e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Durant la dernière décade, des études ont été menées en vue de
mieux comprendre le retentissement sur la qualité de vie du vieillissement
de l’appareil uro-génital et de l’apparition d’une hypertrophie
bénigne de la prostate. Une meilleure connaissance des désordres
engendrés par ces deux évènements quasi inéluctables était
devenue nécessaire pour deux raisons : d’une part le vieillissement
rapidement progressif de la moyenne d’âge de la population, et
d’autre part la mise sur le marché de traitements au long cours visant
à traiter un nombre croissant de patients. Le développement
d’une hypertrophie de prostate est induit par des modifications
hormonales qui surviennent chez les quinquagénaires. Cette promotion
hormonale induit en cascades des phénomènes touchant le
stroma et le tissu glandulaire. 50% des hommes de 50 ans ont un
début d’hypertrophie de prostate, pourcentage qui atteint 80% des
hommes de 80 ans. L’étiopathogénie des troubles mictionnels et
génitaux qui apparaissent dans cette tranche d’âge n’est jamais
simple à comprendre, car parallèlement à l’hyperplasie bénigne de
la prostate, se produit un vieillissement de l’appareil urinaire portant
notamment sur le réservoir vésical. Le clinicien doit s’efforcer,
afin de mieux cibler le choix thérapeutique, d’identifier la part respective
des modifications uro-génitales dans la responsabilité des
troubles urinaires qui motivent la consultation.

Ageing of the urogenital system and natural history of benign prostatic hyperplasia.

During the last decade, studies were led to better understand the
impact of the ageing of the urogenital system and of the occurrence
of a benign prostatic hyperplasia on the quality of life. A better
knowledge of the disorders engendered by these two almost inevitable
events had become necessary for two reasons: on one hand the
quick progression of the average age of the population, and on the
other hand the launch on market of long course treatments aiming at
treating an increasing number of patients. The development of benign
prostatic hyperplasia is the result of hormonal modifications
occurring in men in their fifties. These hormonal changes lead to a
series of phenomena affecting the stroma and the glandular tissue.
Fifty per cent of 50-year-old men start developing benign prostatic
hyperplasia, increasing to 80% of 80-year-old men. The etiopathogeny
of mictional and genital symptoms which appear in this age
bracket is never simple to understand because the occurrence of
benign prostatic hyperplasia is accompanied by an ageing of the
urinary tract which affects the vesical reservoir in particular. In
order to better target the therapeutic choice, the clinician has to
identify as clearly as possible the role of urogenital modifications in
causing the urinary symptoms which motivate the consultation.

La prise en charge médicale de l’HBP est l’objet de profonds changements
actuellement. Classiquement le traitement médical, représenté
par trois familles, les extraits de plantes, les alphabloquants et
les inhibiteurs de la 5 alpharéductase, était considéré comme uniquement
symptomatique, comportant des risques d’altérations de la
vie sexuelle et ne se concevait qu’en monothérapie. De nombreuses
études cliniques récentes viennent modifier ces certitudes : le traitement
médical loin d’être simplement symptomatique peut modifier
l’histoire naturelle de la maladie, en réduisant notamment le risque
de rétention aiguë, le traitement médical peut améliorer la vie
sexuelle et enfin combiner deux traitements semble être supérieur à
une monothérapie. Parallèlement la place des techniques instrumentales
initialement proposées en alternatives au traitement chirurgical
classique tend à être mieux définie. Les résultats avec un long recul
de deux de ces techniques, la thermothérapie par micro-ondes ou
par radiofréquences ont permis de confirmer leur efficacité mais les
placent plutôt en alternative au traitement médical.

Medical treatment of benign prostatic hyperplasia and instrumental alternatives

Clinical symptoms related to benign prostatic hyperplasia (BPH)
combine obstructive and irritative symptoms. Obstructive symptoms,
associating at different levels hesitancy, straining, weak flow
and interrupted voiding, are related to the outflow obstruction due
to the prostate itself through its mass and its tonus, while irritative
symptoms, mainly diurnal and nocturnal frequency and urgency, are
mostly due to detrusor abnormality, and to some extent to central
nervous system disturbance.
Prostatic outflow obstruction may be treated by alphablockers
which reduce prostatic and bladder neck muscle tone, or by 5 alphareductase
inhibitors which reduce glandular volume. Irritative
symptoms may be treated by anti-muscarinic agents and at a lower
degree by alphablockers. Plant extracts, which mechanism of action
remains unclear, namely serenoa repens and pygeum africanum, are
widely used in France.
The place of instrumental alternatives remains to be determined but
these instrumental treatments can now be regarded as possible alternatives
to long life medical treatment rather than alternatives to a
standard surgical treatment.

Le traitement chirurgical est « l’étalon or » du traitement de l’hypertrophie
bénigne de la prostate (HPB), de loin le plus efficace
mais aussi le plus invasif. Il est indiqué en cas de complications
(rétention, calcul de vessie, dilatation du haut appareil, infection ou
hématurie répétée) ou de symptômes gênants résistant au traitement
médical. Longtemps opposées, l’intervention sanglante par taille
hypogastrique et la résection endoscopique ne sont en fait que deux
variantes d’une même intervention. Le choix entre résection endoscopique
et chirurgie ouverte est fonction du poids de la glande.
Quelle que soit la technique, les résultats sont identiques (90% de
score symptomatique et 80% de débit normaux à 2 ans) mais sont
réputés plus durables après chirurgie ouverte (5% de réintervention
à 20 ans pour la chirurgie ouverte contre 40% pour la résection) au
prix d’une morbidité acceptable (2% de sténose de l’urètre, 1%
d’incontinence urinaire) en dehors de l’éjaculation rétrograde quasi
constante (80% à 2 ans) dont le patient doit être informé. En France,
en sachant que les hommes de plus de 60 ans sont 6 millions et que
la prévalence de l’HPB symptomatique est de 20%, 1 200 000 hommes
présentent une HPB symptomatique. Seuls 58% d’entre eux
reçoivent un traitement médical ou chirurgical. La place de la chirurgie
a considérablement diminué depuis le début des années 1990
avec l’apparition de nouveaux traitements médicaux : en France,
comme dans la plupart des pays européens, la diminution de la
chirurgie est de 35% (100 000 /an en 1990 et 66 000 /an en 1997) ;
aux Etats-Unis, la diminution est de 50% (300 000 /an en 1990 et
150 000 /an en 1995). La proportion de patients traités par chirurgie
est de 9%. Le pourcentage de résection endoscopique est de 81%.
Ce pourcentage de résection varie selon les pays : 97% aux Etats-
Unis et 70% seulement au Japon. Avec le vieillissement de la population,
qui devrait entraîner un doublement du nombre des sujets de
plus de 60 ans d’ici 5 ans, la place de l’HPB dans les considérations
médico-économiques de santé publique va augmenter de façon
importante. Avec une prévalence de 20%, le risque pour un homme
de 50 ans d’avoir un jour une intervention pour une HPB symptomatique
pourrait atteindre 40%. Le traitement médical, moins cher
au début, a un coût équivalent à celui de la chirurgie à partir de la
8ème année. Les économistes considèrent que retarder le plus possible
l’intervention, qui coûte le plus cher, aboutit à minimiser les
coûts. On voit ainsi les limites du rapprochement entre raisonnement
économique et médical : ni la survenue de complications, ni
l’inconfort prolongé par le retard de l’intervention ne sont pris en
compte.

The present role of traditional surgery in the treatment of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Surgical treatment is the “gold standard” for the treatment of BPH,
it is by far the most effective but also the most invasive.
This treatment is necessary when there are complications such as
urinary retention, bladder stones, renal dilatation, infection or repeating
hematuria or aggravated symptoms resistant to medical
treatment.
Although open surgery and the transurethral resection were for a
long time mistakenly opposed, they are in fact two variants of the
same intervention.
The decision on which treatment the surgeon chooses depends on
the weight of the gland.
Whatever the method chosen, the results are identical (90% of
symptom score and 80% of urinary flow are normal after two years)
but open surgery has proven to be more effective in the long term,
as only 5% of the patients who received it needed post-operation
treatment, whereas 40% of those who had a resection did. The complications
which result from these treatments are relatively minor:
2% experience urethral stenosis, 1% experience urinary incontinence,
but 80% experience retrograde ejaculation, and this is something
of which they must be informed.
Of the 6 million men in France over the age of 60 approximately
1.2 million are known to have BPH symptoms, yet of this group
only 58% of them have received medical or surgical treatment.
When new medical treatments were introduced in 1990, the need
for surgery dropped considerably, and here France’s figures are
representative of Europe’s: surgical intervention is necessary only
35% of the time (100 000 / year in 1990 and 66 000 / year in 1997);
in America, there has been a 50% drop (300 000 / year in 1990 as
opposed to 150 000 / year in 1995).
Only 9% of the patients received surgical treatment. Whereas 81%
of the patients received transurethral resection; in America the figure
is 97%, in Japan 70%.
Demographics, however, are not on are side. In just 5 years there
should be twice as many men over the age of 60 as there are today,
which mean that the importance of BPH in medico-economic considerations
is going to increase in a very dramatic fashion.
With a 20% prevalence, for a 50-year-old man there is 40% chance
that in the near future, he will need an operation for BPH.
Medical treatment, at least less expensive in the beginning, has in fact the same cost as surgery by the 8th year. Economists therefore
erroneously believe that opting for non-surgical treatment will
necessarily minimize the costs.
We see here the futility of weighing economic factors against
medical necessity, as economists omit from their calculations not
just the all-important question of the health risks that often arise
from delaying surgery, but also the greater long term costs of the
non-surgical treatment of BPH.
In conclusion, it is my firm belief that surgery is not only in the best
interests of the patient, but is also the more cost-effective method
overall.

Les patients de plus de 50 ans, qui consultent pour des troubles
mictionnels, ont pour plus de la moitié d’entre eux une hypertrophie
bénigne de la prostate. Or, pour 30% d’entre eux, l’hypertrophie de
la prostate n’est pas la principale ou l’unique responsable de ces
troubles. L’enrichissement de l’arsenal thérapeutique, qu’il soit
médical, physique ou chirurgical, devrait théoriquement apporter
des réponses ciblées. Actuellement, cela n’est pas le cas et ceci pour
plusieurs raisons. Tout d’abord, il n’est jamais facile d’établir, sauf
en présence d’un tableau d’obstruction évidente aiguë ou chronique
accompagnée éventuellement de complications, un rôle exact à
chacune des modifications fréquemment rencontrées à cet âge, sur
le bas appareil urinaire, voire sur le système nerveux central pour
les patients plus âgés. Si bien que l’établissement d’un protocole
thérapeutique passe souvent par des étapes allant du traitement le
moins invasif (médical) au plus invasif (chirurgie classique), en
passant éventuellement par des alternatives utilisant des moyens
physiques (US, micro-ondes, laser, etc…). En conclusion, la stratégie
de prise en charge d’une hyperplasie bénigne de la prostate ne
peut se concevoir qu’avec le consentement éclairé du patient.

Strategy in the management of benign prostatic hyperplasia.

More than half of the patients over 50 years of age consulting for
mictional symptoms have a benign prostatic hyperplasia. For 30%
of them, benign prostatic hyperplasia is not the main or unique
cause of these symptoms. The development of therapeutic means,
whether medical, physical or surgical, should, in theory, bring precise
answers. At present, it is not the case, due to several reasons.
First of all, it is never easy to establish, except in the presence of an
acute or a chronic evident obstruction possibly accompanied by
complications, an exact role to each of the modifications on the low
urinary tract frequently met at this age, even on the central nervous
system for the older patients. Therefore the establishment of a
therapeutic protocol often passes through stages, from the least
invasive medical treatment to the most invasive classic surgery, and
possibly through alternatives using physical means (US, microwaves,
laser, etc.). In conclusion, management strategy of benign
prostatic hyperplasia can be considered only with the patient’s informed
consent.

En France en 2002, l’activité de transplantation rénale à partir de
donneur vivant représente 4,8 % des transplantations rénales : cette
proportion est stable depuis 1975 malgré la pénurie d’organes prélevés
chez des patients en mort encéphalique et l’augmentation régulière
de l’âge de ces donneurs. Seules 50 % des 36 équipes de transplantation
rénale pratiquent ce type d’activité et cinq groupes totalisent
à eux seuls 55 % des 108 transplantations rénales réalisées à
partir de donneurs vivants en 2002. Pourtant l’avantage pour les
receveurs est actuellement bien reconnu, la durée de demi-vie des
greffons étant de 12 ans pour les organes prélevés chez des patients
en mort encéphalique, de 20 ans lorsque le donneur apparenté est
HLA semi-identique et de 36 ans lorsqu’il est HLA identique. Dans
notre pays, la limitation du recours au donneur vivant est essentiellement
liée à un cadre législatif restreignant le prélèvement au couple
donneur-receveur parents au premier degré et à la crainte de voir
se développer chez le donneur des pathologies médicales ou chirurgicales
obérant son avenir. Pourtant l’ensemble de la littérature
médicale des quinze dernières années démontre de manière indiscutable,
en dehors du risque péri opératoire chiffré à 0, 03 %, l’absence
d’effet délétère à moyen et long terme du don d’un rein. Les
discussions concernant la greffe rénale à partir de donneur vivant
sont actuellement centrées sur le plan chirurgical, au débat comparant
les avantages et inconvénients respectifs des prélèvements par
voie incisionnelle ou coelioscopique et, sur le plan éthique, par les
propositions d’élargissement du pool des donneurs actuellement
soumises aux législateurs. Enfin, la revue de la littérature concernant
l’avenir des donneurs met en évidence l’insuffisance du suivi :
en effet, seuls 50 % des donneurs consultent régulièrement pour le
suivi de leur rein unique.

Kidney transplantation from living donors : where do we stand ?

In 2002, in France 4.8% of kidney transplants were harvested from
living donors. Despite the penury of organs from brain death donors
and the steady growth of the average age of donors, this percentage
has remained stable since 1975.
Only 50% of the 36 French kidney transplantation teams perform
that kind of surgery, considering that 5 teams performed 55% of the
108 kidney transplantations from living donors performed in 2002.
However, the benefit of such a surgery is now generally acknowledged
for the recipient. Indeed, the estimation of graft half-lifetime
is 12 years in case of organs from brain death donors, 20 years in
case of organs from a semi-identical HLA relative, and 36 years in
case of organs from an HLA identical sibling.
In our country, transplantation performed from living donors has
been limited mostly because of a very constraining legal procedure
limiting transplantations to direct relatives, and because of the fear
that donors may later develop medical or surgical pathologies with
a risk of threatening their future health.
However, all research papers and studies over the past fifteen years
have demonstrated that apart from perioperative mortality (0,03%),
there is neither mid-term nor long-term negative effect to donate a
kidney.
As far as kidney transplantation from living donors is concerned,
the debates currently focus on the surgical issue of comparing the
benefits and drawbacks of both incisional and coelioscopical surgery.
The ethical debate focuses on the propositions made to the legal
system to extend the pool of potential donors. The review of the
research studies examining the future of donors emphasizes the
global insufficiency of their follow-up, only 50% of them having a
regular check up on their single kidney.

Les plus récentes informations en provenance de l’Etablissement
Français des Greffes (EFG) font apparaître que le problème du
consentement au prélèvement d’un organe sur une personne en état
de mort encéphalique en vue de sa greffe sur un malade, en bref, le
don d’organe, se heurte désespérément dans notre pays à des blocages
psychologiques, philosophiques, mais également matériels.
Comment expliquer que perdure cette frilosité de nos concitoyens à
l’égard de ce geste qui peut sauver une vie ? Le taux d’opposition
au prélèvement chez les personnes en état de mort encéphalique
demeure autour de 1 sur 3 (32%). En 2003, seulement à peine une
personne sur deux en état de mort encéphalique récente a été prélevée.
Les listes d’attente demeurent impressionnantes (6597), et le
nombre de décès annuels (243) observé chez ces malades en attente
de greffe, bien que stable, est inacceptable. Les comportements de
plus en plus individualistes observés au sein de notre société, officialisés
par la notion « d’autonomie de la personne » expliquent
l’indifférence de beaucoup à ce qui devrait être perçu comme un
problème prioritaire de santé publique. Mais encore la transplantation
d’organe ne ferait-elle pas partie des soins dont l’efficacité est
reconnue ? En fait, la question n’a jamais été posée en ces termes,
pas plus qu’ont jamais été entreprises les évaluations rigoureuses en
termes économique et de qualité de vie que le CCNE (Comité
Consultatif National d’Ethique) réclame depuis 1988 dans son rapport
intitulé « Aspects éthiques des choix collectifs en matière de
santé ». Pourquoi la recherche d’une solution à la pénurie de dons
d’organes demeure t-elle de la seule initiative des médecins et des
associations de malades, puissamment relayés, il est vrai par l’EFG,
mais pas pour autant plus écoutés des responsables politiques et de
ceux qui répartissent les moyens ? Si l’on exclut toute idée de commercialisation
des greffons, pour nous éthiquement inacceptable,
diverses orientations techniques nouvelles tentent de compenser la
pénurie de don d’organes prélevés sur des personnes en état de mort
encéphalique : prélèvement sur donneur vivant, prélèvement sur
« coeur non battant ». Elles soulèvent elles-mêmes de difficiles
interrogations éthiques. En fait il n’y a pas de solution valable et
durable sans un choix formel de notre société, un choix collectif
déterminé, et la volonté correspondante des politiques de la faire
accepter, voire de l’imposer. Une réforme de la Sécurité sociale
incluant la notion du « panier de soins et services » eut été une
bonne occasion d’y placer les transplantations d’organes, d’autant
qu’il ne s’agissait pas d’un problème de coût mais seulement du
choix préférentiel d’une thérapeutique validée basée sur la solidarité.
Hélas, cette réforme espérée et trop longtemps attendue ne semble
plus à l’ordre du jour.

Ethics and organ procurement.

Most recent information from the EFG (Etablissement Français des
Greffes, French Transplant Organization) reveals that the issue
related to the consent to an organ procurement from a person in a
state of encephalic death in order to transplant it on a patient is
desperately confronted to psychological, philosophical but also
material barriers. How can we explain this persistent reluctance of
our fellow citizens to an act which can save lives? Transplants from
people in a state of encephalic death are still being opposed at a rate
of one out of three (32%). In 2003, removal of an organ was done
on barely one out of two people in a state of recent encephalic
death. Waiting lists are impressive (6597), and the number of annual
deaths (243) of patients waiting for transplants, even though
stable, is unacceptable. Our society’s increasingly individualist
behaviours, which are supported by the notion of “individual autonomy”,
explain this widespread indifference to an issue that should
be considered as a major public health priority. Is organ transplantation
not yet acknowledged as efficient? In fact, this question has
never been truly addressed, and since 1988, in a report named
“Aspects éthiques des choix collectifs en matière de santé” (Ethical
aspects of collective choices in health matters), the CCNE (National
Consultative Bioethics Committee) has been requesting thorough
evaluations, from an economic angle as well as in terms of quality
of life, which have never been launched. Why are doctors and patients’
associations, although well supported by the EFG, the only
ones to take initiative in finding a solution to the shortage of organ
donations, and why are they not heard by politicians and by those
who distribute means? If one excludes all possibility of commercialization
of transplants, ethically unacceptable to us, several new
technical orientations try to compensate the shortage of organ donations
from people in a state of encephalic death: living donation,
non-heart-beating donation. These possibilities themselves raise
difficult ethical issues. In fact, without a formal choice of our society,
a determined collective choice, and the politicians’ wish to
have it accepted or even imposed, there are no valuable and durable
solutions. A healthcare reform would have been a good opportunity
to include organ transplantations, especially since the issue was not
about the cost but rather about a preferential choice for a validated
treatment based on solidarity. Unfortunately, this reform, which we
have long been hoping for and expecting, does not seem to be the
topic of the day anymore.

Pour être en phase avec les citoyens, le droit devrait pouvoir réguler
l’ordre social avec un temps d’avance, du moins en même temps
que l’évolution des pratiques. Or, le droit est souvent en retard. Il
régularise plutôt qu’il ne devance les moeurs. Les progrès des sciences
et des techniques, sur le vivant particulièrement, sont si rapides,
mais en même temps si difficilement maîtrisables, qu’il devient
malaisé aux représentants de la Nation, de les intégrer pleinement à
la loi. Ainsi sommes-nous contraints à des lois expérimentales ? Le
cas des greffes à partir de donneurs vivants dans le cadre des lois
dites de bioéthiques en est un vibrant exemple. Cette technique
habituellement peu développée en France à la différence de certains
pays nordiques est placée depuis quelques années sur la sellette.
Elle trouve chez nombre de chirurgiens ses défenseurs en raison des
meilleurs résultats obtenus sur les greffés en termes de taux de
survie (programmation de l’opération, greffon sans ischémie, meilleure
compatibilité, même si elle n’est qu’ « affective »,…). Elle
apparaît ainsi comme l’alternative aux transplantations cadavériques
qui ne permettraient pas de sauver suffisamment de vies au
regard du nombre croissant de décès des patients en liste d’attente
faute de greffons disponibles. Cependant la route est longue pour
inverser la tendance, ne serait-ce que pour la compléter, d’autant
que c’est du côté du donneur et non du receveur que se dressent
tous les problèmes juridiques. Le droit, conscient des difficultés que
fait naître cette procédure chirurgicale, s’interroge. Deux séries de
questions se posent aux juristes : d’un côté, celle générale, théorique
qui concerne avant tout la technique du prélèvement qu’elle soit
pratiquée sur une personne en état de mort encéphalique ou sur une
personne vivante. Il s’agit « des droits sur le corps humain » qui
constituera notre première partie où nous traiterons les questions
suivantes : Qui est propriétaire du corps humain, qui peut en disposer
et quelles sont les limites qui autoriseraient à y porter atteinte ?
De l’autre côté, celle spéciale, pratique qui porte uniquement sur le
prélèvement à partir de donneurs vivants. Il s’agit « des devoirs à
l’égard des donneurs » qui constituera notre seconde partie où nous
traiterons les questions suivantes : quelle composition du cercle des
donneurs potentiels, quelle protection autour du consentement du
donneur et de la santé de ce dernier après le prélèvement.

Legal problems related to living donor transplantations

In order to be accepted by citizens, law should plan social order in
advance, at least at the time when customs are changing. Nevertheless
law is often behind the times. It is able to regulate habits rather
than to anticipate them. Scientific and technical progress, especially
when it is biological, is so fast, but so difficult to control, that it
becomes uneasy for the legislator to fully integrate it into the law.
So we are restricted to experimental laws! This is the case as far as
living donor transplantations are concerned by bioethical laws. This
technique, which is rarely developed in southern Europe, in contrast
with some northern countries, is now being discussed. Many surgeons
promote this technique for the excellent results in terms of
the survival rate (the schedule of surgeries, transplants without
ischemia, better compatibility - even if it is only “emotional”- and
so on). Living transplantations appear as the alternative to cadaveric
ones. These are not sufficient to save enough patients registered on
the waiting lists from death due to the lack of available transplants.
However the road will be long to reverse the common practise, even
to complete it, especially because legal problems come from the
donor’s side. Aware of the difficulties inherent to this new surgical
process, legal authorities wonder what to do. Lawyers have to answer
two types of questions: on the one hand, the general question
concerns essentially whether to take the organs from dead bodies or
from living ones theoretically. This is about “the rights on the human
body”. Who is the owner of the human body whether alive or
dead? Who is able to dispose of it and what are the limits of such
authorisations? On the other hand, the specific and practical question
concerns only the removal from living bodies. It is about “the
duties which concern the donors”. Who belongs to the potential
donors’ community? What kind of protection is there for the donor
after organ removal?

Le remplacement trachéal reste un problème non résolu et l’un des
plus grands défis en chirurgie thoracique. En effet, plus de cinquante
années de recherche n’ont pas permis de trouver un substitut
idéal, synthétique ou biologique, à la trachée. Nous avons proposé
une solution originale : l’utilisation d’un greffon aortique. Matériel
et Méthodes : Cinquante et une brebis ont été opérées dans trois
études successives : remplacement du segment antérieur de 2 anneaux
trachéaux par un patch artériel autologue (n=10), remplacement
segmentaire de la trachée par une autogreffe aortique (n=21)
et par une allogreffe aortique fraîche (n=20). Une endoprothèse a
été placée dans les remplacements étendus (n=41). L’évaluation
post-opératoire a été clinique, fibroscopique et anatomopathologique
après sacrifice des animaux avec une durée de suivi
maximale allant jusqu’à 3 ans. Dans l’étude portant sur les allogreffes,
un tissu aortique de bélier a été utilisé pour le remplacement
d’un segment trachéal de brebis (n=6). La technique de PCR
(détection du gène SRY du chromosome Y) a permis d’étudier
l’origine des modifications tissulaires observées. Résultats : L’évolution
post-opératoire a été simple dans 46 cas. Il n’y a pas eu de
sténose en dehors de la première étude, de lâchage anastomotique ni
de rupture du greffon. L’ablation de l’endoprothèse a été possible
après 6 mois. L’étude anatomo-pathologique a montré une transformation
progressive du greffon aortique en un tissu proche de celui
de la trachée comportant un épithélium malpighien puis mucociliaire
ou mixte et une néoformation de cartilage immature puis
organisée en anneaux. La recherche du chromosome Y dans le
cartilage néoformé a été négative. Discussion : Ce travail a montré
une régénération trachéale à partir d’un greffon aortique. Les possibilités
bien connues de réparation épithéliale à partir de la trachée
native ont été confirmées. La régénération cartilagineuse, phénomène
n’ayant jamais été rapporté avec les autres substituts, a été
possible à partir de cellules du receveur issues de la trachée native
ou de la circulation. Ces résultats ouvrent d’importantes perspectives
dans la compréhension des mécanismes de régénération tissulaire
et dans le domaine du remplacement trachéal chez l’homme.

Tracheal replacement using an aortic graft.

Tracheal replacement remains an unsolved problem and one of the
main challenges in thoracic surgery. More than 50 years of research
did not provide an ideal synthetic or biologic substitute. We proposed
an original solution : the use of an aortic graft. Methods :
Fifty-one sheep were operated in 3 successive studies : replacement
of the anterior segment of two tracheal rings (n=10), tracheal replacement
using an aortic autograft (n=21) or allograft (n=20). A
tracheal stent was placed for extensive replacements (n=41). Postoperative
evaluation included clinical, bronchoscopic and histologic
examinations with a 3-year maximal follow-up. In the last study, an
aortic allograft from male sheep was used for the tracheal replacement
in 6 female sheep. The use of the PCR technique (detection of
the SRY gene of the chromosome Y) allowed to analyze the origin
of histologic transformations. Results : Postoperative course was
uneventful in 46 animals. There was no stenosis except for animals
of the first study, no anastomotic leakage, nor graft rupture. Removal
of the stent was possible after 6 months. Histologic examinations
showed a progressive transformation of the aortic graft into a
tracheal tissue with epithelium and newly formed rings of cartilage.
Chromosome Y was not found in newly formed cartilage. Comment
: This work showed a tracheal regeneration from an aortic
graft. The well-known possibilities of epithelial reparation from the
native trachea have been confirmed. The regeneration of cartilage
which has never been observed with other substitutes, was possible
from recipient tracheal or circulating cells. These results offer major
perspectives in the comprehension of tissue regenerative processes
and in human tracheal replacement.

Objectif : Evaluer un traitement hybride des anévrismes athéromateux
et dissécants de l'aorte thoracique (AAT) qui englobent la
crosse aortique (CA) chez des patients à haut risque (PHR), exclus
d’une chirurgie conventionnelle.
Matériel et Méthodes : Entre mai 1999 et avril 2004, nous avons
traité 49 PHR, dont 7 femmes, pour des AAT à l'aide d'endoprothèses
industrielles. L'âge moyen était de 69+/- 9 ans. Parmi eux et en
raison d'un recrutement particulier, 14 patients (28.6%) ont été
admis pour exclusion de la CA. Sept présentaient un anévrisme de
l'aorte thoracique et 7 une dissection. Les vaisseaux supra-aortiques
ont été transposés dans un premier temps. Nous avons effectué 7
transpositions de tous les vaisseaux supra-aortiques ("transpositions
totales" réalisées par sternotomie médiane et pontage extraanatomique
implanté sur l'aorte ascendante) et 7 transpositions du
couple artériel carotide commune gauche et sous-clavière gauche
("hémi-transpositions" par cervicotomie). Dans un deuxième temps,
la CA a été exclue par voie endovasculaire. Nous avons utilisé des
endoprothèses Talent® chez 8 patients, Excluder® chez 3 patients
et Zenith® sur 3.
Résultats : Parmi ces 14 patients, 1 est décédé 2 jours après l'intervention
endoluminale d'une défaillance générale succédant à une
rupture de l'artère iliaque pendant la procédure. Suite à la transposition
des vaisseaux supra-aortiques, 1 patient a présenté un accident
vasculaire cérébral (AVC) mineur. L’étape endovasculaire a provoqué
l’apparition de 2 AVC, dont l’aggravation de l’AVC mineur
sus-cité, portant le taux d’AVC majeur/Décès post-opératoire à
21.4%. Enfin l’occlusion différée d’un pontage de la carotide primitive
gauche a entraîné un AVC mineur retardé. Nous avons observé
2 fuites résiduelles péri prothétiques proximales de type 1 (14.3%)
postopératoires dont une a évolué favorablement spontanément ;
l'autre est surveillée. Sur un suivi moyen de 13.6+/-5.8mois (1-35
mois), 1 patient (7.1%) est décédé d'une pneumonie, dans un
contexte d'insuffisance respiratoire chronique oxygéno-dépendante.
Le taux d'exclusion des anévrismes était de 100% ; celui de thrombose
des faux chenaux thoraciques, de 87,5%. Aucune complication
liée à l'endoprothèse n'a été observée, en particulier aucun cas de
fistule aorto-oesophagienne.
Conclusion : La redistribution première des gros vaisseaux de la
CA permet d'exclure cette dernière par voie endoluminale chez des
PHR, offrant ainsi les avantages d'un traitement moins lourd. Cette
technique a démontré ici sa faisabilité et offre des résultats à moyen
terme très satisfaisants, mais une surveillance à long terme est nécessaire.
Les centres chirurgicaux spécialisés possédant à la fois une
expertise endovasculaire et chirurgicale offrent les conditions optimales
de traitement pour ce type de pathologie.

Aortic arch exclusion for extended thoracic aortic aneurysms and dissections

Objectives: To evaluate a hybrid treatment of atheromatous and
dissecting thoracic aortic aneurysms (TAA) involving the aortic
arch in high risk patients (HRP), excluded from conventional aortic
arch surgery.
Methods: Between May 1999 and April 2004, we treated 49 HRP,
of which 7 females, for TAA with industrial endoluminal stentgrafts.
Mean age was 69+/-9 years old. Among them, and due to a
special recruitment, 14 patients (28.6%) were admitted for endovascular
exclusion of the aortic arch. Seven of them presented with
thoracic aortic aneurysm, and 7 had a thoracic aortic dissection.
Supra-aortic vessels were first transposed surgically. We performed
7 total arch transpositions (transposition of all great vessels, done
through median sternotomy and bypass to the ascending aorta), and
7 hemi-arch transpositions (transposition of the left common carotid
and sub-clavian arteries by cervicotomy). Secondly, we excluded
the diseased aortic arch endovascularly. We used Talent® endografts
in 8 patients, Excluder® in 3 and Zenith® in 3.
Results: Amongst these 14 patients, 1 died 2 days after endografting
from multi-organ failure after iliac rupture during endoluminal
access. After hemi or total arch transposition, 1 patient presented a
minor stroke. The endovascular step led to 2 strokes, including the
worsening of the post-surgical minor stroke, leading to a postoperative
stroke/death rate of 21.4%. The delayed occlusion of a
left common carotid bypass at its origin caused a minor stroke. We
observed 2 types: 1 residual endoleaks (14.3%) of which one
thrombosed spontaneously; the other is under surveillance.
During a mean follow-up of 13.6+/-5.8 months (1-35 months), 1
patient (7.1%) died from worsened respiratory failure at 3 months.
The late aneurysm exclusion rate was 100%, and the late rate of
dissections thoracic false channel thrombosis was 87,5%. We observed
no complication related to the endografts, especially no case
of aorto-esophageal fistula.
Conclusions: Preliminary transposition of supra-aortic vessels
allows the endovascular exclusion of the aortic arch in HRP, thus
offering the advantages of a lighter treatment. Aortic endografting
after surgical transposition proved to be feasible and to offer good
mid-term results, although long-term surveillance is needed. Specialized
surgical centers with both endovascular & surgical expertise
offer the best management possibilities for these patients.

Les auteurs rapportent une observation d'anévrysme artériel sous-clavier opéré et guéri chez une jeune fille atteinte de syndrome de Turner et font une revue générale des atteintes cardio-vasculaires observées au cours de ce syndrome. Des anomalies cardio-vasculaires existent chez 50 % environ des sujets atteints de syndrome de Turner. Il s'agit soit de malformations congénitales (bicuspidie aortique, coarctation de l'aorte, communications intra-cardiaques, atteintes valvulaires) soit d'anomalies acquises (hypertension artérielle, dilatation de l'aorte, dissection aortique). Les anévrysmes artériels périphériques semblent, par contre, exceptionnels puisqu'une seule observation d'anévrysme sous-clavier comparable à la nôtre a été publiée jusqu'à présent. Le risque potentiel de rupture justifie le traitement chirurgical de ce type de lésion. La fréquence des anomalies cardiovasculaires au cours du syndrome de Turner justifie un bilan cardiaque complet et une surveillance prolongée chez ces patientes.

La discussion à propos de la transplantation rénale à partir de donneurs
vivants s’est largement centrée au cours des dernières années
autour du devenir des donneurs.
Si la réduction néphronique, contrairement aux travaux publiés en
1983, ne semble pas poser à moyen et long terme de problème clinique
réel, la survenue d’affections chirurgicales sur un rein restant
après néphrectomie pour don d’organe a fait l’objet de peu de publications.
Les auteurs rapportent un cas de découverte, trente ans après néphrectomie
gauche pour greffe intra-familiale, d’une tumeur rénale
du rein droit unique restant.
Un traitement chirurgical conservateur par tumorectomie a permis
avec six ans de recul d’obtenir un excellent résultat avec le maintien
d’une fonction rénale normale.
A propos de cette observation semble-t-il unique, la revue de la
littérature montre, outre sa nature exceptionnelle, l’absence de caractère
délétère de la création d’un rein unique, sous réserve cependant
de la surveillance régulière par échographie de celui-ci.

Should the risk of renal tumor be considered in related living donors? A case of renal oncocytoma thirty years after living donation.

Discussion about kidney transplantation from living donors has
recently focused on the future of donors. It seems now proven that
unilateral nephrectomy has no deleterious effect on kidney function
even after a very long follow-up. Very few papers are dealing with
occurrence of surgical diseases on a solitary kidney after nephrectomy
for living donation. The authors report on the case of a kidney
tumor on the remaining kidney thirty years after living donation.
Nephron sparing surgery with a follow-up of 6 years has given
excellent result with a normal renal function. As far as we know
there is no similar case reported. This case emphasizes the role of a
careful follow-up of patients having had a nephrectomy for living
donation and the good results obtained by nephron sparing surgery
in this very particular case.