e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

L’homme, seul primate exclusivement bipède, possède une trochlée
fémorale creusée en son milieu, asymétrique, avec une berge externe
plus saillante. L’engagement de la rotule sur une trochlée de
plus en plus profonde et asymétrique semble être une spécificité de
l’homme moderne. Ce caractère serait essentiellement la conséquence
de la bipédie.
Il existe cependant une grande variabilité individuelle des caractéristiques
anatomiques de la trochlée fémorale chez l’homme. Notre
objectif était de réaliser une biométrie sur une série de fémurs
foetaux et de comparer nos résultats avec la série de genoux adultes
de Wanner (1977) [1]. Ce travail constitue la première évaluation
biométrique statistiquement significative de la croissance osseuse
durant la vie foetale. Il vise à établir si durant les stades foetaux
précoces la morphologie des extrémités osseuses est fixée ou si au
contraire elle se modifie progressivement jusqu’à atteindre la morphologie
adulte. Ainsi l’observation d’un nombre significatif de
sujets présentant une trochlée creusée dès les stades précoces du
développement foetal plaide en faveur de l’influence de facteurs
génétiques progressivement apparus au cours de l’évolution et non
de seuls facteurs mécaniques dus à l’acquisition de la marche. Cette
étude peut également permettre de mieux comprendre la genèse de
certains morphotypes prédisposant à la luxation ou l’instabilité
rotulienne, pathologie encore mal comprise et donnant lieu à des
divergences thérapeutiques importantes.

Biometry of the femoral groove in foetuses. Anthropological and clinical interest

The femoral groove in humans, the only exclusively biped primate,
is asymmetrical, with a lateral margin that is more elevated than the
medial one. This asymmetrical patellar groove is a specificity of the
modern human being. This feature might be caused by bipedalism.
Nevertheless, a great anatomic variability in the shape of the femoral
groove has been described. Our aim was to achieve a biometry
of the femoral groove in foetuses and to compare our results with
those published in adults by Wanner (1977) [27]. To date, this is the
first biometry of the trochlear groove in foetuses. The analysis was
performed in order to check the following hypothesis: the distal end
of the bones is fixed in shape from the earliest foetal stage through
the growth. Our results pointed out that a significant number of
foetal specimens had an asymmetrical and deeply dug femoral
groove from the earliest foetal stage. This supports the hypothesis
that in the determination of the distal end shape of the femur, a part
is played by genetic factors that have progressively appeared during
the evolution. Thus, not only mechanical factors such as specific
stress caused by bipedalism are responsible for the shape of the
distal femurs in adults. This work may serve as a base in order to
better understand the femoral groove dysplasia that is in certain
cases responsible for iterative patellar dislocations, and in which the
treatment remains controversial.

Les études prospectives et comparatives analysant les voies d’abord
mini-invasives pour arthroplastie totale de hanche sont encore rares.
Nous avons recherché l’intérêt d’une voie postérieure minimale par
rapport à une voie postéro-externe « standard » dans les résultats
cliniques précoces.
C’est une étude prospective, continue et comparative incluant 116
arthroplasties (110 patients) répartis en deux groupes d’effectif égal
et comparables en pré-opératoire. Nous avons exclu les troubles
architecturaux majeurs et les arthroplasties de reprise. Les deux
voies ont été réalisées en décubitus latéral avec une instrumentation
classique et le même type d’implant. Nous avons étudié la durée
opératoire, les transfusions sanguines, la douleur post-opératoire et
le positionnement des implants. Le saignement opératoire a été
calculé selon une méthode validée. Les résultats cliniques fonctionnels
ont été évalués (HHS et Womac) à 6 semaines, 3 et 6 mois. Le
seuil de significativité retenu était p<0.05.
La longueur moyenne de l’incision était de 8,5cm contre 15,1cm.
Les pertes globulaires moyennes calculées étaient significativement
plus faibles dans le groupe mini-voie (p=0.027) ainsi que la douleur
post-opératoire confirmée par une moindre consommation
d’antalgiques morphiniques (p=0.006). Les autres paramètres opératoires
et le positionnement des implants étaient comparables.
Aucune complication majeure n’a été relevée dans le groupe minivoie.
Dans l’autre groupe, une parésie du SPE, deux luxations et
deux fractures sur prothèse lors de chute ont été observées. L’index
de Womac était meilleur après mini-abord à 6 semaines et 3 mois
(p<0.05), le score HHS était meilleur à 6 semaines seulement. A
long terme, les résultats fonctionnels étaient comparables.

Prospective and comparative study of minimally invasive posterior approach versus standard posterior approach in total hip replacement.

Introduction: Minimally posterior approach in total hip replacement
(THR) is topical. We studied its interest with regard to standard
postero-lateral approach.
Material and Method: It was a prospective, comparative and continuous
study. Major architectural disorders and revision arthroplasty
were excluded. One hundred and sixteen total hip replacements
(110 patients) were included, divided into two groups of
equal size. We performed the two approaches with standard instruments.
The same implants were used. Duration of operative procedure,
haemoglobin level, and haematocrit at day 1 and 5, transfusion
volume, postoperative pain and implant positioning were
noted. Average operative blood loss was calculated by mean of
haematocrit rate and transfusion. Clinical status was evaluated by
Harris hip score (HHS) and WOMAC Osteoarthritis Index
preoperatively and postoperatively (6 weeks, 3 and 6 months).
A p<0.05 was considered significant.
Results: Preoperative data were comparable with respect to age,
sex, body mass index, diagnosis and preoperative functional scores.
ASA score was lower in the mini-incision group (p=0.04). Average
incision length was 8,5 cm versus 15,1 cm. Average calculated total
blood loss was lower in mini-posterior approach (p=0.027) as was
postoperative pain, confirmed by less morphine use (p = 0.006).
WOMAC Osteoarthritis Index was significantly better in miniposterior
approach at 6 weeks, 3 and 6 months (respectively
p=0.005, p=0.02 and p=0.01) and HHS at 6 weeks (p<0.05). Later,
functional results and pain became comparable. Other postoperative
data (transfusion rate, duration of hospitalisation and implant positioning)
were comparable. We observed no major complication in
the mini-posterior approach group but one peroneal palsy, 2 dislocations
and 2 periprosthetic fractures, secondary to falls, in the
other group.
Discussion and Conclusion: Blood loss and postoperative pain are
less in mini-posterior approach. It allows an earlier and a faster
recovery. This approach needs no specific instrumentation, no orthopaedic
table and no fluoroscopy. It allows a satisfying and reproducible
implant positioning. The complication rate is similar. Early
clinical results are better but become comparable after 6 weeks. The
mini-posterior approach is a reliable and reproducible approach. It
requires a learning period. Conversion into standard postero-lateral
approach is possible if necessary.

Les systèmes d’imagerie médicale numérique et les techniques
informatiques qui sont actuellement développés pour planifier et
réaliser certains actes opératoires en chirurgie orthopédique procurent
au chirurgien une panoplie d’outils performants qui sont capables
d’améliorer la précision du geste opératoire, sa fiabilité et le
résultat clinique, en même temps d’ailleurs que de permettre une
réduction du coût des soins et de la durée de l’hospitalisation. Les
principaux systèmes de navigation chirurgicale sont équipés de
quatre sous-ensembles :
1. Un système de recueil et d’enregistrement des informations numériques
spécifiques à chaque patient : images préopératoires
(radios conventionnelles, TDM, IRM) ; images peropératoires
(fluoroscopie, ultrasons) ; positionnement peropératoire d’outils ou
de segments osseux à l’aide de localisateurs tridimensionnels.
2. Un système de recalage permettant de replacer toutes les informations
et images numériques dans le champ opératoire du patient
en utilisant la fluoroscopie ; les ultrasons ; des repères anatomiques
remarquables ou de surface acquis de façon randomisée et aléatoire.
3. Un système d’aide à la décision permettant de planifier le geste
opératoire à l’aide d’informations multimodales : positionnement
interactif d’outils ou de segments osseux dans le champ opératoire ;
éléments prévisionnels de navigation (directions, axes, orientations,
longueurs d’un instrument…).
4. Un système d’aide à la réalisation du geste opératoire, permettant
de réaliser la stratégie optimale définie en préopératoire : le système
est passif lorsqu’il fournit des informations sur la position des outils
chirurgicaux dans le champ opératoire ; il est actif lorsqu’il s’agit
d’un robot qui effectue une tâche précise, autonome et déterminée à
l’avance.
Dans le futur, on peut envisager que les systèmes de navigation
chirurgicale permettront aux chirurgiens d’évaluer la fiabilité et la
précision de différentes techniques opératoires, première étape de
l’optimisation des thérapeutiques.

Computer Assisted Orthopaedic Surgery: Current state and future prospects.

Imaging, sensing and computing technologies that are being introduced
to aid in the planning and execution of surgical procedures
are providing orthopaedic surgeons with a powerful new set of tools
for improving clinical accuracy, reliability and patient outcomes
while reducing costs and operating times. Current computer assisted
surgery systems typically include four steps :
1. A measurement process for collecting patient-specific medical
data ; pre-operative images (CT, x-rays, MRI) ; intra-operative
images (fluoroscopy, ultrasound images) ; intra-operative positions
of tools or bones obtained using 3D localizers.
2. A registration process for aligning all images and data to the
patient coordinate system ; using anatomical landmarks ; using
bone surfaces digitized directly or with ultrasounds ; using x-rays
3. A decision making process for generating a surgical plan on
multi-modality information ; interactive placement of tools or bones
on images ; monitoring of criteria (angles, positions, impingement….)
4. An action process for accurately achieving the goals specified in
the plan ; passive systems that display the position of tools or bones
on images and data and active robots.
In the future, it is expected that computer assisted surgery systems
will enable surgeons to measure the performances of surgical techniques
accurately and consistently, which is a first step for optimization
of surgery.

L’histoire des résections oesophagiennes pour cancer a cent ans, le
chirurgien isolé a fait place aux équipes, aux décisions multidisciplinaires.
De 1892 à 1913, entre les premières thoracotomies et la
réussite de Torek, Tuffier et d’autres ont étudié sur le cadavre l’abord
et la vascularisation ; au laboratoire, sur le chien, les conséquences
physiologiques respiratoires des thoracotomies. Les premières
résections sur l’homme sont mortelles. En 1913, Torek obtient,
au prix d'une double stomie oesophagienne et gastrique, la
première survie prolongée. Mais pendant vingt ans les réussites sont
rares dans un effroyable inconfort.
De 1933 à 1945, c’est le temps des anastomoses par voie gauche,
avec moins de 10 survies mondiales rapportées. L’après-guerre
permet une première mise au point lors de deux congrès internationaux
en 1946 aux USA, en 1947 à Paris (Santy et Mouchet). Un net
progrès se dessine, moins lié à la dextérité des opérateurs qu’à l’apparition
d’équipes spécialisées (USA, Argentine) et à l’essor de
l’anesthésie moderne (appareils à circuit fermé, intubation trachéale,
curare, ventilation assistée). Après 1953, les appareils de
ventilation mécanique, et, par ricochet, la naissance de services de
réanimation polyvalente, imposent au chirurgien, à part entière,
l’anesthésiste et le réanimateur.
Avec la période 1960-1978 s’ouvre l’ère des statistiques et des
premières sélections. Plus que la voie d’abord de plus en plus à
droite, compte l’amélioration sensible des instruments, des aiguilles,
du fil bientôt résorbable, la tubulisation mécanique, etc…Les
progrès de l’endoscopie souple, de l’imagerie (échographie, scanner)
permettent une meilleure sélection des opérés. La radiothérapie
ciblée, une chimiothérapie plus efficace, l’intubation endoscopique,
prennent place dans une décision thérapeutique devenue multidisciplinaire.
Après la bataille et la victoire des anastomoses mécaniques, la résection
sans thoracotomie, éventuellement vidéo-assistée clôt
(provisoirement sans doute) ce survol historique.

Esophagectomy for carcinoma : a very long story

From the first cervical resection, by Czerny (1877), to the first successful
thoracic excision by Torek (1913), several surgeons in the
world, and especially Tuffier in France, experimented on the dog
and studied respiratory consequences of thoracotomies. But all
esophagus resections in men were mortal. Torek’s operation had a
high mortality rate, a very rare long-time survival with the double
infirmity of a cervical esophagostomy and a gastrostomy.
From 1933 (Oshawa) to 1945 (Sweet), a left thoracotomy with
phrenotomy was performed. Immediate anastomosis was preferred
by most surgeons. Mortality rate was high and only about fifteen
operations in the world were successful.
After World War II, two international conventions, in the USA in
1946, and in France in 1947 (Santy, Mouchet), noted important
progress. It was less due to the surgeons’ dexterity than to the development
of modern anaesthesia procedures (tracheal intubation;
curare; assisted ventilation; closed circuit devices). Abdominal and
right thoracic approach, the royal way allowed spreading the resections
to the carcinoma of the middle esophagus. After 1953, the
devices of mechanical ventilation entailed indirectly the creation of
respiratory, then polyvalent units. Independent anesthesiologists
and reanimators entered the team.
During the period 1960-1978, an era of statistical and better selection
opened. The right approach emerged. But chiefly one notes
major improvements of the instruments, needles, absorbable thread,
mechanical tubulisation of the stomach, etc… Progress in flexible
endoscopy and imagery (echography, Scan) allowed for better selection
of patients for carcinoma resection. Radiotherapy, a more
efficient chemotherapy and endoscopic intubation were employed
in therapeutic decisions that had become increasingly multidisciplinary.
After the battle and the victory of mechanical anastomosis, resection
without thoracotomy and possible video-assisted esophagectomy
concludes this historical survey, although probably only temporarily.

Nous rapportons l’observation de deux patients ayant développé un
adénocarcinome sur plastie gastrique. Le traitement a consisté, dans
un cas, en une résection chirurgicale de la plastie gastrique et réalisation
d’une anastomose oeso-jéjunale. Le diagnostic, dans le
deuxième cas était orienté par des douleurs thoraciques. Le traitement
était à base de chimiothérapie, Carboplatine-5Fluoro-Uracil,
en raison des métastases pulmonaires. Les meilleurs résultats sont
observés dans le premier cas. Ceci souligne l’intérêt de la surveillance
des patients opérés d’un cancer de l’oesophage par une endoscopie
régulière.

Metachronous cancer of gastroplasty after esophagectomy

The incidence of gastric tube cancer after esophagectomy has increased
recently with prolongation of survival of patient with esophageal
cancer. It may be found in 0,2 to 3,5% of patients treated
for esophageal carcinomas. In our experience, we observed 2 cases
of gastric tube carcinomas among 750 cases who had surgical resection
for esophageal cancer by Ivor Lewis procedure from 1980 to
2005 (0,2%). In the first case, the cancer was detected during the
follow-up by endoscopic examination. Total resection of gastric
tube and reconstruction by Roux-en-Y were performed. The patient
is alive and disease free one year after surgery. In the second case,
the gastric tumor was revealed by thoracic pain. Chemotherapy,
using Carboplatin-5Fluoro-Uracil, was performed because of lung
metastasis. Patient died of disease one year later.
The clinical symptoms related to tumors are associated with shortterm
survival, whereas the cancers detected by periodic endoscopy
screening have occasional long-term survival. Total gastrectomy is
proposed for surgical treatment but the operating procedure is complicated
and invasive. Early single location and mucosal cancer can
be treated by endoscopic mucosal resection. A majority of reports
experienced good results with this technique.
Early diagnosis, by annual endoscopic examination, permits best
results in the treatment of metachronous gastric carcinoma arising
from gastric tubes used for reconstruction after oesophagectomy

Introduction. Notre série de cancers de l’oesophage comportait 792
cancers épidermoïdes, 183 adénocarcinomes et 25 autres lésions,
pseudo sarcomes, dysplasies de haut grade, métastases d’adénocarcinomes
et 3 mélanomes primitifs.
Patients and methods : Il s’agissait de 907 hommes et 93 femmes.
La moitié des patients avait entre 60 et 70 ans et 252 d’entre eux
des antécédents pulmonaires. Notre taux d’opérabilité est de 85 %
et de réséquabilité 92 %.
Cent trente huit patients ont été récusés pour métastases, envahissement
d’organes, cirrhose décompensée et troubles respiratoires
majeurs et 862 patients ont été opérés, 767 réséqués et 32 by-pass
ont été pratiqués.
Dans notre série, nous avons privilégié de façon évidente l’intervention
d’Ivor Lewis qui a été pratiquée 616 fois, 21 Akiyama ont été
pratiquées au début de l’expérience puis abandonnées et 92 oesophagectomies
sans thoracotomie. Vingt huit patients ont eu une
transposition de plastie de grêle ou une anse en Y intra thoracique.
Trente deux patients ont eu un by-pass et 10 patients une colostomie
pour des patients préalablement opérés de l’estomac.
Nous avons mis au point une installation triple abord simultané qui
nous permet d’avoir un abord de l’abdomen, thoracique et cervical
concomitant. Nous pratiquons l’anastomose toujours au sommet du
thorax à 4 cm sous la bouche de Killian.
Nous avons abandonné l’ascension par voie rétro sternale pour les
voies cervicales au profit de la voie médiastinale postérieure qui
donne moins de fistule.
Concernant l’intervention de Lewis 67 % des patients ont eu des
suites simples, 6,5 % des fistules post-opératoires et 25 % des troubles
respiratoires. Les fistules sont le double après oesophagectomie
sans thoracotomie. La mortalité post-opératoire est de 6 % après
Lewis-Santy, 8 % après oesophagectomie sans thoracotomie et 10
% après Akiyama.
Concernant le confort des patients : 64 % des patients ont repris leur
activité antérieure à un an post-opératoire chez les patients sans
récidive avec un Karnofsky supérieur à 80 chez 58 % des patients.
La surveillance à 5 ans des cancers épidermoïdes R0 est de 40 %
lorsque la chirurgie curative est moins de 10 % lorsqu’il existait des
ganglions à distance de la tumeur. A côté du caractère R0 de la
section tumorale, l’envahissement ganglionnaire est déterminant
dans leur survie.
Deux cent vingt cinq patients ont eu une radio chimiothérapie préopératoire
et nous avons constaté rétrospectivement le double de
mortalité post-opératoire 11 % versus 5,7 % après chirurgie seule.
Conclusion : la chirurgie nous paraît le traitement de choix pour les
cancers épidermoïdes et les adénocarcinomes stade 1 et 2, mais
également pour les cancers épidermoïdes T3 N0. La radio chimiothérapie à l’heure actuelle n’a pas démontré une amélioration des
taux de survie, sauf chez les patients répondeurs et réséqués, mais
elle augmente la morbidité post-opératoire.

Esophageal cancer surgery. Reflexions concerning 1000 patients

Introduction: Our series of esophageal cancer included 792 cases
of squamous cell carcinoma, 183 cases of adenocarcinoma, 25 other
lesions in the form of pseudosarcomas, high grade dysplasia, adenocarcinomatous
metastasis and three cases of primary melanoma.
Patients and methods: The series concerned 907 males and 93
females. The age of half of our patients varied between 60 and 70
years. Two hundred and fifty two cases had past history of pulmonary
disease. Eigthy five per cent of these patients were operable
while 92 % had resectable tumours.
Surgery was contra indicated in 138 patients due to metastasis,
organ invasion, decompensated liver cirrhosis or major respiratory
problems. The total number of patients operated was 862. We performed
767 complete resections and 32 by-pass procedures.
In our series, the surgical procedure of choice was the intervention
of Ivor Lewis which was performed in 616 cases. Twenty one Akiyama
procedures were performed in the beginning of our series but
were given up, and 92 oesophagectomies without thoracotomy.
Twenty eight patients had intestinal transposition repair or intra
thoracic Y procedure, 32 patients had by-pass repair and 10 colonic
interpositions were performed in patients previously operated for
stomach lesions. We adopted a three access installation which allowed
us to have simultaneous surgical access to the abdomen,
thorax and neck.
The anastomosis was always performed at the thoracic apex about 4
cm inferior to the Killian area.
In performing the cervical access, we gave up the retrosternal pathway
and we adopted the posterior mediastinal one due to lower
incidence of fistula.
Results: Mortality: Postoperative mortality was about 6 % after
Lewis-Santy, 8 % after esophagectomy without thoracotomy and
about 10 % after Akiyama.
Morbidity: concerning the procedure of Lewis-Santy, 67 % of patients
had simple postoperative course, 6,5 % had postoperative
fistulas and 25 % of patients had respiratory complications. We
observed that the incidence of postoperative fistulas doubled after
esophagectomy without thoracotomy. Sixty four per cent of patients
without relapse practiced their usual activities within one year postoperatively
and 58 % of patients had a Karnofsky score superior to
80. Long term follow-up at 5 years of squamous cell carcinomas R0 is
about 40 % and less than 10 % in the presence of distant lymph
node metastasis.
Two hundred and twenty five patients had had pre-operative adjuvant
radio-chemotherapy. We observed retrospectively that the
incidence of post-operative mortality (11%) was two times more
than patients operated without the preoperative radio-chemotherapy
(5.7%).
Conclusion: Surgical resection appears to be the treatment of
choice of esophageal cancer. For the time being, radiochemotherapy
does not demonstrate any improvement regarding the
survival rate except for resected cases responding well to radio
chemotherapy, with increased rate of postoperative morbidity.

Depuis février 2002, 71 patients ont été opérés pour obésité morbide
avec l’indication d’une dérivation bilio-pancréatique avec
« duodenal switch » (technique de Marceau-Hess) (DS). Soixante
femmes et 11 hommes âgés de 42.5 ± 10.9 ans avaient un index de
masse corporelle (IMC) de 47.9 ± 7.0. Seize d’entre eux avaient
déjà eu une chirurgie bariatrique sous la forme d’un anneau gastrique
ou d’une gastroplastie verticale calibrée (1 patient). Trente huit
patients présentaient au moins un facteur de comorbidité associé
(diabète type 2, hypertension artérielle, apnée du sommeil). Après
une approche initiale par laparotomie exclusivement, quarante sept
opérations ont été débutées de principe sous coelioscopie. Sur les
47 tentatives de coelioscopie, 20 ont fait l’objet d’une conversion
en laparotomie pour exposition insuffisante (6 fois), problème
d’instrumentation (3), adhérences (3), plaies du duodénum (3),
hémostase (1). Enfin 4 conversions ont été faites délibérément après
une partie de l’opération réalisée sous coelioscopie. Chez 3 patients
l’opération a été limitée à une gastrectomie en manchette, partie
restrictive du DS en raison de difficultés d’exposition, troubles
ventilatoires et cirrhose et 3 patients ont eu une opération type Scopinaro
après conversion en laparotomie sur des IMC supérieurs à
60. La durée opératoire globale des dérivations bilio-pancréatiques
a été de 231 ± 53 minutes. Les suites ont été simples dans 61% des
cas. Les complications les plus fréquentes ont été les fistules
(12.8%), les abcès de paroi (11.4%) et les hémorragies postopératoires
(5.6%). Huit patients (11.2%) ont été réopérés dans les
suites immédiates. Un patient avec IMC 80 est décédé à J60 dans
un tableau d’insuffisance rénale et hémorragie sur escarre fessier
(rhabdomyolyse glutéale). Le suivi comporte des consultations à un
mois après l’opération, 3 mois puis tous les 3 mois la première
année, 4 mois la deuxième année et tous les 6 mois à 1 an ensuite,
avec recherche des carences vitaminiques et supplémentation orale
systématique à partir du 3ème mois. Deux patients sont décédés au
cours du suivi à 9 mois : l’un par péritonite biliaire compliquant la
réparation d’une volumineuse éventration de la paroi médiane,
l’autre d’un infarctus du myocarde possiblement en rapport avec un
état cachectique chez une patiente ayant échappé au suivi. Au cours
de l’évolution post-opératoire l’IMC est passé de 39.6 ± 5.4 à 3
mois à 34.8 ± 17.3 à 1 an et 31.4 ± 5.7 à 2 ans.

Biliopancreatic diversion with duodenal switch for morbid obesity

Since February 2002, 71 patients have been operated on for morbid
obesity according to the Marceau-Hess technique of biliopancreatic
diversion with duodenal switch (DS). Sixty women and 11 men
aged 42.5 ± 10.9 had a body mass index (BMI) of 47.9 ± 7.0. Sixteen
had a prior bariatric surgery with gastric banding except vertical
banded gastroplasty in 1 case. Thirty eight patients presented
with at least one comorbidity (type 2 diabetes, high blood pressure,
sleep apnea). While the early experience with this operation was
done exclusively by an open incision, the 47 most recent cases had
a systematic laparoscopic approach. Of the 47 laparoscopic attempts
20 were converted to open for: inadequate exposure (6),
technical problems (3), severe adhesions (3), duodenal injury (3),
bleeding (1). In 4 cases conversion to open was deliberate after part
of the procedure was performed laparoscopically. For 3 patients the
operation was limited to a sleeve gastrectomy only due to ventilatory
problems, inadequate exposure of the duodenum and cirrhosis,
and 3 patients had a Scopinaro instead of a duodenal switch because
of inadequate duodenal exposure after conversion to open with a
BMI over 60. Overall the operating time for the biliopancreatic
diversions was 231 ± 53 minutes. The postoperative course was
uneventful in 61% of the cases. The most frequent complications
were anastomotic leaks (12.8%), wound abcesses (11.4%) and postoperative
bleeding (5.6%). Eight patients (11.2%) had early reoperation.
One BMI 80 patient died at day 60 of acute renal failure
after gluteal rhabdomyolysis. During follow-up patients were reviewed
at 1, 3 month postop. and then every 3 months during the
first year, every 4 months during the second year and every 6 to 12
months thereafter with regular blood sample, check up and vitamin
supplementation. Two patients died 9 months after the operation:
one of peritonitis after the laparoscopic repair of a large ventral
hernia and the other of a myocardial infarction that may be related
to metabolic disorders in a patient more or less lost to follow up.
Over time the BMI went down to 39.6 ± 5.4 3 months postop. to
34.8 ± 17.3 at 1 year and 31.4 ± 5.7 at 2 years.

But : analyser la technique de plastie mammaire de réduction pour
les cancers du sein des quadrants inférieurs.
Patientes et méthodes : 60 patientes ont été opérées entre 1992 et
2003, l’âge moyen était de 53 ans (extrêmes : 34-75) par une double
équipe cancérologique et plastique dans le même temps opératoire
pour un cancer à l’union des quadrants inférieurs (T1-2, N0-1a, M0)
Toutes les patientes ont eu une plastie mammaire de réduction bilatérale
et un curage ganglionnaire homo-latéral dans le même temps
opératoire par une double équipe cancérologique et plastique. Une
irradiation était faite chez toutes les patientes avec une surimpression
chez 30% dans la zone de tumorectomie.
Résultats : La taille moyenne des cancers était de 17,5mm avec 10
patientes N+
Le poids moyen de la tumorectomie était de 220g (80-900). Il y a eu
une récidive locale à 3 ans .Le résultat esthétique était bon dans
75% des cas. Les séquelles de radiothérapie, induration, fibrose et
télangiectasies et la mauvaise qualité des cicatrices contro-latérales
étaient responsables des résultats moyens.
Conclusion : La plastie mammaire de réduction est une bonne technique
de prise en charge des cancers du sein des quadrants inférieurs.
Une double équipe, au prix d’une contrainte logistique, permet
une bonne prise en charge oncoplastique.

Aim: Evaluate bilateral reduction mammoplasty in the management
of breast cancer in the lower quadrants
Patients and methods: 60 patients were operated on between 1992
and 2003, mean age was 53 (ext: 34-75), by a double team of oncologists
and plastic surgeons during the same operative procedure,
for a cancer in the lower quadrants (T1-2, N0-1a, M0). Radiation
therapy was delivered to all patients with a boost in 30% of them.
Results: Mean cancer size was 17.5mm (with 10N+ patients). Mean
weight of the lumpectomy was 220g (80-900). There was one local
recurrence at three years. Cosmetic result was good in 75% of the
cases. Radiation side effects: fibrosis, induration and telangiectsias
and vicious cicatrisation on the contro-lateral breast were responsible
for the medium quality results.
Conclusion: Bilateral reduction mammoplasty is a good technique
for the management of cancers in the lower quadrants. A double
team, with a logistic organization, gives good oncoplastic results.

Revue de la littérature/Objectif: Les jumeaux siamois sont une
forme rare et complexe de malformations des nouveau-nés. Une
équipe dotée d’une longue et vaste expérience et un centre bien
équipé sont indispensables afin de pouvoir relever le défi que présente
cette anatomie.
Méthode: Trente-quatre paires de jumeaux siamois ont été prises
en charge par une équipe unique sur une période de 16 ans. Les
diverses anomalies, la gestion des stratégies ainsi que les résultats
seront analysés avec des recommandations pour l’avenir.
Résultats: Onze paires de jumeaux siamois complets et deux paires
de jumeaux siamois parasites ont été séparées avec succès. Nous
n'avons pas eu recours aux expanseurs tissulaires ni aux prothèses
synthétiques. La séparation d’un e paire de jumeaux siamois de
craniopagus parasiticus a été tentée, puis elle fut abandonnée en
raison de la fusion cérébrale et vasculaire. Les autres 20 paires ne
pouvaient pas être séparées pour des raisons d’anomalies et/ou de
fusion de tissus cardiaques et toutes moururent dans les semaines
qui ont suivi leur naissance.
Conclusion: L’élaboration d’un plan bien précis, l’approche multidisciplinaire
du problème, l’entraînement et la longue expérience de
l’équipe chirurgicale sont des facteurs importants pour la prise en
charge des jumeaux siamois. Les expanseurs tissulaires et les prothèses
synthétiques ne sont pas indispensables dans la plupart des
cas. L’avortement sélectif et l’intervention sur le foetus peuvent
jouer un rôle dans l’avenir.

Conjoined Twins – Past, Present and Future

Background/Purpose: Conjoined twins are rare and complex anomalies
of the newborn. They require a highly experienced team and
a center equipped to deal with such challenging anatomy.
Method: A review of thirty-four sets of conjoined twins was managed
by one Team over a sixteen year period. The spectrum of the
anomalies, management strategies and outcomes will be analyzed
with future recommendations.
Results: Eleven sets of complete conjoined twins and two sets of
parasitic conjoined twins were successfully separated. Tissue expanders
and prosthetic meshes were not required. A separation of
one set of craniopagus parasiticus conjoined twins was attempted,
but abandoned due to major vascular and brain sharing. The remaining
twenty sets were not separable due to major cardiac anomalies
and/or sharing, and all died within several weeks of birth.
Conclusion: Careful planning, a multidisciplinary approach, rehearsal
and experience are important factors in dealing with conjoined
twins. Tissue expanders and prosthetic meshes are not required in
most cases. Selective abortion or fetal intervention may play a role
in the future.

Les auteurs présentent trois observations remontant à 1980, 1981 et
1989 de tentatives de confection d’une dérivation urinaire trans
gastrique continente, entreprises pour une complication historique
des irradiations abdominales massives, la vessie radique.
Ces complications ne devraient plus exister avec les progrès de la
radiothérapie de nos jours (conformationnelle, hadronthérapie).
La continence ne put être obtenue, les deux premiers cas se comportant
comme une cystostomie appareillée avec une sonde, le troisième
comme un montage de Bricker, avec un confort très satisfaisant
(la deuxième pendant 15 ans, jusqu’en 1996).
Les troubles ioniques observés dans le deuxième cas (alcalose hypochlorémique
avec hypokaliémie importante) ont été facilement
corrigés par des inhibiteurs de la pompe à protons (omeprazole). Le
troisième cas fut donc traité préventivement.
La technique est décrite. Elle permet de réaliser facilement un montage
d’urétérostomie cutanée trans gastrique avec des uretères
même très courts.
Mais les indications éventuelles actuelles ne peuvent être que rarissimes
au regard des autres dérivations urinaires. L’estomac étant un
très bon matériel peut cependant entrer dans la confection de dérivations
composites, utilisant d’autres segments intestinaux.

A contribution to the history of medicine: transgastric urinary diversion for radiation- induced cystitis: three cases, one with a 15-year follow-up. Feasibility and limits

The authors report three cases of transgastric urinary diversion
dating from 1980, 1981 and 1989 respectively. They were undertaken
for a radiation-induced cystitis complicating a massive abdominal
irradiation. This complication is a historical one and exists
no longer due to the current progress of radiotherapy
(conformational, hadrontherapy).
Continence could not be obtained: the first two cases behaved like a
cystostomy, the third like a Bricker trans-intestinal cutaneous ureterostomy.
Disorders of electrolyte balance (hypochloremic alkalosis with
important hypokalaemia) were observed in the second patient. They
were easily corrected by omeprazole. Therefore a preventive treatment
with omeprazole was used in the third patient.
The surgical technique is described. This operation is possible even
when the ureters are very short. Its indications are extremely rare
compared to other techniques of urinary diversion. However the
stomach is a very good material that can be used with other intestinal
segments in composite urinary diversions.

Grâce aux progrès des appareils de circulation extra-corporelle
(oxygénateurs performants, canules percutanées), il est possible,
grâce à l’unité mobile de réanimation, d’amener l’assistance circulatoire
au chevet du malade, qu’il soit en réanimation ou en salle de
cathétérisme, afin de rétablir une hémodynamique précaire. Cette
technique s’adresse aux défaillances cardiaques suraiguës : myocardites,
intoxications médicamenteuses, infarctus du myocarde en
phase aiguë, arrêts cardiaques, etc. Chez ces malades en choc, le
transport est délétère. A l’inverse, une fois stabilisés sur place, ces
malades peuvent être transférés en chirurgie pour la suite de la prise
en charge : chirurgie conventionnelle ou plus souvent sevrage en
cas de récupération de la fonction myocardique, voire assistance
circulatoire de longue durée avec d’autres types de machines et/ou
transplantation cardiaque. Depuis 2002, sur 257 patients traités par
assistance circulatoire, 70 ont bénéficiés de l’unité mobile UMAC
pour une prise en charge à distance dans différents hôpitaux de la
région parisienne par l’équipe de La Pitié. Plus de 40 % de ces
patients, autrement condamnés ont été soit sevrés de l’assistance,
soit assistés à long terme, soit transplantés.

Interest of the Mobile Unit of Cardiac Assistance (MUCA) in Critical Haemodynamic circumstances

Thanks to the improvement of extracorporeal circulation devices
(new oxygenators, percutaneous canulas), it is now possible to
bring cardiac support to the patient’s bedside in the intensive care
unit, or in the catheterism room. It allows stabilization of compromised
haemodynamic conditions. The indications are myocarditis,
poisonings with different medications, acute myocardial infarction,
cardiac arrest. After haemodynamic stabilization, the patient can be
transferred to the surgical unit for further management: classical
cardiac surgery, weaning of the circulatory support in case of myocardial
recovery, bridge to long term cardiac assistance with other
devices, and heart transplantation. Since 2002, out of 257 patients
treated with mechanical circulatory assistance by the cardiac surgery
team of La Pitié hospital, 70 patients were managed in different
hospitals in the Paris region with the help of the mobile unit MUCA.
More than 40% of these very ill patients either were weaned of
the support, or were treated by long-term cardiac assistance, or
received a cardiac transplant.

L’espérance de vie d’un septuagénaire est actuellement de l’ordre
de 12. La résection des cancers hépato-pancréatiques constitue le
seul traitement à visée curative. Notre expérience globale porte sur
131 patients âgés de plus de 70 ans opérés pour tumeur maligne
hépatique ou pancréatique entre 1990 et 2003. Ces exérèses ont été
effectuées avec une mortalité analogue à celle observée chez les
patients plus jeunes. La médiane de survie est de 33 mois après
résection des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux et de
20 mois après résection pancréatique pour tumeur maligne. Ces
résultats suggèrent qu’un âge supérieur à 70 ans ne constitue pas
une contre-indication à une exérèse hépatique ou pancréatique à
visée curative.

Does patient age remain a limiting factor for major hepatic or pancreatic surgery?

The life expectancy of elderly patients over 70 years old is currently
estimated around 12 years. Hepatobiliary and pancreatic resection
constitute the only available curative treatment for liver or pancreatic
carcinomas. Between 1990 and 2003, in our experience, a total
of 131 elderly patients of more than 70 years were operated on for
hepatic or pancreatic malignant tumours. These resections were
carried out with a mortality similar to that observed among patients
younger than 70 years old. The median survival is 33 months after
resection of colo-rectal liver metastases and 20 months after pancreatic
resection for malignant tumour. These results suggest that an
age higher than 70 years no longer constitutes a contra-indication to
a curative hepatic or pancreatic resection.