e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Chez les malades ayant subi une résection d’un segment osseux pour tumeur maligne, il est actuellement possible de sauver l’extrémité du membre par reconstruction soit par allogreffe ou par prothèse massive, plus thérapie adjuvante. Les difficultés de disposer d’allogreffes massives nous ont incité à utiliser des endoprothèses massives. Les segments les plus affectés que nous avons pu reconstruire ont été : le fémur, l’humérus et le tibia proximal. Il est important de prendre en considération l’âge, l’état général du malade, le type et l’extension de la tumeur, le coût et la thérapie adjuvante pour l’indication et l’avenir du malade. La reconstruction du fémur proximal a été faite par prothèse standard dans 5 cas, par prothèse de résection fémorale proximale dans 12 cas et dans 3 cas par prothèse fémorale totale. Les types de tumeur ont été : un chondrosarcome (6 cas), un ostéosarcome (2 cas), une métastase (12 cas), au niveau de l’humérus proximal (5 cas), un chondrosarcome (3 cas), une métastase (2 cas), enfin 1 cas de tumeur du tibia -proximal. La survie pour le groupe des chondrosarcomes a été de 4 mois à 14 ans et pour les métastases de 1 mois à 5 ans. Les cas de fémur total ou ostéosarcome ont une survie de 3 ans à ce jour. Tous les malades ont conservé leur prothèse initiale sauf dans 1 cas qui a été reconstruit par une nouvelle prothèse (96 % des cas). Du point de vue fonctionnel au niveau du fémur et du tibia les résultats ont été bons, permettant la marche, dans certains cas avec une canne. Au niveau de l’humérus la fonction de l’épaule a été dans la plupart des cas insuffisante mais a permis l’utilisation de la main. La complication la plus fréquente a été la luxation, dans 3 cas pour la hanche et dans 2 cas pour l’humérus proximal, tous traités par réduction orthopédique et réhabilitation progressive. Un cas d’infection au fémur a été traité en deux temps. Conclusion : la reconstruction par prothèse des résections osseuses tumorales est une alternative valable avec des complications acceptables permettant le sauvetage d’une extrémité fonctionnelle, avec une conservation de la prothèse dans 96% des cas.

Les séquelles esthétiques après traitements conservateurs des cancers du sein sont fréquentes. Elles représentent dans la littérature entre 15 et 30 % des cas selon les séries, dont 3 à 5 % de forme grave. Avec 42000 cancers du sein traités en France par an, on doit s’attendre à une fourchette de 5 à 10 000 cas par an. L’importance de ces séquelles est très variable, et donc leurs traitements varient en fonction de l’importance de ces déformations post thérapeutiques. Nous avions pour habitude d’utiliser une classification en 3 stades, qui est devenu insuffisante et pas assez précise. En effet l’apport de nouvelles techniques chirurgicales (lipomodelage, plasties sur terrains irradiés .), ont permis d’améliorer la prise en charge de ces déformations mammaires secondaire au traitement des cancers du sein. Afin de rationaliser la prise en charge de ces déformations nous avons mis au point une nouvelle classification plus précise en 5 grades qui correspond plus précisément aux réalités du traitement de ces séquelles.
Classification des SETC
SETC de grade 1 : Il s’agit de malformations très modérées, secondaires le plus souvent à un manque de remodelage glandulaire après traitement conservateur. L’apparition des techniques de ré-injection de graisse ( lipomodelage ), a permis de simplifier le traitement de ces déformations, parfois associé à des reprises de cicatrice (plastie en Z, …)
SETC de grade 2 : Le sein traité garde une forme « normale », mais il existe une asymétrie de volume qui va nécessiter un geste sur le sein opposé afin de lui donner une forme et un volume conforme à ceux du sein traité : plastie mammaire unilatéral.
SETC de grade 3 : Identique au grade 2 (asymétrie) avec déformation du sein traité. Déformation qui nécessitera donc un geste de plastie bilatérale pour améliorer le résultat.
SETC de grade 4 : Dans ces cas, le remodelage du sein traité devient impossible sans l’apport d’un lambeau musculo-cutané partiel en « patch ». Il s’agit le plus souvent d’un lambeau de grand dorsal autologue et parfois d’un lambeau abdominal si un gros volume est nécessaire.
SETC de grade 5 : Il s’agit dans ce groupe des cas d’asymétrie majeure, avec des seins traités impossibles à mobiliser en raison d’une sclérose massive (« sein de marbre »). Dans ces cas, la seule solution est l’ablation du sein traité avec reconstruction mammaire immédiate par un lambeau autologue de grand dorsal ou de grand droit de l’abdomen .
Cette classification permet de mieux adapter le traitement de ces SETC en fonction de la déformation
Bien sur la situation est la plus délicate dans les grade 3 en raison de geste de remodelage sur un sein irradié (précaution et modération du geste chirurgicale).
Insistons sur le rôle majeur du traitement préventif de ces séquelles par un savoir faire adapter à cette chirurgie (cicatrices adaptées, lambeau glandulaire de comblement, gestes d’oncoplastie, ….)

La chirurgie de la trachée après des résections étendues reste un challenge pour le chirurgien Thoracique Différentes techniques ont été développées par différentes équipes dans le monde. Nous proposons une solution originale : l’utilisation d’une auto ou d’une allogreffe aortique. Lors de l’étude animale réalisée par le Dr Martinod le remplacement trachéal était assuré avec une auto greffe ou une allogreffe aortique avec un suivi allant jusqu’à 3 ans. Lors du premier cas humain réalisé au CHR de Limoges avec l’équipe du Pr Laskar nous avons remplacé un segment de trachée tumoral de 7 cm en utilisant son aorte abdominale sous rénal étayée par un stent en silicone. L’aorte abdominale a été remplacée au cours de la même intervention par un tube de Dacron®. Dans l’expérimentation animale, les suites opératoires à distance furent sans incident particulier, l’étude histologique montrait une transformation progressive du tissu aortique en tissu trachéal. Chez notre patient, les suites opératoires immédiates furent simples. Le stent fut retiré au bout de trois mois. Le patient décéda six mois après son remplacement trachéal dans un tableau d’infection pulmonaire aiguë sans signe de lâchage ni de nécrose de son autogreffe. Depuis nous avons participé aux deux premières allogreffes trachéales avec l’équipe du Pr Wurtz au CHR de Lille dont nous rapportons l’expérience. En conclusion : La stratégie thérapeutique en présence d’une lésion trachéale étendue reste très controversée. Les résultats obtenus sont prometteurs. L’expérience en clinique humaine doit se poursuivre dans le cadre d’un PHRC.

Deux chirurgiens, Alexis Carrel et Jacobson, ont développé les micro-sutures vasculaires et les micro-transplants. Depuis 1970, plusieurs équipes en Europe se sont intéressées à la microchirurgie et ont contribué à son essor. Gilbert a développé une série de microclamps vasculaires et Acland a mis au point un double clamp facilitant le positionnement des points de sutures. La suture manuelle au fil demeure toutefois la technique de base des anastomoses. D’autres méthodes ont vu le jour, utilisant la colle, le laser ou les microagraffes non transfixiantes.
Le développement de la microchirurgie a été possible grâce à l’invention du microscope fabriqué par le savant hollandais Zacharia Janssen. Cette invention servit initialement pour des recherches para cliniques, jusqu’en 1921, puis le chirurgien suédois Carl Olof Nylen l’utilisa expérimentalement pour opérer des fistules labyrinthiques chez les lapins. Quelques mois plus tard, un microscope binoculaire fut construit et utilisé chez l’homme pour la première fois pour une otite chronique. Mais c’est Cobbett en Angleterre qui appliqua en 1969 l’usage du microscope à la transplantation, lors d’une transplantation d’un gros orteil pour reconstruire un pouce amputé. Ce fut un succès et l’histoire de la microchirurgie vasculaire venait de prendre son essor et un irrésistible avènement survint en Europe. Elle sera reprécisée pour la reconstruction de l’extrémité cervico-faciale, des membres, du tronc, l’utilisation des lambeaux, des transplants osseux, et les indications.

Cette étude prospective a été menée du 1/11/2006 au 31/3/2007 aux Cliniques Universitaires de Lubumbashi en R.D.C. et à l’ “University Teaching Hospital (UTH) ” de Lusaka en Zambie. Elle visait à déterminer la séro-prévalence du SIDA en chirurgie et à évaluer les suites opératoires précoces des patients dépistés, traités ou non, analysant la mortalité, la ré-intervention précoce, l’infection de la plaie opératoire, la durée du séjour hospitalier, l’évolution de l’infection virale et de l’acte opératoire abdominal après sortie. Les auteurs avaient défini et suivi une méthodologie stricte.
Les prévalences du SIDA ont été plus élevée en milieu chirurgical que dans la population générale Il n y’ avait pas de différence de la mortalité postopératoire entre les sidéens et les non-sidéens mais il y avait plus de ré-interventions précoces dans le premier groupe. Le séjour hospitalier postopératoire a été significativement plus long pour les sidéens. De même ces derniers ont présenté plus des laparotomies infectées que les autres. Des améliorations des manifestations du SIDA ont été notées chez les sidéens dépistés et traités pendant leur séjour hospitalier. Après la sortie la morbidité liée à l’acte opératoire a été sérieuse chez les sidéens particulièrement chez les dépistés non traités ayant subi des actes chirurgicaux complexes.
Les auteurs recommandent que tout patient admis pour une chirurgie sérieuse soit conseillé et traité le cas échéant et que le diagnostic de l’affection abdominale et de son opérabilité soit très précis afin que la laparotomie soit la plus écourtée possible, quitte à être répétée une ou deux fois chez les sidéens physiquement amoindris

La résection hépatique est le seul traitement à visée curative des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Cependant, la majorité des patients (80%) ne peuvent en bénéficier d’emblée. En effet, le nombre et le volume des métastases ainsi que leur répartition bilobaire constituent un des obstacles à la résection. La stratégie des hépatectomies en deux temps a permis de proposer une chirurgie à visée curative à certains patients. De plus, plusieurs procédés ont été développés afin d’induire une réduction du volume des métastases hépatiques et d’entraîner une hypertrophie du futur foie non tumoral restant en faisant appel respectivement à la chimiothérapie et à l’embolisation portale préopératoires. Par ailleurs, il a été démontré que la croissance des métastases hépatiques dans le foie non embolisé est plus rapide et plus importante que l’hypertrophie du parenchyme hépatique non tumoral. Il en résulte que la progression des métastases dans le futur foie restant après embolisation portale, risque d’empêcher la réalisation d’une exérèse à visée curative. Pour cette raison, la résection des métastases hépatiques du futur foie restant doit précéder l’embolisation portale. Ainsi s’est développée l’hépatectomie séquentielle en deux temps combinée à l’embolisation portale. Les résultats postopératoires immédiats et la survie à long-terme après une hépatectomie en deux temps, qu’elle soit combinée à une embolisation portale ou non, sont similaires à ceux décrits après résection hépatique chez des patients présentant des métastases hépatiques résécables d’emblée.

Malgré les progrès marquants réalisés au cours des dernières années dans les méthodes d’exploration en pathologie pancréatique, des pièges existent à chaque étape du traitement des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) : - au moment de l’indication opératoire qui implique la confirmation du diagnostic, la définition du type anatomique, la prise en compte du risque de complication (pancréatite aigüe et dégénérescence néoplasique), et la recherche d’une pathologie associée, - au cours de l’intervention qui doit réaliser un geste d’exérèse adapté au type anatomique et à l’anticipation du statut histologique, - enfin, lors de la surveillance post-opératoire du moignon pancréatique après pancréatectomie partielle qui peut être rendue difficile par la survenue d’une sténose de l’anastomose pancréato-digestive. L’un de ces pièges est représenté par l’existence de lésions bifocales discontinues dans les formes de TIPMP de type canal principal, appelées dans la terminologie anglophone « skip lesions ». Une deuxième lésion risque d’être laissée en place après une pancréatectomie avec marge pancréatique saine. Les auteurs rapportent leur expérience personnelle en la matière qui illustre la nécessité d’une analyse minutieuse de l’imagerie pré-opératoire et d’un suivi post-opératoire prolongé systématique.

Les traumatismes complexes de la jambe associant pertes de substance cutanée et osseuse impliquent la mise en œuvre précoce d’une stratégie thérapeutique cohérente afin de restaurer au mieux l’anatomie et de mettre le blessé à l’abri d’une ostéite ou d’une ostéoarthrite. La nature du traumatisme détermine la gravité lésionnelle. Un traumatisme direct facilite l’identification des tissus lésés, en revanche un traumatisme tangentiel à haute vélocité crée un déshabillage du membre avec une dévascularisation étendue rendant le parage plus difficile. Le risque est d’enfermer une nécrose sous un lambeau de couverture et d’induire une ostéite au pronostic redoutable.
Notre stratégie de couverture est fonction de la taille et de la localisation de la perte de substance mais également de la contamination de la plaie, de la disponibilité des axes vasculaires et des procédés d’ostéosynthèses utilisés.
Les transferts microchirurgicaux de lambeaux libres cutanés, musculaires ou composites ostéo-cutanés ont été privilégiés pendant deux décennies pour traiter les pertes de substances complexes.
Une étude critique de nos résultats nous a conduit à privilégier les lambeaux pédiculés en îlot ainsi que les lambeaux de voisinage dits « perforants ».
Notre série de 82 cas comprend 16 lésions du pilon tibial, 15 cas de fractures du plateau tibial, 51 cas de fractures du tibia avec ou sans lésion associée du péroné.
L’age des patients varie de 16 à 82 ans, 71 sont de sexe masculin et 11 de sexe féminin.
Les pertes de substance ont été traitées par 32 lambeaux libres (9 gracilis, 16 grand dorsal,4 lambeaux ante-brachiaux radial et 3 grand dentelé). Il y a eu 3 échecs. Les lambeaux en îlots ou pédiculés comportaient 27 lambeaux sural, 7 lambeaux de jumeau interne, 4 supra-malléolaire, 3 pédieux, 2 lambeaux adipofascial postérieur, et enfin 9 lambeaux perforants locaux. 4 lambeaux de cette série ont nécrosé.
Cette série nous permet de hiérarchiser avec plus de précision les indications chirurgicales selon le niveau lésionnel et la nature de la perte de substance.

Les procédés les plus communément utilisés pour reconstruire les pertes osseuses segmentaires sont l’auto greffe de fibula vascularisée et le transfert osseux selon la technique d’Ilizarov. L’autogreffe isolée est déconseillée lorsque la perte de substance excède 4-5 cm en raison du phénomène de résorption. Depuis 1986, nous utilisons une technique originale qui nous a permis d’élaborer le concept de « membrane induite » et de reconstruire des pertes de substance étendues.
Méthode : Le principe de la technique est une opération en deux temps :
- le premier temps opératoire comprend un débridement et un parage radicaux et la mise en place d’une entretoise en ciment dans le defect. Un lambeau de réparation des parties molles est associé en cas de nécessité.
- Le deuxième temps opératoire, réalisé six à huit semaines plus tard, consiste à retirer l’entretoise et à remplir la cavité par de l’autogreffe spongieuse mélangée à un substitut d’os, le cas échéant.
L’étude de la membrane induite par le ciment a révélé plusieurs propriétés :
- la membrane prévient la résorption de la greffe spongieuse et contribue à sa revascularisation
- la membrane sécrète des facteurs de croissance (VGEF, TGF, BMP-2…) qui participent à la consolidation.
Séries cliniques et résultats :
1. Une première série clinique a été réalisée de 1986 à 1999 au cours de laquelle 35 patients ont été opérés pour des pertes de substance diaphysaires segmentaires variant de 5 à 25 cm. Les résultats ont fait apparaître une consolidation « radiologique » en 4 mois ; la reprise de l’appui total, sans protection, pour les reconstructions du membre inférieur ont été effectives à 8,5 mois en moyenne.
2. Un seconde série, prospective, a été réalisée à partir de 2001 en associant une BMP de synthèse à l’autogreffe spongieuse. Les résultats n’ont pas révélé de différence notable avec ceux de la première série ; l’étude des radiographies a même montré des aspects évoquant des plages de résorption au sein des segments reconstruits dont la BMP pourrait être tenue pour responsable, par des phénomènes de concentration et de compétition.
Discussion :
- La membrane induite a prouvé son efficacité en se comportant comme une véritable « chambre biologique » active.
- Le problème actuel est de déterminer quel pourrait être le meilleur matériau de comblement susceptible d’aboutir à une reconstruction solide dans les plus brefs délais. L’association d’un support ostéo-conducteur (substitut d’os) et d’un agent ostéo-inducteur (cellules mésenchymateuses) apparaît comme la voie de recherche la plus prometteuse.
Conclusion : La membrane induite peut être considérée comme un modèle destiné à tester des associations multiples dans le cadre de protocoles expérimentaux

L’allotransplantation microchirurgicale de tissus composites (ATC) est une activité émergeante de la chirurgie reconstructrice. Une révolution conceptuelle s’est imposée avec les premières allotransplantations de mains et du visage. Les recherches sur l’induction d’une tolérance immunologique et les progrès des traitements immunosuppresseurs laissent envisager des reconstructions sur mesure, sans séquelles de prélèvements, avec l’espoir d’une suspension à terme des traitements immunosuppresseurs dont les effets secondaires restent importants.
Pour la reconstruction de la main, nous envisageons les indications potentielles des procédures chirurgicales d’ATC :
• L’amputation d’une seule main : les greffés d’une ou deux mains sont en bon état général. Le » principe de précaution » empêche, en France, la réalisation de la transplantation d’une seule main.
• L’amputation de tous les doigts : la reconstruction par lambeau inguinal tubulé, associé à des transferts d’orteils multiples, donne des résultats fonctionnels pauvres et peu esthétiques, avec des séquelles de prélèvement. Une ATC du complexe pouce-thénar-tendons fléchisseurs et extenseurs sur le pédicule radial, peut être combiné à l’ATC de doigts-tendons fléchisseurs et extenseurs-pédicules artérioveineux et nerfs sur l’arcade vasculaire terminant le pédicule cubital.
• L’amputation de la colonne du pouce en amont de la métacarpo-phalangienne : en l’absence d’éminence thénar, les reconstructions par pollicisation ou transfert d’orteil sont décevantes. L’unité thénar-pouce est susceptible d’être reconstruite par une ATC sur mesure, comprenant les muscles thénariens et leur nerf moteur, le pédicule vasculaire radial, les nerfs sensitifs, les tendons fléchisseurs et extenseurs.
• L’amputation transmétacarpienne : la reconstruction fait appel à des lambeaux composites ou des lambeaux associés à des transferts d’orteils avec les séquelles inhérentes. L’ATC d’une partie transmétacarpienne de main sur l’arcade radio-palmaire, avec les anastomoses nerveuses correspondantes est envisageable.
• Le délabrement de l’interphalangienne proximale avec perte de substance ostéotendineuse de l’extenseur : l’alternative à l’amputation est le transfert d’orteil sur mesure chez le sujet jeune, avec une séquelle d’amputation de l’orteil donneur. Il existe toujours une incongruence des pièces anatomiques. L’ATC sur mesure emportant les pédicules collatéraux, l’articulation, l’appareil extenseur et le réseau veineux dorsal, avec ou sans revêtement cutané, peut être envisagée.
• La destruction de l’appareil fléchisseur et de ses annexes : la greffe non vascularisée est contre-indiquée. Les transplants vascularisés du pied sont très difficiles et peu fiables. L’alternative à l’amputation est la transposition du complexe fléchisseurs-gaine-poulies-plaques palmaires, sur le pédicule cubital. L’ATC de tendons vascularisés avec arrêt, à terme, du traitement immunosuppresseur a déjà été réalisé.
• Les indications potentielles dans l’agénésie et la reconstruction du complexe unguéal sont volontairement éludées, mais méritent réflexion.
En conclusion, il est temps d’inventer de nouvelles opérations pour répondre aux futures demandes d’ATC dans la reconstruction de la main. Il reste à résoudre le problème de la conservation des membres donneurs dans une banque accessible.

La région cervico-thoraco-brachiale (SCTB) est une région anatomique complexe incluant notamment l’ouverture supérieure du thorax et celle du membre supérieur.
Cette région présente un cadre osseux élaboré, des fourreaux musculaires et plusieurs aponévroses, où glissent différentes structures vasculaires et nerveuses essentielles.
Ces dernières peuvent être victimes de phénomènes compressifs dont les manifestations cliniques sont nombreuses. Poitevin (2005) a bien établi qu’il y avait potentiellement six espaces rétrécis au niveau de cette région où ces structures nobles vasculaires et nerveuses peuvent être altérées.
Les anévrysmes de l’artère sous-clavière, les thromboses de la veine sous-clavière (syndrome de Paget Schroetter), des compressions nerveuses somatiques vraies (syndrome de Gilliat-Sumner) sont classiquement reconnues comme issus de ces phénomènes compressifs. D’autres manifestations cliniques font moins l’unanimité étiopathologique à ce niveau.
Au sein du SCTB, il existe de nombreuses variations anatomiques dont la plus connue, déjà classée par Gruber en 1869, comprend les différentes formes des côtes cervicales. Il existe cependant d’autres anomalies impliquant les tissus mous de cet espace confiné. Ainsi, Sebileau (1892) décrit les différents ligaments suspenseurs du dôme pleural et Testut (1909) décrit également des muscles pleuro-transversaires ou des scalènes surnuméraires. Il est par ailleurs connu qu’il existe des plexus brachiaux pré ou post-fixés, et des anomalies de passage des vaisseaux sous-claviers.
La question se pose donc de savoir pourquoi il y a en un si petit espace de passage, autant de variations ou d’anomalies anatomiques.
L’ontogenèse, la phylogenèse, et la paléontologie d’une part, l’embryogenèse d’autre part peuvent nous aider à comprendre, par l’anatomie comparée, certaines de ses manifestations. A ces processus évolutifs, il convient d’ajouter des implications de la brachiation, et de l’adaptation à la position plantigrade.
L’auteur essayera ainsi, sur base de dissections et en comparaison avec des études semblables d’expliquer certaines anomalies ou variations incluant :
- la présence de deux tubercules au niveau des vertèbres cervicales, ce qui constitue un résidu de côte associé à la vertèbre ;
- la présence de côte cervicale (1 % de la population selon Merle) ou même de côte lombaire ;
- le développement de la clavicule, et du ligament costo-coracoïdien ;
- la présence de différentes formes de ligaments suspenseurs du dôme pleural ;
- la nature même des scalènes qui sont, in fine, des muscles intercostaux ;
- la présence d’autres anomalies telles que le scalène anticus ou le muscle de Langer.
La connaissance de ces anomalies ou variations anatomiques peut nous aider à traiter les pathologies rencontrées au niveau du STCB.
De l’étude de ces éléments d’anatomie comparative, peuvent par ailleurs découler des signes radiologiques qui doivent être interprétés en fonction des associations d’anomalies osseuses et des tissus mous adjacents.
Notre « hérédité anatomique » au niveau du STCB nous prédispose à des pathologies connues mais aussi pourrait expliquer certaines pathologies non élucidées, avec des implications probables dans l’algo-neuro-dystrophie par exemple.

Cette étude a été réalisée a l’Hôpital Universitaire d΄Emdadi (Centre de traumatologie) Meched- IRAN
Nous avons étudié les résultats cliniques et radiologiques du traitement chirurgical des fractures instables du basin par une méthode de fixation spino pélvienne.
Pour ces 10 malades avec une fracture instables (Vertical shearing) du basin. Nous avons pratiqué un montage par vis pédiculaire dans la L5 avec une tige fixée à l’aile iliaque.
Selon la classification de Stile, les 10 cas étaient du type C (8 cas du type C1, 1cas du type C2 et 1 cas du type C3)
Nous avons suivi les malades sur une période de 1 à 3 ans. L’âge moyen est de 37.3 ans

Introduction: La précision de la pose est un facteur pronostique important du résultat des prothèses unicompartimentales de genou (PUG). Les techniques conventionnelles, même dans les meilleures mains, restent imprécises. La navigation informatique, déjà validée pour la pose des prothèses totales de genou (PTG), pourrait permettre d’améliorer la qualité de pose de ces implants sans compliquer le geste opératoire.
Matériel et méthodes : Les auteurs utilisent un système de navigation sans image (ORTHOPILOT TM, AESCULAP, RFA) de façon routinière pour l’implantation des PTG. Le logiciel a été adapté à la prothèse unicompartimentale, afin d’autoriser un abord limité dit « mini-invasif ». Les guides de résection ont été modifiés, utilisant le concept de la fixation extra-articulaire.
Le système de navigation repose sur une acquisition purement peropératoire des données anatomiques et du comportement cinématique du genou opéré. Le système établit les axes du fémur et du tibia, et les guides de résection osseuse sont alignés sur ces axes selon la philosophie du chirurgien.
La validation de la technique a suivi plusieurs étapes : établissement de la série de référence avec instruments traditionnels (groupe A), mise au point de la technique naviguée par un abord chirurgical standard (groupe B), validation de la technique mini-invasive (groupe C).
Plus de 600 patients ont été opérés entre 1996 et 2006 : 30 patients de chaque groupe ont été sélectionnés au hasard, et la qualité de pose de la PUG a été étudiée sur des clichés télémétriques postopératoires de face et de profil, avec étude de 5 critères donnant une note maximale de 5 points pour une prothèse parfaitement posée.
Résultats : La note moyenne était de 1,5 (SD 1,2) dans le groupe A, de 4,5 (SD 0,6) dans le groupe B, et de 4,2 (SD 1,1) dans le groupe C (p<0.001). Le pourcentage d’implantation parfaite (note de 5/5) était de 6/30 dans le groupe A, de 18/30 dans le groupe B, et de 18/30 dans le group C (p<0.001).
Discussion : La technique de navigation utilisée permet effectivement une amélioration significative de la qualité de pose d’une PUG par rapport aux techniques conventionnelles. L’implantation par une technique mini-invasive est possible sans perte de la qualité du geste opératoire. La navigation pourrait ainsi permettre une amélioration des résultats tant à court qu’à long terme, et ainsi d’étendre les indications de cet implant moins agressif que les PTG

Introduction:
La chirurgie assistée par ordinateur des prothèses totales de genou (PTG) est une technique utilisée depuis 1997. Cette technique n’est en fait qu’une amélioration de l’instrumentation ancillaire traditionnelle utilisée dans la pose des PTG. Elle permet d’informer en temps réel, le chirurgien de la plupart de ces actions et lui permet de mesurer chaque phase de réglage nécessaire à l’orientation des coupes osseuses ou à l’équilibrage ligamentaire. Trois types de systèmes sont actuellement utilisés pour faciliter la technique de pose des PTG: les systèmes robotisées, les systèmes de navigation utilisant l’imagerie (la TDM) et ceux dits sans image qui sont aujourd’hui les plus largement utilisées dans le monde. Nous utilisons ce dernier type de système.Nous ne savons pas si l’utilisation des ces instruments va permettre d’améliorer la fonction des patients ni bien sur la longévité de leurs implants. Notre département pratique plus de 700 PTG par ans dont les deux tiers sont naviguées. Nous rapportons deux études faites dans le département.
Matériel /patient:La première est une étude prospective continue comparant deux groupes de 50 patients opérés par méthode naviguée par deux chirurgiens. Le premier novice en navigation et le deuxième expérimenté.La deuxième étude prospective continue a choisi de comparer le comportement fonctionnel analytique de deux groupes de patients opérés pour l’un par méthode traditionnelle (20 patients) et pour l’autre par méthode informatisée (20 patients)
Méthode: Dans la première étude, les deux groupes ont été opérés entre le 15/4/2007 et le 15/9/2007. Tous les patients ont été revu dans notre institution par le département “Arthroplasty Review”. Nous avons comparé les temps opératoires, les résultats fonctionnels (score d’Oxford, amplitude articulaire/AA), radiographiques (pangonométrie FTA = fémoro tibial angle) à 6 semaines, le nombre de complications, ainsi que les résultats comparés entre les 20 premières et les 20 dernières opérations du chirurgien novice. Dans la deuxième étude, tous les patients ont été analysés 6 mois après leur opération par le système Vicon™ huit cameras afin d’analyser la marche, la montée et la descente des escaliers ainsi que le levé d’une chaise. Les groupes étaient comparables et seule la technique chirurgicale différait.
Résultats:A l’exception du temps opératoire (Chirurgien Expérimenté / Novice = 73 vs 92 mn p<0.001) aucune différence n’a été constaté entre les deux chirurgiens pour ce qui concerne les résultats fonctionnels (Oxford/p=0.07, AA/p=0.88), radiographiques (p=0.87), ainsi que le nombre de complications. La comparaison entre les 20 premiers et les 20 derniers patients du chirurgien novice confirme l’absence de différence pour tous les critères à l’exception du temps opératoire (90mn vs 70mn, p=0.001)
La deuxième étude montrait une différence statistiquement significative entre les deux groupes pour ce qui concernait la marche (p = 0.009), la montée (p = 0.0001), la descente (p = 0.0001) des escaliers et le levé d’une chaise (p = 0.01),
Discussion : Comme toute nouvelle technique, la navigation dans les PTG rencontre à la fois enthousiasme et scepticisme. Les deux sentiments ont conduit à produire un nombre très important d’études et de publications afin de mettre en lumière les avantages et les inconvénients de l’utilisation de cette technique.
Parmi les questions les plus valides on retrouve celle qui concerne la difficulté à utiliser les systèmes de navigation. La première étude a montré que le temps d’apprentissage est de 20 prothèses et que dans tous les cas les résultats sont comparables aux résultats d’un chirurgien expérimenté. La deuxième étude a confirmé objectivement une meilleure aptitude au mouvement de la vie quotidienne chez les patients opérés de PTG avec la navigation.
Bien d’autres questions restent en suspend, mais la majorité d’entre elle confirme l’intérêt de la navigation sur le cours et le moyen terme, reste bien sur la question de l’évolution futur de ces implants : ces PTG navigués dureront elle plus longtemps que les autres ? Seul le futur nous le dira !

L’arthrose fémoro tibiale médiale sur genu varum est une entité fréquente connue depuis plus de 50 ans. Malgré le développement considérable des prothèses totales du genou (PTG) et le renouveau des prothèses unicompartimentaires poussé par l’élan de la chirurgie mini invasive, l’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) reste une alternative intéressante. Elle est particulièrement indiquée chez l’adulte « jeune » (moins de 65 ans), encore très actif, et atteint d’une arthrose modérée (pincement articulaire compris entre 25 et 100%, sans usure osseuse ni lésions ligamentaires). Cependant, il s’agit d’une intervention délicate qui expose à un certain nombre de problèmes parmi lesquels, l’hypo ou l’hyper correction excessive susceptible de conduire rapidement à un échec thérapeutique et l’interligne oblique particulièrement gênant pour la mise en place ultérieure d’une PTG (équilibre ligamentaire +++). Cet interligne oblique, qui correspond à un axe mécanique tibial en valgus excessif, est d’autant plus fréquent que le varus est important, qu’il siège en fémoral (fémur courbe congénital ou varus fémoral distal) ou qu’il siège en fémoral et en tibial. L’hyper correction de 3 à 6° souhaitable pour avoir un bon résultat clinique, aggrave encore plus cet interligne oblique qui, lorsqu’il dépasse 10°, conduit bien souvent à une ostéotomie de dévalgisation lors de la mise en place de la PTG ou à l’utilisation d’une prothèse plus contrainte.
La double ostéotomie, fémorale et tibiale de valgisation, nous a toujours paru intéressante pour éviter ce problème, mais la difficulté opératoire pour avoir un réglage parfait de la correction nous a fait poser cette indication avec beaucoup de parcimonie.
Grâce à l’expérience que nous avons acquise dans la navigation informatisée de la mise en place des PTG depuis janvier 1997 et des OTV depuis mars 2001, nous avons appliqué les principes de cette navigation à la double ostéotomie dans l’espoir de rendre moins aléatoires les résultats de cette chirurgie particulièrement difficile.
L’objectif de ce travail est de présenter notre planification pré-opératoire en vue de réaliser une OTV simple ou une double ostéotomie, la technique opératoire assistée par ordinateur de chacune des interventions, et les résultats des OTV et doubles ostéotomies

La reconstruction du ligament croisé antérieur du genou est devenue en quelques années une des applications principales de la chirurgie orthopédique : près de 30 000 reconstructions par an en France, ce chiffre atteignant 300 000 aux États-unis. Néanmoins les espoirs mis par les chirurgiens dans les différentes techniques de reconstruction dites classiques, ne sont pas apparus à la hauteur de leurs espérances. De nombreuses publications font état de 15 % d’échec des ligamentoplasties toutes techniques confondues. Ceci nous amène à considérer, devant toute indication de ligamentoplastie, la possibilité d’une reprise chirurgicale à plus ou moins long terme. Indiscutablement, toutes les études convergent vers le fait que ces échecs sont dus essentiellement à des erreurs techniques : le mauvais positionnement des tunnels tibiaux et fémoraux en sont la raison principale dans près des 2/3 des cas. Réaliser un bon positionnement respectant l’anatomométrie de la greffe n’est pas un geste aussi simple qu’il ne peut paraître : dans les reconstructions mono-faisceau, l’opérateur doit choisir a priori un positionnement de greffon dont les insertions cylindriques sont situées de façon concentrique autour d’un seul point au niveau du tibia et au niveau du fémur. Néanmoins les insertions anatomiques du ligament croisé sont complexes : elles doivent prendre en compte plusieurs types de faisceaux avec pour chacun d’entre une action biomécanique bien identifiée ; il existe aussi une variabilité interindividuelle anatomique.
L’ordinateur apparaît donc comme seul moyen efficace d’avoir la certitude d’un bon positionnement du greffon respectant à la fois l’insertion anatomique du ligament croisé antérieur ainsi qu’un comportement biomécanique conforme (anatomométrie). Il s’agit d’un véritable troisième œil permettant aussi à l’opérateur d’éviter le conflit de la greffe avec l’échancrure. L’ordinateur est apparu également comme le seul outil permettant d’aider l’opérateur à la réalisation d’une reconstruction dite anatomique tenant compte de la réalité anatomométrique du ligament croisé antérieur comportant au minimum deux faisceaux principaux. Il est alors possible d’évaluer in vivo, en temps réel, le comportement mécanique de chacun des faisceaux reconstruits. L’ordinateur permet aussi d’évaluer la laxité per-opératoire, avant et après fixation de la greffe. Il s’agit donc d’un outil non seulement indispensable sur le plan pédagogique, mais apparaissant aussi comme une aide au choix technique de reconstruction du ligament croisé antérieur, permettant à l’opérateur d’y associer, si nécessaire, une plastie extra-articulaire