e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)
Sommaire du numéro 2009, vol. 8 (2)
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Depuis 2007, le REseau Nord Alpin des Urgences (RENAU) regroupe les services d’urgence et de réanimation, les services de chirurgie, les médecins urgentistes et les radiologues des départements de la Savoie, de la Haute Savoie et de l’Isère. Ces services ont eu en commun la volonté d’élaborer une filière de soin pour les traumatisés graves. Le but est de constituer, comme dans de nombreux pays en Europe et Outre Atlantique, un véritable « trauma système » intégrant l’originalité française de la prise en charge pré-hospitalière avec les « S.A.M.U » et en faisant participer tous les acteurs des centres hospitaliers de l’Arc Alpin (Savoie, Haute Savoie, Isère). L’idée du départ consistait à s’unir pour évaluer et améliorer la qualité des soins aux traumatisés graves en optimisant leur prise en charge par les SAMU, mais aussi au sein de chaque centre, notamment en utilisant les compétences des chirurgiens digestifs, des neurochirurgiens et des orthopédistes traumatologues et des radiologues. Cette prise en charge systématique a abouti à la mise au point d’un certain nombre d’algorithmes décisionnels pour certains traumatismes graves, comme ceux du bassin, mais aussi ceux menaçant le système nerveux central ou la cavité abdominale. François Xavier Ageron du centre hospitalier régional d’Annecy est le médecin référent du RENAU. -Christophe Broux a pour mission d’optimiser la prise en charge chirurgicale intra-hospitalière des traumatisés graves (CHU de Grenoble). -Le travail de Catherine Arvieux permet de décrire les pièges du traitement non opératoire des traumatismes de l’abdomen (CHU de Grenoble). -Jean Guy Passagia (neurochirurgien CHU de Grenoble) a montré que le chirurgien non spécialiste peut être assisté à distance par le neurochirurgien pour exécuter le traitement chirurgical d’un hématome extradural. -Jérôme Tonetti (CHU de Grenoble) a montré que les traumatismes graves du bassin peuvent être stabilisés dans un premier temps, pour être pris en charge chirurgicalement dans un deuxième temps avec beaucoup d’efficacité. L’évaluation de ce trauma système va être réalisée grâce à un registre permanent (Trauma système du REseau Nord Alpin des Urgences ou TRENAU) qui est en place depuis le 1er janvier 2009. Les données recueillies dans ce registre (parcours des patients, niveau de gravité, circonstances du traumatisme, diagnostic, survie immédiate et à un an) seront analysées et permettront l’adaptation des procédures.
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De la stabilisation et l’orientation initiale par les urgentistes, suivie par la réanimation, la chirurgie et la radiologie interventionnelle jusqu’a la réhabilitation définitive, de nombreux intervenants jouent un rôle primordial dans la survie des traumatisés graves. - Les pays anglo-saxons sont organisés en réseau au niveau régional (« Trauma system »), pour orienter les traumatisés graves dans des centres spécialisés (« Trauma center »). En France, les patients sont orientés sur le centre hospitalier le plus proche disposant du plateau technique nécessaire. Devant une technicité de plus en plus importante des soins aux traumatisés, le plateau technique de certains centres hospitaliers est souvent insuffisant, entraînant des délais importants pour l’orientation. - La création de réseau de soins en traumatologie à une échelle régionale est essentielle pour permettre l’orientation initiale des blessés dans les meilleurs délais, ainsi que la mise en commun des compétences et des plateaux techniques. Le Réseau Nord Alpin des Urgences (RENAU) a mis en place en 2008 un réseau de traumatologie comprenant les médecins urgentistes, anesthésiste-réanimateurs, radiologues et chirurgiens du nord des Alpes françaises (4 départements). Il s’agit du « Trauma System » du RENAU (TRENAU) centré autour du « Alpes Trauma Centre » du CHU de Grenoble. L’évaluation de cette expérience unique en France est assurée par un registre des traumatisés graves. S’unir et s’évaluer est une réalité pour l’amélioration de la qualité des soins. Témoins de l’accident, centre de régulation des SAMU, urgentistes, anesthésistes-réanimateurs, radiologues et chirurgiens constituent une véritable chaine de survie que nous devons construire.
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Première cause de décès des sujets de moins de 40 ans, le traumatisme grave est un problème majeur de santé publique. Cette mortalité en lien avec le traumatisme est secondaire au choc hémorragique et au traumatisme crânien. La majorité des décès survient dans les premières heures de la prise en charge de ces patients. L’organisation de la prise en charge de ces patients diminue la mortalité. Cette prise en charge est multidisciplinaire. Les équipes chirurgicales de toutes les spécialités jouent un rôle central dans la gestion de ces patients en partenariat avec les médecins urgentistes, anesthésistes réanimateurs et radiologues. En salle de déchocage, les équipes chirurgicales concernées doivent être présentes au sein de cette équipe multidisciplinaire pour discuter et réaliser une intervention urgente : levée d’une compression intra thoracique, décision de thoraco et/ou de laparotomie d’hémostase, contention externe d’une fracture grave du bassin, réalignement et immobilisation des fractures des membres, embolisation d’une fracture hémorragique du bassin. A l’issue de ce bilan initial et de la réalisation éventuelle d’un traitement urgent, le bilan lésionnel complet est réalisé à l’aide du scanner corps entier injecté. Après cet examen, plusieurs options sont discutées par l’équipe multidisciplinaire : un traitement non opératoire ; un traitement chirurgical combiné ou non à un geste d’embolisation ; un traitement de radiologie interventionnelle. Après le scanner, des examens complémentaires peuvent être nécessaires. Les différents moments de cette prise en charge initiale du traumatisé grave sont détaillés dans ce texte.
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Le traitement non opératoire a connu un essor important dans la gestion des traumatismes de l’abdomen, permettant une meilleure survie et un meilleur taux de sauvetage d’organe. Il évite de surcroît aux patients les complications d’une laparotomie inutile. Mais cette approche non opératoire n’est pas non chirurgicale : à tout moment, le blessé initialement stable peut présenter des signes évoquant la poursuite d’une hémorragie, une atteinte d’organe creux ou du pancréas, un syndrome du compartiment abdominal… qu’il faudra savoir traiter selon le concept de laparotomie ou de cœlioscopie différée. Nous insistons sur la nécessité d’une surveillance clinique «armée » du blessé initialement non opéré, comportant la disponibilité d’équipes chirurgicales, d’anesthésistes et de radiologues 24h/24. Dans les centres équipés de type Trauma Center la tomodensitométrie abdominale injectée joue maintenant un rôle essentiel, et est réalisée en pratique chez tout traumatisé de l’abdomen stable hémodynamiquement, mais les centres de pays moins dotés ont développé des algorithmes de prise en charge intéressants et efficaces basés sur l’échographie abdominale pratiquée par des radiologues experts. Actuellement les indications de traitement non opératoire augmentent grâce à l’apport de l’embolisation artérielle, initialement développée pour les patients atteints d’un traumatisme rétropéritonéal hémorragique et qui est maintenant réalisable chez des patients présentant des traumatismes hépatiques et, plus récemment, spléniques. Mais cette technique prometteuse n’est pas dépourvue de complications, et ses indications demandent à être prise en charge de manière collégiale et mutidisciplinaire.
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Les fractures du bassin ne représentent que 5 % environ de l’ensemble des fractures. Cependant, seulement 30 % de ces fractures sont isolées. Elles sont présentes chez 20 % des patients polytraumatisés avec une corrélation de leur survenue et du score de gravité du traumatisme (ISS) : score moyen 23,3 si présence d’une fracture du bassin. Les lésions associées sont pour 40 % un trauma crânien, 40 % un trauma thoracique, 20 % un trauma abdominal. Le décès survient par choc hémorragique le plus souvent rétro péritonéal. Ces chiffres font prendre conscience de la position centrale que ces fractures occupent au sein du dispositif multidisciplinaire du centre de traumatologie. Notre situation au pied des Alpes Française nous procure un recrutement annuel de 20 à 30 cas traités chirurgicalement, avec 55 % des cas consécutif à des chutes de lieux élevés. La prise en charge débute dès l’étape pré hospitalière par le diagnostic de suspicion devant le type de traumatisme et la manœuvre de Larrey positive (pression des épines iliaques antéro supérieures). Le patient est alors systématiquement immobilisé dans un drapage ou une ceinture spéciale en fermeture de l’anneau pelvien. A l’arrivée en salle de déchoquage les clichés radiologiques thorax et bassin de face vont confirmer le diagnostic. Une échographie diagnostique rapide dépiste une hémorragie intra péritonéale. De manière contemporaine à la mise en place d’un drainage thoracique, une traction fémorale condylienne à 15 % du poids du corps est posée du côté de la lésion postérieure de l’anneau pelvien. Un clamp de Ganz est posé si le patient reste instable sur le plan hémodynamique et s’il n’y a pas de contre-indication (fracture de l’aile iliaque). En cas de persistance de l’instabilité le patient est emmené en salle d’artériographie pour être exploré et embolisé. La situation in extremis du choc peut amené le radiologue à stopper le saignement par un ballon intra aortique. La liberté des voies urinaires basses est assurée par sondage doux en l’absence de signe d’appel de rupture ou par cathéter sus pubien en cas d’hémorragie uréthrale. Un uréthrogramme rétrograde peut être réalisé en urgence. Les fractures ouvertes du bassin sont protégées par une colostomie haute, transverse, systématique. Une fois le patient stabilisé le bilan complet peut être finalisé. Un scanner injecté est systématique réalisé. Sur le plan ostéo ligamentaire, le traitement des lésions ouvertes des membres et des lésions rachidiennes avec atteinte médullaire incomplète peut ensuite être effectué.
Secondairement les lésions pelviennes seront prises en charge pour une fixation de la lésion postérieure par vissage ilio-sacré en décubitus dorsal plus ou moins associé à une synthèse de l’arc antérieur (symphyse). Dans l’atteinte des conditions générales favorable, le patient est maintenu en réanimation en traction transcondylienne, clamp en place. La curarisation joue un rôle dans l’efficacité des moyens orthopédiques externes pour maintenir la réduction et empêcher l’ascension verticale de l’hémi pelvis séparé. Le geste d’ostéosynthèse percutanée différée sur bassin réduit est ainsi simplifié. Cette prise en charge en 2 temps a permis de faire passer la mortalité globale des fractures du bassin de 17 % dans les années 70 à 8 % en 1998. Les complications infectieuses post-chirurgicales ont pu être quasiment éradiquées avec moins de 1 % de complications.
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But de l’étude : évaluer les résultats à 10 ans Matériel et méthodes : 1920 adultes étaient opérés de hernie inguinale selon le procédé de Lichtenstein en 10 ans (01.01.1997 au 31.12.2008). 98 étaient contactés par courrier pour évaluer les résultats à 10 ans après 6 mois d’apprentissage. 84 avaient répondus : 99 hernies - 15 bilatérales (14 % perdus de vue). Résultats : aucune complication postopératoire. A 10 ans, il était observé 1 % de récidive et 12.2 % de gênes résiduelles dont 2 % de douleurs chroniques. Conclusion : cette étude confirmait le bien fondé du procédé de Lichtenstein, technique sure, simple, efficace dans le traitement d’une affection banale, véritable question de santé publique. Mots clés : hernie inguinale, Lichtenstein, résultats à 10 ans
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Les ponctions ou infiltrations de l'appareil moteur étaient autrefois toutes réalisées à l'aveugle ou sous fluoroscopie. Depuis plusieurs années, l'échographie offre une alternative intéressante. En effet, c’est une technique peu onéreuse, non irradiante, d'accès facile. De nombreux progrès techniques dont les sondes à hautes fréquences permettent d'améliorer ses performances diagnostiques, mais aussi thérapeutiques dans le cadre des pathologies de l'appareil moteur. Grâce à ces améliorations techniques et au matériel de couverture stérile des sondes, il est maintenant possible de visualiser et de ponctionner ou d'infiltrer une articulation périphérique, une gaine tendineuse ou une bourse avec ou sans épanchement. Cette technique ne nécessite pas d'injection de produit de contraste, car l'authentification de la bonne position de l'aiguille est directe. Peu invasive, elle permet d'effectuer de nombreux gestes avec un taux très faible de complication puisque l'aiguille est suivie en "échoscopie" sur tout son trajet permettant d'éviter nerfs, vaisseaux ou autre structure en les visualisant directement et en temps réel.
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Les infiltrations cortisonées du rachis guidées par des repères cliniques, avec des résultats variables - souvent satisfaisants - ne datent pas d’hier. Les ponctions sous guidage radioscopique ou scanographique, après analyse d’un examen TDM ou IRM préalable, ont rendues la méthode plus rigoureuse et plus fiable, mais aussi plus lourde. Le rachis peut être abordé dans son intégralité, des articulations C1/C2 au sacrum. Le guidage radio ou scanographique a-t-il rendu les infiltrations plus efficaces, plus sûres et plus adaptées aux différentes situations pathologiques ? Où injecter ? Quel produit ? Avec quelles précautions ? Avec quel risque ? C’est ce que propose d’étudier cette communication, sur la base de la vaste expérience personnelle d’un radiologue et d’un rhumatologue, et des données les plus récentes de la littérature.
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Depuis quelques années l’imagerie médicale n’est plus seulement une spécialité diagnostique, contemplative. Elle permet également de réaliser de multiples gestes interventionnels thérapeutiques, notamment en pathologies vasculaire, neurovasculaire, digestive mais aussi ostéoarticulaire. Les biopsies osseuses dans des zones d’accès difficile, comme le rachis, furent un des premiers gestes interventionnels radioguidés, l’avantage étant d’éviter au patient une intervention lourde. Le guidage fluoroscopique et actuellement tomodensitométrique voire magnétique permet la réalisation de prélèvements tissulaires en prenant un minimum de risques pour les structures nerveuses ou vasculaires, le tout sous anesthésie locale, le plus souvent en ambulatoire. L’indication de tels gestes et leur réalisation technique (voie d’abord) doivent être discutées et planifiées en réunion multidisciplinaire médicochirurgicale, le radiologue ne constituant qu’un maillon de la chaîne de prise en charge. Les deux indications principales des biopsies musculosquelettiques sont : la caractérisation d’une lésion tissulaire (bénin ou malin ?), et la recherche de germes pathogènes dans le cadre d’une suspicion d’infection. Après quelques exemples montrant les avantages techniques des biopsies radio guidées notamment au rachis nous prendrons en considération des notions économiques comme le coût du matériel, le remboursement du geste et les implications de ces deux derniers éléments sur la réalisation de l’acte.
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Les cimentoplasties percutanées ont été développées à la suite des travaux des équipes du neuroradiologiste Hervé Deramond et du neurochirurgien Pierre Galibert (Amiens, 1984) qui ont publié la première observation (1987) de ce qu’ils ont appelé la vertébroplastie. Il s’agissait en l’occurrence de la prise en charge thérapeutique d‘un hémangiome de C2 par injection directe de résine de polyméthylmétacrylate dans le corps vertébral sous contrôle radioscopique. Depuis, la technique s’est largement développée en France et dans le monde dans le cadre de lésions mécaniques ou tumorales des vertèbres ou, plus généralement, de l’os spongieux (cimentoplastie). Le but initial de la technique est antalgique, l’effet pouvant être expliqué par la réaction exothermique dégagée lors de la polymérisation du produit (nécrose tumorale ou action sur les terminaisons nerveuses sensitives) mais aussi, plus vraisemblablement, par la stabilisation de la zone anatomique concernée. Les bons résultats antalgiques observés dans toutes les séries sont globalement meilleurs dans les pathologies mécaniques (tassements vertébraux ostéoporotiques voire traumatiques, fractures par insuffisance osseuse) que tumorales bénignes ou malignes. Ces injections de ciment peuvent aussi peu ou prou rétablir l’anatomie de la région et en améliorer la biomécanique. Plus récemment la cyphoplastie a été développée aux USA, visant à introduire un ou deux ballonnets gonflables au sein de la lésion afin d’y créer une cavité qui sera ensuite injectée. Cette technique, beaucoup plus onéreuse, semble prometteuse et est en cours de test contre la précédente. Sur le plan du concept, on peut se demander s’il est plus logique de repousser les travées osseuses du spongieux et de remplir une cavité artificielle que de combler les espaces intertrabéculaires déshabités en conservant l’architecture osseuse d’origine.
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Le principe de la radiofréquence est de délivrer un courant sinusoïdal de 400 à 500 KHz. Les zones anatomiques traversées par ce courant subissent une agitation ionique et un échauffement tissulaire. Le but de la technique est d'exposer les cellules tumorales à une température supérieure à 60° C, ce qui va provoquer leur dénaturation cellulaire irréversible. La thermocoagulation par radiofréquence est une procédure d’ablation tumorale initialement proposée pour le traitement les métastases hépatiques. Les indications se sont progressivement étendues au traitement des métastases osseuses ou de certaines tumeurs osseuses bénignes (ostéomes ostéoïdes, chondroblastome…). Les électrodes osseuses de radiofréquence sont spécifiques, avec une partie active adaptée à la taille de la lésion. Le geste interventionnel, douloureux, est réalisée habituellement sous neuroleptanalagésie ou mieux anesthésie générale, avec un guidage tomodensitométrique. La thermocoagulation par radiofréquence permet une sédation rapide et habituellement complète des douleurs, un arrêt des antalgiques et une reprise des activités.
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La chirurgie du RGO de l’enfant a changé. La manométrie et plus récemment l’impédancemétrie, mais également les nouvelles médications et les risques de leur administration prolongée, ont fait s’affiner les indications chirurgicales. Le problème reste complexe, différent selon l’âge, et plusieurs techniques rivalisent. Celle guérissant un pseudo-asthme ou une œsophagite chronique peut être mise en échec sur un terrain d’atteinte neurologique sévère ou de malformations associées. Autant la vidéo-chirurgie a amélioré les suites opératoires immédiates et les résultats réévalués à distance, autant chaque équipe est restée fidèle à sa technique originelle du temps de la laparotomie. La littérature incite surtout à mieux prévenir les effets secondaires délétères tels les sténoses, « gaz bloat syndromes », hernies para-œsophagiennes, avec depuis 10 ans quelques séries rapportées de plus de 200 cas de fundoplicatures selon Nissen ou Toupet par vidéo-chirurgie. Les taux de complications et de récidives y ont nettement régressé. Le seul point commun de ces techniques est le maintien en place du sphincter œsophagien sous l’orifice hiatal. Les reprises éventuelles s’avèrent plus simples après laparoscopie qu’après laparotomie. Pour certaines grandes atteintes neurologiques ou récidives itératives, le recours à une gastrostomie, voire à une déconnexion gastro-œsophagienne selon la technique de Bianchi est discuté au cas par cas. L’impact positif du traitement chirurgical en termes d’économie de santé publique est une réalité non négligeable. Mais la nécessaire courbe d’apprentissage en est une autre, ce qui fait que beaucoup de pédiatres restent réticents à privilégier la chirurgie dans le traitement du RGO au long cours.
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Conserver la fertilité chez la patiente porteuse d’un cancer du col utérin débutant était une gageure il y a encore quelques années. Parmi les nombreuses innovations proposées par Daniel DARGENT, la réalisation d’une intervention chirurgicale radicale mais conservatrice : la trachélectomie élargie, a permis d’offrir une solution à cette gageure. L’intervention de DARGENT débute par une lymphadénectomie ilio-obturatrice complète par voie laparoscopique avec, actuellement dans notre département, une recherche du ganglion sentinelle. Un examen extemporané est mené sur les ganglions sentinelles. En cas de positivité de ceux-ci, l’intervention de trachélectomie est abandonnée et la patiente est traitée par radio-chimiothérapie. Si l’examen extemporané des ganglions sentinelles est négatif, on procède alors par voie basse. Les temps opératoires de la trachélectomie élargie sont comparables à ceux de l’intervention de SCHAUTA-STOECKEL. Ils consistent en la réalisation d’une collerette vaginale, puis d’un décollement vésico-vaginal avec ouverture des fosses para-vésicales et dissection des piliers de la vessie avec identification de l’uretère. Les temps suivants consistent en l’ouverture du cul de sac de Douglas, la section des ligaments utéro-sacrés et l’identification du paramètre. C’est à la suite de ces temps que se font les modifications avec l’opération de SCHAUTA. En effet, la résection paramétriale est menée en préservant l’artère utérine, puis les vaisseaux cervico-vaginaux sont liés et le col utérin est amputé juste en dessous de l’isthme. La pièce opératoire est analysée en examen extemporané pour confirmer que la section est en zone saine. Le cul de sac de Douglas est alors fermé et un cerclage est mis autour de l’isthme utérin (cerclage de type BENSON) puis l’anastomose vaginale est réalisée par 2 points de Sturmdorff et 2 points d’angle. Sur le plan cervical, l’exérèse est comparable à celle que l’on peut obtenir lors d’un WERTHEIM de type Piver II. Cependant, le concept d’amputation élargie du col utérin n’est pas un concept totalement nouveau puisque certains auteurs l’avaient déjà proposé par une voie abdominale (ABUREL – NOWAK…), mais aucun de ces auteurs n’avait pu obtenir une grossesse après la réalisation de ce type d’intervention. C’est donc le développement de laparoscopie qui, en permettant de réduire la sanction adhérentielle intra-abdominale a permis de réduire le risque de stérilité à la suite de cette intervention de trachélectomie élargie et donc d’obtenir des grossesses et des enfants vivants et en bonne santé après le traitement chirurgical d’un cancer du col utérin débutant. A l’heure actuelle, la diffusion de la technique à travers de nombreuses équipes chirurgicales dans le monde a permis de valider cette approche chirurgicale. En effet les résultats rapportés par D. DARGENT et notre équipe ont été confirmés par ces équipes. L’ensemble des expériences de ces chirurgiens a permis de préciser la morbidité de l’intervention, les risques de récidive, les chances de grossesses ultérieures et de naissances d’enfants vivants en bonne santé, et les indications de l’intervention de DARGENT. Ainsi, les indications retenues sont les femmes jeunes désirant conserver leur fertilité et présentant un cancer du col utérin débutant : c’est-à-dire un cancer du col utérin de stade Ia2 ou Ib1. L’opération est particulièrement adaptée pour les cancers du col de moins de 2 cm de diamètre. Entre 2 et 4cm de diamètre, le risque de rechute n’est pas négligeable et la patiente doit être informée des bénéfices mais aussi, bien sûr, des risques de l’intervention. De même, le type histologique ne semble pas intervenir dans l’indication opératoire (hormis les formes histologiques rares) et l’intervention peut être pratiquée pour un cancer malpighien ou un adénocarcinome a priori sans majoration du risque. Actuellement, on peut considérer que l’opération de DARGENT a été validée comme alternative thérapeutique efficace chez les jeunes patientes souffrant d’un cancer du col utérin débutant et souhaitant conserver leur fertilité. Les études ultérieures doivent s’orienter à mieux cerner les « bonnes » indications de la trachélectomie élargie, à optimiser la prise en charge thérapeutique pour essayer de réduire au maximum les risques de rechutes sans altérer la fertilité, et à essayer d’améliorer la gestion des grossesses après opération de DARGENT pour que les patientes puissent avoir des enfants vivants en bonne santé
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Les résultats esthétiques en reconstruction mammaire ont été nettement améliorés grâce à l'utilisation conjointe de plusieurs éléments: introduction d'implants siliconés adaptés à la courbure thoracique, possibilité de conservation de la peau, voire de la plaque aréolo-mamelonnaire, utilisation de lambeaux myocutanés. Néanmoins, de nombreuses imperfections persistaient. L'injection de graisse autologue purifiée a permis de pallier à ces défauts en chirurgie de reconstruction partielle ou totale d'un sein depuis 2001. La technique chirurgicale est détaillée. Nous rapportons nos indications, nos résultats.
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