Séances ordinaires

Résumé
L’examen du prolapsus peut se définir comme un triptyque.
La première partie est tout d’abord l’analyse de l’interrogatoire quasi-policier des plaintes de la patiente liées au prolapsus. Cet interrogatoire doit être méthodique afin d’être le plus exhaustif possible. Il regroupe les troubles à type de pesanteur, les troubles urinaires (dysurie, pollakiurie, urgenturies, incontinence urinaire), les plaintes digestives (impériosité, constipation, dyschésie, incontinence anale) et les plaintes sexuelles.
L’examen clinique est ensuite l’élément central. Ce temps est primordial et doit être réalisé de manière minutieuse et appliquée. Il va permettre de mettre en adéquation les plaintes de la patiente et l’altération de sa statique pelvienne. Il sera retranscrit selon la classification POP-Q permettant ainsi une standardisation de l’examen clinique du prolapsus.
Enfin le troisième volet de cet examen est celui de l’analyse des questionnaires de qualité de vie (PDFDI-20, USP, contilife, Wexner and Kess, PFIQ-7, PISQ-12) reflétant des plaintes subjectives de la part des patientes. Ils vont aider à la discussion avec celles-ci afin de connaître l’impact sur leur qualité de vie.

Résumé
L’IRM dynamique (IRMd) tend à devenir actuellement l’examen de référence des troubles de la statique pelvi-périnéale, supplantant la colpocystodéfécographie radiologique (CCD). Reflétant toutes deux la conception actuelle de l’approche globale et non plus segmentaire des 4 compartiments du pelvi-périnée, elles visent à compléter l’examen clinique pour optimiser la décision thérapeutique et la stratégie chirurgicale.
L’examen clinique est en effet limité et souvent incomplet pour l’examen des colpocèles postérieures, en particulier pour les élytrocèles et la pathologie ano-rectale spécifique. Or la présence d’une pathologie ou d’un prolapsus méconnus et/ou sous-estimés par l’examen clinique peuvent conduire à une modification de l’indication, de l’abord et du traitement chirurgicaux.
L’ IRMd, comparativement à la CCD, est réalisée en décubitus (parfois impossibilité de défécation), d’où une minoration de l’importance des prolapsus, étudie mal le col vésical et pas l’urètre en miction, est parfois imprécise pour l’étude de la pathologie ano-rectale (utilisation du gel fluide intra-rectal) : intussuception, vidange des rectocèles, anisme, etc ... Mais elle offre un examen rapide (20 - 30mn), un contraste vésical spontané, ne nécessite qu’une opacification vaginale et rectale, permet une étude morphologique pelvienne simultanée qui montre les tissus mous et les moyens de soutien, dans les 3 plans de l'espace, sans irradiation
L’IRMd permet, comme la CCD, en alternant la réplétion et la vidange des organes creux et en apportant la preuve d’une poussée maximum (par la défécation) de voir les prolapsus à leur maximum et de révéler les prolapsus masqués,
L’IRMd est dans sa réalisation patient - dépendant et opérateur – dépendant, et nécessite une connaissance de ses limites dans son interprétation : réserves sur les résultats d’un examen avec un prolapsus non vidé (vessie, rectum) ou non refoulé (utérus, élytrocèle) devant être considéré comme dominant.
En plus des indications classiques lorsque la patiente a déjà été opérée ou que l’examen clinique est manifestement insuffisant, les indications de l’IRMd s’étendent actuellement. L’imagerie ne nous paraît jamais inutile quand elle est effectuée avec rigueur, s’il existe des symptômes, et lorsque se discute une indication chirurgicale. En particulier quand elle permet d’éviter une chirurgie disproportionnée, incomplète ou inadaptée.


Commentateur : Emmanuel CHARTIER-KASTLER (Paris)

Résumé
L’échographie périnéale a un rôle complémentaire à celui de l’IRM dynamique dans la prise en charge des patientes présentant un trouble de la statique pelvi-périnéale. Elle présente notamment un grand intérêt dans l’étude des matériels prothétiques qui sont difficilement visualisés en IRM. Au repos, l’échographie périnéale par voie introitale et endovaginale permet en plus de l’échographie pelvienne habituelle d’étudier l’urètre, la vessie, le vagin, le rectum et le sphincter anal. L’analyse du périnée lors des efforts de poussée permet d’évaluer l’ensemble de la dynamique périnéale. L’exploration du compartiment postérieur permet notamment de rechercher facilement les élytrocèles de diagnostic clinique parfois difficile. Les prothèses sous-vésicales, pré-rectales et les bandelettes sous-urétrales sont très bien visualisées en échographie sous la forme d’une image hyperéchogène grillagée d’épaisseur millimétrique. Leur position, leur aspect et leur efficacité lors des efforts de poussée peuvent être étudiés. En cas de complication ou de récidive post-opératoire, l’échographie permettra ainsi de documenter le trouble en recherchant les rétractions prothétiques, les lâchages de bras de prothèses ou encore les mauvaises localisations. Il s’agit d’une méthode accessible, permettant une documentation iconographique de qualité et qui semble très prometteuse comme en témoignent les très nombreux articles de la littérature dans ce domaine.

Commentateur : Emmanuel CHARTIER-KASTLER (Paris)

Résumé
L’analyse des troubles de la statique pelvienne chez la femme a souvent été limitée au dépistage, le plus souvent assurée par les patientes elles-mêmes, pour des descentes d’organes dont elles venaient se plaindre auprès des médecins.

Secondairement est apparue la pathologie urinaire, et plus récemment la pathologie du périnée postérieur avec l’incontinence anale.

La prise en charge de ces symptômes, réduite le plus souvent à des traitements chirurgicaux visant pour traiter le symptôme sans analyser la physiopathologie en cause, conduisait à des récidives avec des perturbations de la vie sociale majeures.

Aujourd’hui, les signes venant de la pathologie anale et sexologique sont venus compléter ces tableaux cliniques.

S’il était relativement simple de trouver une réponse aux troubles de la statique pelvienne tant qu’il n’existait pas de questionnaire de qualité de vie et que l’espérance de vie était réduite, il n’en est plus de même aujourd’hui.

En effet, l’espérance de vie des femmes est proche de 90 ans. Par ailleurs, la chirurgie ou la rééducation qui ne prendrait pas compte la qualité de vie dans sa globalité, aussi bien au niveau de l’image corporelle que de l’activité physique ou de l’impact social et sexuel, ne peut être acceptée.

La meilleure connaissance de la physiopathologie et donc de la biomécanique de la statique pelvienne peuvent aider à mettre en place des démarches de prévention mais aussi d’accompagnement de la prise en charge chirurgicale des lésions.

I - Rappel anatomique :

1 – Les organes :

On peut considérer que les organes pelviens : vessie, utérus, rectum sont positionnés en suspension au dessus de la sangle pelvi-périnéale qui constituent à ce niveau un véritable diaphragme à l’identique du diaphragme abdominal.

Ces organes pelviens sont donc maintenus par des systèmes de traction antérieurs, postérieurs, latéraux, assurant leur mobilité et leur déplacement en fonction des contraintes et des pressions induites par les mouvements quotidiens, voire par les évacuations des réservoirs.

L’aspect particulier et récent de notre compréhension du prolapsus associe à la position des organes la notion du fonctionnement des réservoirs et de leur vidange. Il s’agit donc de leur capacité sphinctérienne au niveau vésical et anal qui sont dépendants de leur bon positionnement dans la zone pelvi-périnéale. En effet, tout déplacement de ces réservoirs, au-delà de leur zone habituelle, peut modifier les capacités sphinctériennes et déboucher sur des pathologies à type d’incontinence le plus souvent, de rétention parfois.
Le dernier élément anatomique important, au niveau des organes, est lié à la mobilisation de ces derniers sous les efforts de pression qui vont conduire à des pathologies neurologiques liées à des étirements nerveux provoquant simultanément des pathologies de la commande sphinctérienne qui vient s’ajouter aux difficultés précédentes.

2 – La sangle pelvi-périnéale :

(La sangle pelvi-périnéale qu’il vaut mieux appeler ainsi que sous la dénomination de plancher pelvien ou périnéal, le plancher étant par définition peu mobile !)

La sangle pelvi-périnéale qui se positionne comme un diaphragme n’est pas du tout en situation de carène inversé comme on l’a vu sur tous les schémas jusqu’à la venue de l’IRM dynamique. En effet, cette position des muscles en V correspond à des dissections sur cadavre avec les muscles dévascularisés et non innervés. Dans la réalité, il s’agit d’un réel diaphragme en aile de mouette ou en arcade romaine qui viennent soutenir les organes, tout en assurant une mobilité qui sert à la fois à la continence, à la possibilité de l’accouchement et de la sexualité.

3 – L’impact de la verticalisation humaine avec les courbures du rachis cervico-dorso-lombaire sur les organes pelviens est apparu plus tardivement et a rarement été utilisé dans les thérapeutiques expliquant de nombreux échecs de rééducation, voire de chirurgie.

En effet, (cf. KAMINA), l’existence des courbures rachidiennes, associée à une paroi abdominale stable et tonique assure un équilibre des pressions intra-abdominales et une orientation postérieure des pressions vers le raphé ano-coccygien.

II – Biomécanique :

C’est le prise en compte de l’ensemble de ces données rachidiennes, pariétales et ligamentaires pour la position des organes et musculaires du diaphragme pelvi-périnéal que permet aborder la physiopathologie du prolapsus et simultanément sa prévention mais également sa prise en charge.

1 – Situation normale :

En situation normale (sans hyperlordose), paroi abdominale tonique, les forces de pression s’équilibrent et celles qui vont agir sur le dôme utérin vont produire une horizontalisation de ce dernier avec une traction en arrière du col par les utéro-sacrés constituant une réelle protection de la zone périnéale à la pression abdominale.
Ceci est d’autant plus efficace que, comme l’ont montré les études conduites par KAMINA, cette organisation permet une orientation de la résultante vers le raphé ano-coccygien, zone particulièrement forte qui évite ainsi la descente des organes génitaux dans la filière uro-génitale.

De façon anticipée, il est possible pour la femme de contracter la sangle pelvi-périnéale grâce à l’utilisation du levator ani qui assure une fermeture de la fente uro-génitale favorisant le mécanisme précédemment décrit et évitant ainsi, de fait, tout passage vers la fente uro-génitale.

C’est la synchronisation de ces systèmes avec l’anticipation périnéale de la force de pression (APCA – anticipation périnéale à la contraction abdominale) qui permet d’assurer simultanément une protection contre le risque de prolapsus et d’incontinence urinaire.

La pathologie pelvi-périnéale peut être favorisée, de façon isolée, par :

- une anomalie de statique et une hypotonie de paroi abdominale,
- un surpoids,
- une pathologie obstétricale,
- une constipation,
- une inversion de commande anale avec des efforts de poussée itératifs sur sphincter fermé conduisant aux risques de périnée descendant voire descendu associé à un étirement des nerfs pudendaux.

La connaissance de ces paramètres dans leur ensemble permet de conduire à une prise en charge de la patiente dans sa globalité et avec une analyse complète pelvipérinéale, au-delà des symptômes, pour lesquels la patiente vient consulter.

Cette approche permet ainsi d’améliorer les résultats de la rééducation, d’adapter les gestes chirurgicaux à la pathologie et de ne plus utiliser la même technique chirurgicale ou rééducative pour toutes les patientes, ou tous les prolapsus…

On peut ainsi imaginer de mettre en place une prévention de ces problèmes chez les femmes très jeunes, voire les petites filles et l’entretenir tout au long de la vie. Ceci s’applique également pour les sportives à tous les niveaux de pratiques.

En effet, si ces pathologies pouvaient être négligées il y a quelques dizaine d’années, ceci n’est plus possible aujourd’hui.

Compte-tenu de l’espérance de vie augmentée et du souhait d’une qualité de vie maintenue, une prise en charge nouvelle doit être proposée. Ceci permettra de protéger le capital pelvipérinéal et d’éviter la survenue d’un véritable handicap.

Résumé
La rééducation périnéale guidée par un thérapeute (exercices de contractions volontaires des muscles du plancher pelvien) est associée à une amélioration des symptômes du prolapsus génital (sensation de « boule à la vulve ») et également à une amélioration du stade de prolapsus pour les femmes ayant un prolapsus de stade 1 ou 2 . En revanche, le recours à des séances de rééducation ne semble pas associé à une diminution de recours à des thérapeutiques ultérieures (pessaire et chirurgie) à 1 an de suivi.
Concernant spécifiquement la rééducation associée à la chirurgie (séances de rééducation périnéale pré- et post-opératoires), seuls cinq essais randomisés sont disponibles. Leurs résultats sont contradictoires concernant l’efficacité d’une rééducation associée à la chirurgie du prolapsus sur les symptômes urinaires et la méthodologie de ces essais était très discutable, avec souvent une absence d’évaluation anatomique du prolapsus et surtout une absence de donnée concernant la chirurgie réalisée. Le principal essai ayant étudié l’intérêt d’une rééducation péri-opératoire avec une évaluation des symptômes et du stade du prolapsus avant et après la chirurgie, n’a pas observé d’effet bénéfique de ces séances de rééducation péri-opératoires, tant sur les symptômes que sur le stade du prolapsus, à 2 ans de suivi.
En conclusion, si l’on peut recommander la prescription de séances de rééducation périnéale guidées par un thérapeute pour la prise en charge d’un prolapsus de stade 1 ou 2, la rééducation péri-opératoire (associée à la chirurgie avec 1 séance avant et 4 à 5 séances après la chirurgie) n’a pas montré d’efficacité supérieure à la chirurgie isolée du prolapsus.
Le pesaire (du grec Pessós signifiant jeton, gland ou tampon de charpie) consiste en un dispositif introduit dans le vagin pour maintenir un prolapsus génital. S’il est à proposer à toutes les femmes gênées par un prolapsus génital, seulement une sur dix le conservera comme traitement. Parmi tous les types de pessaires, les cubiques/pyramidaux sont les plus utilisés par les femmes jeunes. Il faut favoriser une auto-gestion par la femme, avec un nettoyage quotidien et des estrogènes locaux si elle est ménopausée. D’autres types de pessaire (anneau, donut) conservent des indications chez les femmes âgées ne pouvant plus gérer elle-même ce type de dispositif. Les complications sont fréquentes avec l’utilisation du pessaire, mais elles sont en général sans gravité (leurcorrhées malodorantes, sales, brulures locales, ulcérations).

Résumé
La chirurgie du prolapsus est indiquée en cas de troubles fonctionnels liées à des anomalies anatomiques qui peuvent concerner la vessie le rectum ou l’utérus. Cette chirurgie peut également influer sur leur fonctionnement.
De ce fait, les explorations, anatomiques ou fonctionnelles concernant ces trois organes, permettent d’orienter la stratégie chirurgicale mais également d’anticiper ses conséquences fonctionnelles potentielles. Cela concerne en particulier l’imagerie (échographie, IRM), le bilan urodynamique ou la manométrie anorectale.
Nous nous proposons d’en discuter la pertinence à l’aune des données de la littérature et des recommandations en vigueur.
Existe-t-il un bilan minimal à envisager et dans ce cas quels examens doit-il comporter?
Le bilan urodynamique permet-il de prédire les symptômes à l’effort ou d’instabilité post opératoire ?
L’IRM ou l’échographie ne servent-elles qu’à illustrer l’examen clinique ? Dans quelles circonstances doit-on demander l’une ou l’autre ?
De quelle manière les explorations fonctionnelles anorectales peuvent-elles influencer la conduite à tenir ?
Telles sont les questions que doit se poser le chirurgien amené à prendre en charge un prolapsus.

Résumé
Le nombre croissant de patientes concernées par le prolapsus génital symptomatique nécessite une réflexion sur la détermination d’une procédure efficace, reproductible et sûre. Actuellement il est estimé que la prévalence maximum de cette pathologie est de 30% des femmes de 60 ans et que ce motif de consultation sera multiplié par dix en quelques années.
D’un point de vue purement technique la promontofixation coelioscopique reste de réalisation plus complexe que la cure de prolapsus par voie vaginale avec une courbe d’apprentissage plus longue. Cette procédure coelioscopique est récente dans l’histoire de la chirurgie. De nombreux praticiens ont dû effectuer un conversion technique et philosophique envers la cœlioscopie, cette difficulté a engendré un retard d’application surtout chez les gynécologues. La généralisation de cette procédure dans les centres d’enseignement doit permettre de considérer la promontofixation coelioscopique comme pratique courante.
La promontofixation souvent réservée aux femmes jeunes voit son indication élargie avec la standardisation et la reproductibilité de cette procédure, concernant également tous les étages du prolapsus génital.
Afin d’optimiser la fixation prothétique nous avons développé une technique d’encollage prothétique vaginal (EPV). En limitant le nombre de nœuds et en facilitant la procédure de fixation, il est concevable de penser que l’application de la colle devrait réduire le temps opératoire, le nombre de complications vaginales (exposition, érosion) et améliorer la courbe d’apprentissage.


Commentateur : Michel COSSON (Lille)

Résumé
La chirurgie pelvienne reconstructrice par voie vaginale a beaucoup évoluée ces quinze dernières années, avec le développement de nouvelles voies d’abord (trans-obturatrice, trans-ischio-anale, sacrospinofixation antérieure) et de nouvelles techniques (prothèses vaginales), mais les indications respectives des différentes interventions restent actuellement difficiles à préciser, par manque de données de niveau de preuve suffisante.
La chirurgie vaginale prothétique de la cystocèle, qui fait encore actuellement l’objet de vives critiques, permet néanmoins une réduction significative du risque de récidive de cystocèle [1], qui est le compartiment le plus difficile à traiter, quelle que soit la voie d’abord. La prothèse sous-vésicale fixée en arrière aux ligaments sacro-épineux par une double sacrospinofixation antérieure tend progressivement à devenir la technique la plus employée en France et dans le reste du monde.
Les préoccupations de sécurité ont été soulevées par la FDA concernant les prothèses transvaginales utilisées dans la réparation des prolapsus. Ceci a été déclenché sur la base de 2874 complications déclarées volontairement par les chirurgiens américains entre 2008 et 2010. Les complications les plus fréquentes étaient les expositions des prothèses, les douleurs, les dyspareunies, les infections, les problèmes urinaires, les saignements, les perforations d’organes, et trois décès (2 perforations digestives et une hémorragie). Sur ce seul chiffre, la FDA a considéré que ces événements indésirables sérieux n’étaient pas rares, contrairement à un rapport précédent. Ces préoccupations ont conduit à la publication de plusieurs documents et notifications entre juillet 2011 et janvier 2012 [2]. Leurs conclusions étaient que l’utilisation de ces dispositifs médicaux est d'une efficacité incertaine (sauf pour la cystocèle) et n’est pas dépourvue de risques.
En France, le CNGOF a publié fin 2011 son texte des recommandations de la prévention des complications de la chirurgie prothétique du prolapsus [3], reconnaissant le risque éventuel de ce type d’interventions sans pour autant remettre en cause l’efficacité d’un type particulier de geste chirurgical. Plus récemment, les recommandations françaises plurisdisciplinaire sur le traitement chirurgical du prolapsus non récidivé [4], reconnaissent que l'utilisation d'une prothèse par voie vaginale devrait être discutée en tenant compte d'un rapport risque-bénéfice à long terme incertain. En revanche, ces mêmes recommandations soulignent qu’il n'y a aucune indication pour une prothèse vaginale comme un traitement de première ligne rectocèle.
Il parait aujourd’hui raisonnable de ne plus utiliser de prothèses de polypropylène par voie vaginale avant 50 ans, quel que soit le grammage, en dehors de quelques situations très particulières (à valider en RCP), en raison du risque de dyspareunie. Il parait également raisonnable de ne plus utiliser de prothèses postérieures en polypropylène, quel que soit le grammage, en dehors d’essais cliniques, en raison de l’absence de preuve d’efficacité et du risque de complications sérieuses (douleurs chroniques, fistules recto-vaginales). En revanche, les prothèses sous-vésicales, notamment les prothèses très légères et fixées au ligaments sacro-épineux, peuvent être utilisées dans certaines indications (contre-indications à la coelioscopie, présence d’un ou a fortiori plusieurs facteurs de risque de récidive (cystocèle récidivée, obésité morbide, laxité tissulaire franche, hyperactivité), et à certaines conditions (être expérimenté (intérêt des centres experts), avoir été spécifiquement formé à la technique utilisée, avoir obtenu le consentement éclairé de la patiente, de pas avoir de problème per-opératoire (saignement important, plaie rectale ou vésicale), et bien détailler le type de prothèse et la technique de pose sur le compte-rendu opératoire. De plus, il apparait souhaitable que les kits prothétiques utilisés aient fait l’objet d’au moins une publication rapportant une balance bénéfices-risques acceptable.
Dans le domaine de la chirurgie pelvienne reconstructrice, la pertinence de l’information pré-opératoire sur les bénéfices / risques des différentes voie d’abord chirurgicales est une obligation morale et légale envers la patiente. L’ensemble de ces démarches, qui débutent lors de l’interrogatoire et se poursuivent au cours des examens cliniques et complémentaires, permet d’élaborer un schéma thérapeutique partagé entre la patiente et l’opérateur, qui a su au besoin s’entourer de confrères pour assurer les thérapeutiques dont il n’a pas, dans certains cas, la maîtrise. Le délai de réflexion contribue fortement à la prise de conscience par la patiente de sa plainte et de la proposition du soignant, avec ses avantages et ses risques. La patiente, dûment informée des risques des différentes chirurgies et des alternatives thérapeutiques doit solliciter l’intervention. Le choix d’une intervention doit se faire pour répondre à la demande d’une patiente en particulier. Le respect des indications est une arme majeure de prévention des complications.


Commentateur : Philippe DEBODINANCE (Dunkerque)

Résumé
La cure des prolapsus par voie vaginale autologue est la plus ancienne des techniques de cure des prolapsus. C’est une technique simple pour laquelle il n’y a pas de contre-indications et dont la morbidité et les complications à long terme sont faibles.
Elle permet de traiter tous les compartiments :
─ Antérieur, sous vésicale en renforçant le fascia pelvien par une plicature au fil non résorbable soutenue par une ligamentopexie des pédicules annexiels
─ Moyen en faisant une hystérectomie et en fixant le fond vaginal aux ligaments utérosacrés rapprochés sur la ligne médiane ou en réalisant une spinofixation
─ Postérieur, prérectal en combinant au geste précédent une plicature prérectale également au fil non résorbable et une colpomyorraphie basse des élévateurs
Elle est d’autant plus efficace que l’on pratique une large colpectomie et nous la pratiquons donc plus volontiers chez la femme âgée. Cette technique, dans notre expérience, donne 85% de bons résultats à 6 ans et mérite donc d’être enseignée et pratiquée.


Commentateur : Philippe DEBODINANCE (Dunkerque)

Résumé
Le choix de la voie d’abord et de la technique opératoire appartient au chirurgien mais aussi à la patiente. Les deux questions auxquelles le chirurgien doit répondre sont : une réparation prothétique est –elle nécessaire ? Les 3 étages pelviens doivent-ils être systématiquement traités ou seulement l’étage incriminé ? Le rationnel est alors pluriel faisant intervenir l’âge de la femme, ses comorbidités et ses antécédents chirurgicaux, les risques de récidive de prolapsus, l’expertise du chirurgien, les defect anatomiques et les troubles fonctionnels. L’apparition pour cette pathologie fonctionnelle de nouveaux indices composites évaluant le succès à court terme a entrainé un lissage des différentes techniques mettant hors circuit dans les recommandations internationales et françaises, à juste titre ou non, les techniques de réparation prothétique par voie vaginale.

Commentateur: Michel COSSON (Lille)

Résumé
L’utilisation de matériaux non-résorbables (treillis de renfort prothétique) pour réparation est ancienne et date de plus de 80 ans notamment pour la chirurgie du prolapsus par voie haute. Ces techniques prothétiques se sont largement diffusées en raison de leur efficacité durable, de leur facilité d’implantation présumée et du développement de techniques mini invasives. Ces dernières années, d'importantes préoccupations ont été soulevées quant à la sécurité des matériaux prothétiques non-résorbables à type de « mesh » utilisés en raison de l’identification de complications comprenant l’érosion des organes et l’exposition de bandelettes, les infections, les douleurs vaginales et pelviennes, l’obstruction, la persistance ou l’apparition de novo de signes fonctionnels urinaires. Ces complications peuvent avoir un retentissement fonctionnel sévère, conduire à des reprises chirurgicales mutilantes menant à un handicap parfois irréversible et aboutir à des conséquences médicolégales lourdes. Ainsi, plusieurs autorités de santé (dont la Food and Drug Administration aux Etats-Unis et la Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency au Royaume-Uni) ont émis des alertes sanitaires à propos de ces matériaux prothétiques. De plus, les patients sont de plus en plus demandeurs d’une information éclairée sur les bénéfices et les risques éventuels parfois irréversibles de ces chirurgies fonctionnelles. Actuellement, il existe une insuffisance de données issues de registres pour le recensement de l’incidence réelle des complications liées à l’utilisation des matériaux prothétiques pour le traitement du prolapsus pelvien. La mise en place d’un registre français permettrait de collecter les informations relatives à l’utilisation des matériaux non-résorbables et d’aboutir à des recommandations en termes d’indications chirurgicales et d’information des patientes

Résumé
La prise en charge des complications de la chirurgie prothétique du prolapsus a fait l’objet de recommandation du CNGOF en 2011.
Dans le cas d’une exposition vaginale symptomatique (post cure de prolapsus prothétique par voie vaginale ou par promontofixation) sans signe infectieux, un traitement médical simple peut être proposé.
En cas d’échec du traitement médical un traitement chirurgical par voie vaginale consistant en une résection du matériel prothétique exposé associé à un recouvrement vaginal peut être effectué.
Au décours, si le problème n’est toujours pas réglé, il sera souvent nécessaire d’entreprendre une exérèse complète du matériel prothétique et en particulier en cas d’infection.

Dans ce contexte, le gynécologue peut être confronté à tout type d’exposition qui peuvent nécessiter dans certain cas une prise en charge multidisciplinaire sortant de la chirurgie gynécologique dite « classique ».
Il sera alors important de travailler en équipe (urologue, chirurgien digestif, proctologue) ou d’adresser la patiente en centre expert en cas de difficulté prévisible à la réalisation d’un traitement complet.
Toutes les voies d’abord sont possibles et les gestes chirurgicaux peuvent être extensifs, ce que nous illustrons par différentes séquences chirurgicales filmées.
Compte tenu de la morbidité de ce type d’intervention de dernier recours, il est important de bien informer la patiente en préopératoire des risques éventuels de la chirurgie prothétique.

Résumé
Le renforcement vaginal prothétique expose à des complications spécifiques, conséquence de l'implantation d'un corps étranger, le plus souvent un treillis de polypropylène. La plus fréquente d'entre elle est l'exposition de la prothèse au niveau de la cicatrice vaginale ; c'est la plus simple à gérer. La rétraction péri-prothétique secondaire à une fibrose tissulaire peut entraîner un syndrome douloureux chronique sévère dont la prise en charge est plus aléatoire. D’autres complications sont décrites, mais beaucoup plus rares. La fréquence de l’ensemble de ces complications a amené la FDA à émettre des réserves majeures à l'utilisation de ces prothèses avec un retentissement plus ou moins marqué dans les pays européens. Les récentes recommandations européennes (SCENIHR) en limitent aussi les indications, de même que celles des sociétés savantes françaises ayant abouti à un consensus. Le retour aux techniques traditionnelles, utilisant les tissus autologues, est donc de mise pour une majorité de chirurgiens. Cependant, ceux d'entre eux ayant une pratique intensive de la chirurgie du prolapsus continuent à utiliser ces prothèses, conscient du fait qu'une réparation autologue sera vouée à un échec rapide quand un certain nombre de facteurs de risque de récidive sont réunis. Par ailleurs, les matériaux et les techniques évoluent : prothèses de taille plus réduite, avec une porosité accrue, prothèses semi résorbables ou enduites, abord mini invasif...etc. ; mais l'avenir (proche ?) sera à l'utilisation de cellules souches fixées sur un substrat adéquat.

Résumé
La chirurgie du prolapsus génital est une chirurgie fonctionnelle qui a pour but d'améliorer la qualité de vie des patientes. Cette qualité de vie comprend la fonction sexuelle qu'il ne faut pas négliger. L'évaluation pré opératoire est très importante. On peut s'aider de questionnaires et notamment du Pelvic organ prolapse urinary Incontinence Sexual Questionnaire IUGA revised (PISQ-IR) qui a été validé en français. Le prolapsus impacte la qualité de vie sexuelle de nos patientes en raison d'une mauvaise image de soi ou en raison de fuites urinaires associées pendant les rapports sexuels. Aucune étude n'a comparé la chirurgie par voie haute à la chirurgie par voie vaginale avec prothèse en utilisant la qualité de vie sexuelle comme critère de jugement principal. Globalement, la correction chirurgicale du prolapsus entraîne une amélioration de la qualité de vie sexuelle des patientes. Parmi les différentes techniques chirurgicales, il semblerait que la promontofixation soit celle qui entraîne le moins de dyspareunies de novo. Les techniques chirurgicales par voie vaginale sont équivalentes et la chirurgie autologue est aussi dyspareuniante que la chirurgie prothétique. La myorraphie des releveurs destinée à corriger les rectocèles basses est à proscrire car elle entraîne une dyspareunie jusque dans 50% des cas.