e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Côme et Damien sont les saints patrons des médecins.
Ces frères jumeaux exerçaient à Egée en Asie Mineure au
2e siècle. Leur intervention miraculeuse du remplacement
d’une jambe gangrenée, amputée, par une jambe saine,
prélevée sur un cadavre fait d’eux les patrons des
chirurgiens et particulièrement des chirurgiens
transplanteurs. Au Moyen Age, la chirurgie était exercée
par des barbiers chirurgiens. La confrérie la plus célèbre
au 13e siècle était celle de Saint Côme et Saint Damien.
Plus tard, d’autres confréries seront créées : celle des
barbiers chirurgiens de robe courte, puis celle des
chirurgiens de robe longue.
Les précurseurs de la chirurgie viscérale sont incontestablement
Pierre-Joseph Dessault qui, en 1791, réalisa la
première exérèse thyroïdienne et Jean-François Reybard,
qui, en 1833, pratiqua la première colectomie.

Lors de sa séance du 23 octobre 2002, l’Académie nationale
de Chirurgie, sous la présidence du Professeur J.
BARBIER, a débattu des «URGENCES CHIRURGICALES
HOSPITALIERES».
La Commission, désignée par le Président, a retenu les
conclusions suivantes, adoptées en séance plénière le
mercredi 29 janvier 2003.

Le polytraumatisme est une entité bien définie qui associe plusieurs
lésions dont une au moins engage le pronostic vital. Si le nombre de
polytraumatisés a tendance à diminuer grâce aux efforts de prévention,
l’exigence sociale de résultat ne cesse d’augmenter. Les traumatismes
de l’enfant restent la première cause de décès au-delà de
l’âge de 1 an. La prise en charge de l’enfant polytraumatisé a été
bouleversée par la révolution de l’imagerie. La rapidité d’acquisition
ainsi que la qualité de l’image permettent une meilleure visualisation
des lésions. Cette compréhension anatomique a permis de
lever l’hypothèque représentée par la chirurgie exploratrice autrefois
de mise. Le problème actuel n’est plus du domaine de la technique
mais du domaine de la stratégie d’exploration, de sa vitesse
d’exécution. La séquence des examens obéit à la règle de la gravité
décroissante. L’exploration des lésions vitales repose sur l’examen
tomodensitométrique corps entier explorant l’extrémité céphalique,
le thorax et l’abdomen. Le bilan des lésions périphériques vient
dans un deuxième temps. Les indications thérapeutiques sont posées
en temps réel par les différents spécialistes. Les priorités sont
fixées par un coordonnateur. Les lésions cérébrales sont présentes
dans 80% des cas, elles fixent le pronostic neurologique final et
sont dominées par les contusions cérébrales. Le geste chirurgical
initial est exceptionnel en dehors de la pose de cathéters de mesure
de pression intra-crânienne. La sédation de protection cérébrale a
des indications larges chez l’enfant. Les lésions thoraciques sont
exceptionnellement chirurgicales et sont en général traitées initialement
par drainage. L’évolution moderne du traitement des lésions
abdominales est la surveillance et le traitement conservateur. La
ponction lavage du péritoine a disparu, la laparotomie en urgence
est rare. Elles sont actuellement remplacées par la surveillance clinique,
échographique et biologique. Le chirurgien orthopédiste est
le seul à augmenter son activité chirurgicale. Son rôle est de solidariser
le squelette grâce à l’ostéosynthèse interne et externe pour
faciliter la mobilisation et l’accès à tous les moyens d’imagerie et
de réanimation. Les indications sont larges, la technique de choix
est l’embrochage centromédullaire élastique stable.
L’optimisme des années 80 concernant les séquelles est temporisé
par le bilan médiocre de l’évaluation neuro-psychique et neurocomportementale.
La limite neurologique n’est pas encore résolue.
L’amélioration de la prise en charge repose sur le développement
des moyens de réanimation et de transport pédiatriques, sur le développement de services d’accueil spécialisés respectant les principes
d’unité de lieu, de disponibilité et de compétence, sur la poursuite et
le développement des moyens de prévention ainsi que sur l’amélioration
de la rééducation et de la réhabilitation, en particulier neurologique
et neuropsychologique.

Management of pediatric polytrauma

Polytrauma involves multiple injuries, of which at least one carries
a serious prognosis. While the incidence is decreasing as a result of
preventive measures, the expectations of the public continue to rise.
Polytrauma remains the commonest cause of death in children after
the age of one. Improvements in imaging techniques have improved
diagnosis, and together with rapid transport to hospital have greatly
improved the management of these injured children. More accurate
diagnosis has reduced the need for surgical exploration, although
speed in diagnosis and in any necessary surgery remains very important.
Investigations must start with the most serious injuries,
often with CT scanning of the head and neck, thorax and abdomen,
and this is followed by examination of the limbs. Individual specialists
must then agree on an order of priority for dealing with all the
lesions, but this team must have a leader or coordinator. Brain
trauma, predominantly contusions, affects eighty per cent of these
injured children and this greatly influences the neurological prognosis.
Urgent neuro-surgical operation is rarely indicated, except to
introduce catheters to monitor intra-cranial pressure, but many children
will require sedation to protect their brains. Thoracic injuries
rarely require open surgery and are primarily managed by insertion
of a chest drain. Blunt abdominal trauma is also being treated conservatively,
peritoneal lavage has been abandoned, and urgent laparotomy
is rarely required. They have been replaced by clinical, ult
rasonic and biological surveillance. The incidence of early orthopaedic
surgery seems to be increasing. The use of internal and external
fixation allows better imaging, early resuscitation, and mobilisation.
Intramedullary elastic nailing seems particularly useful.
The optimism of the 80’s with regard to sequelae has been marred
by the neurological results, and this remains a largely unresolved
problem. Overall improvements in the care of the polytraumatised
child depend on improved resuscitation, transport, and establishment
of specialised reception centres, as well as continuing to develop
improved methods of prevention, and of rehabilitation for
those left with brain damage.

Le traumatisme cervical par whiplash a été simulé avec le modèle
d'éléments finis HUMOS. Après analyse détaillée de la cinématique
et des lésions potentielles observées, ces données ont été comparées
aux données expérimentales de la littérature. Au cours de la simulation
du phénomène de whiplash, le rachis cervical a présenté un
mouvement biphasique. L’étude des lésions ligamentaires potentielles
et l’augmentation des contraintes osseuses ont été mesurées. Les
résultats obtenus avec le modèle HUMOS dans le contexte du whiplash
sont en étroite corrélation avec les données cliniques et expérimentales.
Le modèle numérique HUMOS constitue une base à
partir de laquelle d’autres mécanismes lésionnels peuvent être étudiés
et simulés.

Modelling whiplash cervical injury using the HUMOS finite element model

Whiplash cervical trauma was simulated with the HUMOS finite
element model. Detailed analysis of kinematics and patterns of injury
was performed and data were compared to published biomechanical
and clinical studies of whiplash. A 15g whiplash injury was
simulated with the HUMOS model. Two injury phases were identified:
the first was hyperextension of lower cervical spine (C6-C7
and C5-C6) and mild flexion of upper segments, the second was
hyperextension of the entire cervical spine. Potential patterns of
ligamentous injuries were observed as well as increased von Mises
stresses in bone. The output of the HUMOS model in the context of
whiplash shows a strong correlation with clinical and experimental
reported data. HUMOS shows promise for the modelling of other
types of trauma as well.

L’application de l’endoscopie à la pathologie rachidienne a connu
un véritable essor au cours des années 90. Après une période d’enthousiasme,
les indications de ces techniques se sont précisées, et
certaines d’entre elles sont actuellement retenues, alors que d’autres
ont été plus ou moins abandonnées. La hernie thoracique, dont la
fréquence est mieux connue grâce au progrès de l’imagerie, const itue
une des meilleures indications de la thoracoscopie.
La technique chirurgicale, maintenant bien codifiée, permet le traitement
de la lésion avec une grande précision et une invasivité
moindre. Il s’agit cependant d’une chirurgie difficile, dont les complications
sont dominées par la brèche durale et la fistule pleurale.
L’expérience de l’auteur est rapportée, et commentée d’après les
données de la littérature.

Endoscopic approach for removal of thoracic disc herniation

Application of endoscopy to spinal pathology was extensively investigated
during the Nineties. After an initial period during which
numerous different procedures were reported, indications became
more focused, and only a handful have stood the test of time. Thoracic
herniation, the diagnosis of which has been facilitated by
modern imaging technology, is one of the best indications for thor acoscopy.
This surgical technique is now well defined, permitting
very precise treatment of these lesions much less invasively than
open surgery. Nonetheless, dural tears and pleural fistulas can easily
complicate this technically demanding procedure. The author’s
experience is reported and discussed with respect to the literature.

Depuis 1978, la Banque de Tissus de Marseille a conservé 6 762
fragments osseux dont 458 allogreffes massives (445 ont été utilisées)
Ces greffons conservés dans l’azote liquide, avec un cryopréservateur
et non stérilisés par la suite (par irradiation) ont été
utilisés pour reconstruire des pertes de substances après exérèse
tumorale, pertes de substances traumatiques ou disparition osseuse
liée à la chirurgie prothétique itérative.
Le recul pour les 259 patients opérés entre 1983 et 1993 est de 10
ans et l’on observe une intégration tout à fait satisfaisante du greffon
dans 82% des cas.
Les problèmes inflammatoires immunologiques ont été observés
dans 14% des cas et ils furent souvent confondus avec un sepsis
amicrobien qui réagit bien à l’utilisation des immunosuppresseurs.
Le greffon a dû être remplacé par un autre dans 4,2% des cas et par
une prothèse articulaire en cas de greffe ostéo-articulaire dans 6,4%
des cas

Long-term results in massive bone and osteo-chondral allografts

Since 1978, the Bone Tissue Bank of Marseille has stored 6 762
bone pieces, 458 were massive allografts (445 have been used)
These grafts, stored in liquid nitrogen with a cryo-preservator are
not secondarily sterilized by irradiation. They were used to rebuild
lack of substance after tumoral exeresis, traumatic lack of substance,
or iterative reconstructive surgery
Between 1983 and 1993, 259 patients were operated on. With a 10-
year follow-up, good integration was observed in 82% of the cases.
Inflammatory problems have been seen in 14% of the cases, they
were often confused with infection without germs, good results
were obtained after using immunosuppressive treatment.
Replacement of the graft was necessary in 4, 2% of the cases, an
articular prosthesis had to be used in 6, 4% of the cases