e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)
Sommaire du numéro 2002, vol. 1 (3)
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La curiethérapie est actuellement une alternative aux traitements standards que sont la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe dans les formes localisées de cancer de prostate. Les crit iques apportées à ces traitements standards proviennent d’études qui montrent une morbidité significative mais différente selon le trait ement retenu (complications essentiellement rectales et urinaires après radiothérapie et essentiellement sexuelles et urinaires après chirurgie). Au cours de ces dernières années, le renouveau des techniques de curiethérapie prostatique est lié à l’apport de l’échographie endorectale et aux nouvelles générations de logiciels de calculs de dosimétrie. Les équipes pionnières utilisant ces techniques publient les premiers résultats à long terme qui semblent équivalents quant au contrôle tumoral aux résultats rapportés après chirurgie dans les mêmes indications. La faible morbidité à long terme de la curiethérapie représente son intérêt majeur et est à l’origine de la forte attraction de ce traitement de la part des patients. De plus, elle est pratiquée le plus souvent dans le cadre d’une très courte hospit alisation ou en ambulatoire. Nous rapportons l’expérience d’un des premiers programmes français à avoir développé la curiethérapie avec implants permanents d’iode 125 depuis 1998 chez plus de 250 patients. Les résultats préliminaires avec 3 ans de recul sont comparables à ceux publiés par les équipes pionnières aux Etats-Unis.
Use of brachytherapy with permanent implants of iodine-125 in
localized prostate cancer
Approximately 15,000 cases of early stage prostate cancer T1 and T2 are diagnosed every year in France by testing for PSA and performing prostatic biopsies. The treatment of these localized forms is based in most cases on radical prostatectomy or on external beam radiotherapy. Although the oncological results obtained by these two therapeutic methods are satisfactory and equivalent in the long term, the side effects can be important. For a number of years, transperineal brachytherapy using permanent implants of iodine- 125 or palladium-103 has proved itself as an alternative therapy with equivalent medium to long-term results. The low urinary, digestive and sexual side effects of prostate brachytherapy are important reasons for the enthusiasm among patients and the medical community for this therapy and the growing number of applications and centres which practice it. In September 1998 we started the prostate brachytherapy programmes in Marseilles with close collaboration between the department of urology of the Hôpital Salvator, and the departments of radioth erapy, medical imaging and medical physics of the Institut Paoli- Calmettes. To date, around 250 patients with localized adenocarcinoma of the prostate have benefited from this alternative therapy in our centre. Preliminary results, with a 3 year-follow-up, are comparable to results published in the literature by pioneer teams.
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Les médecins ont le devoir d'informer correctement les patients sur l'intérêt du diagnostic précoce du cancer de la prostate (CaP), ce d'autant que le traitement n'est efficace que dans les formes localisées. Ce devoir d'information repose sur plusieurs arguments : - fréquence du CaP (premier cancer chez l'homme) ; - situation particulière (le cancer localisé de prostate est asymptomatique) ; - survenue plus précoce des cancers de prostate à prédisposition génétique ; - outils diagnostiques efficaces (toucher rectal et dosage sérique du PSA total) ; - diagnostic par ponction-biopsie échoguidée (risque de faux négatif) ; - traitement efficace des formes localisées ; - conséquences des traitements. Libre aux patients correctement informés de donner un consentement éclairé. L'Association Française d'Urologie préconise chez les hommes entre 50 et 74 ans un toucher rectal et un dosage du PSA tous les ans, et dès 45 ans s'il existe un risque familial ou ethnique.
Interest of an early detection of prostate cancer
The clinicians and family physicians have to inform the patients correctly about the interest of an early detection of prostate cancer, since the treatment is only efficient in localized cancer. This necessity of information is based on the following arguments: - frequency of prostate cancer (most common cancer in men) ; - special situation (the localized prostate cancer shows non symptoms) ; - early appearance of prostate cancer in young men with a family history of the disease ; - simplicity and efficiency of diagnosis (DRE and PSA test) ; - diagnosis by transrectal ultrasound-guided prostate biopsy (risk of false negative) ; - efficient treatment of localized cancers ; - side effects of treatment. Men requesting screening should be counselled and guided to make a well informed decision. The French Urological Association recommend discussing the risks and potential benefits with the patient and support the policy of offering annual PSA testing to asymptomatic men 50 years of age or older who have an estimated life expectancy of at least 10 years and to younger men with established risk factors.
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But de l’étude : la préservation des nerfs érecteurs dans la prostatectomie radicale rétropubienne expose au risque de marges d'exérèses positives lorsque le plan de dissection passe au contact du fascia prostatique. Pour réduire ce risque nous avons développé une technique passant à quelques millimètres de ce fascia. Méthode : les bandelettes vasculo-nerveuses sont situées dans l'angle postéro-latéral de la prostate entre le fascia prostatique et le fascia du releveur. Après l'incision du fascia du releveur la dissection doit isoler de façon hypersélective les pédicules vasculonerveux à destinée prostatique. Chaque pédicule est sectionné syst ématiquement à quelques millimètres de la prostate de façon à laisser, en permanence, 2 à 3 mm de tissu au contact du fascia prostat ique. Cette zone de tissu conjonctif est une sécurité pour la marge chirurgicale. Résultats : sur une série consécutive de 605 prostatectomies radicales, 200 patients ont eu une préservation nerveuse (173 bilatérale, 27 unilatérale). Des marges positives ont été trouvées sur le site de la préservation chez 8 patients (4 %). Sur 118 patients, avec un recul minimum de deux ans, la reprise des rapports sexuels est survenue sans aide pharmacologique chez 80/98 (81,6 %) qui avaient subi une préservation bilatérale et chez 11/20 (55 %) qui avaient subi une préservation unilatérale. Conclusion : cette technique apporte un risque extrêmement limité de marges d'exérèses positives en maintenant des résultats très favorables sur la reprise de la fonction érectile.
Radical retropubic prostatectomy. Technical improvements and
results.
Objective : The usual procedure in nerve-sparing radical retropubic prostatectomy is to perform a dissection right against the prostatic fascia. However, this carries the risk of leaving positive margins. Our aim was to develop a dissection procedure a few millimeters away from the prostatic fascia that reduces this risk. Method : The neurovascular bundles run between the two layers of the lateral pelvic fascia (the levator and prostatic fascia). We first incise the levator fascia at the posterolateral edge of the prostate. We then dissect the bundle leaving a thin wedge of connective tissue along the prostatic fascia. This procedure isolates tiny vascular pedicles. The bundle must never be just released from the prostate but dissected in a very small space, away from the prostate, without being injured. When the vascular pedicles are divided, 2 to 3 mm of tissue are systematically left along the prostatic fascia. This safety zone of connective tissue should be visible on histological sections. Results : In our series of 605 consecutive radical prostatectomies, 200 patients underwent nerve sparing surgery (173 bilaterally ; 27 unilaterally). Positive margins were found at the nerve sparing site in 8 patients (4%). Overall, 118 patients have been followed up for two years. Recovery of erections sufficient for intercourse occurred in 80/98 pre-operatively potent men (81,6%) who underwent bilat - eral nerve sparing surgery and 11/20 men (55%) who underwent unilateral surgery. Conclusions : Our technique carries a very limited risk of leaving positive margins and yields results for return of sexual function that are similar to those of traditional t echniques.
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Objectif : Après 6 années de chirurgie expérimentale et 5 années d’expérience clinique, le but de cette étude était d’évaluer les résultats et les enseignements de cette technique chirurgicale innovante. Méthodes : L’expérimentation réalisée dès 1996 sur l’animal vivant et sur le cadavre, a visé à : - apprendre puis à enseigner ces techniques laparoscopiques ; - étudier les différentes voies d’abord de l’aorte abdominale et thoracique ; - développer une instrumentation laparoscopique spécifique. Après avis de la Commission d’Ethique de notre Faculté (loi Huriet), une restauration aorto-iliaque abdominale laparoscopiquement assistée a été réalisée chez 80 patients (76 hommes ; âge moyen : 62 ans, de 42 à 84 ans), entre janvier 1998 et septembre 2002. Ces interventions ont été effectuées pour lésions occlusives aorto-iliaques (LOAI, n = 45) et pour anévrisme de l’aorte sousrénale (AAA, n =35), sur la base des indications chirurgicales conventionnelles non urgentes. Après avoir débuté par un abord rétropéritonéal et une intervention totalement laparoscopique, nous avons secondairement opté pour une dissection laparoscopique aorto- biiliaque transpéritonéale, après implantation de notre écarteur intestinal laparoscopique. Ensuite, une mini-laparotomie médiane péri-ombilicale de 6 à 9 cm a permis le contrôle des artères lombaires en cas d’AAA et la réalisation d’une ou des anastomoses aortoprothétiques. Le geste pratiqué a été une désobstruction aortique avec fermeture par patch (n=1), un tube aorto-aortique (n=16), un pontage aorto-uni (n=5) ou bifémoral (n=53), un pontage aortobiiliaque (n=3) ou un pontage aorto-iliofémoral (n=2). Résultats : Les études expérimentales ont permis la création et le développement : - de clamps aorto-iliaques laparoscopiques ; - d’un écarteur intestinal laparoscopique. L’analyse de nos résultats montre que, comparée à une technique totalement laparoscopique, la réalisation d’une mini-laparotomie réduit significativement les durées opératoires et de clampage (p< 0,001) et les durées d’hospitalisation postopératoires (p < 0,001), chez nos patients opérés de LOAI. Les effets de la courbe d’apprentissage peuvent être démontrés chez les patients opérés d’AAA en faisant apparaître une diminution significative de ces paramètres (p< 0,001) avec l’expérience. Durant un suivi moyen de 20,3 mois (1 à 42 mois), 3 réinterventions vasculaires (5,7%) ont été pratiquées pour occlusion de branche de prothèse par hyperplasie intimale (n=2) et occlusion d’un pontage aorto-bifémoral (n=1). Aucune réintervention tardive n’a été pratiquée chez les patients opérés d’un AAA. Conclusion : Ces résultats préliminaires montrent la faisabilité des restaurations aortiques laparoscopiques. Cette série ne montre pas de bénéfice en termes de mortalité et de morbidité précoces, mais fait apparaître un meilleur confort postopératoire, une réduction de la durée d’hospitalisation et un résultat stable à moyen-terme.
Laparoscopic aortoiliac surgery: lessons learned from the first
80 patients
Purpose : To analyze the results of our experimental and clinical experience of these new techniques. Methods : Experimental studies began in 1996 on living animals and on cadavers. The aim was to: - learn how to teach these laparoscopic techniques ; - study the various approaches of the abdominal and thoracic aorta ; - develop specific laparoscopic instrumentation. After approval of the Ethics Committee of our University, a laparoscopic abdominal aortoiliac restoration was performed in 80 patients (76 men ; mean age: 62 years, range: 42 to 84 years), between January 1998 and September 2002. These interventions were performed for aortoiliac occlusive disease (AIOD, n = 45) and for infrarenal abdominal aortic aneurysm (AAA, n = 35), on the basis of non emergent conventional surgical indications. The restoratio n performed was an aortic endarterectomy with closure by patch (n = 1), an aorto-aortic tube (n = 16), an aorto-uni (n = 5) or bifemoral (n = 53) bypass, an aortobiiliac bypass (n = 3) or an aortoiliofemoral bypass (n = 2). Results : Experimental studies have made possible to design and develop: - laparoscopic aortic clamps ; - a laparoscopic intestinal retractor. Analysis of our clinical results shows that, compared with a totally laparoscopic technique, performing a minilaparotomy in our patients operated on for AIOD significantly reduces operating and clamping durations (p < 0.001) and the length of hospitalization (p< 0.001). These same parameters decreased significantly (p < 0.006) with the appearance of a learning curve in patients operated on for AAA. During a mean follow-up of 20.3 months (1 to 42 months), 3 late vascular reinterventions (5.7 %) were performed for occlusion of one prosthetic limb due to intimal hyperplasia (n = 2) and for occlusion of an aortobifemoral bypass (n=1). No late redo surgery was performed on patients who underwent AAA repair. Conclusion : These preliminary results show the feasibility of laparoscopic aortic restorations. This series reveals improved post - operative comfort, a reduction in the length of hospitalization and stable mid-term results.
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Objectif : Présenter notre expérience de chirurgie aortique miniinvasive et décrire la technique de mini-laparotomie transverse que nous avons adoptée afin de supprimer les inconvénients de la technique vidéo assistée constatés lors de notre première expérience. Patients et méthode : Entre janvier 2001 et mars 2002, treize reconstructions aortiques sous-rénales ont été réalisées par mini laparotomie transverse de façon consécutive et non randomisée. Ce groupe de malades comportait 12 hommes et une femme. L’âge moyen était de 63 ans (de 48 à 78 ans). Les indications chirurgicales étaient : anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale (n = 6), lésions aorto-iliaques occlusives (LAIO) (n = 7). Technique opératoire : le patient est installé en décubitus dorsal, un billot est placé sous les lombes. L’incision cutanée est transverse sus-ombilicale de 5 à 8 cm, à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, centrée sur ce dernier. L’exposition du champ opératoire est assurée par un écarteur spécifique circulaire à profil bas type Denis Brown. La mise à plat de l’anévrysme aortique et le rétablissement de la continuité, ainsi que l’anastomose proximale du pontage aorto fémoral, sont faits de façon conventionnelle. Les reconstructions réalisées par cette technique de mini laparotomie étaient : une greffe aorto-aortique (n = 6), un pontage aorto fémoral (n = 7). Résultats : Aucun décès opératoire n’est survenu dans ce groupe. Il n’y a pas eu d’échec lié à l’abord aortique avec conversion ou agrandissement de la laparotomie. La durée moyenne de la dissection et du contrôle aortique était de 17 min (de 10 à 27). La durée moyenne de clampage aortique était de 43 min (de 15 à 78), ce délai était de 29 min pour les pontages et de 59 min pour les anévrysmes. La durée totale moyenne de l’intervention était de 152 min (de 88 à 249). La sonde naso-gastrique a été retirée à la fin de l’intervention chez 5 patients. La durée moyenne de la reprise de l’alimentation et d’hospitalisation était respectivement de 2 et de 6 jours (de 5 à 7). Le suivi moyen était de 4 mois (de 1 à 13). Au moment de l’étude tous les patients étaient asymptomatiques avec des pontages perméables à l’examen clinique et à l’échodoppler. Conclusion : La mini laparotomie sans assistance laparoscopique permet de traiter des lésions aortiques occlusives, et les anévrismes limités à l’aorte sous rénale, en réduisant de façon significative la durée du contrôle aortique ainsi que la durée globale de l’intervention par rapport à la chirurgie aortique vidéo-assistée. L’utilisation d’un écarteur spécifique circulaire à profil bas nous a permis de réaliser l’intervention avec une seule aide opératoire en toute sécurité.
Mini invasive aortic surgery by transverse mini laparotomy.
Early results.
Aim : The aim of this study was to present our mini invasive aortic surgery experience and to describe the transverse mini laparotomy technique we used to avoid disadvantages related to video assisted procedure. Patients and method : From January 2001 to March 2002, 13 consecutive non-randomized infra renal aortic reconstructions were performed, using transverse laparotomy. One woman and twelve men were included in this group. Mean age was 63 (48 to 78). Surgical indications were infra renal aortic aneurysm (AAA. n=6); occlusive aorto-iliac impairments (LIAO. n=7). Operative technique : A lumbar padded support is set beneath the prone patient. A 5 to 8 cm long transverse cutaneous section is performed, two finger width above umbilicus. For operating field exposition purpose, a specific Denis Brown type circular low profiled retractor is used. Aortic aneurysm opening and anastomosis are performed in a conventional way. Using this mini laparotomy technique, 6 aorto aortic and 7 aorto femoral grafts were performed. Results : There was no operative death in this group. No failur e of the mini laparotomy i.e. no need to widen the cutaneous section. Mean dissection and aortic control duration was 17 min. (10 to 27 min.) Mean aortic clamping duration was 43 min. (15 to 78 min.): 29 min. for grafts, 59 min. for aneurysms. Mean total operative duration was 152 min. (88 to 249 min.). In 5 patients, removal of the naso-gastric suction catheter occurred at the end of the operation. Mean feeding delay was 48 hours and mean hospitalization duration was 6 days (5 to 7). Mean follow-up was 4 month (1 to 13). All patients were asymptomatic with patent grafts at the time of the study. Conclusion : Mini laparotomy without laparoscopic help allows occlusive aortic and infra renal aortic aneurysms treatment. Aortic control is faster and global operative time is shorter compared to aortic video assisted surgery. Using a specific circular low profile retractor allows safe operating procedure with only one assistant.
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De 1985 à 2001, chez 124 patients porteurs d’un syndrome du défilé cervico-thoraco-axillaire nous avons réalisé 192 abords chirurgicaux dont 115 par cervicotomie, 38 par voie axillaire de Roos, pour procéder à l’ablation de la première côte et neurolyser les racines C8-Th1 et le tronc primaire inférieur du plexus brachial. Nous avons observé dans notre série 28 complications ou insuffisances techniques par voie d’abord de Roos et 9 par cervicotomie soit un taux de 19,7% A partir de 1998 nous avons préféré procéder à l’ablation de la première côte par voie sus et sous-claviculaire selon Cormier (n=39). Cette voie d’abord a été privilégiée pour effectuer les 13 reprises chirurgicales qui nous ont été confiées après échec par voie d’abord axillaire. Aucune des complications rapportées dans les autres voies d’abord n’a été observée.
Complications after surgery of thoracic outlet syndrome
From 1985 to 2001,124 patients who had developed a Thoracic Outlet Syndrome (T.O.S.) were operated on in our centre. We realized 192 surgical procedures, 115 by cervicotomy, 38 by axillary approach (Roos procedure), to perform the removal of the first rib and neurolyse C8-Th1 roots and the lower trunk of the brachial plexus. Twenty eight complications or technical insufficiencies were observed in our series with the axillary approach (Roos procedure) and 9 with cervicotomy (19, 7 %). Since 1998, we gave preference to supra and infra clavicular surgical approach for the removal of the first rib - according to Cormier’s technique (n=39). This approach has been chosen to undertake 13 secondary procedures for patients referred to us after failure by axillary approach. None of the complications encountered with other surgical procedures was observed.
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Erik Möberg, en 1975, a jeté les bases de la chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le tétraplégique haut. Il a décrit la « Key grip » ou pince termino-latérale passive de ténodèse mue par l’extension du poignet et permettant de restaurer une préhension pollicidigitale dans les tétraplégies hautes. La simplicité de la technique chirurgicale telle que l’avait décrite Möberg ne permet cependant pas de l’adapter à toutes les situations. A la lumière de notre expérience de 25 ans de chirurgie fonctionnelle du membre supérieur du tétraplégique, nous avons modifié ce concept de base. La restauration de cette pince pollici-digitale termino-latérale doit en effet tenir compte : -non seulement de sa fermeture mais aussi de l’amplitude de son ouverture ; - non seulement du niveau de l’atteinte neurologique (groupes GI et GII de la classification internationale), mais aussi de l’étendue du segment médullaire lésionnel (existence ou non d’un segment sous lésionnel actif) ; -enfin du désir du malade (pince forte ou large ouverture pollici-digitale). L’auteur distingue dans la réalisation de la « key-grip » : - son activation : extension active du poignet (GII) ou transfert du brachio-radialis sur les extensor carpi radialis brevis et longus (GI) ; - le positionnement du pouce dépendant de l’étendue du segment lésionnel médullaire. Lorsque le pouce est mal positionné, en cas de segment lésionnel étendu, les auteurs préfèrent le positionnement de la colonne du pouce par ténodèse, selon une technique personnelle, à l’arthrodèse trapézo-métacarpienne. Les résultats, à propos de 45 cas, sont analysés en fonction de l’activation de la fermeture de la pince pollicidigitale et du positionnement du pouce. Les résultats de chacune des méthodes sont exposés au malade et la réalisation de la « keygrip » est faite « à la carte », selon ses souhaits.
Surgical restoration of prehension by a pollici -digital pinch in
high level tetraplegia
In 1975, Erik Möberg laid the foundations of functional surgery of the upper limb in high level tetraplegia. He described the “Key Grip” or passive termino-lateral pinch with tenodesis activated by wrist extension, allowing restoration of a pollici-digital prehension in high level tetraplegia. The simplicity of the surgical technique as described by Möberg does not however permit it to be adapted to all situations. Thanks to our 25 year old experience in functional surgery of the upper limb in tetraplegia, we have modified this basic concept. Restoration of this termino-lateral pollici-digital pinch must take into account : -not only its closing but also opening amplitude; -not only the level of the neurological injury (Groups GI and GII of the international classification), but also the extent of the lesional medullary segment (presence or absence of an active sub lesional segment);- and lastly the wishes of the patient (strong pinch or large pollici-digital opening). In order to perform a “Key Grip” the author distinguishes : - -its activation : active wrist extension (GII) or brachio-radialis transfer on the ECRB and ECRL (GI); - -thumb positioning depending on the extent of the lesional medullary segment. When the thumb is badly positioned, in case of a large lesional segment, the authors prefer positioning of the thumb column by tenodesis, according to a personal technique, rather than a trapezo-metacarpal arthrodesis. The results, in 45 cases, are analysed following activation of pollicidigital pinch closing and thumb positioning. The results of each of these methods are explained to the patient and the “Key Grip” is performed “à la carte” following the patient’s wishes.
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La récidive est de la maladie de Dupuytren est plus fréquente que ne le rapporte la littérature classique. Notre revue à long terme de 50 mains opérées a montré une fréquence de 66% de récidive à 10 ans. Néanmoins ces récidives sont dans près de la moitié des cas minimes et non gênantes fonctionnellement. Une réintervention n’est justifiée que lorsqu’elles sont gênantes, d’autant plus que les risques de complications en particulier vasculaires sont élevés. Certains patients sont plus exposés que d’autres au risque de récidive. Chez ces patients, les auteurs préconisent la technique de dermofasciectomie et greffe de peau totale, qui a un effet préventif sur la récidive.
Recurrence in Dupuytren’s disease.
Recurrence in Dupuytren’s disease is more frequent than usually reported. Our long term review of 50 hands operated 10 years earlier on average showed a 66% recurrence rate. However recurrence is often mild, and did not create any functional impairment in half of the patients in this series. Secondary surgery is required only in cases where recurrence is functionally impairing, bearing in mind the higher incidence of peroperative complications, including vascular impairment. Some patients are more exposed to recurrence than others. In this population we advocate dermofasciectomy and full thickness skin grafting, which is locally effective in preventing recurrence.
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