e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

L’évaluation des résultats d’une technique chirurgicale exige que le
risque de complications soit correctement étudié. L’objectif de ce
travail était de savoir si la coeliochirurgie gynécologique, lorsqu’elle
est réalisée pour une pathologie bénigne (ligature de trompes,
grossesse extra-utérine, kyste ovarien, hystérectomie, myomectomie
…), exposait ou non à un risque de complications plus important
que l’intervention par laparotomie. Pour cela nous avons effectué
une méta-analyse spécifiquement centrée sur le problème des
complications en prenant en compte tous les essais prospectifs randomisés
comparant la coeliochirurgie et la laparotomie pour une
pathologie gynécologique bénigne. Les résultats de cette métaanalyse
montrent que le risque global de complications était significativement
moins important pour les patientes opérées par voie
coeliochirurgicale (RR 0.59 ; 95% CI 0.50 - 0.70). Par ailleurs il
n’existait pas de différence statistiquement significative quant au
risque de complications majeures en fonction de la voie d’abord
(RR 1.0 ; 95% CI 0.60 – 1.65). Le risque de complications mineures
était significativement moins important chez les patientes opérées
par voie coelioscopique (RR 0.55 ; 95% CI 0.45 – 0.66).

Is gynaecological laparoscopic surgery dangerous ?

An appropriate study of possible complications is necessary to
evaluate the results of a surgical technique. The aim of this study
was to find out if gynaecologic laparoscopy, when performed for
benign gynaecologic pathology (tying of the Fallopian tubes, extra
uterine pregnancy, ovarian cyst, hysterectomy, myomectomy)
would expose patients to an increased risk of complications compared
to laparotomy. A meta-analysis specifically focused on complications,
including all randomized prospective trials comparing
laparoscopy and laparotomy for benign gynaecological pathology
was conducted. Results of this meta-analysis show that global risk
of complications was significantly less important for patients operated
on through laparoscopy than for patients operated on through
laparotomy (RR 0.59 ; 95 % CI 0.50-0.70). Moreover, there was no
statistically significant difference concerning risk of major complications
in relation to surgical procedure (RR1.0 ; 95% CI 0.60-
1.65). The risk of minor complications was significantly less important
in patients operated on through laparoscopy (RR 0.55; 95% CI
0.45-0.66).

Les dissections isolées et spontanées de l'artère rénale sans dissection
aortique associée sont une cause inhabituelle d'hypertension
artérielle. L'auteur présente une série comportant 23 patients opérés.
Ces dissections peuvent compliquer une fibrodysplasie artérielle
mais, dans la moitié des cas environ, la cause est mal connue. Elles
entraînent une hypertension artérielle grave, d'apparition brusque,
qui résiste parfois au traitement médical. Le diagnostic repose essentiellement
sur l'angiographie. Le traitement médical isolé est
indiqué lorsque l'hypertension artérielle est modérée et facilement
contrôlable médicalement. Le traitement chirurgical est indiqué en
cas d'hypertension résistante au traitement. La néphrectomie est
réservée aux reins gravement altérés et aux dissections s'étendant
aux branches intra-rénales. La reconstruction artérielle est le traitement
idéal ; elle a grandement bénéficié des techniques de chirurgie
extra-corporelle. Les résultats du traitement chirurgical sur la tension
artérielle sont très favorables à condition que l'on ait pu rétablir
une vascularisation normale du(des) rein(s) et que le parenchyme
rénal soit sain. Le suivi des patients doit être prolongé en raison de
la possibilité d'une dissection controlatérale.

Isolated spontaneous dissection of the renal artery (ISDRA) is an uncommon cause of arterial hypertension. In our experience, it accounts for 1.5 % of our surgical reconstructions of the renal artery

Purpose : The aim of this study was to present a homogeneous
series of isolated spontaneous dissections of the renal artery operated
on by the same surgeon, to assess the feasibility of renal artery
reconstruction and to study the results of surgical treatment. Extension
of an aortic dissection to the renal arteries as well as dissections
complicating transluminal angioplasty were excluded.
Patients and Methods : During a 21-year period (1978-1998), 22
patients (17 men, 5 women) with spontaneous dissection of the
renal artery were operated on. Their mean age was 41 ± 8.4 years.
All patients presented with uncontrollable arterial hypertension of
recent and abrupt onset. In ¾ of them, the initial symptom was lumbar
or flank pain. These patients underwent the usual investigations
performed in subjects with hypertension. Arterial opacification was
carried out with standard abdominal aortography or intra-arterial
digital angiography in the majority of the cases. Recent imaging
techniques (scan 3 D, angio MRI) will probably replace the former
investigations in the future (figure 1). Diagnosis was sometimes
difficult when radiological images were atypical. Due to bilateral
lesions (3 patients) or combined operation (1 patient), surgical
treatment consisted of 8 nephrectomies (6 total, 2 partial) and 17
arterial repairs (in 16 patients) carried out by conventional in situ
surgery (6 cases) or by extracorporeal repair (11 cases). The high
rate of the latter technique was due to the severity of the lesions
with frequent extension to several terminal branches of the artery
(ies).
Results : There was no postoperative mortality or morbidity in
this series. Arterial hypertension was cured in 9 patients (41 %),
improved in 11 (50 %) and unchanged in 2 (9 %). The anatomical
results of repairs were excellent in 13 patients (81 %) (figures 2, 3
and 4) and incomplete in 3 (19 %), because of renal remaining
damages (segmental atrophy, notching, irregularities of renal parenchyma).
During long-term follow-up, 1 late thrombosis of a
repaired polar artery (at 2 years) and 1 spontaneous dissection of
the contralateral renal artery (at 5 years) occurred; the latter patient
was successfully treated with anti-hypertensive drugs. In 8
patients, late angiographies showed that the results of reconstructions
remained stable with time. Two patients had impaired renal
function before the operation. Serum creatinine level was slightly
elevated in one patient (170 μg/L) and rose to 400 μg/L in the
other. The first patient regained normal renal function after repair
of the renal artery. In the other, renal function remained slightly
impaired (serum creatinine of 140 μg/L) but stable for 10 years.
Conclusions : Surgical treatment of isolated spontaneous dissection
of the renal artery is indicated in patients presenting with
severe uncontrollable hypertension in spite of heavy medical treatment.
Arterial repair is the ideal treatment. It is often possible
even when complex lesions are present. In such cases ex vivo
surgery affords great safety and ease of repair. Results concerning
control of hypertension are satisfactory. Anatomical results remain
stable with time.

Les conflits ulno-lunaires secondaires à des séquelles de fractures du radius sont dus à l'inversion de l'index radio-ulnaire distal par raccourcissement relatif du radius. Cette variance ulnaire positive entraîne à terme un conflit entre la tête de l'ulna et la face articulaire proximale du semi-lunaire avec altération des surfaces cartilagineuses carpiennes. Les choix thérapeutiques reposent sur l'évaluation spécifique de cette articulation dans une analyse clinique et para clinique et l'apport récent de l'arthroscopie du poignet permet souvent le diagnostic et le traitement de façon peu invasive.

Ulno carpal abutments : the state of the art and the place of arthroscopy

Ulno carpal abutments secondary to the sequels of a fracture of the
radius are often due to the inversion of the distal radio ulnar index
by relative shortening of the radius. This positive ulnar variance
eventually leads to an abutment between the head of the ulnar and
the proximal articular face of the lunate with alteration of the cartilaginous
carpal surfaces. The choice of therapy is based on a specific
evaluation of this joint in a clinical and para clinical analysis and
the recent contribution of wrist arthroscopy makes diagnosis and
treatment possible in a less invasive way.

Entre 1991 et 2000, 39 patients ont été traités chirurgicalement pour
un névrome de Morton. La série comprenait 33 pieds chez 30 patients.
La population féminine était prédominante avec une
moyenne d’âge de 48 ans. La neurectomie a été réalisée chez tous
les patients. Avec un recul dépassant 3 ans, 30 pieds soit 36 névromes
ont été revus. Trente quatre ont été améliorés sur le plan de la
douleur. Seuls 10 patients avaient une modification du chaussage.
Quatorze hypoesthésies commissurales et 7 hypoesthésies commissurales
et pulpaires ont été relevées. La cicatrice était indolore dans
31 cas, rétractile dans 3 cas. La neurectomie a permis d’obtenir un
bon résultat dans 90% des cas.

Treatment of Morton's Neuroma. A review of 36 cases treated by neurectomy.

Between 1991 and 2000, 39 patients having Morton’s neuroma
were treated surgically.The series included 33 feet in 30 patients.
Female predominance was clear with a mean age of 48 years.
Neurectomy was performed in all cases. With a follow-up period of
over 3 years, 30 feet were examined, which represented 36 neuromas.
Thirty four were painless. Shoe wear was normal in the whole
series except for 10 patients. Fourteen commissural hypoesthesia
and 7 commissural and pulpar hypoesthesia were noted. Scars were
painless in 31 cases, hyperkeratosic in 3 cases. Neurectomy led to a
total disappearance of pain in 90% of the cases.

En l’absence de transplantation hépatique d’urgence la mort survient
dans 80 % des cas d’hépatite fulminante (150 en France chaque
année). Pendant l’attente de la transplantation une assistance
hépatique artificielle est nécessaire. Parmi les nombreuses méthodes
utilisées, les systèmes de foie bioartificiel sont un progrès manifeste.
Les résultats d’un essai clinique de phase I/II (10 malades
inclus) sont rapportés. Tous les patients ont pu être transplantés
secondairement et 8 étaient vivants avec un recul supérieur à 2 ans.

Bioartificial liver

Without emergency liver transplantation death occurs in 80% of
the cases of fulminant hepatitis (150 per year in France).The use
of artificial liver assist devices is necessary while awaiting transplantation.
Among the various methods used, bioartificial liver
systems are an obvious progress. Results of a clinical phase I/II
trial (including 10 patients) are analysed. All patients subsequently
underwent liver transplantation and were alive with a 2 yearfollow-
up.

La transplantation hépatique par donneur vivant est une alternative
pour pallier la pénurie d’organes. Elle a été réalisée 675 fois
en Europe entre octobre 1992 et juin 2002 (399 fois chez des enfants
et 276 fois chez des adultes). Ses résultats sont comparables
à ceux de la transplantation conventionnelle. Son développement
laisse espérer une réduction de la mortalité des patients en attente
de transplantation.

Current state of adult living donor transplantation : data from the European Liver Transplant Register

Living donor liver transplantation is an alternative to compensate
the lack of organs. It was performed 675 times in Europe between
October 1992 and June 2002 (399 times in children and 276 times
in adults). Results are comparable to those of conventional liver
transplantation. Its development will hopefully lead to a reduction
of mortality for patients awaiting transplantation.

Nous avons une bonne expérience en traumatologie de l'amputation
de l'arrière pied avec arthrodèse tibio-calcanéenne, dérivée de la
technique de Pirogoff. Nous en rappellerons ici les principes et en
particulier l'intérêt de la verticalisation du calcaneum. Cette intervention
offre de nombreux avantages ; l'accourcissement est minimal
permettant la marche sans orthèse, pour le lever nocturne par
exemple, une excellente qualité du moignon distal utilisant la coque
talonnière "en place". La fixation de l'arthrodèse se fait en règle par
un vissage direct. Lorsqu'on est obligé de réaliser cette intervention
en milieu septique, la poursuite ou l'aggravation de l'infection, le
démontage des ostéosynthèses, sont des complications fréquentes et
graves et peuvent obliger à des amputations plus proximales. L'utilisation
dans ce cas du fixateur dynamique d'Ilizarov a été pour nous
d'un très grand secours. En effet, la méthode "d'Ilizarov" grâce à la
reprise très précoce de l'appui, permet d'obtenir les micro mouvements
bénéfiques qui stimulent la vascularisation. Cette méthode
est largement utilisée pour les allongements des membres et permet
même le traitement de certaines artérites périphériques. Nous avons
utilisé le fixateur circulaire d'Ilizarov dans 12 cas de maux perforants
plantaires gravissimes souvent multi opérés, lorsque les amputations
du métatarse, voire du tarse antérieur étaient dépassées. Il
s'agissait dans tous les cas de patients ayant une artérite diabétique
sévère. Tous les opérés ont pu reprendre un appui très précoce, ce
qui est essentiel pour la méthode. Toutes les arthrodèses ont fusionné
en moyenne en deux mois. Après l'ablation du fixateur, l'orthèse
définitive a été réalisée, permettant un chaussage quasi normal.
Nous n'avons observé aucune récidive infectieuse, et surtout la trophicité
du moignon a toujours été étonnamment bonne.

Pirogoff amputation for forefoot severe chronic deep infection in patients with diabetis mellitus: interest of a fixation by Ilizarov system

Surgical results and functional outcome of a derived Pirogoff amputation
procedure using external fixation with Ilizarov technique
were studied retrospectively in 12 patients with severe diabetes
mellitus who had needed amputation for forefoot severe chronic
deep infection. Follow-up was over one year for all patients. All
patients had severe peripheral vascular disease. The amputation was
carried out as described by Pirogoff, but the calcaneous was bound
on the end of the tibia with an external Ilizarov system. The patients
were allowed to walk over the stump with full weight bearing immediately.
Fusion of the arthrodesis was achieved in all 12 cases
with an average of 2 months (45 days to 5 months) and we did not
observe any case of stump dislocation. The stump had a good trophicity
in all cases and there was no recurrence of infection. After
removal of the Ilizarov system, patients were able to wear shoes
with adequate prostheses and to deambulate successfully. The Pirogoff
amputation has the advantage of creating a strong weightbearing
stump that is the same length as the patient’s normal leg.
But stump dislocation is an important complication of this technique.
To avoid this problem, the use of splinting of the stump in the
postoperative period is mandatory but it prolongs the patients’ postoperative
rehabilitation. The Ilizarov system is solid enough to
allow immediate postoperative full weight bearing and improves the
bone fusion by micromobility. It makes the care of an eventual
wound easier.

Depuis Péan en 1893 et Judet en 1947, l’arthroplastie prothétique
de l’épaule a considérablement évolué grâce aux travaux de Neer
qui propose, dès 1951, un concept nouveau de prothèse à glissement
dont la mise en place doit, d’une part, respecter et réparer les parties
molles et, d’autre part, être suivie d’une rééducation postopératoire
programmée qui fait 50 % du résultat fonctionnel. Toutes les
prothèses actuelles, modulaires et adaptables reposent sur ces deux
principes de base. Le choix entre prothèse humérale simple (30 %)
et prothèse totale (70 %) dépend des informations fournies par l’imagerie
préopératoire sur l’état des tendons de la coiffe des rotateurs
et le stock osseux glénoïdien. La chirurgie de la prothèse d’épaule
est une chirurgie des parties molles qui demande une technique
très minutieuse, qui va induire directement la qualité du résultat
fonctionnel, en particulier après mise en place pour une fracture
récente et complexe de l'extrémité supérieure de l’humérus du sujet
âgé. Les meilleurs résultats fonctionnels sont obtenus dans l’omarthrose
primitive et l’ostéonécrose idiopathique de la tête humérale.
Dans la polyarthrite rhumatoïde, les résultats sont constants sur la
douleur tandis que la récupération de la mobilité dépend du stade de
la maladie. Les résultats dans l’omarthrose post traumatique et post
instabilité dépendent de l’état préopératoire des parties molles. L’omarthrose
excentrée avec rupture massive de la coiffe est l’indication
la plus controversée quant au choix du type de prothèse, à glissement
ou inversée. Les complications de la prothèse d’épaule sont
liées à des indications mal fondées, à la technique opératoire et à la
pathologie causale.
La prothèse d’épaule est aujourd'hui une alternative thérapeutique
fiable à long terme avec 93 % de survie après dix ans et 87 % après
15 ans, à la condition qu’elle soit mise en place et suivie par une
équipe spécialisée ayant une bonne expérience de cette chirurgie.

Shoulder arthroplasty in 2002

Since Péan in 1893 and Judet in 1947, shoulder arthroplasty subsequently
evolved with the original concept of non constrained prothesis
proposed by Neer in 1951. All actual modular and adaptable
shoulder arthroplasties are based on this concept, which associates
both repair of soft tissues and postoperative comprehensive rehabilitation
program. Preoperative imaging give information on the status
of rotator cuff and the glenoid bone stock and allows preoperative
choice between humeral or total shoulder arthroplasty. Shoulder
arthroplasty needs a good management of soft tissues and a
meticulous surgical technique, particularly in the treatment of acute
complex fractures in elderly patients. Best functional results are
obtained in primary osteoarthritis and avascular necrosis of humeral
head. In rheumatoid arthritis, pain is lessened and function is improved.
Results in post traumatic and post instability osteoarthritis
depend on preoperative status of soft tissues. Choice of type of
prosthesis is actually very controversial in cuff tear arthroplasy.
Complications of shoulder arthroplasty depend on non selective
indications, operative technique and aetiology.
In 2002, shoulder arthroplasty is a reliable long-term therapeutic
alternative with a 90% survival after 10 years and 87 % survival
after 15 years, when performed by an experienced team in the field
of shoulder’s surgery and rehabilitation.