e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

L’inquiétude qui s’empare du chirurgien confronté à une luxation
du genou est légitime. Ces lésions cumulent les difficultés rapportées
dans la chirurgie du ligament croisé antérieur et celles observées
dans la chirurgie du ligament croisé postérieur. Nos efforts
doivent porter sur la compréhension des mécanismes lésionnels.
Nous en sommes encore aux principes thérapeutiques. De façon
assez surprenante ces lésions gravissimes s’accompagnent souvent
d’une relative bonne cicatrisation des structures périphériques pour
peu que cette cicatrisation soit correctement orientée. Le résultat,
souvent présumé, annoncé catastrophique, est finalement acceptable
et accepté fonctionnellement par le patient qui a fait le deuil de
certaines performances sportives. Les progrès attendus dans les
années à venir sont immenses et les équipes rompues à la chirurgie
du genou doivent y travailler. Pour beaucoup d’entre nous, reconnaître
les complications notamment vasculaires, et savoir correctement
réduire et immobiliser reste à ce jour l’objectif essentiel.

Knee dislocation

Knee dislocation is a surgical challenge for all surgeons. The treatment
of these lesions associates the difficulty of both cruciate ligaments
surgery. It is necessary to understand injury mechanism to
know associated lesions and propose a consensual surgical treatment.
Healing soft tissue is the rule, particularly when articular
rotational center takes a good place after correction of posterior
tibial translation. Functional outcome is satisfactory for patients
who have resigned themselves to give up high-demand sports.
Diagnosis of vascular trauma, and an appropriate reduction and
immobilization are essential. Surgical procedure must be performed
after testing under anaesthesia and angio-MRI.

L’arthrose radioscaphoïdienne est habituellement une complication
de la pseudarthrose du scaphoïde ou des disjonctions scapholunaires
chroniques. Face aux techniques chirurgicales classiques proposées
pour cette lésion dégénérative, les auteurs présentent une technique
originale de reconstruction : la résection partielle proximale du
scaphoïde associée à une interposition d’un « spacer » biologique
constitué par un greffon ostéocartilagineux prélevé au dépend d’une
côte. Le but de cette étude est de présenter les modalités techniques
de cette intervention et de rapporter les résultats préliminaires obtenus
chez 18 patients, atteints d’arthrose radio-carpienne.
Nous avons réalisé une étude rétrospective chez 18 patients opérés
de 1994 à 2004 d’une arthrose radio-scaphoïdienne débutante compliquant
dans 12 cas une pseudarthrose du scaphoïde et dans 6 cas
une disjonction scapho-lunaire chronique.
La technique opératoire était une résection partielle proximale du
scaphoïde associée à une interposition d’un greffon ostéocartilagineux
prélevé au dépend d’une côte. L’examen clinique à la dernière
révision étudiait la douleur, la mobilité, la force de la poigne, l’activité
des patients et leur satisfaction. Une étude radiologique
permettait d’évaluer le délai de consolidation radiologique et
une étude IRM la vitalité du greffon ostéo-cartilagineux.
Le recul moyen lors de la dernière révision était de 4,1 ans. L’examen
clinique donnait 15 résultats excellents ou bons, 2 moyens et 1
échec de la méthode (luxation du greffon). Tous les patients étaient
satisfaits ou très satisfaits sauf un (échec). La consolidation radiologique
était acquise à 3 mois dans 17 cas. Quatre patients avaient
bénéficié d’une IRM à 13 mois et ne montraient dans tous les cas
aucun signe de nécrose, une consolidation à l’interface greffonscaphoïde.
Face aux arthrodèses partielles du carpe et aux résections de la
première rangée du carpe, cette technique palliative tente de reconstruire
le pôle proximal du scaphoïde carpien dans les stades précoces
de l’arthrose radio-scaphoïdienne. Comme pour les arthroplasties
par implants de scaphoïdes, nous recherchons à travers celle-ci,
à redonner une hauteur satisfaisante au scaphoïde, en interposant
après résection de ses ¾ proximaux un spacer biologique. Les résultats
de cette technique sont encourageants mais doivent être nuancés
car notre série est courte et le recul moyen insuffisant.

Treatment of radioscaphoid osteoarthritis by proximal resection of the scaphoid with osteocartilaginous rib graft

Radioscaphoid osteoarthritis is usually a complication of scaphoid
pseudarthrosis or chronic scapholunate disjunction. As an alternative
to the classical surgical techniques used for this lesion, we
propose a novel reconstruction method consisting in partial proximal
resection of the scaphoid associated with interposition of a
biological spacer composed of an osteocartilaginous rib graft. The
purpose of this study was to present the technical aspects of this
procedure and to report preliminary results in eighteen patients with
radioscaphoid osteoarthritis.
We performed a retrospective analysis of eighteen patients who
underwent surgery from 1994 to 2004 for early-stage of radioscaphoid
osteoarthritis with scaphoid nonunion in twelve and chronic
scapholunate disjunction in eight. The procedure consisted in partial
resection of the proximal portion of the scaphoid and insertion of an
osteocartilaginous autograft harvested from a rib. Outcome was
based on the clinical results (pain, motion, grip force, activity) and
patient’s satisfaction. Bone healing was measured with plain-x-rays
and vitality of the osteocartilaginous graft with MRI.
Mean follow-up was 4,1 years. Clinical outcome was considered
excellent or good in fifteen patients, fair in two and poor in one
(graft dislocation). All patients were satisfied or very satisfied except
one (one failure). Radiological healing was achieved at three
months in nine patients. Four patients underwent an MRI examination
at thirteen months which demonstrated, in all patients: no sign
of necrosis, healing of the graft-scaphoid interface.
Compared with partial carpal arthrodesis and resection of the first
row of the carpus, this palliative technique can be used to reconstruct
the proximal portion of the carpal scaphoid with early-stage
radioscaphoid osteoarthritis. As for arthroplasty or scaphoid implants,
our goal was to achieve a satisfactory scaphoid height using
a biological spacer after resection of the proximal ¾ of the bone.
The results of this technique are encouraging but must be examined
with precaution due to the small number of patients and the short
follow-up to date.

La technique du ganglion sentinelle a été décrite pour les cancers du
sein en 1994 et elle est maintenant employée de façon quotidienne
dans la prise en charge des petits cancers du sein.
L’identification du ou des ganglions sentinelles se fait par la mise
en évidence des réseaux lymphatiques mammaires et de leur drainage
vers l’aisselle à l’aide d’une technique colorimétrique et/ou
isotopique. L’injection du « bleu patent » ou de l’isotope se fait soit
en péri-tumoral, soit en péri-aréolaire. Des travaux chirurgicaux ont
montré que, quel que soit le site d’injection, c’était le même groupe
ganglionnaire qui était identifié dans l’aisselle.
L’étude du drainage lymphatique du sein date du 19ème siècle.
Avant cette date les travaux des anciens anatomistes concernaient
peu la glande mammaire.
Celle-ci, en dehors de son aspect esthétique, préoccupait les médecins
principalement par la pathologie de la lactation. Même si la
reine Anne d’Autriche était traitée de son T IV par application de
fers rouges, le cancer du sein était peu décrit et son traitement mal
codifié jusqu'à la fin du 19ème.
Le dépistage, qui est devenu un programme de santé organisé, permet
de mettre en évidence des cancers du sein de plus en plus petits
pour lesquels le curage axillaire classique n’est plus justifié.
L’identification des réseaux lymphatiques du sein et leur drainage
vers un groupe privilégié, le groupe sentinelle, n’a fait que retrouver
les travaux anatomiques anciens en employant des colorants lymphotropes
actuels et en les utilisant in-vivo. C’est le mérite de ces
investigateurs d’avoir « réinventé » l’anatomie lymphatique dans le
but de réduire l’agressivité d’un geste chirurgical par ailleurs indispensable.

Lymphatic drainage of the mammary gland. Sentinel node biopsy revisited at the light of historical anatomical works

Sentinel node biopsy for breast cancer was described in 1994 and is
part of the daily treatment of small operable breast cancers.
Colorimetric and/or isotopic technique allows identification of
breast lymphatic network and its drainage towards the axilla. Periareolar
or peri-tumoral injection of the Isotope or patent blue were
demonstrated as injecting the same axillary node or group of nodes.
The anatomy of the breast lymphatic drainage was described in the
19th century and before Sappey’s description one can say that the
aesthetical and lactation diseases were the main concerns about the
breast.
Even though Queen Anne d’Autriche was treated with red iron for
her T IV, the treatment of breast cancer remained poorly described
until the end of the 19th century.
Screening programs allow the discovery of smaller and smaller
cancers in which the classical axillary dissection is no more useful.
Identification of breast lymphatic drainage rediscovered the ancients’
anatomical works with lymphotropic dye and isotopes which
can be used in vivo. The re-discovery of the anatomy by these authors
is very valuable and very useful for our patients

Le choix d’un dispositif, destiné à assurer la maîtrise de la propreté
particulaire et microbiologique de l’air des locaux opératoires, doit
être basé, avant tout, sur des critères scientifiques. Dans ce domaine,
nous avons, récemment, confirmé la supériorité des appareillages
unidirectionnels, grâce à des mesurages particulaires et
microbiologiques en activité. Cependant, il faut poursuivre ces
derniers, pour apprécier la part respective des contaminations aériennes
et manu portées.
Une fois le principe du flux unidirectionnel retenu, notre préférence
va aux flux horizontaux, qui imposent une discipline plus facile à
contrôler, qui requièrent une maintenance plus simple, et qui, dans
leur version intégrale, protègent un volume plus important.
Au plan financier, il faut dissiper les préjugés entretenus. Compte
tenu de leur utilisation continue, les flux unidirectionnels réduisent
le nombre des salles d’opérations à programmer. En matière de
fonctionnement, le recyclage de l’air (plus effectif et constant dans
les installations unidirectionnelles) est le facteur majeur d’économie,
compte tenu de la protection qu’il assure aux filtres, et de la
réduction de consommation d’énergie, qu’il entraîne.
Dans l’état actuel des connaissances les flux multidirectionnels
conservent une place importante pour des interventions où le champ
opératoire est notoirement contaminé.

Selection of an air circulation system for the air cleanliness control of the operating rooms.

The air cleanliness control of the operating room is relied by scientific,
technical, and economical considerations.
We proved that the unidirectional air flows reduce the particular
and bacteriological concentration in the operating rooms. However,
today, we must proceed with microbiological tests, in order to show
the respective influence of aerial and manual contaminations.
Therefore, non unidirectional air flows keep a large position when
the field of operation is chronically infected.
Air recycling (usual, and effective in case of unidirectional air flow)
prevails among other financial considerations. It protects the filters,
and reduces the energy costs.

La maladie de Kienböck a été décrite par Kienböck en 1910. Il
s’agit d’une nécrose avasculaire du semi-lunaire dont l’histoire
naturelle évolue vers le collapsus du carpe avec une évolution dégénérative
secondaire. L’épidémiologie est mal connue et reste toujours
discutée, sauf pour les nécroses post traumatiques. La négativité
de l’index radio ulnaire inférieur est considérée par la plupart
des auteurs comme un facteur prédisposant à la maladie de Kienböck.
Le principe thérapeutique évolue selon les stades des diagnostics.
Le raccourcissement du radius et l’allongement de l’ulna sont des
procédés satisfaisants au plan biomécanique puisqu’ils augmentent
les contraintes transmises par l’ulna en déchargeant le semi-lunaire.
La revascularisation du semi-lunaire associée à un raccourcissement
du radius semble une technique plus audacieuse et plus ambitieuse.
Quant aux formes très évoluées, elles font appel à des techniques
palliatives comme la dénervation du poignet, la résection de la
première rangée du carpe ou l’arthrodèse du poignet.
Nous rapportons notre expérience d’une série de 22 cas opérés entre
1994 et 2000, avec un recul minimum de 5 ans, associant une revascularisation
du semi-lunaire par un greffon antérieur vascularisé par
l’artère transverse antérieure du carpe et une ostéotomie du radius.

Lunate revascularisation associated to a shortening osteotomy of the radius for the treatment of Kienböck’s disease

Kienböck’s disease was described by Kienböck in 1910. It is an
avascular necrosis of the lunate, its natural history evolves to the
collapse of the carpus with a secondary degenerative evolution.
Epidemiology is poorly known and is still discussed, except for post
traumatic cases. The negative ulnar variance is considered by a
majority of authors as a predisposing factor to Kienböck’s disease.
The therapeutic principle evolves according to stages of the diagnoses.
Shortening of the radius and lengthening of the ulna are satisfactory
processes in the biomechanical plan because they increase
the constraints transmitted by the ulna by discharging the lunate.
Revascularisation of the lunate associated with a shortening of the
radius seems a more daring and more ambitious technique. As for
the very advanced forms, they require palliative techniques such as
wrist denervation, first raw carpectomy or four bone arthrodesis.
We report our experiment of a series of 22 cases treated between
1994 and 2000 with a minimum 5 year-follow-up, associating a
revascularisation of the lunate by a former graft

Nous présentons un système d’ostéosynthèse original des fractures
de l’extrémité supérieure de l’humérus et nous rapportons l’étude
de 61 patient (âge moyen : 76.8 ans) opérés avec ce dispositif. Il
s’agit d’un implant en titane constitué de deux pièces. La première
est une agrafe circulaire qui s’impacte dans le spongieux de la tête
humérale fracturée qu’elle est destinée à soutenir. Cette agrafe présente
un cône morse femelle où se loge le cône morse mâle de la
seconde pièce. La seconde pièce est une tige destinée à être scellée
dans la diaphyse humérale et dont la partie proximale s’enclave
dans l’agrafe céphalique pour réaliser l’ostéosynthèse de la fracture.
Parmi les 61 cas, il y a selon la classification de Neer, 10 fractures à
2 fragments, 27 à 3 fragments et 24 à 4 fragments. L’antépulsion
active moyenne de l’épaule dans les 10 cas de fractures à deux
fragments est de 120° avec 6 excellents résultats, 2 bons et deux
moyens. Dans les 27 cas de trois fragments l’antépulsion active
moyenne est de 120° avec 13 excellents résultats, 9 bons et 5
moyens. Dans les 24 cas de quatre fragments l’antépulsion active
moyenne est de 94° avec 3 excellents résultats, 8 bons, 8 moyens et
5 médiocres. Parmi les complications on relève 13 nécroses avasculaires
et 2 pseudarthroses des tubérosités. Seulement 3 cas de nécrose
ont nécessité la conversion de l’ostéosynthèse en prothèse. Ce
dispositif simplifie la réparation chirurgicale de ces fractures et
permet d’éviter de recourir à la prothèse humérale.

The Bilboquet device for fractures of the proximal humerus in the elderly.

We describe a novel internal fixation device, and report on 61 patients
(mean age: 76.8 years) whose proximal humeral fractures
were managed with this technique. The two-part titanium implant
consists of a circular staple impacted into the humeral head cancellous
bone, and a spigoted diaphyseal stem that inserts into the staple
“cup”. Of the 61 cases reviewed, 10 had two-part fractures, 27 had
three-part, and 24 had four-part fractures. In the ten two-part fracture
patients, mean active forward elevation was 120°. The results
were: 6 excellent, 2 good, and 2 fair. In the 27 three-part fracture
patients, mean active forward elevation was 120°. The results were:
13 excellent, 9 good, and 5 fair. In the 24 four-part fracture patients,
mean active forward elevation was 94°; there were 3 excellent, 8
good, 8 fair, and 5 poor results. There were 13 cases of avascular
necrosis, and two cases of tuberosity nonunion. Only three cases
needed conversion to hemiarthroplasty. This technique should simplify
the surgery of these fractures in the elderly, and reduce the
need for arthroplasty.

La scoliose idiopathique est une malformation fréquente qui, en
l’absence de traitement, est source de complications.
L’instrumentation H.D.S.L.W nous semble être un système fiable et
efficace pour traiter cette pathologie.
Matériel et méthodes : Entre 1999 et 2004, nous avons opéré 28
patients présentant une scoliose idiopathique. Il s’agissait de 8 hommes
et 20 femmes âgés de 12 à 33 ans (âge moyen : 17 ans).
Nous les avons revus entre 1 an ½ et 4 ans postopératoires.
Neuf patients (32%) présentaient une fusion postérieure, 19 (68%)
une fusion postérieure et antérieure.
Dans 14 cas nous avons utilisé le système CD et dans les 14 autres
cas le système H.D.S.L.W
Résultats : L’hémorragie moyenne a été de 455,5cc avec le matériel
CD et de 438,5cc avec le matériel H.D.S.L.W. Les durées opératoires
moyennes ont été de 4 h 26 min. avec le CD et de 4 h 22 min.
avec le H.D.S.L.W.
La correction des courbures fut de 63, 3% avec le CD et de 64,15 %
avec le H.D.S.L.W.
Les résultats avec ces deux systèmes sont donc identiques mais la
mise en place de l’instrumentation H.D.S.L.W est plus facile et
moins onéreuse.

Surgical treatment of idiopathic scoliosis: comparison of CD* and H.D.S.L.W** instrumentation techniques (* Cotrel- Dubousset, ** Harrington distraction + sub laminar wiring system)

Aim of the study : Idiopathic scoliosis is one of the most common
orthopaedic disorders that may develop into severe musculo skeletal
problem if not treated. The purpose of this study is to find an appropriate
device for spine instrumentation.
Material and method: Twenty eight patients, 8 men and 20 women
with idiopathic scoliosis were treated between 1999 and 2004 in our
center. They ranged in age from 12 to 33 years. Follow-up was 1, 5
to 4 years.
Nine patients (32%) had posterior spinal fusion (P.S.F) and 19 patients
(68%) had anterior (A.S.F) and posterior spinal fusion
(P.S.F).
Cotrel-Dubousset (C.D) system was used for instrumentation in 14
patients and Harrington distraction+ sub laminar wiring system
(H.D+S.L.W) in 14 patients.
Results: Bleeding during operation was 455.5 cc with C.D system
and 438.5 cc with H.D+S.L.W system. Median operating time was
4 h 26 mn with C.D system and 4 h 22 mn with H.D+S.L.W system.
Curve correction was 63, 3% with C.D system and 64, 15% with
H.D+S.L.W system. There was no significant difference between
both systems.
Conclusion : Results in both systems are similar, but H.D + S.L.W
is an easier and low cost procedure.