e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

La dysfonction érectile bien que très médiatisée, demeure un sujet
encore confidentiel, elle occasionne une consultation spécifique en
France chez 22% des hommes.
La fracture de la diaphyse fémorale, conséquence d’un traumatisme
violent, concerne le plus souvent des hommes jeunes.
Frappés par le nombre de troubles de l’érection observés chez les
patients ayant été opérés d’une fracture de la diaphyse fémorale par
ostéosynthèse sur table orthopédique, nous avons voulu par un autoquestionnaire
IIEF en faire une évaluation réelle (41 % des cas).
Comment prévenir cette complication ?
Sur le cadavre frais, la dissection du nerf pudendal a permis de mettre
en évidence des zones de compression par le billot pubien de
contre appui. Une étude biomécanique sur le squelette a permis
d’identifier les niveaux lésionnels et à proposer des moyens de prévention
efficace.

Erectile dysfunction due to pudendal nerve injury following table traction in femur fracture

Erectile dysfunction, though much written about in the media, remains
a confidential subject and is the reason for a specific consultation
by 22% of males in France.
Femur shaft fracture, the result of violent trauma, most often affects
young men.
Struck by the number of erectile problems in patients who were
operated on by intramedullary nailing for femoral shaft fracture, we
conducted an evaluation (41% of the cases) by means of a selfquestionnaire
IIEF. How can this complication be prevented?
The validated IIEF questionnaire was addressed to a cohort of 84
patients; 47 patients responded, 20 of them complained of some
degree of E.D. Postoperative E.D. is caused by direct and indirect
lesions of the pudendal nerve, secondary to the pressure induced by
counter-traction on the perineum. Biomechanical study has allowed
us to identify the compression areas and to propose effective prevention.

La cheville est une articulation complexe subissant une force tridimensionnelle
: verticale de compression, tangentielle antéropostérieure,
latéromédiale de cisaillement et de rotation. L'arthrose
de la cheville doit-elle être traitée par l'arthrodèse qui donne de
bons résultats avec une grande fiabilité ou une prothèse qui
conserve une mobilité mais avec des reculs encore modestes. Les
auteurs étudient les différents types de prothèses. De 1990 à 2002
63 prothèses ont été posées par un seul opérateur dans le service.
La révision des patients a été clinique et radiographique avec des
clichés dynamiques en flexion et en extension. Le recul minimum
était d'un an. Nous avons obtenu 62% de très bons et bons résultats
et 10 mauvais résultats avec nécessité d’une arthrodèse secondaire.
Dans le même temps, 33 arthrodèses talocrurales ont été revues. Les
résultats à long terme sont 69% de très bons et bons résultats. Au
terme de cette double étude, nous proposons le schéma thérapeutique
suivant : les prothèses sphériques doivent être abandonnées.
Les chevilles très désaxées, les instabilités ligamentaires, les ostéonécroses
taliennes et les doubles arthroses (talocrurales et sous taliennes)
nécessitent une arthrodèse d'emblée. En revanche, les arthroses
centrées, quelle que soit leur origine et l'âge du patient, peuvent
bénéficier d'une prothèse de cheville.

Ankle osteoarthritis – arthrodesis or prosthesis ?

The ankle joint is complex and subjected to three-dimensional
stress. Ankle osteoarthritis can be treated by arthrodesis with good
results and good reliability or by prosthesis with a good range of
motion but a short follow up. Authors have studied several prostheses.
Sixty three ankle prostheses were implanted between 1990 and
2002. We studied clinical and radiological results, using dynamic
X-ray in plantar and dorsal flexion. With a one year follow up, 62%
of the results are excellent or good. Ten secondary arthrodeses were
needed.
Thirty three primary arthrodeses were reviewed during the same
period. Long term results showed 69% of excellent or good results.
Spheric prostheses must be given up. Instability, unalignment, osteonecrosis
of the talus and severe osteoarthritis (talo-tibial and
subtalar OA) require a primary arthrodesis. Furthermore, simple
osteoarthritis can be treated with ankle prosthesis, whatever the age
of the patient.

Avec l’âge les paupières subissent des modifications pluritissulaires
importantes responsables de différents désordres fonctionnels et
esthétiques. Cette involution se traduit le plus souvent par un dermatochalasis
avec ou sans protrusions graisseuses.
Cette involution peut se manifester également par d'autres conséquences
fonctionnelles, intéressant la statique et la dynamique palpébrale
supérieure à type de ptosis involutif ou la statique et la dynamique
palpébrale inférieure à type d’entropion ou d’ectropion
involutifs.
Une meilleure connaissance pathogénique de ces anomalies palpébrales
acquises permet de les traiter plus efficacement, isolément ou
conjointement avec la chirurgie esthétique des paupières. Le ptosis
involutif relève, dans la plupart des cas, d‘un geste réparateur sur
l'aponévrose du muscle releveur. L'entropion et l’ectropion relèvent
de la mise en tension des paupières. En cas d’entropion involutif,
ce geste est complété ou remplacé par une myoplastie pour corriger
la dyskinésie du muscle orbiculaire qui joue un rôle essentiel dans
le déclenchement ou le maintien de l’entropion.

Surgical Treatment of Involutive Lids : etiopathogenic approach.

Pluritissular modifications of the lids occur with aging, and are responsible
of several functional and aesthetic disorders. This palpebral
involution generates dermatochalasis with or without fat protrusions.
This palpebral involution can have other functional consequences,
involving static and dynamic trouble of the superior eyelid
like ptosis, or of the inferior eyelid like entropion or ectropion.
A better knowledge of the pathogeny of those acquired palpebral
anomalies is important for a better treatment in conjunction with
aesthetic surgery of the eyelids.
Involutive ptosis is treated by aponeurotic surgery. Entropion and
ectropion are treated by shortening of the eyelids. Involutive entropion
can also be treated and only by a myoplasty of the orbicular
muscle.

Objectif : L’objectif de cette nouvelle technique développée par F.
Ugahary est le traitement des hernies de l’aine par la mise en place
dans l’espace pré péritonéal, d’une grande prothèse de renforcement
unilatéral du sac viscéral, de façon minimale invasive, par une
courte incision de voie d'abord inguinale supérieure et latérale de 3
à 4 cm. Elle s'inspire, en particulier, des techniques de R. Stoppa et
de G.Wantz.
Patients et méthodes : De 1995 à mai 2003, F. Ugahary, (Tiel, Pays-
Bas) a traité 1492 hernies, concernant 1374 patients, le taux de suivi
est de 93 %, avec un recul moyen de 5 ans. De mars 2001 à janvier
2004, 300 hernies ont été traitées à Cagnes sur mer (Marc Soler)
concernant 263 patients. Le taux de suivi est de 85 %, avec un recul
moyen de 18 mois.
Résultats : F. Ugahary :(n = 1492). Il n’y a eu aucun décès postopératoire.
Il y a eu une plaie de vessie traitée par la même voie
d'abord, 18 complications postopératoires (1.2%), avec la nécessité
de pratiquer l'ablation de la prothèse dans un cas, de réséquer ou de
libérer le nerf ilio inguinal dans trois cas, de réaliser des ponctions
de sérome ou évacuation d’hématome dans 13 cas. Un patient présente
des douleurs sévères persistantes après un an. Il y a eu 22
(1.5%) récidives, une éventration opérée par plastie musculaire.
M. Soler :(n= 300). Il n’y a eu aucun décès postopératoire. Il y a eu
12 séromes ou hématomes (4%), ayant nécessité deux gestes locaux
très simples. Il ne persiste aucune douleur chronique sévère. Il y a
eu 7 récidives (2.3%).
Conclusion : L’intervention de F. Ugahary associe les avantages de
l'approche postérieure à ceux de la chirurgie minimale invasive.
Une intervention techniquement complexe peut ainsi être réalisée
avec le minimum de contraintes pour le patient. Et probablement,
pour un coût minimum. La technique s’adresse à la majorité des
hernies rencontrées. L’absence quasi totale de fixation de la prothèse
et l’utilisation quasi exclusive des espaces clivables contribue
probablement au faible niveau de douleur postopératoire. Compte
tenu des résultats présentés, une plus large diffusion de la technique
semble légitime.

Preperitoneal grid-iron hernia repair for hernia of the groin (Ugahary technique).

The objective of this new technique developed by F. Ugahary is to
treat hernia of the groin by placing a large prosthesis for the unilateral
reinforcement of the visceral sac in the preperitoneal space. It is
a minimally invasive procedure, with a 3 to 4 cm grid-iron incision.
It is inspired by the techniques of R. Stoppa and G.Wantz.
Patients and methods: From 1995 to May 2003, F Ugahary, (Tiel,
Netherlands) treated 1492 hernias (1374 patients); the rate of follow
up was 93%, with a mean follow-up time of 5 years. From March
2001 to January 2004, 300 hernias (263 patients), were treated in
Cagnes sur Mer (Marc Soler, France). The mean follow-up time
was 18 months, the rate of follow up was 85%.
Results: F. Ugahary : (n=1492). There was no postoperative death.
There was one bladder injury, treated by the same incision. Eighteen
(1.2%) postoperative complications occurred: in one case the
prosthesis had to be removed, in three cases the resection or the
dissection of the ilio-inguinal nerve was necessary, and in 13 cases
punctures or evacuation of haematomas or seromas were necessary.
One patient had persistent, severe pains after one year. The recurrence
rate was 1.5% (22 cases). One incisional hernia was operated
on by muscular suture.
M. Soler: (n= 300). There was no postoperative death. There were
12 (4%) seromas or haematomas, necessitating two very simple
local procedures. No severe chronic pain was observed. The recurrence
rate was 2.3 % (7 cases).
Conclusion: The F. Ugahary procedure combines the advantages of
the posterior approach with those of minimally invasive surgery.
Thus, a technically sophisticated procedure can be achieved
with minimum constraints for the patient, and probably at a minimal
cost. The technique is suitable for a majority of groin hernias.
The almost total absence of fixing of the prosthesis and the nearly
exclusive use of cleavable spaces probably contribute to the low
level of postoperative pain. With the results presented, a more
widespread diffusion of the technique seems legitimate.

Le but de cette étude rétrospective après intervention de Hartmann
réalisée pour les péritonites les plus graves d'origine diverticulaire
était d’une part d'évaluer la mortalité et la morbidité en
fonction de l'âge, et d’autre part d'étudier le taux de rétablissement
de la continuité digestive et son risque en 2ème temps opératoire.
De 1987 à 2002, 62 patients (32 hommes et 30 femmes) ont été
opérés de façon consécutive par la même équipe (Hôpital LAENNEC,
puis G. POMPIDOU, Paris) pour une péritonite grave généralisée
par perforation diverticulaire sigmoïdienne. Tous ont été
traités selon la même technique : sigmoïdectomie et intervention
de Hartmann avec colostomie terminale iliaque gauche, et drainage
capillaire du cul de sac de Douglas par sac de Mikulicz.
Le groupe A comportait 39 patients de moins de 75 ans dont la
moyenne d'âge était 61 ans (28-75). Le groupe B intéressait les 23
patients de plus de 75 ans dont la moyenne d’âge était de 82 ans
(76 -94 ans) avec un sous groupe de 15 opérés de 76 à 85 ans, et
un sous groupe de 8 patients de plus de 85 ans. La mortalité globale
était de 6 % (4 sur 62). Dans le groupe A, la mortalité était
nulle. Dans le groupe B, les 4 patients décédés avaient tous plus
de 85 ans.
La durée moyenne de l'hospitalisation était de 19 jours (14-63)
dans le groupe A, et de 21 jours (6-40) dans le groupe B (p=ns).
Chez les 39 patients de moins de 76 ans (groupe A), le rétablissement
de la continuité colo-rectale a été effectué 38 fois (97.4 %)
dans un délai moyen de 4 mois et demi (3-11), avec dans tous les
cas des suites simples. Dans le groupe B, 10 patients sur les 19
restants (52%) ont été réopérés pour rétablir la continuité digestive,
avec des suites favorables.
Conclusion : L'intervention de Hartmann-Mikulicz reste pour
nous le seul traitement raisonnable de la péritonite généralisée par
perforation diverticulaire sigmoïdienne. Le taux de mortalité, classiquement
élevé dans cette complication sévère, souvent supérieur
à 20% d’après les travaux de référence des précédentes décennies,
est aujourd'hui beaucoup plus faible grâce à ce traitement classique.
Dans notre série, la mortalité est nulle chez les 54 opérés de
moins de 85 ans. Au prix du respect rigoureux de certaines règles
opératoires, la réintervention, chaque fois qu'elle paraît raisonnable,
n'offre pas de difficulté technique, et a les suites simples de
toute anastomose colo rectale programmée.

Effectiveness of Hartmann procedure for diffuse peritonitis by sigmoid diverticular perforation: decrease in mortality: no mortality below 85 years.

Study aim: The aim of this retrospective study was to report the
result of Hartmann procedure in diffuse peritonitis by sigmoid
diverticular perforation. Mortality, morbidity and reanastomosis
rate were evaluated.
Patients and methods: From 1987 to 2002, 62 patients (32 men,
30 women) were operated on by the same surgical team for diffuse
peritonitis by sigmoid diverticular perforation; Hartmann
procedure with Mickulicz drainage was done. Group A (n= 39) of
age below 75, group B1 (n=15), of age 76-85 and group B2 (n=9),
of age 86-94, were studied
Results : Mortality was 6% (4/62) all in group B2 ; mean hospital
stay was 19 days (14-6 ) in group A and 21 days (6-40) in group B
(p>0.05) ; reanastomosis was 97.4% (38/39) in group A after a
mean period of 4,5 months (3-11) with uneventful outcome. In B
group 52% were reoperated (10 of 19 survivors) without morbidity.
Conclusion: Hartmann procedure remains a very safe operation
for diffuse peritonitis by sigmoid diverticular perforation; in our
series there was no mortality in patients below 85 years, with a
decrease of global mortality.

La morbidité, l’absentéisme et la durée d’hospitalisation sont des facteurs à prendre en compte dans le traitement des hernies de l’aine. La cure profonde et sans tension est un élément essentiel pour diminuer le taux de récidive, que l’utilisation d’une prothèse n’empêche pas à 100 %. Cette chirurgie pariétale doit rester une chirurgie avec une faible morbidité. C’est en fonction de ces critères que nous avons codifié une technique par voie inguinale sans prothèse pour les hernies unilatérales de première intention, qui comprend : - une dissection du canal inguinal, - la résection du sac à l’orifice profond du canal inguinal, - une cure profonde intéressant le fascia transversalis. Une incision de décharge systématique sur la face antérieure de la gaine du muscle grand droit. Celle-ci est très interne et dessine un grand lambeau musculo-aponévrotique de 8 à 12 cm, qui permet cette cure dans tension.

Notre taux de récidives, inférieur à 1 % à 10 ans, dans les hernies du type 1 et 2 de la classification de NYHUS, nous amène à discuter des indications des prothèses qui (mises à part certaines exigences professionnelles), doivent, pour nous, être réservées aux hernies à haut risque de récidive, aux hernies bilatérales, et aux hernies récidivées.