e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Le but de cette étude est d’étudier le résultat d’une approche chirurgicale
agressive des tumeurs neuro-endocrines duodénopancréatiques
(TEP) survenant dans le cadre de la néoplasie endocrinienne
multiple de type I (NEM I). Il n’y a pas encore de consensus
sur leur traitement. Nous avons pris le parti d’opérer tous les
patients atteints de NEM I porteurs de TEP fonctionnelles et aussi
de TEP non fonctionnelles visualisées en imagerie d’un diamètre
supérieur à 1 cm. Tous les opérés ont été suivis annuellement depuis
1997 par tests biochimiques et imagerie. 26 patients avec NEM
I génétiquement confirmée ont bénéficié d’une résection duodénopancréatique
pour TEP fonctionnelles (n=17) ou TEP non fonctionnelles
(n = 9). 10 patients (38%) étaient porteurs des tumeurs malignes
définies par la présence d’adénopathies envahies (n=10) et/ou
métastases distales (n=2). L’approche chirurgicale a été sélective
suivant le type, la localisation et la taille des TEP. 4 patients avec
syndrome de Zollinger Ellison (SZE) ont bénéficié d’une duodénopancréatectomie
céphalique avec préservation pylorique (DPCPP)
comme intervention initiale ou réintervention. 20 patients ont bénéficié
d’autres types de résection duodéno-pancréatique et deux
d’une énucléation d’une TEP solitaire. Après un suivi moyen de 83
mois [extrême 5-241], 24 opérés sont vivants et 2 sont décédés de
cause non relatée à la maladie pancréatique. Tous les opérés pour
insulinome ou vipome et 7 des 11 opérés pour SZE sont biologiquement
guéris dont les quatre patients ayant bénéficié d’une DPCPP
pour SZE. Néanmoins, 19/26 (73%) ont développé de nouvelles
TEP de petite taille, inférieures à 1 cm, dans le moignon pancréatique
mais aucun n’a pour l’instant de métastase détectable en imagerie.
En conclusion, la chirurgie précoce et agressive des TEP chez les
patients atteints de NEM I prévient le développement de métastases
hépatiques qui constituent la plus létale des composantes de la maladie.
La DPCPP pourrait bien être le procédé de choix pour le
traitement des SZE dans le cadre des NEM I, si d’autres études
menées à grande échelle le confirment.

Surgical treatment of duodenopancreatic neuroendocrine tumors (PETs) associated with multiple neoplasia type 1 (MEN1).

Objective: To evaluate the outcome of an aggressive surgical approach
for duodenopancreatic neuroendocrine tumors (PETs) associated
with multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1).
Summary Background Data: The management of PETs is still
controversial in the setting of the autosomal dominant inherited
MEN1-syndrome.
Methods: MEN1 patients that had either biochemical evidence of
functioning PETs or visualized non-functioning PETs larger than 1
cm in size on imaging were operated on. Since 1997 patients were
followed annually by biochemical testing and imaging studies.
Results: Twenty six genetically confirmed MEN1 patients underwent
duodenopancreatic resection for functioning (n=17) or nonfunctioning
(n=9) PETs. Ten (38%) patients had malignant PETs as
characterized by the presence of lymph node (10 patients) and/or
distant metastases (2 patients). The surgical approach was selected
based on the type, location and size of PETs. Four ZES patients
required pylorus preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) as
initial or redo procedure, 20 patients underwent other duodenopancreatic
resections and 2 patients had single enucleations of PETs.
After median 83 (range 5-241) months 24 patients were alive and 2
patients were deceased of an unrelated cause. All patients with
insulinoma or vipoma and 7 of 11 patients with ZES were biochemically
cured, including the ZES patients who underwent PPPD.
However, 19 of 26 (73%) patients developed new small PETs
(<1cm) in the pancreatic remnant, but no patient had yet detectable
metastases on imaging.
Conclusion: Early and aggressive surgery of PETs in MEN1 patients
prevents the development of liver metastases which are the
most life-threatening determinant. PPPD might be the procedure of
choice for MEN1-ZES, which has to be proven in large scale studies.

Objectif : Déterminer la place de la chirurgie mini-invasive dans le
traitement des ruptures diaphragmatique post-traumatiques.
Les ruptures diaphragmatique (RD) se voient dans environ 5% des
polytraumatismes graves. Elles demeurent des lésions graves s’accompagnant
d’une forte morbidité et mortalité en rapport avec la
gravité des lésions associées. Le diagnostic peut être parfois difficile
à établir car l’imagerie visualise mal la rupture elle même. Le
scanner avec des coupes horizontales, frontales et sagittales est
l’examen de référence mais il peut être non significatif dans certains
cas. De ce fait le diagnostic peut ne pas être fait notamment dans les
cas de RD droites. Le traitement chirurgical s’effectue par laparotomie
ou thoracotomie mais la chirurgie mini-invasive peut être
considérée comme une voie d’abord légitime chez un patient présentant
un état hémodynamique stable. Résultats : la mortalité se
situe aux environs de 16% et les complications sont essentiellement
de type infectieux.

Traumatic ruptures of the diaphragm: evaluation of mini invasive surgery.

Aim of the study: To determine if mini-invasive surgery can be
used successfully in patients with a blunt diaphragmatic rupture.
Diaphragmatic rupture occurs in about 5% of major blunt trauma
victims. This complication is associated with high morbidity and
mortality. Mortality is due to associated injuries. The diagnosis of
diaphragmatic rupture remains problematic due to the poor specificity
of clinical signs. Radiological study fails to show the discontinuity
of the diaphragm. CT scan with axial, sagittal and coronal reformations
is systematically performed but can be equivocal in some
cases. Therefore diagnosis can be missed particularly in ruptures of
the right hemi diaphragm. Surgical treatment is performed by laparotomy
or thoracotomy but mini-invasive surgery is a new approach
that may be used in a patient with a good hemodynamic situation.
Results: Hospital mortality is about 16% and post-operative complications
are essentially thoracic or abdominal sepsis.

Les principes de prise en charge des prolapsus génitaux repose sur
une analyse sémiologique précise pour traiter les trois étages : urinaire,
gynécologique, digestif. La chirurgie doit s’intéresser aux
trois niveaux de dégradations du plancher pelvien. Les niveaux
supérieur et moyen peuvent être traités par voie abdominale, par
laparotomie ou laparoscopie et par voie vaginale. Le niveau inférieur
est traité, pour l’étage urinaire par soutènement sous urétral à
l’aide de matériel synthétique, et pour l’étage digestif par colpomyorraphie
par voie périnéale. L’utilisation de matériel synthétique,
si elle est acquise pour la cure de l’incontinence urinaire d’effort ne
l’est pas pour la cure des prolapsus par voie vaginale en raison du
risque de complications et demande donc des études prospectives
complémentaires.

The principles of surgical management of genital prolapses

The management of genital prolapses needs a meticulous clinical
examination to treat the urinary, gynaecologic and digestive floors
of the perineum. The surgery has to take into consideration the three
levels of the pelvic floor. The superior one and the middle one
could be treated by abdominal way, either by laparotomy or laparoscopy,
or by vaginal way. The inferior level should be treated, for
the urinary floor by suburethral tape and for the digestive floor by a
colpomyorraphy. The use of synthetic material, unlike for urinary
incontinence, is not established for genital prolapse, according to
the risk of complications. It needs more investigations such as clinical
trials.

La promontofixation par laparotomie a depuis de nombreuses années
montré son efficacité dans le traitement du prolapsus génital.
Grâce à l’utilisation de prothèses non résorbables elle permet d’obtenir
des résultats durables avec des taux de complication qui restent
très faibles y compris en terme d’exposition et d’infection de
prothèses. Deux limites à la technique peuvent néanmoins êtres
notées. En antérieur, le renforcement prothétique du fascia est limité
par la présence du trigone c’est pourquoi la promontofixation
devra être complétée à ce niveau par une colpopexie de type « para
vaginal repair » pour réaliser un traitement complet de la cystocèle.
En postérieur, la limite n’est pas anatomique mais conséquence
même de la laparotomie qui permet difficilement un traitement
complet de l’espace recto vaginal. C’est à ce niveau que la technique
peut être améliorée pour permettre un renforcement du fascia
jusqu’au plan périnéal. Deux solutions apparaissent possibles : la
voie mixte avec abord premier de l’espace rectovaginal par voie
périnéale ou la coelioscopie qui semble être aujourd’hui la voie
d’avenir.

Abdominal sacral colpopexy

Abdominal sacral colpopexy has shown for many years its efficacy
in the treatment of genital prolapse. By using synthetic mesh it
allows very durable results with a very low rate of complications
even in terms of erosion and infection of grafts. Two limits to the
technique can nonetheless be noted. Anteriorly, the prosthetic reinforcement
of the endopelvic fascia is limited by the presence of the
trigone, so, the sacrocolpopexy must be completed by a colpopexy
with para vaginal repair to provide complete treatment of the cystocele.
Posteriorly, there is no anatomic limit but it is almost impossible
to do a complete reinforcement of the recto vaginal fascia by
using the abdominal approach. It is at this level that the technique
could be improved to allow a reinforcement of the fascia up to the
perineal body. Two solutions seem possible: a combined abdominal-
vaginal procedure with first dissection of the recto vaginal
space through the perineum or laparoscopy that seems today to be
the way of the future.

L’antigène spécifique de la prostate (PSA) a révolutionné la prise
en charge du cancer de la prostate. Il permet le diagnostic du cancer
de la prostate à un stade précoce, seul stade où il est potentiellement
curable.
Les résultats des études de dépistage ont démontré que le PSA n’était
pas un marqueur parfait. Sa sensibilité est insuffisante, 75 %
seulement des cancers de la prostate ont une valeur de PSA supérieure
à 4 ng/ml. Sa spécificité est également un problème, 25 %
seulement des valeurs anormales de PSA ont une biopsie positive.
Des efforts sont faits pour rendre le PSA plus spécifique.
Le dosage du PSA libre n’est indiqué qu’en deuxième intention
après une première série de biopsies négatives pour préciser le
rythme de surveillance.

The role of Prostate – Specific Antigen in the clinical evaluation of prostatic disease

Prostate Specific Antigen has truly revolutionized all aspects of the
management of men with prostatic carcinoma. Its most important
application is of course in the early detection or screening for this
most common of all human malignancy. Prostate Specific Antigen
has resulted in identifying men at risk for cancer and identifying
such malignancies at a curable stage.
Despite impressive results in the initial early detection screening
studies, PSA is not the perfect tumor marker. The sensitivity is
quite impressive. Approximately, 75 % of men with clinically significant
prostate cancers have an elevation greater than 4.0 ng/ml.
Specificity is, however, a problem. In fact, most series demonstrate
that only 25-30 % of men with an abnormal PSA who undergo
biopsy will be shown to have carcinoma. Thus considerable efforts
are underway to make PSA more specific.
Clinicians should be aware of the assays that their laboratorians are
utilizing and the laboratorians should ideally define the performance
of each free to total PSA assay in their patients setting prior to
utilizing this test clinically.
Finally, the free to total PSA may help stratify those men who have
carcinoma despite an initial negative biopsy.

L’arthroplastie unicompartimentale ou totale du genou représente
un domaine en pleine expansion du fait de l’augmentation de la
durée de vie de la population et de la fréquence de l’atteinte arthrosique
au niveau du genou, première articulation périphérique touchée.
Le bilan radiographique reste l’élément déterminant du bilan
paraclinique permettant d’orienter la chirurgie vers une arthroplastie
totale, la plus fréquente, ou limitée à un seul compartiment fémorotibial.
Cette chirurgie qu’elle soit compartimentale ou totale
bénéficie de progrès récents en termes de dessin prothétique permettant
l’obtention d’une grande flexion tout en maintenant des
surfaces de contact acceptables pour le polyéthylène, gage de longévité
de l’arthroplastie. Cette chirurgie peut également être réalisée
actuellement par voie dite mini-invasive ce qui autorise une récupération
plus rapide de la fonction en post-opératoire. Les résultats de
ces évolutions encourageantes doivent être évalués à court terme
sur la fonction du genou et la position des implants ainsi qu’à long
terme sur la survie des prothèses en place.

Evolutions or revolutions in knee arthroplasty

Unicompartmental or total knee arthroplasty is a growing field due
to the increase in life expectancy and the frequency of knee osteoarthritis,
first peripheral joint affected by osteoarthritis. Radiographic
evaluation remains the key part of the indication process in
order to direct surgery towards unicompartmental or, more frequently,
tricompartmental arthroplasty. Recent evolutions in knee
arthroplasty are linked to design improvements in order to obtain a
high flexion while preserving an acceptable area of contact on the
polyethylene which will maintain prosthesis longevity. This type of
surgery can also now be performed through minimally invasive
approach which improves post-operative rehabilitation. These improvements
require a short term evaluation for knee function and
implant position and a long term prosthesis survival evaluation.

Dans le cadre de la Chirurgie Thoracique Oncologique il apparaît
tout à fait licite de considérer les avancées technologiques à la fois
dans le domaine et du diagnostic et de la thérapeutique chirurgicale.
-Diagnostic et staging pré-opératoire : ponction transbronchique à
l'aiguille de Wang : cette technique permet l'obtention de matériel
cytologique ou histologique de lésions (adénopathies, tumeurs)
situées au contact des voies aériennes grâce au passage à travers la
paroi trachéale ou bronchique d'une aiguille introduite dans le canal
opérateur d'un fibroscope souple. Le staging ganglionnaire dans le
bilan loco-régional du cancer bronchique en est l'indication principale.
Dans bon nombre de cas, il s'agit d'une alternative à la médiastinoscopie.
Fibroscopie bronchique en autofluorescence : lors de la
bronchoscopie, l'utilisation d'une lumière possédant une longueur
d'onde particulière permet de visualiser avec précision des lésions
précancéreuses invisibles en lumière blanche et les limites exactes
des lésions cancéreuses macroscopiques. Cet examen s'inscrit donc
dans le cadre du bilan pré-opératoire des cancers bronchiques.
-Chirurgie Thoracique Oncologique : la vidéo-thoracoscopie chirurgicale
(VTC) : cette nouvelle approche chirurgicale s'effectue au
travers de petits canaux opérateurs de l'ordre du centimètre, grâce à
une optique connectée à une vidéo-caméra. Seront exposées les
principales indications et leurs résultats. La Chirurgie Thoracique
Vidéo-Assistée (CTVA): elle s'effectue au travers d'une minithoracotomie
de 4 à 6 centimètres avec l'aide d'une optique et d'une vidéo-
caméra. De ce fait tout au long de l'intervention l'opérateur peut
avoir une double vision du champ opératoire ce qui lui permet de réaliser des gestes de chirurgie conventionnelle, de pouvoir palper
les lésions et d'extraire les pièces de résection. Les exérèses pulmonaires
majeures en représentent les principales indications. La Robotique
: technique d'avenir ?

News techniques in oncological thoracic surgery

Within oncological thoracic surgery, it seems coherent to consider
the technological advancements in the diagnosis as well as in surgery.
Diagnosis and pre-operating staging: transbronchial punction with
Wang needle: this technique uses a needle which is entered through
the tracheal or bronchial wall and is then entered in the operating
canal of a fibroscope. Cytological and histological material on injuries
located on aerial ways (lymph node, tumors) can thus be located.
The ganglionic staging in the loco-regional assessment of the
lung cancer is the best indication and an alternative to mediastinoscopy.
Bronchial fibroscopy in autofluorescence: During the fibroscopy
the use of a light with a specific wavelength allows the detail
perception of pre-cancerous tumors which do not show by conventional
light, it also shows the correct limit of macroscopic lesions.
This technique takes place in the lung cancer pre-operative study. Oncologic thoracic surgery: The video thoracoscopic surgery
(VTS): this new surgical approach is performed through operating
channel about one centimeter long, using optic connected to a video
camera. The authors expose the indications and limitations of this
surgical technique. The video assisted thoracic surgery (VATS):
This technique is performed through a mini-thoracotomy 4 to 6
centimeters long with the assistance of an optic connected to a
video camera. In this condition, the surgeon can benefit from double
vision in the operating field: he can realize conventional surgery,
palpation of lesion and extraction of the resected section.
Major pulmonary resections are good indications of this new surgical
approach. Robotics: a step into the future ?.

La ligamentoplastie de substitution du ligament croisé antérieur
(LCA) est parfois considérée comme une opération banale. Cependant,
les résultats restent incomplets. Le pourcentage de patients
classés A en IKDC (International Knee Documentation Committee)
dépasse rarement 25% dans la littérature.
Comment les améliorer ? par la technique (type de transplant, ténodèse
latérale associée, plastie double faisceau ? par une meilleure
analyse de la laxité initiale qui peut influer sur les indications ? Par
les techniques du futur ? : la biologie cellulaire d’aide à la cicatrisation
pour le versant biologique, la chirurgie assistée par ordinateur
pour la précision de la pose.
Transplant os – tendon – os, ou tendons ischio-jambiers ? Les résultats
sont superposables : à la plastie os-tendon-os, l’avantage d’une
laxité mieux contrôlée ; à la plastie aux ischio-jambiers l’avantage
de suites plus rapides et de douleurs résiduelles moins fréquentes.
En réalité la clé du succès n’est pas au choix du transplant mais au
bon positionnement et à la fixation solide de celui-ci, au traitement
de toute la laxité, à l’épargne méniscale.
La ténodèse latérale associée. Son utilité est controversée. Elle est
susceptible de diminuer le taux de ressaut et la laxité du compartiment
latéral. Elle a une morbidité propre incontestable. Elle peut
être utilisée dans les laxités antérieures globales en particulier lorsque
cette laxité intéresse surtout le compartiment latéral.
La plastie à double faisceau cherche à mieux reproduire l’anatomie
du LCA natif avec ses deux faisceaux antéro-médial et postérolatéral.
Elle vise donc à améliorer le contrôle de la laxité non seulement
antérieure mais également rotatoire. Elle utilise habituellement
(pour des raisons de facilité technique) les tendons ischiojambiers.
Les études biomécaniques expérimentales ont montré un
bénéfice potentiel à l’utilisation de cette plastie ; mais les premières
séries cliniques comparatives ne montrent pas de différence avec la
plastie mono faisceau « habituelle ».
En conclusion, nos résultats sont encore imparfaits, mais de grands
principes sont maintenant établis :
-opérer les jeunes patients actifs pour stabiliser le genou et éviter les
lésions méniscales secondaires source d’arthrose ;
-traiter toute la laxité ce qui peut signifier des gestes associés ;
-positionner correctement et fixer solidement le transplant : l’utilisation
de la navigation améliorera encore peut-être ce positionnement.
Le respect de ces principes devrait diminuer la fréquence des plasties
itératives.

Anterior cruciate ligament reconstruction. Current trends

Anterior cruciate ligament reconstruction is a common procedure.
However, results remain often incomplete with an IKDC A score
around 25%.
How can those results be enhanced ? By improving our technique?
(grafts choice, lateral tenodesis, double bundle reconstruction, …).
By improving the initial assessment of the laxity ?
Bone tendon bone or Hamstrings ? Results are globally similar.
BTB reconstruction leads to a better control of the laxity but hamstrings
reconstruction allows faster recovery and less residual pain.
In fact, success doesn’t depend on the choice of the graft but on the
right positioning and the strong fixation of the graft, on the control
of the whole laxity, and the spare of the menisci.
Associated Lateral tenodesis is controversial. Its goal is to reduce
the antero lateral subluxation of the tibia. It has significant morbidity.
It should be used in cases of global laxity.
Double bundle reconstruction is of great interest. Its goal is to reproduce
the normal anatomy of the ACL, and thus to improve control
the laxity, not only in the anterior posterior plane, but also in
the rotatory plane. It is performed using hamstrings tendons. Biomechanical
studies are promising, but preliminary clinical reports
did not demonstrate significant improvement in comparison with
single bundle reconstruction.
In conclusion, our results are still incomplete, but the main principles
are now accepted :
- young active patients should be operated on in order to stabilize
the knee and avoid secondary meniscal lesions
- the whole laxity has to be controlled; it means that standard intra
articular AL reconstruction is not a universal answer. Associated
procedures can be required.
- the graft must be well positioned, and strongly fixed in the bony
tunnels. Computer assisted surgery might facilitate the positioning
in the near future.
Respect of these principles should reduce the frequency of failures
and iterative reconstructions.

Les ostéotomies pour gonarthrose sont pratiquées depuis plus d’un
demi-siècle et ont fait la preuve qu’elles pouvaient stabiliser le
processus arthrosique. Ces opérations sont en compétition avec les
arthroplasties partielles ou totales qui sont de plus en plus fiables.
Pourtant les prothèses articulaires sont encore limitées par l’usure
du métal et du polyéthylène et ne sont pas encore capables de supporter
une activité importante durablement et chez les sujets jeunes,
les ostéotomies restent l’indication de choix. Dans le genu varum,
qui représente 90 % des cas, le calcul théorique suggère qu’il faut
réaliser une hypercorrection et l’expérience acquise le confirme
grâce à de nombreuses séries étudiées avec plus de 10 et 15 ans de
recul. L’hypercorrection doit se situer entre 3 et 6 degrés de valgus,
calculé sur les axes mécaniques du fémur et du tibia. Plusieurs techniques
d’ostéotomies tibiales sont susceptibles d’apporter d’excellents
résultats à long terme dans le genu varum, les additions médiales,
les soustractions latérales et les ostéotomies curviplanes qui
seules peuvent corriger les grandes déviations.
Chaque technique présente des avantages et des inconvénients et il
est utile de savoir les pratiquer toutes mais nous privilégions depuis
6 ans les ostéotomies d’ouverture avec interposition d’un substitut
osseux en coin qui nous paraissent plus fiables, plus précises moins
douloureuses et dont la réalisation est très rapide et peut se faire par
un mini abord. La précision de la correction dépend de la planification
de chaque cas en tenant compte de la déformation osseuse et de
la laxité ligamentaire, mais cela ne dispense pas d’un contrôle radioscopique
peropératoire. Dans l’arthrose médiale, les résultats qui
sont bons sur les douleurs à court terme, après ostéotomie de valgisation,
restent bons aussi à long terme à condition que les contraintes
en valgus demeurent.
Les échecs précoces par hypo correction de même que les échecs
tardifs par épuisement de l’ostéotomie, avec réapparition de la déformation
en varus, sont susceptibles d’être réopérés parfois par une
nouvelle ostéotomie. Les échecs des ostéotomies ne sont souvent
réopérables que par une prothèse et il est très important de connaître
aussi les difficultés techniques que l’on peut rencontrer alors à
cause de l’ostéotomie initiale.
Les bases théoriques sont de plus en plus claires, mais la planification
d’une ostéotomie reste un exercice difficile où se mélangent
des mesures radiologiques précises et des correctifs liés à la laxité
ligamentaire et au surpoids. Finalement l’expérience de l’opérateur
et l’empirisme comptent encore pour beaucoup dans le succès de
l’opération. Les complications et les échecs restent nombreux et très
souvent liés à la technique elle-même et ils incitent à l’humilité.
L’apport de l’assistance par ordinateur n’est pas encore clairement
établi mais il y a un réel espoir d’amélioration de la précision. Les ostéotomies ont encore une place importante, isolément ou, dans
l’avenir, en association avec les resurfaçages cartilagineux.

Place and techniques of tibial osteotomies for the treatment of medial gonarthrosis

Osteotomies for gonarthrosis have been performed for over 50
years and are able to stabilize the arthritic disease. These procedures
are in competition with uni or total knee arthroplasties. However
knee arthroplasties are not able to support a high activity level
for a long time in young patients and osteotomies are the best indications
in these cases. In varus knee which represents 90% of the
cases, hypercorrection of the deformity is necessary with a valgus
comprised between 3 and 6 degrees calculated on the mechanical
axis of the femur and of the tibia. Several technical procedures exist
for genu varum deformity which can to give good results after a 10
to 15 year follow-up ; opening wedge tibial osteotomy or closing
wedge, curviplane and dome osteotomies. Each technique has its
own advantages and disadvantages.

But de l’étude : Faire l’étude rétrospective de 5034 appendicectomies
réalisées par une équipe de deux chirurgiens travaillant en
milieu libéral.
Tirer parti de l’homogénéité du matériel. Evaluer les apports modernes
au diagnostic. Analyser la morbidité et les moyens de l’abaisser.
Patients et méthodes : Nous présentons une série de 5034 appendicectomies
réalisées de façon traditionnelle en dehors d’une courte
série de 93 appendicectomies coelioscopiques. L’analyse porte sur
2 périodes et est comparative. La deuxième période a vu l’apparition
des moyens diagnostiques, échographiques et tomodensitométriques.
La coelioscopie a également été utilisée.
Résultats : En matière diagnostique le nombre d’appendices sains
enlevés a été moindre dans la deuxième période mais les formes
graves y ont été plus nombreuses. Les qualités de l’imagerie n’ont
pas supplanté le rôle primordial de l’examen clinique. La morbidité
a été plus basse dans la deuxième période. Notre série comporte un
décès chez une femme de 92 ans.
Conclusion : L’apport de l’imagerie moderne en matière de diagnostic
d’appendicite est intéressant, mais la clinique reste primordiale.
C’est dans la rigueur de la technique chirurgicale qu’il faut rechercher
une diminution de la morbidité. Malgré l’introduction précoce
de la coelioscopie dans notre pratique celle-ci ne s’est pas imposée
chez nous comme la technique de base.

Five thousand and thirty four appendectomies. Results

Study aim: The aim of this retrospective study is to report a series
of 5034 appendectomies performed by two surgeons working in the
private sector. Emphasis is put on the homogeneity of this study.
The role of ultrasonography and computed tomography was evaluated.
Morbidity was carefully examined and the means to lower it
as well.
Material and methods: 5034 appendectomies were performed
with the open technique apart from a short series of 93 performed
through laparoscopy. Two periods were studied and compared.
In our second period ultrasonography, computed tomography, and
laparoscopy were introduced.
Results: In the second period fewer appendixes qualified of normal
were operated on and more complicated forms were observed.
Help in diagnosis of ultrasonography and computed tomography
was valuable but clinical examination remained essential.
Morbidity was lowered. There was one death in our series (ninetytwo
year old woman)
Conclusion: Clinical examination remains essential in the diagnosis
of appendicitis. Ultrasonography and computed tomography are
however of valuable interest.
A careful surgical technique is essential to lower morbidity.
Laparoscopy although introduced early in our practice, did not
impose itself as our basic technique.

La technique de réparation des hernies de l’aine consiste à mettre en
place une prothèse dans l’espace sous-péritonéal (ESP), par une
incision inguinale traditionnelle, sous anesthésie loco-régionale ou
locale, de façon à associer les avantages des deux méthodes. Elle
correspond à une simplification de la technique de Rives, rendue
possible par la prothèse PolysoftÒ (Bard, 78960 Voisins le Bretonneux).
La prothèse PolysoftÒ, faite d’un filet de polypropylène léger,
est équipée d’un fin cerclage de polyéthylène souple, qui lui
confère un certain degré de mémoire de forme, facilitant la mise en
place et l’étalement de la prothèse dans l’ESP à travers l’orifice
herniaire. Après dissection et réduction du sac herniaire, direct ou
indirect, la dissection mousse est conduite dans l’ESP à travers
l’orifice herniaire, dans le plan avasculaire situé au contact de la
face profonde du fascia. Puis la prothèse est introduite et étalée dans
l’ESP, à travers l’orifice herniaire. La fixation est réduite au minimum.
La prothèse ainsi placée, renforce le fascia en profondeur,
rétablit la disposition anatomique normale et le trajet oblique du
cordon. La prothèse est située dans un plan différent du nerf ilioinguinal,
ce qui réduit le risque de douleur chronique par irritation.

Groin hernias. Preperitoneal repair by anterior approach. Operative technique

The technique of hernia repair described in this article consists in
placing the patch in the preperitoneal space (PPS) by anterior inguinal
incision, under loco-regional or local anesthesia, so as to associate
the advantages of both methods. This technique is a simplification
of the Rives’ technique, which is feasible by the means of the
PolysoftÒ patch (Bard-Davol, Cranston, RI, USA). The PolysoftÒ
patch is made of a light polypropylene mesh, equipped with a thin
and supple polyethylene memory-ring, providing memory of shape,
so as to facilitate introducing and spreading of the patch in the PPS,
through the hernia orifice.
The hernia sac (direct or indirect) is dissected and reduced in the
PPS. Blunt dissection is carried out through the hernia orifice in the
plane of dissection located in close contact with the deep surface of
the fascia, which is avascular. The patch is introduced through the
hernia orifice and spread in the PPS. Minimal fixation is required.
In this location the patch reinforces the fascia, restores the normal
anatomic setting and oblique course of the spermatic cord. The
patch is located in a deep anatomic plane, far from the ilio-inguinal
nerve; this setting prevents contact between the patch and the nerve,
which can induce chronic pain due to irritation of the nerve.