e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)
Sommaire du numéro 2007, vol. 6 (1)
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Le but est d’illustrer notre évolution dans la reconstruction des os longs chez l’enfant par transplant libre de fibula vascularisée après résection tumorale. Entre 1990 et 2004, 78 enfants ont été opérés pour sarcome des os longs, et une fille pour pseudarthrose congénitale. Trois applications sont illustrées : transplant de fibula en U, transfert en bloc de l’épiphyse, avec plaque de croissance et diaphyse, transplant fibulaire avec allogreffe massive. Le suivi des enfants est réalisé par l’examen clinique et les radiographies. Aucun décès n’a été observé. Beaucoup de complications bénignes sont survenues pour la reconstruction du fémur. Notre évolution récente est d’associer une allogreffe osseuse massive au transplant vascularisé de fibula ; mais après 3 ans d’évolution, une résorption de l’allogreffe est observée. Le transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os longs est le matériel idéal. Le résultat est définitif.
Free vascularized fibula and reconstruction of long bones in the
child: our evolution.
The aim is to show our evolution for reconstruction of long bones in the child with free vascularized fibula after tumoral resection. Between 1990 and 2004, 78 children were operated on for sarcoma of long bones and one girl with congenital pseudarthrosis. The main applications are illustrated: U shaped fibular transplant, fibular epiphysis with growth plate and diaphysis transfer, fibular graft associated to massive allograft. Follow-up of the children was performed by clinical examination and standard X Ray. No post operative death occurred. Many benign complications for femoral reconstruction were observed. So our recent evolution is to use vascularized fibula associated with massive allograft; but resorption of allograft was observed three years later. Vascularized fibula for reconstruction of long bones is the ideal material. The result is permanent.
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But : Le Cancer Gastrique Diffus Héréditaire (CGDH) est un cancer rare de l'adulte dont le pronostic est souvent défavorable. La prise en charge des patients est difficile car la surveillance endoscopique classique ou par chromoendoscopie est insuffisante compte tenu du caractère diffus et à développement rapide de ces tumeurs. Dans ses formes héréditaires les mutations germinales du gène ECadherine (CDH1) à l'origine de cette prédisposition ne sont identifiées que dans 30% des cas. Nous rapportons la prise en charge de 2 patients asymptomatiques porteurs d'une mutation CDH1 qui ont bénéficié d'une gastrectomie totale prophylactique (GTP). Patients et méthodes. Deux patients (22 et 30 ans) appartenant à une famille décimée par trois CGDH ont été soumis à une GTP avec reconstruction sur une anse en Y de type Roux. Résultats. L'examen anatomo-pathologique de l'estomac n'a pas montré de foyer carcinomateux malgré la multiplicité des prélèvements. Il n'y a pas eu de complications opératoires. On notait une diarrhée et une perte de poids de 5,5 kg qui se stabilisaient en 3 mois. Il n'avait pas d'autre complication. Discussion : Cinq points sont discutés: 1/ Le bilan endoscopique pré-opératoire avec recherche de microfoyers tumoraux et d'ectopie gastrique. 2/ L'intérêt limité de la chromoendoscopie. 3/ La nécessité de la rigueur de la technique chirurgicale pour assurer l'exérèse de la totalité de la muqueuse gastrique. 4/ Le spectre tumoral élargi des mutations CDH1 au sein, au côlon et la prostate. 5/ Une proposition de l'arbre décisionnel à discuter devant un CGDH. Conclusion : La décision de GTP est souvent difficile à prendre chez les patients asymptomatiques mais elle écarte tout risque de cancer de l'estomac, ce qui ne dispense pas de la poursuite de la surveillance polyviscérale de ces patients.
Indication for the prophylactic total gastrectomy in the hereditary
diffuse gastric cancer in carriers of E-Cadherin mutation.
Two observations.
Aim : The germ-line truncating mutation in the E-Cadherin, CDH1, is identified in 30% of hereditary diffuse gastric cancer (CGDH). The tumors are characterized by a high penetrance with an autosomal dominant pattern of inheritance, predominantly in young people. The endoscopic surveillance, by current methods, is largely ineffective because most tumors are growing up diffusely and quickly. We report the outcomes of 2 asymptomatic patients with the CDH1 mutation who have undergone prophylactic total gastrectomy (GTP). Patients and methods: Two brothers 22 and 33 years old, belonging to a family severely altered by CGD, underwent prophylactic total gastrectomy with Roux en Y reconstruction. Results: Pathologic examination of the stomach shows no evidence of in situ or invasive carcinoma despite multiple samples. There were no operative complications. A 5-5 kg weight loss and diarrhea stabilised in a 3 month period. There were no more complications in the long term. Discussion: Four points are discussed: 1/ The preoperative endoscopic screening for visualisation of carcinoma microfoci and of gastric ectopia in oesophagus. 2/ The interest of the chromoendoscopic surveillance unfortunately limited by size of tumoral foci never detectable if inferior to 4mm. 3/ The precision of the surgical procedure needing a complete removal of gastric mucosa that means GTP in every case. 4/ Regular screening for malignancies of other organs related to the CDH1 mutation (breast, colon-rectum, prostate). 5/ A proposition of therapeutic decisions for CGDH. Conclusion. The GTP indication is often difficult to promote for asymptomatic patients, but the operation avoids any risk of gastric cancer. Nevertheless the GTP cannot dispense patients of regular polyvisceral surveillance.
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Morbidité et mortalité de la cystectomie pour troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique. Comparaison de la laparoscopie et de la chirurgie ouverte
Morbidity and mortality of cystectomy for neurogenic lower
urinary tract dysfunction. Comparison of laparoscopy and open
surgery |
GUILLOTREAU J, GAME X, CASTEL LACANAL E, MALLET R, BOISSEZON X de, MALAVAUD B, SARRAMON JP, MARQUE P, RISCHMANN P (Toulouse)
Séance du mercredi 18 octobre 2006
Publié dans le numéro 2007, vol. 6 (1), 13-16
| DOI:10.14607/emem.2007.1.13 |
Résumé/Abstract
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Objectifs : Comparer la morbidité et la mortalité de la cystectomie par voie laparoscopique vs par chirurgie ouverte, chez des patients présentant des troubles mictionnels d’origine neurologique. Matériels et Méthodes : De janvier 1993 à mai 2006, nous avons réalisé une cystectomie avec dérivation urinaire chez 49 patients, 26 femmes et 23 hommes, présentant des troubles vésico-sphinctériens d’origine neurologique. Trente deux cystectomies ont été réalisées sous laparoscopie contre 17 en chirurgie classique. La pathologie neurologique était une sclérose en plaque (SEP) dans 26 cas, une paraplégie dans 11 cas, une neuropathie périphérique dans 7 cas, une myélite transverse dans 2 cas et une spina bifida dans 3 cas. Pour les SEP, la médiane du score EDSS était de 8 (7-8,5). La médiane du score ASA pré-opératoire était de 3 (2-3) Une dérivation non continente trans-iléale selon Bricker a été réalisée dans 36 cas et une néovessie iléale dans 8 cas. La médiane de la clairance de la créatinine sur 24 heures était de 69 ml/min (26-228). Les valeurs quantitatives ont été comparées par un test t de student. Les valeurs qualitatives ont été comparées par un test de chi-2. Conclusion : La cystectomie laparoscopique pour troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique est moins morbide que la cystectomie par chirurgie ouverte. Elle permet une reprise plus précoce de l’alimentation, un temps d’hospitalisation plus court.
Morbidity and mortality of cystectomy for neurogenic lower
urinary tract dysfunction. Comparison of laparoscopy and open
surgery
Objective : To compare morbidity and mortality of cystectomy by laparoscopy versus open surgery, in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction. Materials and Methods : From January 1993 to May 2006, we performed cystectomy with urinary derivation on 49 patients, 26 women and 23 men, presenting neurogenic urinary lower tract dysfunction. 32 cystectomies were performed by laparoscopy versus 17 by Open surgery. Neurological pathology was a multiple sclerosis (MS) in 26 cases, a paraplegia in 11 cases, a peripheral neuropathy in 7 cases, a transverse myelitis in 2 cases and a spina bifida in 3 cases. The median preoperative ASA score was 3 (2-3). For the MS, the median EDSS score was 8 (7-8,5). A noncontinent derivation according to Bricker procedure was performed in 36 cases and an ileal neobladder in 8 cases. Median level of creatinin clearance was of 69 ml/min (26-228). The quantitative values were compared by a test T of student. The qualitative values were compared by a chi square test. Results: There was a statistically significant difference in blood loss (p=0,006) and complication rates (Major Complications, p=0,0001 ; Minor Complications, p= 0.005) between the Laparoscopic and Open Surgery groups. Postoperative analgesic use was significantly lower in the Laparoscopic group (Level of Use, p=0,038 ; Time of Use, p =0,03). Time to start of a liquid diet (p=0,008), solid diet (p=0,002) and length of hospitalization (p=0,003) were also significantly lower in the Laparoscopic group vs the Open Surgery group. Conclusions : Laparoscopic cystectomy to treat neurogenic lower urinary tract dysfunction is less morbid than open cystectomy. It decreases narcotic use, facilitates earlier return of bowel function and it is associated with a shorter time of hospital stay.
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La dissection du rectum, qu’elle soit réalisée par laparotomie ou par voie coelioscopique, peut se faire très partiellement (dans le cas d’un trouble de la statique rectale), contre la musculeuse rectale de manière circonférentielle (dans le cas d’une maladie inflammatoire) ou dans le plan du mésorectum (dans le cas d’un cancer). Dans les deux premiers cas, le chirurgien reste toujours à distance raisonnable des nerfs du pelvis. Dans le cas de la proctectomie pour cancer (non évolué), les impératifs carcinologiques imposent de passer entre le feuillet viscéral et le feuillet pelvien du mésorectum : les nerfs sont très proches, mais l’expérience et l’application des règles anatomiques font qu’à aucun moment, le plexus hypogastrique supérieur, les nerfs hypogastriques droit et gauche et les plexus hypogastriques inférieurs ne seront sectionnés. Dans la dissection de la partie basse du rectum, le chirurgien arrive dans le fond du petit bassin et se rapproche dangereusement des rameaux nerveux efférents aux plexus hypogastriques inférieurs, dont le plexus de Walsh, situé en dehors des vésicules séminales. Si la dissection à ce niveau est parfois aveugle en laparotomie, la vision chirurgicale reste en revanche satisfaisante en laparoscopie. Les progrès récents en matière de chirurgie colorectale permettent de minimiser les risques de lésions de l’innervation autonome du petit bassin : la préparation digestive par régime sans résidu strict et lavements évite d’opérer un côlon et un rectum distendus par des selles liquides ; la coelioscopie permet de magnifier la vision, d’assurer une dissection plus précise à tout instant et d’éviter les traumatismes par compression (valves), par déchirure (traction excessive) ou par hémostase à l’aveugle ; les techniques d’hémostase récentes (harmonic scalpel ou mieux encore, thermofusion) permettent de traiter les saignements (toujours modérés) sans irradiation thermique excessive ; enfin les instruments modernes et notamment les agrafeuses automatiques adaptées à la coelioscopie autorisent des sutures et des anastomoses avec des précisions de l’ordre de quelques millimètres sans risque de lésion des nerfs.
Pelvic nerves preservation during rectal surgery
Surgery for rectal prolapse or enterocele usually by a laparoscopic approach comprises Douglas pouch removal and rectopexy to the promontory. The pelvic autonomic nerves are rarely injured during the procedure because no posterior nor lateral dissection has to be done. In the same way, surgery for Inflammatory Bowel Diseases, ie Crohn’s disease and ulcerative colitis, is not at risk for the pelvic nerves because the rectum is resected without the mesorectum. Electrocautery or thermofusion is directly applied against the rectal muscular wall, quite far from the superior hypogastric sympathetic plexus, the hypogastric nerves and the inferior hypogastric plexus. For rectal cancer and particularly lower rectal cancer, the mesorectum should be excised to insure adequate nodes clearance. The good plane emphasized by Heald and already mentioned by Gerota, is situated between the pelvic fascia and the rectal sheet. The plane is easily entered by laparoscopy, so that the superior hypogastric plexus and the hypogastric nerves are not threatened during mesorectal excision of the upper and middle third of the rectum. The risk of pelvic nerves lesions is maximal in the lower pelvis, particularly in males, when the efferent branches coming from the inferior hypogastric plexus run toward the seminal vesicles and prostate (so called Walsh plexus). Anatomic knowledge, surgeon’s experience, new tools designs and laparoscopic approach supposing magnification of the good planes, participate in reducing the risk of pelvic nerves lesions during rectal surgery.
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En janvier 2003, la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire lançait le projet « EPITHOR », base de données nationale de chirurgie thoracique. Forte de ses 3 ans d’ancienneté, de ses 56 000 gestes et de plus de 65 % des centres de chirurgie thoracique, la constitution d’une telle cohorte commence à donner ses « fruits » par nombre de publications et surtout par la création du « THORACOSCORE » : premier score de mortalité opératoire en chirurgie thoracique.
“Thoracoscore”: first in-hospital thoracic surgery mortality
scoring
In January 2003, the French society of thoracic and cardio-vascular surgery initiated « EPITHOR project », which is the national database of thoracic surgery. Four years after, 65% of French thoracic surgery teams participate, the database contains more than 56 000 procedures and the “THORACOSCORE” was created: it is the first in-hospital mortality scoring system.
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Les lésions du pancréas demeurent celles les plus graves en accidentologie routière. Peu de publications les relatent et l’étude des mécanismes lésionnels induits résultait surtout de constatations anatomiques et cliniques. Connaître leurs mécanismes pourtant est une étape essentielle à une meilleure prévention. Les chirurgiens traumatologues sont peu documentés pour en parler, du fait de l’absence quasi-totale de matériel expérimental utilisable jusqu’à ces dernières années. Après avoir réalisé une reconstruction 3D du pancréas et de son environnement, une modélisation par maillage numérique a permis de réaliser un modèle virtuel du pancréas doté des propriétés biomécaniques spécifiques à sa texture et à sa position pré-vertébrale, le rendant très performant lors des essais de « crash tests » virtuels. Ainsi obtenues, ces procédures permettent de multiplier à l’infini les incidences de choc, les vitesses, les décélérations et les contraintes subies par le viscère. Il devient alors plus aisé d’analyser les mécanismes lésionnels et de proposer des modifications des différents moyens de protection, voire de proposer des orientations nouvelles de recherche en accidentologie.
Pancreas digital modeling. Virtual accidentology
Pancreas injuries appear to be the most serious in road accident. Few data are available in literature and studies of organs injury mechanisms were classically provided by clinical and anatomical studies. However, knowledge of these mechanisms remains an essential step for road safety improvement. Trauma surgeons, because of a lack of experimental studies, cannot have guidelines for prevention and treatment. A 3D pancreas and surrounding tissues reconstruction was performed and a numerical modelization permitted to obtain a pancreas virtual model with specific biomecanic characteristics induced by texture and prevertebral localization. These characteristics allow studies using virtual “crash test”. Thus, these procedures permit to perform analysis of pancreas speed, deceleration and trauma. Study of injury mechanisms is consequently improved and modification of prevention procedures and accidentology research can be proposed.
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Les instruments chirurgicaux deviennent aujourd’hui de plus en plus complexes. Pour preuve, l’utilisation de robots (particulièrement en urologie) ou de systèmes dits de navigation (particulièrement en orthopédie) devient de plus en plus fréquente. Leur invention par le seul chirurgien devient de ce fait impossible et le développement de nouveaux systèmes passe donc par une coopération entre chercheurs et chirurgiens. L’objectif de cette présentation est de décrire le cheminement de la création d’un système permettant de faciliter la ponction du rein au cours de la chirurgie percutanée qui est réalisée le plus souvent pour l’ablation d’une lithiase. Ce système repose sur la projection virtuelle en temps réel d’un trajet de ponction échographique dans des images de fluoroscopie acquises antérieurement. La problématique clinique qui a conduit au développement d’un tel outil est présentée tout d’abord. La naissance de la collaboration avec les chercheurs est décrite. Après la description des technologies employées, les différentes étapes de recherche, les premières études sur fantôme et les premiers tests sur patients sont présentés. Enfin la question du transfert technologique est abordée à travers le marquage CE du système et la description de la création d’une micro-entreprise chargée de sa commercialisation.
Aid to percutaneous renal access by virtual projection of the
ultrasound puncture tract onto fluoroscopic images
The use of robots (particularly in urology) or navigation systems (particularly in orthopedics) becomes increasingly frequent. Considering the complexity of such systems, their invention by the surgeon becomes impossible and cooperation between researchers and surgeons is necessary for their development. The objective of this article is to describe advances in the creation of a system helping the surgeon to perform the puncture of the kidney during the percutaneous surgery of this organ, usually for the ablation of a lithiasis. We believe that it is possible to improve the precision and safety of percutaneous renal access by using computerized methods to virtually project the ultrasound puncture tract onto pre-operative fluoroscopic images. Clinical problems are presented which led to the development of such a tool with the help of a research laboratory. We describe successively the technologies employed, the various stages of research, the first studies on phantom and the first tests on patients. Finally the question of the technology transfer is discussed through labeling CE-approval of the system allowing its use in a routine way in the operating room.
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Les neurotisations multiples du plexus lombaire par les nerfs intercostaux inférieurs. Faisabilité chirurgicale animale et humaine appliquée au traitement des lésions distales de la moelle épinière.
Multiple intercosto-lumbar neurotisations. Surgical animal and
human feasibility study applied to distal spinal cord lesions
treatment. |
VIALLE R
Séance du mercredi 22 novembre 2006
(JEUNES TALENTS)
Publié dans le numéro 2007, vol. 6 (1), 41-51
| DOI:10.14607/emem.2007.1.41 |
Résumé/Abstract
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Objectif : La neurotisation des racines du plexus lombaire au moyen des nerfs intercostaux inférieurs est une stratégie thérapeutique potentielle pour traiter les déficits neurologiques après une lésion médullaire. Nous avons souhaité étudier la faisabilité de cette technique chirurgicale sur le cadavre puis son efficacité en termes de repousse axonale sur un modèle animal de gros mammifère. Méthode : Les 9ème, 10ème et 11ème nerfs intercostaux ont été déroutés chez 50 cadavres. La portion proximale du nerf a été abordée au niveau de l’espace intercostal postérieur. L’espace intercostal latéral a été abordé par une seconde incision latérale au travers du muscle grand dorsal. Les nerfs intercostaux ont été alors libérés et déroutés au niveau de la gouttière para-vertébrale par une technique utilisant un stripper. Quinze moutons ont été utilisés pour l’étude chez l’animal. Les racines L2, L3 et L4 ont été neurotisées au moyen des 11ème, 12ème et 13ème nerfs intercostaux. Une évaluation clinique, électrophysiologique et histologique a été menée au recul de 6 mois après la neurotisation. Résultats : Les nerfs intercostaux et les racines lombaires ont été facilement identifiés dans tous les cas. L’étude cadavérique a confirmé que la longueur de nerf intercostal prélevée était suffisante dans 297 cas sur 300 pour pratiquer une neurotisation intercostolombaire dans de bonnes conditions. L’étude chez l’animal a montré que la technique chirurgicale pouvait être facilement reproduite. Toutefois les complications postopératoires ont été fréquentes, notamment respiratoires dans 3 cas aboutissant au décès des animaux. Les études clinique, électrophysiologique et histologique ont montré au recul de 6 mois des signes de ré-innervation sensitive et motrice sur l’ensemble des racines lombaires neurotisées. Conclusion : L’étude cadavérique a confirmé la faisabilité et la reproductibilité de la technique de neurotisation multiple du plexus lombaire au moyen des nerfs intercostaux inférieurs. Cette technique a également pu être utilisée chez le mouton afin d’étudier la qualité de la repousse axonale. Malgré un taux important de complications post-opératoires, les études cliniques, électrophysiologiques et histologiques confirment l’efficacité de la procédure de neurotisation se traduisant par une repousse axonale sensitive et motrice dans les territoires ré-innervés. Les neurotisations multiples intercosto- lombaires semblent donc pouvoir être proposées comme stratégie thérapeutique permettant d’obtenir une réinnervation après une lésion médullaire.
Multiple intercosto-lumbar neurotisations. Surgical animal and
human feasibility study applied to distal spinal cord lesions
treatment.
Background: Neurotization of lumbar roots with lower intercostal nerves is a potential way to treat neurological deficits after spinal cord lesions. We propose to examine the feasibility of multiple neurotizations of lumbar roots using lower intercostal nerves after spinal cord lesion. A feasibility study was conducted to precise the surgical procedure on cadavers and axonal regrowth was assessed in a sheep model. Methods : Ninth, tenth and eleventh intercostal nerves of 50 cadavers were dissected. The proximal part of the nerve in the posterior intercostal space was exposed through a posterior approach. The lateral intercostal space was exposed through a lateral approach, under the latissimus dorsi that made it possible to harvest the intercostal nerves by means of a stripping technique. Fifteen sheep were operated on under general anaesthesia. Motor and sensory potentials of thoracic and lumbar roots were monitored. T11, T12 and T13 sectioned intercostal nerves were re-routed through a lateral para-spinal route to perform the neurotization of L2 by T11, L3 by T12 and L4 by T13. Clinical, electrophysiological and histological studies of axonal regrowth were performed six months after the initial procedure. Results: Thoracic and lumbar roots were easily identified in all cases. The length of the three re-routed intercostal nerves was sufficient in cadavers and sheep to perform an intercosto-lumbar neurotization in good conditions. Three sheep had early respiratory complications responsible for the animal’s death. Motor potentials were detected without difficulty for the neurotized roots, six months after the neurotization procedure. Histological study showed significant signs of axonal regrowth in both motor and sensitive neurotized pathways. Conclusions : Surgical feasibility study performed on cadavers showed that the proposed technique was reliable to perform intercosto- lumbar neurotizations in good conditions. In a sheep model, we performed such multiple intercosto-lumbar neurotizations without technical difficulties as a result of the size of the model or the harvesting technique. Despite a high rate of postoperative complications, especially due to pleural damage and respiratory compromise, histological study demonstrated axonal regeneration and functional improvement using this surgical procedure. The intercosto-lumbar multiple neurotization procedure seems to be a promising technique to obtain axonal regrowth after spinal cord lesions.
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Les cas de réparation des 2 ligaments croisés (LC) pour rupture ancienne sont rares et leur prise en charge n’est pas codifiée. On privilégiait classiquement la reconstruction de l’un des deux ligaments croisés, plutôt l’antérieur pour certains auteurs ou plutôt le postérieur pour d’autres, la priorité accordée à un croisé étant basée sur des arguments qui restent mystérieux. Quelques auteurs ont proposé la reconstruction des deux LC, mais ils le faisaient en deux temps chirurgicaux séparés, en utilisant des procédés classiques avec des autogreffes tendineuses ou plus récemment des allogreffes. La reconstruction simultanée des LC n’a été proposée que récemment en 1990, puis 1995, par deux auteurs qui ont publié quelques cas de reconstruction des LC pour des ruptures récentes par des allogreffes implantées sous contrôle arthroscopique. Depuis 1996, seulement 44 cas opérés à l’état chronique ont été recensés dans 6 publications où ils étaient mélangés à des cas récents (63 cas) qui posent des problèmes très différents. Ces auteurs ont utilisé soit des allogreffes, soit des autogreffes, soit la combinaison des deux et, le plus souvent l’arthroscopie a été combinée à des abords classiques. Plutôt que de faire des reconstructions des LC avec des transplants distincts et plusieurs abords séparés, nous avons proposé d’utiliser un seul transplant pour les deux LC et une seule voie d'abord avec une technique personnelle utilisée depuis 1983 et décrite en 1986 dans la Revue de Chirurgie Orthopédique,. Nous rapportons 25 cas opérés à l’état chronique. L’examen soigneux de ces genoux a bien sûr confirmé qu’il n’y a jamais de rupture des 2 croisés sans lésions ligamentaires de la périphérie. L’imagerie avec en particulier les radiographies forcées en varus et en valgus, mais surtout en tiroir antérieur et postérieur, avec un protocole personnel, a permis de faire des mesures précises de la laxité et de quantifier la translation des deux compartiments du genou, donc la rotation. Les mesures radiographiques de la laxité ont permis d’élaborer une classification de ces lésions complexes. Outre la reconstruction des LC, on a associé des plasties internes, externes et postérieures qui ont été dictées par la classification radiologique de la laxité. Le résultat anatomique a été radiologiquement mesuré. Le gain moyen sur le tiroir antérieur était de 5 mm dans les 2 compartiments et sur le tiroir postérieur, de 6 mm en dedans et de 3 mm en dehors. La laxité périphérique a été mieux corrigée. Les résultats fonctionnels, au recul moyen de 5,8 ans, étaient convenables (sauf dans 3 cas) avec reprise de l’activité professionnelle, mais peu d’activité sportive et aucun genou n’a été classé A dans la cotation de l’IKDC (International Knee Documentation Committee), ce qui corrobore les résultats de la littérature.
Anterior posterior laxities of the knee in chronic cases. Diagnosis,
classification, simultaneous reconstruction of the two cruciate
ligaments.
Chronic cases of combined rupture of the cruciate ligaments are exceptional and the surgical treatment is not codified. The reconstruction of the cruciates can be done classically in two stages using two different types of autogenous tendon reconstruction. The first studies concerning the reconstruction of both cruciate ligaments were those of Lipscomb and Anderson in 1990 and Shapiro and Freedman in 1995 about acute cases arthroscopically operated on with allograft tendons. Since 1996, six studies have been published in the literature concerning 44 chronic cases mixed with 63 acute cases, but we found no retrospective or prospective study concerning reconstruction of the two cruciates in chronic cases. Autografts and especially allografts had been used or both and arthroscopy and surgical approach had been combined. A personal procedure was described in 1986 in Rev Chir Orthop and was used for 25 knees between 1983 and 2003, results are reported for the first time. This technique is designed for severe chronic anterior posterior laxity of the knee often associated with complex peripheral laxity. There is a doubtless advantage in replacing the entire central pivot with a single transplant inserted through a single access route, rather than combining several classical procedures for reconstruction of the cruciate ligaments using several simultaneous incisions. The examination of these knees confirmed that there was no rupture of the two cruciates without important lesions of the peripheral ligaments. Lateral laxity was important for 17 knees, medial laxity for 15 knees and combined for 11 knees. Radiological precise measurements of the joint laxity in varus and valgus, particularly the radiological anterior and posterior drawer using a personal method permits us to elaborate a classification of these complex laxities The reconstruction of the two cruciates has been associated with peripheral reconstructions according to the radiological laxity. Anatomical results have been measured. The mean gain for the anterior drawer was 5mm in the two compartments and for the posterior drawer the gain was 6 mm in the medial compartment and 3 mm in the lateral compartment. Peripheral laxity was better corrected. Functional results at 5.8 years of follow-up were correct (except in 3 cases), with return to daily activities and work but few return to sport activities and none of the knees were classified A in the IKDC score. This technique should be reserved for exceptional cases, where severity of the laxity and major clinical instability make the use of sticks or braces compulsory. Its advantages are a single simple access route and a single transplant which allow a brief period of immobilization and rapid rehabilitation.
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Notre expérience et la sécurité donnée par les techniques actuelles d’allongement des membres inférieurs, notamment la possibilité chez ces patients de marcher avec appui avec leurs fixateurs nous ont incité à utiliser ces traitements chez certains sujets de petite taille. La définition de la petite taille est pour nous, une taille inférieure à -2DS par rapport au standard de croissance de la population normale, standard utilisé par les pédiatres à savoir, en fin de croissance une taille inférieure à 163 cm chez les garçons et à 151 cm chez les filles. Matériel et méthode : de 1984 à 2004 nous avons traité 43 sujets de petite taille, 11 sujets ont été traités selon la technique des allongements croisés et 32 selon la technique d’Ilizarov sur les deux jambes. Le gain de taille moyen a été de 9,11 cm pour les allongements tibiaux (2 segments) et de 18,5 cm pour les allongements croisés (4 segments). Les complications ont été peu importantes surtout de catégorie 1, près d’un sujet sur 2 ne présentant aucune complication à la fin de l’allongement (Classification SOFCOT 1991). Les petites tailles répondant le mieux à cette technique ont été les patients achondroplases, les patients les plus difficiles à traiter étant les sujets présentant un syndrome de Turner avec un risque de déformation plastique du foyer d’allongement après ablation de l’appareil. Discussion : actuellement les indications sont les suivantes :- allongement isolé des deux jambes, de 6 à 12 cm, pour les sujets harmonieux, -pour les sujets dont la taille est inférieure à 1m40 ou disharmonieux : chirurgie d’allongement de 4 segments de membres de 6 à 10 cm sur les fémurs et de 7 à 4 cm sur les tibias, avec nécessité de rétablir une harmonie entre la taille du tronc et la taille des membres inférieurs. Les quatre grandes indications ont été l’achondroplasie, l’hypochondroplasie, le syndrome de Turner et les petites tailles constitutionnelles. Au-dessus de + 2DS, c’est-à-dire de 1m63 chez les garçons et 1m51 chez les filles, cette chirurgie doit être considérée comme une chirurgie cosmétique, en dessous de -2DS, il s’agit d’une chirurgie à but thérapeutique. Conclusion : cette chirurgie est entrée aujourd’hui dans la pratique courante puisque nous l’utilisons depuis plus de 20 ans avec des complications que nous avons essayé de réduire au minimum. Malgré tous les problèmes rencontrés, cette chirurgie nous paraît parfaitement justifiée, parfaitement codifiée et les indications suffisamment précises, le traitement chirurgical de la petite taille permettant parfois de compléter un traitement médical ou de le compléter lorsque celui-ci s’est avéré impossible ou insuffisant. Il a surtout le grand mérite de laisser une possibilité thérapeutique une fois la croissance terminée.
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La Saddle-prothèse est une prothèse de hanche tout à fait particulière destinée à remplacer la moitié inférieure du bassin lorsque cette zone a été détruite pour diverses raisons (principalement séquelles de chirurgie prothétique et tumeurs) : Au lieu de se terminer en haut par une petite sphère, la pièce fémorale se termine par une grosse fourche à concavité supérieure, concavité dans laquelle vient s'encastrer le reliquat d'aile iliaque. Nos 20 Saddle-prothèses ont été posées pour 14 chondrosarcomes, 3 sarcomes d'Ewing, 2 tumeurs à cellules géantes et 1 lésion métastatique. Les complications sont fréquentes, seulement 8 opérés sur 20 en seront exempts (soit 60 % d'ennuis !). Il existe des complications sans rapport avec l'objet prothétique : - Les infections sont hélas fréquentes : 7 cas dont 6 primaires et 1 développée à l'occasion d'un changement de Saddleprothèse. Parmi ces 7 infections, 4 cas resteront rebelles à plusieurs nettoyages et nous obligeront à retirer définitivement l'implant, - Dislocation sacro-iliaque : lorsque la résection tumorale emporte le pied de la sacro-iliaque, ceci entraîne une instabilité potentielle de cette articulation et nous avons observé 2 cas de dislocation postopératoire précoce de la sacro-iliaque. Les autres complications sont liées à l'implant lui-même. Nous avons observé : - 3 luxations de la selle derrière ou devant l'aile iliaque, - 4 paralysies sciatiques (dont 2 définitives), soit par luxation post opératoire de la selle, soit par implantation trop médiane de celle-ci, comprimant alors les racines sacrées, - 4 démontages de l'implant (il est fait de 3 pièces emboîtées les unes sur les autres), - 2 usures de l'aile iliaque restante au contact de la selle qui ascensionnera dans l'os (ce sont généralement des bassins irradiés). Pour pallier certaines de ces complications, la selle a été modifiée au fil des années, elle est maintenant plus profonde et ses deux branches comportent de petits orifices dans lesquels on peut glisser un ligament artificiel qui "attache" la selle sur l'os iliaque, limitant ainsi le risque de luxation. L'idéal est que la pièce concave en haut s'appuie sur le bord horizontal épais et solide de la grande échancrure sciatique. Mais lorsque la tumeur oblige à réséquer plus haut que cette ligne horizontale, on est en zone d'aile iliaque mince et fragile et il faut alors impérativement "ré-épaissir" l'aile iliaque par l'adjonction d'un greffon. En conclusion, sur 10 patients non décédés et ayant au moins 5 ans de recul, nous en avons 4 qui vivent sans selle (enlevée pour infection), 2 dont la selle a franchement ascensionné à travers l'aile iliaque. Finalement il n'existe que 4 patients n'ayant pas eu d'ennui et continuant d'avoir un bon résultat. Au total, l'objet est intéressant mais sûrement perfectible. Il présente l'intérêt majeur de pouvoir effectuer de façon simple et rapide le temps de reconstruction après exérèse pour tumeur de la moitié inférieure de l’os iliaque
Saddle prosthesis. Functional outcome and complications in 20 cases
Background: The saddle prosthesis is a specific system used for hip joint reconstruction after complete destruction of the inferior part of the iliac bone, including the acetabulum. The major indications are oncologic surgery and failure of prosthetic surgery. The usual femoral head of the classic femoral is replaced by a saddle component. The saddle presents a superior concavity which is press-fit into the iliac crest. Methods: We used this saddle prosthesis in 20 patients for the treatment of bone tumors: chondrosarcoma (n=14), Ewing’s sarcoma (n=3), giant-cell tumor (n=2), bone metastasis (n=1). Results: Complications were frequent, occurring in 60% of the patients: only eight patients were totally free of complications. Sepsis occurred in seven patients, immediately after implantation in six, and after replacement in one. The implant was definitively removed in four patients despite repeated open debridement and antibiotic therapy. Two patients presented sacro-iliac dislocation; the inferior part of the sacro-iliac joint had been sacrificed in both. The implant was also directly responsible for specific complications : - anterior or posterior dislocation of the saddle (n=3). - sciatic nerve palsy (n=4). Two different mechanisms of sciatic nerve palsy were observed: postoperative dislocation of the saddle element and direct compression of the sacral roots because of overly medial implantation of the saddle. Complete recovery was achieved in two patients. - disassembly of the three components of the saddle (n=4). - upward migration of the saddle into the iliac wing (2=2) (radiated bone). Discussion: Over time, the design of the saddle was improved to prevent dislocations. Two parts of the saddle were enlarged to obtain a better retention effect. We have found that stability can be improved using an artificial ligament introduced through the iliac wing into the two parts of the saddle. The surgical implantation technique was also improved. For us, the saddle prosthesis must be implanted in the horizontal part of the greater sciatic notch, in strong bone. When this specific area has been resected, a bone graft may be required to obtain a thicker iliac bone for implantation. Finally, among ten survivors with minimum five years follow-up, only four patients still have their initial implant with good anatomical and functional outcome. The implant was removed in four patients because of infection and in two patients, the prosthesis destroyed the iliac wing. Conclusion: The saddle prosthesis is an interesting implant but should be improved. It provides an easy technique for hip joint reconstruction after tumor resection destroying the inferior part of the iliac bone. This alternative enables rapid functional recovery.
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