e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

La première transplantation manquée du foie a été faite en 1989 au Département de la Chirurgie Générale, de la Transplantologie et du Foie de l’Académie de Médecine à Varsovie. Ce fait nous a poussé à commencer à participer aux stages dans d’éminents centres français dont les résultats dans la transplantation du foie étaient remarquables. Un groupe de 10 chirurgiens, de 2 anesthésistes et de 1 pathomorphologiste a été accueilli dans la Clinique du Professeur H. Bismuth entre 1990 et 1994 et y a passé quelques années à étudier comment prélever, transplanter et traiter les malades après la transplantation du foie. La Clinique de Strasbourg dirigée par le Professeur D. Jaeck, constitue le deuxième centre dans lequel nous avons continué nos stages dans les années 1995-1997. Il en résulte qu’en 1996 nous avons procédé à 6 transplantations du foie et en 2005 - à 102. Au total, nous avons fait dans notre Département jusqu’à la fin de 2005, 450 transplantations du foie. La survie à 1 an s’élève à 93%. Dans les années 1998-1999, nous avons effectué un stage dans la Clinique du Professeur J. Belghiti et du Professeur Y. Revillon. Il en résulte qu’en 1999 nous avons entamé le programme de la transplantation du foie provenant de donneur vivant. Jusqu’à la fin de 2005, en collaboration avec la clinique pédiatrique, nous avons effectué 82 transplantations du foie provenant de donneur vivant. En résumé, nous pouvons constater avec fermeté que la transplantation du foie à Varsovie, et de ce fait dans toute la Pologne, a pu se développer grâce à l’École Française et au soutien des chirurgiens français. L’Académie de Médecine à Varsovie a remis au Professeur Henri Bismuth, en l’honneur à tous ses mérites, le Diplôme du Docteur Honoris Causa de notre Alma Mater. Le Professeur Daniel Jaeck a reçu l’honorariat de la Société des Chirurgiens Polonais, tandis que le Professeur Yann Revillon a eu un prix du Ministère de l’Education Nationale.

La Renaissance est ce « mouvement » des arts et des sciences auquel n’échappe pas Léonard. Influencé par le développement de l’image de l’Homme, il nous révèle avec la plume l’intériorité du corps telle qu’elle n’avait jamais été démontrée jusque alors. Il cherche dans l’anatomie les réponses à ses interrogations concernant la place de l’Homme dans le macrocosme. S’il respecte la tradition des anciens sur la physiologie, il innove sur le fonctionnement de cette machine humaine, machine dont il aurait subconsciemment aimé être le concepteur. L’étude du mouvement des corps se concrétise par des expériences fonctionnelles dont il développe plusieurs applications. Il disserte sur le mécanisme de la prono-supination qui le passionne. Ingénieur dans l’âme, il donne l’explication du fonctionnement de l’unité musculo-tendineuse, appliquant à la flexion du coude la théorie du bras de levier. Il évoque le rôle des poulies des tendons fléchisseurs, indiquant avec une justesse le rôle déterminant des poulies les plus importantes.
Bien qu’il ait, de tous les peintres de la Renaissance, le mieux théorisé la dissection, il façonne de superbes modèles dans lesquels l’esthétique seule domine et où n’apparaît paradoxalement aucune trace véritable de l’anatomie. L’essentiel dans son esprit est de modeler un visage, une main dans une attitude, un mouvement. L’anatomie est un outil lui permettant de mieux appréhender les volumes, les formes et la position de structures dans l’espace, la bonne coordination du mouvement des parties. Grâce à l’anatomie et à la biomécanique, Léonard entend bien élever la peinture au rang des sciences.

La chirurgie réfractive désigne l’ensemble des techniques chirurgicales visant à corriger les troubles de la réfraction oculaire, c’est à dire les anomalies optiques de l’œil. Ils sont responsables d’une mauvaise vue sans correction mais peuvent être compensés par le port de lunettes ou lentilles. Ces troubles appelés amétropies sont la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et, à partir de la quarantaine, la presbytie.
Aussi nommée « Chirurgie des lunettes » par le grand public, elle autorise une plus grande liberté et ainsi rencontre un vif succès. En effet, l’évolution constante de nos sociétés vers une intolérance croissante de chacun à toutes les formes de contraintes, associée aux progrès constants de la chirurgie et des technologies (notamment les lasers), a permis de doubler le nombre des procédures en moins de dix ans (actuellement plus de 120.000 yeux opérés par an)
Si dans 90% des cas (les petites amétropies), l’utilisation d’un laser Excimer (le plus souvent par la technique du Lasik) permet de remodeler les rayons de courbures et ainsi de corriger les anomalies optiques, il est nécessaire dans les 10% restant d’employer d’autres techniques dites additives, comme les lentilles intra-oculaires ou les changements de cristallins (amétropies les plus importantes).
Le but de la communication, après un bref rappel des troubles de la réfraction, est de présenter les techniques, mais aussi les principaux résultats en terme d’efficacité et de sécurité, de chacune d’entre elles.

De mai 1968 à décembre 2005 l'ELTR (European Liver Transplant Registry) a colligé les données de 68776 Transplantations Hépatiques (TH) réalisées dans 137 centres et 23 pays. L'évolution des indications, des techniques chirurgicales et les résultats a été analysée au cours des 15 dernières années en comparant 3 périodes: (1) 1990-1995; (2) 1995-2000 et (3) 2000-2005.
Ces résultats montrent une augmentation des cirrhoses alcooliques, virales C, et du carcinome hépatocellulaire dans les indications. En termes de technique chirurgicale, les alternatives a la TH conventionnelle de type foie partagé (split) et donneur familial se sont développées et représentent chacune 6% de l’ensemble des TH. Les résultats de survie dépassent actuellement 80% à 1 an. La survie s'est considérablement améliorée pour toutes les indications y compris le carcinome hépatocellulaire, à la seule exception des cirrhoses virales C. La même amélioration de survie a été observée dans les greffes à foie cadavérique entier et les foies partagés, mais pas pour les TH à donneur familial. En conclusion, la TH est devenue un traitement de référence qui offre plus de 80% de survie à 1 an à des patients dont le pronostic vital est menacé à très court terme. Les cirrhoses alcoolique et virale et le CHC restent les principales indications
Discussion : B LOTY, Agence de Biomédecine

Introduction :Le diagnostic des rotules hautes (patella alta) ou basses (patella infera) nécessite de connaître sa hauteur normale. Parmi plusieurs techniques, la plus utilisée en Europe mais aussi aux USA est celle que nous avons mise au point il y a 30 ans (index de Caton et Deschamps). La mesure étant réalisée sur un cliché de profil, en flexion entre 10 et 80°(index normal : AT/AP = 1). Matériel et méthode : La rotule est haute quand l’index est ≥ 1,2 et basse lorsque l’index est ≤ 0,6. Les rotules hautes sont généralement associées à une instabilité du genou dans le cadre d’une dysplasie fémoro patellaire. Les rotules basses sont plutôt une complication, généralement iatrogénique ou la conséquence d’un syndrome algo dystrophique. Elles sont caractérisées par des douleurs et une raideur. Traitement : La patella alta nécessite l’abaissement de la rotule en détachant la tubérosité tibiale. Les lésions associées doivent être également traitées. Pour la patella infera, il est nécessaire de mesurer la longueur du tendon rotulien (TR) sur une IRM (normale = 4,5 cm). Lorsque le TR est ≥ à 2,5 cm il est possible de transposer la tubérosité tibiale vers le haut de façon à obtenir une hauteur normale (technique J. Caton) par contre, lorsque la longueur du TR est ≤ 2,5 cm, il est préférable d’allonger le tendon (technique de H et D Dejour). Résultats : Qu’il s’agisse de patella alta ou de patella infera, lorsque les hauteurs rotuliennes sont normalisées, cela entraîne 80% de résultats excellents/bons.

Introduction:La névralgie du trijumeau est une douleur neuropathique de la face évoluant par crises paroxystiques violentes, qui dans environ 20 % des cas échappent encore au traitement médical.
A ce stade d’échec neuro-pharmacologique plusieurs alternatives chirurgicales peuvent êtres envisagées qu’il s’agisse de techniques de neurolyses percutanés du ganglion de Gasser (RF thermocoagulation , micro-compression, glycérol,…) ou de décompression microchirurgicale d’un conflit vasculaire au niveau de la traversée de l’angle ponto-cérébelleux.
La Radio Chirurgie Stéréotaxique, technique guidée par l’image, permet de réaliser une neurolyse en délivrant en une seule dose une irradiation de haute énergie. La place de cette nouvelle technique précise et non invasive, dans la stratégie actuelle de prise des névralgies faciales (NF) rebelles a évolué avec le recul et la qualité des résultats rapportés dans la littérature.
Méthodes:L’indication repose sur les critères suivants : 1 - Certitude du diagnostic de N.F, 2 - Echec vérifié du traitement médical en particulier des antiépileptiques de nouvelle génération, 3 - Alternative chirurgicale choisie après une information et consentement du patient, 4 - Parfaite identification neuroradiologique du nerf trijumeau. La technique est réalisée à l’aide d’un accélérateur linéaire dédié, le système NOVALIS de Brain-Lab. Elle consiste dans un premier temps à définir la cible : pour cela on se base sur une fusion d’images : l’IRM encéphalique réalisée en préopératoire (séquence TI volumique 3D et séquence T2-CISS) avec un scanner cérébral réalisé en condition stéréotaxique. Le point cible est localisé au niveau du croisement des racines du nerf trijumeau avec la pointe du Rocher. L’irradiation est réalisée en une seule dose, sur un seul isocentre. La dose délivrée est de 85 à 90 Gy en fonction des dimensions de la citerne de l’angle ponto-cérébelleux, c’est à dire de la distance du tronc cérébral qui est le seul organe a risque de proximité. Le suivi clinique est réalisé à 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans avec une IRM encéphalique de contrôle à 6 mois. Résultats : Notre expérience concerne 35 patients traités entre mai 2006 et juin 2007. L’âge moyen est de 62 ans (48-109 ans) concernant 26 femmes et 9 hommes. Le suivi est de 3 à 18 mois. Nos résultats, encore préliminaires, sont conformes à ceux des séries de la littérature avec lesquels ils seront comparés. L’effet est progressif et l’activité analgésique s’installe dans un intervalle de temps variable de l’ordre de 1 mois. Il peut cependant être très précoce, voire immédiat. Une efficacité analgésique complète et durable avec arrêt de toute médication est obtenue dans 74 % des cas. Une efficacité partielle (arrêt des crises et maintien d’un traitement médical ou diminution de la fréquence et de l’intensité des crises) est obtenue dans 10 % des cas. Un échec ou une récidive a été observé dans 16 % des cas. Les effets indésirables sont rares, il s’agit essentiellement d’une hypoesthésie dans le territoire cible. Conclusion: Notre expérience est conforme à celle de la littérature et notamment des séries réalisées avec le système Leksell Gammaknife. Elle renforce la place de la Radio Chirurgie Stéréotaxique dans la stratégie chirurgicale des N.F rebelles au traitement médical. Elle plaide pour son indication en première intention, car les résultats sont d’autant plus favorables que les patients n’ont pas encore bénéficié auparavant de neurolyses percutanées ayant créés une déafférentation sensitive persistante.

Objectif : discuter la place de la vidéo chirurgie et des bénéfices attendus dans la prise en charge des hernies diaphragmatiques chez l’enfant. Matériel et méthode : 39 enfants ont été opérés par vidéo chirurgie pour hernie diaphragmatique ou éventration dans le service de Chirurgie Pédiatrique de Strasbourg depuis 1997. L’analyse de ces observations et de celles de la littérature permet de progresser dans la réflexion. Résultats : Le traitement des hernies de Larrey par cœlioscopie est codifié et le bénéfice établi. La résection du sac herniaire reste discutée. Une prothèse pariétale est rarement nécessaire. Les hernies para oesophagiennes sont difficiles à traiter notamment chez les nouveaux-nés mais l’avantage de la vidéo chirurgie dans le traitement du reflux gastro-oesophagien est démontré. Les éventrations diaphragmatiques peuvent être traitées par une plicature du diaphragme. L’abord abdominal ou thoracique reste discuté, sans avantage net pour l’un des deux. L’absence d’ouverture pariétale offre la perspective d’un meilleur résultat fonctionnel. Les hernies diaphragmatiques de Bochdalek à révélation tardive sont facilement abordées par vidéo chirurgie en dehors des cas d’étranglement herniaire. La réparation de l’orifice diaphragmatique pose peu de problème. Les résultats observés chez le nouveau-né sont bons quand les facteurs pronostiques périnataux sont favorables (hernie à gauche, hypoplasie pulmonaire modérée, estomac et lobe gauche du foie dans l’abdomen). Le choix de la laparoscopie ou de la thoracoscopie reste débattu pour les formes à révélation tardive alors qu’il se dégage un net avantage pour la thoracoscopie chez le nouveau-né.

Le lymphœdème est d’origine congénitale ou iatrogène (après adénectomie et radiothérapie). La stase du L.E.C. entraîne des infections qui détruisent le patrimoine résiduel lymphatique. Le but d’une autogreffe ganglionnaire est de développer une angiogenèse lymphatique, de recréer une anatomie originale ; les ganglions vascularisés ont un rôle immunitaire. La libération mécanique de la fibrose, la neurolyse éventuelle, et l’interposition de tissu graisseux sain diminuent les problèmes liés à la fibrose locale.
Après les premières expérimentations animales, les études anatomiques ont permis de déterminer les sites donneurs. Les connexions entre les réseaux circonflexe iliaque superficiel et épigastriques permettent de prélever un lambeau abdominal plus grand et de reconstruire la paroi thoracique et le sein. La série clinique qui a commencé il y a 12 ans, a permis d’opérer et de suivre : - 412 cas de lymphœdème iatrogène du membre supérieur post mastectomie, adénectomie et radiothérapie, - 66 cas de plexites radiques -110 reconstructions du sein simultanées, - 98 cas de lymphœdèmes iatrogènes du membre inférieur, après exérèse de tumeurs malignes abdominales et de radiothérapie, - 185 cas de lymphœdèmes congénitaux apparus à la puberté et 30 cas à la naissance. Les résultats à long terme (plus de 5 ans) montrent : pour les lymphœdèmes du membre supérieur, en fonction de la durée d’installation du lymphœdème et de la gravité, une guérison dans 40% des cas une amélioration de plus de 50% dans 24 % et de moins de 50% dans les autres 24% ; 2% sans résultat (microthromboses vasculaires). Pour les membres inférieurs, les résultats sont variables, en fonction de l’étiologie, des sites parfois multiples et parfois bilatéraux de la radiothérapie qui suppriment l’aval du drainage, et de la gravité du lymphœdème. Ils montrent globalement une amélioration de plus de 50% sur la moitié des cas, et de plus de 20% dans les autres cas. On développera plus précisément les types de résultats, selon les classes. Dans les lymphœdèmes congénitaux, les résultats sont plus imprévisibles, mais peuvent aller vers la normalisation dans les cas modérés, avec des greffons mis en relais au genou. Quatre vingt pour cent sont améliorés de plus de 50% ; le taux d’infections tombe à 2%. La kinésithérapie est totalement complémentaire dans ces traitements, mais peut être arrêtée si guérison. La reconstruction du sein combinée au traitement du lymphœdème permet d’obtenir des résultats fonctionnels et esthétiques satisfaisants.

Le développement de l'échographie dans les années 1980-1990 a conduit à la découverte croissante de tumeurs incidentales du rein (10% en 1970, 70% en 2005). Le dogme de la néphrectomie élargie pour toute tumeur du rein, lorsque le rein contro-latéral était sain, a alors été remis en question. Dans le même temps, la multiplication des chirurgies partielles de nécessité (en cas de rein unique, de rein contro-latéral insuffisant), aussi bien en Europe qu'aux Etats-Unis, a permis de constater la qualité de la survie spécifique à 5 ans dans 85% des cas et à 10 ans dans 82% des cas, ainsi que la bonne qualité de la préservation de la fonction rénale à long terme.
Le concept de la chirurgie conservatrice (ou partielle) a alors été étendu à la chirurgie élective (lorsque le rein contro-latéral est sain) à partir des années 1996 où plusieurs séries dans la littérature ont montré une survie de meilleure qualité et de durée équivalente à la néphrectomie élargie dans les tumeurs de moins de 4 cm. Avec l'expérience et la multiplication des publications (J.J. Patard et B. Lobel, Journal of Urology 2004), les séries étudiées confirment la validité de l'extension des indications de la chirurgie partielle au-delà de 4 cm, chaque fois qu'elle est techniquement possible (tumeurs polaires et périphériques), avec des taux sans récidive de 89 % à 5 ans.
Les progrès techniques en cas de chirurgie conservatrice (chirurgie ouverte et laparoscopie) ont permis de contrôler la morbidité péri opératoire et notamment hémorragies et fistules urinaires (clampages vasculaires et parenchymateux per-opératoires, colles biologiques et tissus hémostatiques, drainages urinaires...), marges saines qui s'imposaient à 1 cm en 1996, ont pu être réduites avec le temps au seul caractère négatif de la marge opératoire sans tenir compte de son épaisseur.
Pourtant en 2006 les grandes séries de néphrectomies pour cancer montrent toujours la prééminence de la chirurgie élargie (90,4 % des patients) sur la chirurgie conservatrice (9,6 %) (Miller, J. Urology, 2006).
Pour expliquer ce retard à l'utilisation de la chirurgie conservatrice élective, il faut évoquer le manque d'information des urologues, leur crainte de la morbidité de ce type de chirurgie et la vogue actuelle de la néphrectomie élargie laparoscopique beaucoup mieux réglée que la néphrectomie partielle.
Devant la multiplication des techniques mini invasives pour les petites tumeurs : cryoablation et radio-fréquence, il importe d'étendre les indications de la chirurgie partielle et de proposer des stratégies individualisées au patient et à la tumeur.

Situation : L’augmentation de l’espérance de vie conduit à opérer plus de patients âgés. L’âge est un facteur de risque en chirurgie colo-rectale. L’abord coelioscopique diminue la durée de l’iléus post-opératoire et la durée d’hospitalisation.
But de l’étude : Exploiter le risque opératoire accru par l’âge pour préciser le bénéfice de l’abord coelioscopique en chirurgie colo-rectale.
Patients et méthodes : Une étude multicentrique prospective sur une année a isolé 144 patients de plus de 75 ans opérés d’une résection colo-rectale coelioscopique dans 14 centres totalisant 895 résections sur cette période.
Résultats : L’âge moyen était de 80 ans; 92% des patients vivaient à domicile. Une pathologie cancéreuse concernait deux tiers des patients et une pathologie diverticulaire un patient sur cinq. La durée opératoire moyenne était de 139 minutes et le taux de conversion de 7%. La morbidité était de 29% et la mortalité de 6%, significativement aggravée en cas de pathologie cancéreuse, psychiatrique ou de vie en structure de long-séjour. Un protocole de réhabilitation précoce concernait deux patients sur trois et un retour direct à domicile quatre patients sur cinq. La durée moyenne d’hospitalisation était de 10 jours et le délai moyen de reprise de l’autonomie de 19 jours. 95% des patients autonomes avant l’intervention avaient leur statut préservé.
Conclusion : L’âge n’est pas un facteur limitant aux résections colo-rectales coelioscopiques. Le bénéfice de cet abord est probable, mais son étude nécessite une meilleure standardisation du risque opératoire. L’adoption d’un critère de préservation de l’autonomie est à généraliser après 80 ans.