Séances ordinaires

Résumé
Lors des différentes réunions d'endoscopie de cette année, il a été célébré avec une certaine emphase le 25 ème anniversaire de la sphinctérotomie endoscopique. Les complications précoces de ce geste sont évidemment connues depuis très longtemps et ont fait l'objet de nombreuses réunions. En revanche, les complications tardives ont été passées depuis longtemps sous silence parce que mal connues. Depuis quelques années seulement sont présentés les résultats tardifs avec des reculs maximaux de 15 ans. Des symptômes bilio-pancréatiques sont observés dans 7 à 13 % des cas selon les séries. Sur le plan morphologique, on note la réapparition de calculs dans 4 à 7 % des cas et surtout une sténose de l'orifice de sphinctérotomie dans 1 à 2,3 % des cas. Ces sténoses correspondent sur le plan morphologique à 3 situations : 1) la plupart du temps il s'agit d'une sphinctérotomie endoscopique insuffisante et une recoupe de l'orifice règle alors ce problème. 2) un rétrécissement qui gêne l'évacuation des débris alimentaires ayant reflué dans la voie biliaire principale à partir du duodénum. Ce rétrécissement est responsable d'angiocholite. 3) une véritable sténose rétractile de l'orifice de sphinctérotomie très probablement consécutive à une perforation rétropéritonéale passée inaperçue. Cette complication grave s'observerait chez un patient sur 1000. Les deux dernières situations, le rétrécissement et la sténose rétractile conduisent habituellement à la réalisation d'une anastomose cholédoco-jéjunale.

Résumé
Septième cause de décès par cancer en France, les tumeurs malignes du pancréas gardent un pronostic très sombre. L'exérèse radicale, moins de 10 % des cas, offre le seul espoir de guérison. En terme de traitement complémentaire, la radio-chimiothérapie a fait la preuve de sa supériorité sur la chimiothérapie seule. La radio-chimiothérapie néo-adjuvante constitue la plus récente des propositions thérapeutiques dont le concept repose sur la recherche d'un downstaging et d'une réduction du taux de marges de résection positives. Notre expérience porte sur 7 cas de cancer du pancréas non résécable d'emblée et pour qui a été réalisée une radio-chimiothérapie à visée pré-opératoire. Le traitement séquentiel a consisté en une radiothérapie de 50 grays associée à une chimiothérapie (5FU/Platine) sur 5 semaines. L'évaluation post-thérapeutique scannographique a permis de noter l'existence de réponses mineures et objectives. La résection (duodéno-pancréatectomie céphalique) a été possible dans 2 cas sans augmentation de la morbidité per et post-opératoire. Une dérivation palliative a été effectuée chez les autres patients.Ces résultats soutiennent l'idée de la nécessité d'une étude prospective sur le concept du traitement néo-adjuvant du cancer du Pancréas

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Depuis le travail fondateur de J. COMPAGNO et J.E. OERTEL en 1978 sur les cystadénomes pancréatiques, la filiation entre cystadénomes mucineux bénins (CM) et cystadénomes mucineux (CK) est un fait admis, mais difficilement évaluable pour une pathologie rare. Depuis 1978, 4 séries de plus de 20 cas ont été rapportées. Dans le cadre d'une enquête multicentrique et rétrospective de l'Association Française de Chirurgie, sur une période de 13 ans, nous avons pu réunir 229 tumeurs kystiques mucineuses du pancréas, regroupant 150 CM et 79 CK. En s'appuyant sur cette base numérique, nous nous sommes attachés à définir les éléments concordants ou contradictoires avec la théorie reconnue de la dégénérescence des CM en CK par l'analyse comparative des données épidémiologiques, cliniques, biologiques et anatomopathologiques.

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La bipartition d'un greffon hépatique pour transplantation chez deux receveurs représente une solution technique utilisée dans le but de pallier le manque de greffons pédiatriques. La partie gauche du greffon est attribuée à un enfant et le foie droit le plus souvent à un adulte. Alors que les adultes devraient bénéficier d'un greffon entier, l'utilisation d'un foie droit pourrait t-elle représenter un handicap pour ces patients ? Dans une étude rétrospective, nous avons analysé les résultats de la transplantation hépatique chez 15 patients ayant eu un foie droit (FD) en les comparant à ceux de 201 patients de démographie comparable ayant bénéficié d'un greffon entier (FE). D'octobre 1990 à janvier 1998, 219 TH ont été réalisées chez 216 patients pour cirrhoses virales, alcooliques, biliaires primitives, maladies des voies biliaires, maladie de Wilson. La gravité de l'état des patients au moment de la TH, représentée par le stade UNOS (3 et 4), concernait 19 % et 33 % des malades ayant eu un FE et un FD respectivement. L'utilisation de foies droits obtenus par bipartition d'un greffon d'adulte pour transplantation a permis, au prix d'une morbidité acceptable, de réduire la période d'attente avant TH et d'obtenir des résultats comparables à ceux des TH avec greffons entiers.

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L'envahissement des vaisseaux rétro-pancréatiques est souvent considéré comme une contre-indication à la résection pancréatique pour cancer du pancréas. Le but de cette étude est de rapporter notre expérience qui concerne 16 patients opérés de juin 1985 à mars 1997 (8 hommes-8 femmmes) âgés de 38,5 à 76,6 ans (moyenne : 63 ± 9,6) qui ont subi une résection pancréatique associée à une résection des vaisseaux rétro-pancréatiques adhérents. Il s'agissait de 15 adénocarcinomes et d'un cystadénocarcinome. Il y a eu 12 duodénopancréatectomies céphaliques, 2 splénopancréatectomies gauches et 2 pancréatectomies totales. Il y a eu 14 résections veineuses concernant l'axe mésentérico-portal à des étages variés, 2 patients ont eu des résections limitées de la veine rénale gauche ou de la veine cave. Deux résections artérielles limitées ont été associées (1 résection partielle de l'artère mésentérique supérieure et 1 résection-reconstruction d'artère hépatique droite). La mortalité post-opératoire a été nulle et la morbidité faible (1 fistule pancréatique ). Une extension ganglionnaire a été trouvée dans 8 cas et une atteinte vraie de la paroi des vaisseaux réséqués n'a été prouvée que dans 5 cas. La survie moyenne est de 30,2 ± 40,8 mois (3,2-149). La survie actuarielle à 1, 3 et 5 ans est de 32 %, 24 % et 24 % respectivement. Actuellement, la résection des vaisseaux rétro-pancréatiques peut être réalisée sans risque majeur, lorsqu'elle est nécessaire. En cas d'adhérence tumorale serrée (avec ou sans envahissement vrai) elle peut faire partie d'une stratégie chirurgicale.

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Ce travail rétrospectif unicentrique analyse les observations de 67 patients opérés d'un CHC sur foie non cirrhotique (1987-1997). Il s'agissait de 54 hommes et 13 femmes, d'origine européenne dans 60 cas (89 %), âgés de 58 ans en moyenne (21 à 79 ans). Des douleurs de l'hypocondre droit (34 cas, 51 %), ou une découverte fortuite (11 cas, 16 %) ont été les modes de révélation les plus fréquents. Le taux de l'alpha foeto protéine était normal dans plus de la moitié des cas (37 cas, 55 %). Les sérologies des hépatites B et C étaient positives dans 18 % des cas chacune. Une biopsie pré opératoire de la tumeur a affirmé le diagnostic de CHC dans 23 cas seulement (57 %). La taille moyenne de la tumeur était de 10 cm. L'intervention a été limitée à une laparotomie exploratrice dans 12 cas. Une transplantation hépatique a été effectuée chez 4 patients jeunes. Les 51 autres patients ont eu une hépatectomie partielle, majeure dans 33 cas (65 %). Trois patients sont décédés en phase post-opératoire (6 %). Tous les patients qui n'ont pas eu de résection sont décédés après une durée médiane de 5 mois. Après résection, les taux actuariels de survie ont été de 70 % à 1 an, 48 % à 3 ans et 38% à 5 ans. Ces résultats montrent que : a) le CHC sur foie non cirrhotique '1est pas exceptionnel en Europe même chez les patients qui ne présentent pas d'infection virale B ou C ; b) que la mesure de l'alpha foeto protéine et la biopsie pré-opératoire ont une sensibilité diagnostique limitée ; c) que les hépatectomies partielles donnent quelques survies prolongées.

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Entre 1971 et 1995, 59 tumeurs ampullaires (TA) ont été opérées ; 10 ampullectomies (âge moyen 59±7 ans), 39 duodénopancréatectomies céphaliques (DPC) conservant 21 fois le pylore (âge moyen 65,5±11,4 ans) et dix dérivations (âge moyen 75,7±11 ans) ont été pratiquées. Une étude uni et multifactorielle des résultats du traitement des 39 TA ayant eu une DPC a cherché à déterminer d'éventuels facteurs pronostiques (âge, sexe, présentation clinique, conservation du pylore, transfusion sanguine, données anatomopathologiques (différenciation tumorale, aspect macroscopique, envahissement ganglionnaire, envahissement pancréatique, 5 classifications histo-pronostiques : TNM, Martin, Talbot, Shiraï, Yamaguchi). La mortalité après ampullectomie était nulle et la morbidité faible (1/10) ; l'examen anatomopathologique révélait des tumeurs bénignes ou non dégénérées sauf dans un cas où le patient a refusé la DPC secondairement proposée. Après DPC la mortalité opératoire était de 10 % (n=4), la morbidité atteignait 51,2 % (n=20) ; l'envahissement ganglionnaire existait dans 37,5 % des cas (n=12/32) ; la survie actuarielle à 5 ans était de 35 %. Des facteurs pronostiques étudiés, seul l'envahissement ganglionnaire était corrélé à un mauvais pronostic (p=0,0001), l'aspect végétant (p=0,03), une tumeur différenciée (p=0,01), l'absence d'envahissement pancréatique (p=0,04) étaient des facteurs de bon pronostic. Des 5 classifications anatomopathologiques étudiées, la classification TNM était la seule à offrir une excellente corrélation histo-pronostique (p= 0,0001). Si la malignité pré-opératoire d'une TA est confirmée, une DPC avec conservation pylorique éventuelle et large curage lymphatique semble indiquée ; dans le cas contraire une ampullectomie, quand elle est techniquement faisable, est réalisée en première intention ; elle ne peut constituer parfois que le premier temps d'une DPC si la bénignité est infirmée. L'emploi de la classification TNM est à recommander du fait de sa bonne valeur pronostique.

Résumé
Les auteurs rapportent leur expérience de la pancréatectomie médiane avec anastomose pancréato-gastrique dans neuf observations de néoformation pancréatique. Cinq patients présentaient une tumeur endocrine qui était dans deux cas un insulinome et dans des cas isolés un VIPome, un glucagonome et une tumeur endocrine non sécrétante (associée à un kyste hydatique hépatique). Les quatre autres patients présentaient un cystadénome séreux, un cystadénome mucineux, une tumeur solide pseudo-papillaire et un kyste hydatique pancréatique solitaire. Cette série confirme la place de la pancréatectomie médiane dans l'exérèse de lésions pancréatiques de siège isthmo-corporéal qui ne se prêtent pas à l'énucléation et pour lesquelles une pancréatectomie droite ou gauche exposerait au risque de séquelles pancréatoprives. Elle met d'autre part en évidence la simplification technique que représente l'anastomose pancréato-gastrique par rapport à l'anastomose pancréato-jéjunale dans ce type particulier de pancréatectomie.