e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Les indications chirurgicales sont limitées dans le traitement du reflux gastro-oesophagien (RGO) de l’enfant. Le développement des méthodes modernes d’investigation, et de la chirurgie vidéo-assistée n’a pas remis en cause la sélection justifiée des patients qui doivent bénéficier de la chirurgie. En revanche, la méthode opératoire par laparoscopie a inéluctablement supplanté la chirurgie ouverte du reflux. De février 1992 à Juin 2006, nous avons opéré plus de 1000 enfants, âgés de 5 mois à 17 ans, atteints de RGO sévères ou résistants à un traitement médical prolongé et complet. Cette série a concerné tous les terrains propices au RGO, en particulier les déficiences neurologiques congénitales et acquises, les suites d’atrésies de l’oesophage opérées à la naissance, les oesophagites peptiques ou caustiques de haut grade, mais également un grand nombre de pneumopathies ou d’affections ORL récidivantes. Tous les enfants ont eu un bilan pré-opératoire complet, 98% un repas baryté, 91% une ou plusieurs manométries, 80% une Phmétrie, 78% une fibroscopie. Dans le post-opératoire, la manométrie et le repas baryté ont été systématiques après 6 à 8 mois, et ce dernier examen refait 2 et 5 ans plus tard. Dans notre série de 1017 interventions de Toupet, il n’y a eu aucune mortalité et pas de conversion en voie ouverte. Les complications per-opératoires ont été 1 perforation cardiale, 3 pneumothorax résolus sans drainage, 2 lésions du nerf vague postérieur, et quelques saignements minimes par blessure de la capsule hépatique. En peri-opératoire, nous avons eu à déplorer 3 eviscérations épiploïques par le point d’insertion d’un trocart, et 2 épinglages de la sonde naso-gastrique par un point de suture de la fundoplicature. En post-opératoire, il y a une une pneumonie grave par fausse route et inhalation bronchique, 4 diarrhées transitoires, ainsi que dans 30% des cas une dysphagie cédant spontanément en 3 à 4 semaines. Il y a eu 9 réinterventions pour récidive symptomatique du reflux dans un délai de 4 à 48 mois après la chirurgie initiale. L’un de ces patients à été opéré une troisième fois ; il était porteur d’une mucoviscidose méconnue jusqu’à l’âge de 7 ans. Tous les autres enfants ont été considérés comme de bons résultats, cependant 508 seulement ont un recul qui dépasse 5 ans, durée minimale que nous estimons nécessaire pour parler de guérison. Cette série démontre l’efficacité accrue par la méthode laparoscopique en ce qui concerne les résultats du traitement chirurgical du RGO chez l’enfant.

L’utilisation d’un support solide semble devoir s’imposer face aux suspensions liquides quant à l’implantation de chondrocytes. Cette nouvelle option facilite la technique chirurgicale et autorise une répartition cellulaire plus homogène ainsi qu’une meilleure différenciation cellulaire. L’origine végétale de cette matrice lui confère les qualités attendues en termes de sécurité infectieuse. Après une étude expérimentale concluante chez le mouton un essai clinique de phase 2 a été autorisé et réalisé. Matériel et méthode : Une lésion ostéochondrale fémorale isolée de grade III ou IV (classification ICRS) chez 20 patients présentant un score subjectif très altéré (IKDC < 55) et âgé de 18 à 40 a constitué le critère de sélection essentiel. Un prélèvement cartilagineux (200 à 300mg) était prélevé sur le genou pathologique au cours d’une arthroscopie. Une culture monocouche des chondrocytes était réalisée dans un sérum autologue. Trois à quatre semaines plus tard, les cellules étaient introduites et cultivées dans un gel d’agarose et d’alginate jusqu’à l’obtention de 10 à 20 millions de cellules par ml. Une isolation additionnelle de 15 jours permettait la différenciation cellulaire avant la greffe. Un ou plusieurs de ces implants (de 10, 14 ou 18mm de diamètre) ainsi préparés étaient placés dans la zone lésionnelle soigneusement calibrée. Une évaluation clinique utilisant le score IKDC subjectif était réalisée au 3ème, 6ème, 12ème, 24ème mois. L’hypothèse formulée était que 75% des patients au moins étaient améliorés sur le plan subjectif (de plus de 10 points IKDC) au recul de 24 mois. Une biopsie de 2mm de diamètre était réalisée à ce même recul. Une étude histologique utilisant une coloration à l’hématoxyline - éosine, au bleu de méthylène et à la Safranine-O était obtenue d’un laboratoire indépendant, de même qu’une étude immuno-histo-chimique détectant le collagène de type II et les aggrécannes. L’évaluation a été faite selon les critères de l’ICRS. Résultats : Ceux-ci seront exposés de façon exhaustive, analytique et synthétique. Notre hypothèse clinique a été vérifiée et validée. Conclusion : Les résultats cliniques confirment l’intérêt de la greffe de chondrocytes utilisant pour support une matière alginate – agarose Cette technique a montré son efficacité. Elle paraît particulièrement adaptée pour le traitement des lésions ostéochondrales de grand diamètre (4 > 2cm²).

Les effets délétères à long terme de la méniscectomie totale sont bien connus: douleur et arthrose progressive. Le but de la transplantation méniscale tient à (1) réduire cette douleur mécanique suite à la méniscectomie, (2) prévenir ou réduire l'évolution dégénérative du cartilage; et (3) restaurer la biomécanique normale du genou. Méthode : Entre 1989 et 2005, 165 allogreffes méniscales viables ont été transplantées à l’Hôpital Universitaire de Gand. (1) Une première étude publiée en 2005, résume les résultats cliniques, ainsi qu’une analyse de la courbe de survie de cette intervention chez les 100 premiers malades avec un suivi minimum de deux ans. (2) Une deuxième étude décrit les résultats cliniques et d’imagerie par radiologie à blanc et par résonance magnétique chez 42 malades à plus de 10 ans de recul. (3) Enfin le positionnement de la greffe méniscale externe du genou, en charge et en décharge, utilisant de nouvelles techniques (IRM et ultrason), a été étudié. Résultats : Ces résultats rapportent une diminution importante de la douleur, ainsi qu’une amélioration nette de la fonction du genou après implantation d’une allogreffe méniscale viable. Ces résultats satisfaisants restent valables dans le temps à plus de 10 ans dans environ 70% des cas. Cette chirurgie, associée à une ostéotomie de correction sur déviation axiale en varus du membre inférieur antécédent, donne des résultats encore satisfaisants dans plus de 83% des malades après greffe méniscale viable à 10 ans. Dans cette étude les résultats cliniques à long terme sont encourageants, en relation avec la diminution de douleur et l’amélioration de la fonction. Il semble néanmoins que l’évolution du pincement articulaire soit arrêtée dans un nombre considérable de malades, ce qui pourrait illustrer un effet chondroprotecteur potentiel de ce type d’intervention. L’extrusion partielle de cette greffe apparaît évidente à l’étude par résonance magnétique et ultrasonographique, tout spécialement dans la partie antérieure de l’allogreffe. Ce type d’extrusion, par contre, ne semble plus augmenter à l’étude dynamique par ultrasonographie. Discussion : Dans l’ensemble, les résultats cliniques de ce type de chirurgie sont encourageants à long terme chez le malade qui a subi une méniscectomie totale. Dans la littérature, en effet, l’allogreffe méniscale semble devenir le « gold standard » thérapeutique avec un effet chondroprotecteur potentiel.

La chirurgie française du XIV° siècle fut dominée par deux chirurgiens, Henri de Mondeville et Guy de Chauliac. Alors que l’œuvre du premier tomba rapidement dans l’oubli les écrits du second firent l’objet de publications régulières jusqu’au XVIII° siècle. Pendant trois siècles elles participèrent à l’enseignement de la chirurgie. Il nous est apparu intéressant d’analyser les transformations de la doctrine originale pendant cette période, de noter les points constants, ceux qui en revanche ont fait l’objet d’interprétations différentes en les replaçant dans leur contexte historique médical. La grande chirurgie comprend huit livres qui traitent successivement de l’anatomie, des aposthèmes, du cancer et de la peste, des plaies, des ulcères, des fractures, de la chirurgie dentaire, de la gynécologie et des médicaments en chirurgie. Les traductions successives de l’ouvrage ont fait l’objet d’interprétations parfois erronées. Le texte original a été traduit de nouveau à la fin du XV° siècle par Laurens Joubert (1529-1583), docteur à Montpellier en 1558, professeur d’anatomie, consultant du roi Henri III, dont les commentaires qui font suite à la traduction éclairent l’évolution de la chirurgie et son enseignement pendant le XIV° et le XV° siècle. Enfin les dernières traductions du XVIII° siècle révèlent ce qui reste de l’enseignement de Guy de Chauliac après quatre siècles de lecture. Les écrits ultérieurs du Maître, en particulier du XIX° siècle n’auront plus vocation d’enseignement chirurgical mais entreront dans le cadre de l’histoire médiévale de la chirurgie.

Les prothèses discales cervicales (PDC) ont été utilisées en clinique après les prothèses discales lombaires bien que la voie d’abord antérieure réalisée pour leur pose soit plus naturelle et facile en région cervicale qu’en région lombaire. La PDC est utilisée dans notre expérience pour combler un espace discal traversé pour enlever une hernie, molle le plus souvent, exceptionnellement dure. Contrairement à la fusion qui a fait pourtant ses preuves, elle assure une certaine mobilité intervertébrale et devrait réduire le taux de syndrome des segments adjacents à une fusion. De nombreux travaux aux reculs souvent longs (8 à 10 ans) ont permis d’évaluer ce risque qui a des expressions différentes : il faut distinguer les dégradations radiologiques (26 à 92 %), le retentissement clinique (1 fois sur 3) et le taux de reprise (7 à 18%). Par ailleurs certaines études ont montré que l’évolution naturelle en l’absence de fusion donnait le même taux de dégradation clinique et radiologique. De très nombreux modèles de PDC sont actuellement sur le marché ; ces pdc sont plus ou moins contraintes et doivent chercher à maintenir lordose et mobilité. Il existe des prothèses métal-métal, métal-polyuréthane comme la prothèse de BRYAN probablement une des premières posées régulièrement, métal-polyéthylène avec un noyau plus dur (comme la prothèse MOBI C) et plus récemment métal-céramique ou encore élastométrique. Dans le Service, deux prothèses ont été principalement évaluées : la prothèse de BRYAN a été posée chez 160 patients en 5 ans, 143 fois pour névralgie cervico-brachiale, 16 fois pour myélopathie et une seule fois pour cervicalgie isolée ; au recul moyen de 2 ans et maximum de 4 ans pour certains) les résultats sont excellents dans 75 % des cas, bons dans 6 % des cas, moyens dans 15 % des cas et mauvais dans 9 %. Il y a eu 4 complications sévères (perforation d’œsophage, abcès péridural, récidive de sténose, hématorachis). La mobilité moyenne en flexion-extension est de 9° et 8 % des prothèses sont non mobiles. On ne trouve que 23% de problèmes radiologiques adjacents à 4 ans de suivi contre 92 % pour GOFFIN qui a suivi des fusions cervicales mais sur une période plus longue de 8 ans. La deuxième prothèse évaluée plus récemment est la MOBI C utilisée dans 8 centres français. Les résultats cliniques sur un délai plus court sont les mêmes, la mobilité au dernier recul est de 9,9°. Les avantages sont la plus grande facilité de pose, la moindre tendance à la cyphose et la moindre fréquence des calcifications périprothétiques. Au total à court terme la PDC est aussi efficace que la cage dans le traitement des hernies discales cervicales. Elle permet dans plus de 90% des cas un maintien de la lordose et de la mobilité segmentaires et semble montrer sur les reculs les plus longs (mais qui n’ont pas atteint les 15 ans) une réduction du taux de syndrome des segments adjacents. En cas de myélopathie par compression monosegmentaire la PDC peut se discuter, la mobilité autorisée ne devant pas créer en principe une resténose puisque les tissus mous au moins antérieurs ont été supprimés.

La miniaturisation et la fiabilité des nouveaux systèmes d’assistance circulatoire permettent d’envisager une prise en charge différente des malades actuellement en grande insuffisance cardiaque terminale. La simplicité d’utilisation ainsi que l’autonomie de ces nouvelles machines autorise aisément leur prise en charge par le malade lui-même, et permet ainsi un retour à domicile avec une qualité de vie proche de la normale (vie courante, travail, voyages…). Il est ainsi possible d’attendre sereinement l’évolution sous assistance en dehors de l’hôpital et d’envisager les différentes options possibles en fonction des pathologies : récupération myocardique et sevrage, pont à la transplantation ou au contraire assistance de longue durée en cas de contre indication à la transplantation. Cette approche est plus particulièrement envisageable avec les pompes à débit continu mono ventriculaire gauche les plus récentes. Par ailleurs des progrès sont également intervenus dans les systèmes utilisés à la phase aiguë parfois au lit du malade, tels que les ECMO. Cet éventail de machines permet de proposer ainsi un traitement optimal et adapté à un nombre croissant d’insuffisants cardiaques en phase terminale.

René Leriche (1879, 1955) n’est pas ignoré, certes, mais il n‘est pas assez reconnu à la vraie place qu’il mérite. Il a été une des gloires les plus aimées de la chirurgie contemporaine. La vie de René Leriche sera précisée : jeunesse, études mouvementées, Lyon, la carrière médicale , le service militaire , le mariage, la Campagne de France 1914-1919, Strasbourg, la carrière médicale, le Collège de France, sa seconde guerre mondiale 1939-1945, la retraite, l’adieu… L’œuvre scientifique : chirurgie de la douleur, chirurgie du sympathique, chirurgie vasculaire, les membres fantômes, les causalgies, les névralgies du trijumeau, l’angine de poitrine, la chirurgie expérimentale, l’enseignement… Quel précurseur, quel créateur quel talent était René Leriche !

L’apophyse sus épitrochléenne, appelée actuellement processus supracondylaire de l’humérus est une formation du bas humérus bien connue des anatomistes, radiologistes, chirurgiens orthopédistes… quoique rare (1%). Par homologie, on la rattache au canal sus-condylien de certains animaux. Aussi cette formation peut-elle intéresser également les vétérinaires, les spécialistes en anatomie comparée et les paléontologues, en raison de son incidence sur l’évolution. Cependant cette structure n’a pas fait, semble t-il, l’objet d’investigations prénatales. Comme première approche, la radiographie postmortem des fœtus permet cette étude avec une incidence phylogénétique. Ce processus serait en voie de disparition au cours de l’embryofoetogenèse ou organogenèse. L’humérus de l’enfant et de l’adulte aurait un caractère apomorphe, c'est-à-dire dérivé par disparition du reliquat du canal huméral ancestral. La radiographie est de technique facile et habituellement acceptée par les parents, même dans une situation dramatique. Elle est économique. Cette communication, volontairement limitée à un procédé simple pourrait faire intervenir d’autres techniques également non envahissantes : l’échotomographie per-gravidique de l’humérus par exemple…

Introduction La problématique de la démographie médicale pourrait être résumée par la formule suivante : quel effectif de médecins faut-il former pour satisfaire les besoins de soins dans une spécialité donnée en supposant ceux-ci définis ? Sources Cet article confronte les données disponibles sur la démographie médicale des chirurgiens orthopédistes. Il s’agit essentiellement des données issues de fichiers nationaux et d’études menées à l’instigation de la SOFCOT. Résultats Le nombre de chirurgiens orthopédistes recensés dans les différents fichiers est différent selon que l’on s’adresse à l’Etat (fichier ADELI) ou au CNOM. Selon le CNOM, le nombre de chirurgiens orthopédistes était de 2.190 en 2003 et la densité régionale de 3,6/100.000 habitants en 2002 ; elle peut varier du simple au double. Le recoupement des différentes enquêtes et études a permis d’estimer le nombre de chirurgiens pratiquant la chirurgie orthopédique à près de 3.000, dont un pourcentage limité ne disposant pas d’une qualification de spécialiste alors que l’activité dans ce domaine tend à augmenter, et que les effectifs diminuent. Perspectives Alors que l’on formait plus de 80 chirurgiens orthopédistes par an, la désaffection des professions chirurgicales conjuguée à la féminisation, à la judiciarisation, à l’envol des primes d’assurances et aux difficultés financières des établissements ont entraîné une baisse de recrutement en futurs praticiens de la spécialité, alors que l’application de la loi sur les 35 heures (RTT à l’hôpital) et la directive Européenne sur la récupération du temps de garde nécessiteraient d’augmenter leur nombre. Ce déficit va s’aggraver sous l’effet du vieillissement de la population, de l’augmentation plus que probable de la charge administrative de l’hyper spécialisation et de la féminisation du corps médical. Les nécessités de formations devraient être d’au moins 220 chirurgiens orthopédistes par an en 2010.