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Séance du mercredi 20 mai 1998
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SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE D'ETUDE ET DE TRAITEMENT DES BRULES 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Serge BAUX
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Résumé La première brûlure doit être contemporaine de la découverte du feu. Il n'est donc pas étonnant qu'on en trouve mention dans de très vieux écrits. Toutefois durant longtemps, la thérapeutique ne fut que médicale et locale. En fait, il faudra attendre Fabricius Hildanus pour décrire une sémiologie un peu plus rigoureuse et surtout Dupuytren dont la classification par degré est encore de mise aujourd1hui. Le retentissement général des brûlures étendues mettra encore des années à être reconnu et plus encore sa thérapeutique. De même, le remplacement des tissus détruits par la brûlure par des greffes cutanées n'apparaîtra que dans les dernières années du siècle dernier. Mais c'est surtout depuis la seconde guerre mondiale que les progrès ont été foudroyants concernant aussi bien la réanimation que les procédés de recouvrement avec les excisions-greffes précoces. La création de la S.F.E.T.B. en 1979 a permis un regroupement de tous ceux qui concourent aux traitements de la brûlure (médecins, chirurgiens et aussi biologistes et rééducateurs). Surtout, cette société s'est en même temps ouverte à l'ensemble du personnel soignant (infirmières, kinésithérapeutes, psychologues...) sans qui il n'y aurait pas de centres de brûlés valables. La place du chirurgien dans cette équipe pluri-disciplinaire existe dès le début de l'excision-greffe précoce qui est devenue, chaque fois qu'elle est rendue possible par la réanimation, la méthode de choix, jusqu'à la chirurgie réparatrice des séquelles.
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Résumé Environ 40 000 personnes sont chaque année, dans notre pays, victimes de brûlures. Il s'agit dans l'immense majorité des cas de lésions bénignes qui ne nécessitent que des soins locaux en ambulatoire. Le nombre d'hospitalisations pour brûlures est voisin de 10 000 par an dont 3000 dans les 23 centres de brûlés français. Ce n'est qu'au niveau des centres de brûlés, et donc chez des patients gravement brûlés que l'on peut disposer de données épidémiologiques précises. Les enfants sont plus fréquemment touchés que les adultes, en particulier les enfants de moins de 3 ans. La principale cause de brûlures est représentée dans cette population, par les liquides chauds, (environ 70% des cas), qu'il s'agisse de brûlures par aspersion ou de brûlures par immersion dans un bain trop chaud. Chez les adultes, plus de 70 % des accidents à l'origine de brûlures se produisent à la maison. Ce sont les flammes qui sont le plus souvent à l'origine des hospitalisations pour brûlures graves (50 %), suivies des explosions de gaz et des brûlures par liquide chaud. L'analyse des données épidémiologiques disponibles suggère des axes de prévention prioritaires parmi lesquels nous proposons : l'interdiction de la vente de l'alcool à brûler, la limitation de la température de distribution de l'eau chaude sanitaire, l'incitation à l'équipement des logements en détecteurs de fumée et le renforcement de la sécurité sur les cuisinières à gaz.
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Résumé La survie des patients lors de la phase initiale et tardive de l'évolution d1une brûlure, est en augmentation depuis une dizaine d'années. Cela est dû à des améliorations réalisées dans quatre domaines :
-physiopathologique ; la brûlure est une réaction inflammatoire et immunitaire intense et prolongée. Les facteurs de risques, surface et profondeur de la brûlure, âge, inhalation respiratoire, infection, sont mieux connus.
-techniques de réanimation (respirateurs, rein artificiel, protocoles médicamenteux) et de monitorage des grandes fonctions (cardio-circulatoires, respiratoires, métaboliques, digestives, rénales).
-Techniques de laboratoire plus complètes, précises, et rapides,
-Médicaments plus performants.
Des progrès ont pu être réalisés lors de la prise en charge des problèmes hémodynamiques, des complications respiratoires, des perturbations nutritionnelles, des processus infectieux, de l'insuffisance rénale. L'anesthésie et l'analgésie ont permis non seulement de soulager les patients mais aussi d1accélerer le recouvrement des lésions et donc de limiter les complications générales. Néanmoins, les traitements restent essentiellement symptomatiques car, malgré la mise en évidence du rôle de nombreux médiateurs (cytokines, radicaux libres), le traitement étiopathogénique n'en est qu'à ses débuts.
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Résumé De nombreux éléments ont transformé le pronostic des brûlures mais créé de nouveaux problèmes. Les surfaces de peau disponibles pour greffer les lésions profondes se sont avérées insuffisantes pour traiter les brûlés les plus graves dans des délais compatibles avec les possibilités de survie. Ceci a conduit à étudier les possibilités de couverture des brûlés par des produits de synthèse appliqués à titre temporaire ou définitif et d'une disponibilité permanente. La "peau artificielle" présente un grand nombre des qualités requises : sur le derme synthétique qui est intégré chez le receveur, des greffes très minces peuvent être appliquées ce qui permet des prélèvements itératifs à court terme ; à long terme la qualité des résultats fonctionnels et esthétiques, semble être supérieure à celle des greffes expansées classiques. L'excision précoce chez les brûlés peut être modulée par l'application de Flammacérium, l'action sur les plans infectieux et immunitaire et la constitution d'une "croûte" dont l'excision peut être retardée, ont été démontrées. Les allogreffes cutanées avaient été la première méthode utilisée soit en couverture temporaire avec remplacement progressif par des autogreffes, soit en traitement définitif en association avec des autogreffes expansées dans de grands rapports ( méthode dite du sandwich). Leur disponibilité limitée et le risque de transmission virale en ont réduit les indications actuelles, cependant impératives avant la pose de cultures de kératinocytes. Au delà des brûlures étendues et du pronostic vital, la gravité des séquelles fonctionnelles, esthétiques et relationnelles ne peut être occultée et les travaux dans le domaine de la restauration cutanée concernent la qualité de vie de tous les brûlés.
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Résumé La découverte d'une technique de culture de Kératinocytes sur une couche nourricière de fibroblastes par Green et Rheinwald en 1975 et les premières applications cliniques qui ont suivi ont fait naître un très grand espoir dans la thérapeutique des brûlés graves. Cet espoir a été par la suite tempéré par des publications qui décrivaient la méthode comme chère, peu fiable et d'intérêt limité. Le Centre de traitement des brûlés de l'HIA Percy utilise depuis 1991 les services d'un industriel qui développe en laboratoire les cellules prélevées sur les brûlés très graves. De janvier 1991 à décembre 1996, 30 patients ont ainsi bénéficié de telles cultures. Il s'agissait de 7 enfants et 23 adultes (âge moyen 29 ans, de 2,5 à 70 ans) qui présentaient des brûlures sur 78 % de leur surface corporelle (de 51 à 95%) et 65 % de 3 ème degré (de 20 à 92 %) ; 27 d'entre eux étaient victimes d'inhalation de fumées, 3 étaient polytraumatisés. La surface moyenne greffée par autogreffes conventionnelles était de 28 ±12 %, celle recouverte par les cultures de 37± 16,5 % soit 210 greffons par patient. Le taux d'épidermisation à l'ablation des gazes supports étaient de 69 % (de 25 à 95 %). Trois malades sont décédés au 67e, 81e et 90e jour d'évolution. La durée d'hospitalisation a été de 114 ±30 jours et le prix de revient d'un cm 2 de culture posé à 89 F. Le maintien en vie de tels patients nécessite une parfaite maîtrise de la réanimation et de l'infection ; la charge de travail représentée par les soins à ces patients limite le nombre de malades greffables simultanément dans le même service. Si les cicatrices obtenues sont fragiles et rétractiles en raison de l'immaturité du derme et de la membrane dermo-épidermique, il n'en reste pas moins que cette technique est salvatrice et promise à de nouveaux développements.
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Résumé La cicatrice du brûlé s'hypertrophie et se rétracte, limitant le jeu articulaire normal malgré les traitements préventifs, la chirurgie est souvent nécessaire dans l'année qui suit la brûlure. Apporter de la peau saine par plastie locale et à distance, par expansion cutanée, est souvent nécessaire pour rétablir la liberté articulaire ou détendre une structure anatomique rétractée. Chez l'enfant, la croissance doit être surveillée pour intervenir lorsque la rétraction risque d'altérer le développement ostéo-articulaire. Enfin la demande de correction esthétique, parfois non exprimée mais toujours présente, doit être prise en compte par le chirurgien dans son programme opératoire, même si cet objectif est ici, plus que dans toute autre pathologie, difficile à atteindre.
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