e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

De janvier 1991 à décembre 2004, 4127 patients avec un mélanome de la choroïde ont été traités à Curie. 819 ont développé des métastases hépatiques et 255 ont été opérés de leur foie.
Une résection R0 n’a été possible que chez 76 d’entre eux et un cathéter intra artériel a été inséré chez 135 patients.
Lorsqu’une résection R0 était possible, elle permettait un doublement du temps de survie à 28 mois contre 16 et 10 mois pour les résections R1 et R2 respectivement.
La survie était liée de façon significative au délai coulé entre le traitement de la maladie primitive et la survenue des métastases.
L’existence d’une « miliaire » tumorale était présente dès q’il existait plus de 4 métastases à l’imagerie pré opératoire et rendait toute tentative de traitement R0 illusoire
Actuellement il n’existe pas d’autre traitement efficace dans les métastases hépatiques du mélanome choroïdien que le traitement chirurgical.
Les progrès de la génomique permettent de sélectionner au mieux les patients chez qui un suivi attentif permet un dépistage précoce de ces métastases.

Les indications du traitement chirurgical sont les formes douloureuses résistant au traitement médical bien conduit ainsi que les complications. Les traitements endoscopiques peuvent être proposés dans certains cas, en alternative au traitement chirurgical.
I – Le drainage des canaux pancréatiques
Une sphinctérotomie endoscopique prancréatique est le plus souvent nécessaire. Les résultats de ce seul traitement sont très difficiles à apprécier car la plupart des malades reçoivent indépendamment de la sphinctérotomie pancréatique d’autres traitements de drainage. En effet l’intubation du canal pancréatique, par la papille principale ou par la papille accessoire est effectuée de façon similaire à l’intubation biliaire. Les sténoses qui sont habituellement rencontrées sont dilatées par ballonnet ou par bougies. Une prothèse dont la taille (5 – 10 F) et la longueur (3 à 10 cm) sont adaptées à l’anatomie canalaire est placée sur un guide nu ou couvert par un cathéter. La durée de l’intubation est variable, entre 6 et 12 mois. La plupart des auteurs remplacent systématiquement les prothèses tous les 4 à 6 mois pour éviter leur obstruction et la récidive douloureuse ; d’autres auteurs ne remplacent les prothèses qu’en cas de récidive douloureuse. D’après les données de la littérature l’amélioration clinique est observée dans 2/3 des cas.
II – L’extraction des calculs et la lithotritie
L’extraction des calculs par cathéter à ballonnet ou par une sonde de Dormia est le plus souvent difficile car les calculs pancréatiques sont exceptionnellement libres dans la lumière du canal pancréatique. De plus l’existence de sténoses canalaires peut rendre leur extraction impossible. De ce fait la lithotritie extra-corporelle est habituellement indispensable. D’après une étude comparative récente, les résultats sont similaires après lithotritie extra-corporelle seule et après lithotritie extra-corporelle suivie d’intubation du canal pancréatique.
III – Le bloc coeliaque peut être effectué sous contrôle échographique ou plus précisément échoendoscopique après repérage du tronc caeliaque en utilisant un corticoïde ou de l’alcool absolu. Les effets antalgiques sont malheureusement de courte durée.
IV – Le traitement endoscopique des complications
4-1 : En cas de sténose de la voie biliaire responsable de cholestase ou d’ictère, l’intubation biliaire est nécessaire. Les résultats satisfaisants sont observés dans un tiers à la moitié des cas avec une morbidité relativement élevée (20 %) et une mortalité d’environ 3,5 %. Il est vraisemblable que la mise en place de plusieurs prothèses biliaires en plastique ou d’une prothèse métallique auto-expansible couverte améliorera ces résultats.
4-2 : Le traitement des kystes et pseudo-kystes pancréatiques.
En fonction du volume des kystes et du caractère communiquant des kystes avec les canaux pancréatiques on peut proposer soit une dérivation trans-murale (kystogastrostomie ou kystoduodénostomie) soit un drainage trans-papillaire soit une association des deux méthodes. Le drainage trans-mural peut être effectué sous contrôle endoscopique simple lorsqu’existe un bombement dû à la compression de la paroi digestive par le kyste soit, en absence de bombement, sous contrôle échoendoscopique. Après création d’une fistule kysto-digestive, la kystostomie est élargie soit par courant diathermique soit par un cathéter à ballonnet et une ou plusieurs prothèses sont mises en place de façon à permettre un drainage satisfaisant entre le kyste et la lumière digestive. Les prothèses peuvent être retirées après affaissement du kyste c’est-à-dire après 2 ou 3 mois. Les meilleurs résultats font état d’une disparition des kystes dans 85 à 90 % des cas en association avec une amélioration de la symptomatologie due au kyste dans également 90 % des cas. La morbidité est d’environ 15 % , la mortalité d’1 %.
Conclusion : Le traitement endoscopique des pancréatites chroniques, assurant un drainage des canaux pancréatiques ou de certaines complications donne des résultats satisfaisants, souvent comparables à ceux obtenus chirurgicalement. Pour l’instant 2 études randomisées sont disponibles dans la littérature montrant une supériorité des résultats chirurgicaux. Néanmoins de nouvelles études comportant des effectifs de patients plus importants sont nécessaires afin de fixer avec précision les indications respectives des traitements endoscopiques et chirurgicaux.

Introduction : Il n’existe pas de consensus concernant le choix entre thyroïdectomie totale et subtotale dans le traitement chirurgical de la maladie de Basedow. Le but de cette étude prospective était d’évaluer le risque d’hypoparathyroïdie définitive après thyroïdectomie totale pour maladie de Basedow.
Méthodes : Cette étude prospective a concerné 105 patients atteints d’une maladie de Basedow opéré d’une thyroïdectomie totale sur une période de 19 mois. Les taux de calcémie et de PTH post opératoires ont été évalués à J1, J2, et à un mois post opératoire. Les patients ayant présenté une hypocalcémie post opératoire ont été suivi pendant au moins six mois afin de définir le taux d’hypoparathyroïdie définitive.
Résultats : A J1 et J2 post opératoire, 62 patients (59 %) et 50 patients (47.6%), présentaient respectivement une hypocalcémie (calcémie < 2.15 mmol/l) et 15 patients présentaient un taux de PTH inferieur à 15 ng/l. A 1 mois post opératoire, une hypoparathyroïdie était toujours présente chez 7 patients. Actuellement, avec un suivi de 3 ans, seulement un patient (0.95 %) présente une hypoparathyroïdie définitive.
Conclusion : En cas d’indication chirurgicale, la thyroïdectomie totale est le traitement optimal de la maladie de Basedow. Elle permet un traitement définitif de l’hyperthyroïdie sans engendrer des taux d’hypoparathyroïdie définitive supérieurs à ceux de la thyroïdectomie sub-totale.

Objectifs : Comparer la morbidité et la mortalité de la laparoscopie versus chirurgie ouverte de la cystectomie radicale pour cancer de vessie.
Matériels et Méthodes : Etude prospective non randomisée, réalisée entre Janvier 2003 et juin 2007, chez 72 patients, 62 hommes et 10 femmes, chez qui a été réalisée une cystectomie radicale pour cancer de vessie. Trente quatre cystectomies ont été réalisées par chirurgie ouverte (CO) et 38 par laparoscopie (CL). L’âge moyen était de 66,3 ± 10,8 ans. La médiane du score ASA préopératoire était de 2 (1-3) dans le groupe CO et de 2 (1-3) dans le groupe CL.
Résultats : En per-opératoire, il existait une réduction significative des pertes sanguines et du taux de transfusions dans le groupe CL. En post-opératoire, le taux de complications majeures et mineures et la mortalité étaient significativement diminués dans le groupe CL. La consommation de morphiniques en post-opératoire était significativement plus faible en quantité et en durée dans le groupe CL. Les délais de reprise alimentaire liquide et solide, et de reprise du transit étaient significativement diminués dans le groupe CL. Les durées moyennes d’hospitalisation étaient significativement plus faibles dans le groupe CL. Le suivi moyen des patients était de 21,8 ± 15,0 mois.
Conclusion : La cystectomie radicale laparoscopique pour cancer de vessie est moins morbide que la cystectomie par chirurgie ouverte. Elle permet une reprise plus précoce de l’alimentation et du transit, et un temps d’hospitalisation plus court.

Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) sont des tumeurs très rares qui représentent environ 5% des carcinomes urothéliaux. Il existe des antécédents de cancers de la vessie chez 20 à 30% des patients ayant une TVEUS, mais moins de 8% des patients ayant un cancer de vessie ont une localisation dans la voie excrétrice supérieure. Les TVEUS sont des cancers de mauvais pronostic. Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs de l'évolutivité tumorale est un enjeu majeur pour la prise en charge de ces patients, afin de préciser les risques de récidive après traitement pour adapter le suivi et la thérapeutique. La néphrourétérectomie (NUT) est le traitement de référence des TVEUS. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible à la NUT pour les TVEUS de superficielles ou de bas grade. Dans la pratique, les indications chirurgicales commencent à évoluer de plus en plus vers des techniques chirurgicales mini-invasives visant à épargner l'unité fonctionnelle rénale et la voie excrétrice. L’identification progressive de mécanismes de carcinogenèse distincts entre les carcinomes urothéliaux de la vessie et ceux de la voie excrétrice supérieure ouvre finalement la voie à des traitements spécifiques adaptés au profil moléculaire de chaque tumeur. Nos travaux soulignent l’intérêt d’un diagnostic moléculaire précis et l’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS, seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation de l'unité fonctionnelle rénale et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

400 000 brûlures nécessitent des soins médicaux, 10 000 patients sont hospitalisés, 3 670 sont dans un Centre de Grands Brûlés.
Les Centres de Grands Brûlés sont au nombre d’une vingtaine, plusieurs sont en cours de rénovation ou de construction faisant appel aux derniers progrès techniques assurant la sécurité microbienne de l’air et de l’eau.
Les progrès de la réanimation ont amélioré de façon considérable les chances de survie.
Plusieurs innovations sont en train de bouleverser les thérapeutiques :
- l’appréciation de la profondeur par le laser doppler,
- la détersion enzymatique précoce qui limite les excisions,
- l’apparition de nombreux dermes artificiels,
- le développement des thérapies cellulaires.
A sa sortie du Centre de Grands Brûlés, le patient va être pris en charge dans un Centre de Rééducation Spécialisée qui assurera un contrôle optimal des cicatrices et la meilleure rééducation fonctionnelle possible.
En plus de leurs fonctions de soins les Centres de Grands Brûlés alertent les institutions publiques pour mettre en place des politiques de prévention.

Nicolas ANDRY (1658-1742) ne fût que le concepteur d'une orthopédie médicale et à l'origine de l'arbre torse, symbole de notre spécialité en France et dans le monde. Le véritable précurseur de notre spécialité étant le lyonnais Léopold OLLIER.
Léopold OLLIER naît au VANS en Ardèche le 2 décembre 1830 dans une famille originaire de la Lozère. Fils et petit fils de médecin, il se passionna d'abord pour la botanique à Montpellier où il fît ses études de médecine, puis fût nommé major au concours de l'Internat des Hôpitaux de Lyon en 1851.
Léopold OLLIER revînt à Montpellier pour passer sa thèse en 1856 dont le sujet est intitulé « recherche anatomopathologique : sa structure intime des tumeurs cancéreuses aux diverses périodes de leur développement » et il fût surtout influencé pendant son internat à Lyon par Amédé BONNET, chirurgien major de l'Hôtel Dieu dont la spécialisation en chirurgie osseuse était très avancée puisque celle-ci représentait 95% de son activité chirurgicale.
Léopold OLLIER succéda à Amédé BONNET en 1858, il se désigna lui-même comme chirurgien ostéo-articulaire ou pratiquant la chirurgie réparatrice. Il devint chirurgien major de l'Hôtel Dieu après le concours de 1860. Le terme d'orthopédie était considéré à cette époque là comme péjoratif et réservé aux praticiens non chirurgiens : bandagistes, fabricants de corset ou s'occupant de rééducation comme ce fût le cas dans l'institut du célèbre Docteur PRAVAZ inventeur à Lyon au 19ème siècle de la seringue hypordermique, interne des hôpitaux de Lyon de la même promotion qu'OLLIER.
Si OLLIER, le premier revendiqua le bien fondé d'une spécialisation en chirurgie osseuse, ce qu'il fît solennellement dans un discours du congrès français de chirurgie en 1867, il est également considéré comme le père de la chirurgie expérimentale.
« OLLIER ET LE ROLE DU PERIOSTE »
Si bien avant OLLIER, DUHAMEL (1739-1743) et FLOURENS (1847) avaient réalisé des recherches chirurgicales sur les propriétés ostéogéniques du périoste, c'est Léopold OLLIER suivant l'enseignement de Claude BERNARD qui eut recours à l'expérimentation pour démontrer le rôle du périoste et de la couche sous périostée. Il réalisa ses premiers travaux, tout d'abord dans le ferme de ses parents aux VANS en Ardèche, disséquant des lambeaux de périoste sur des animaux (lapins, coqs, etc... transplantant par exemple un lambeau de périoste du tibia d'un lapin sur la peau de son front ou au niveau de la crête du coq).
Il poursuivit ses expériences dans le laboratoire de l'école vétérinaire de Lyon dirigé par CHAUVEAU. C'est essentiellement dans ce laboratoire qu'a débuté réellement l'expérimentation qu'il poursuivra jusqu'à la fin de sa carrière avec une « continuité thématique et un scrupule expérimental en tous points remarquable » comme le fait remarquer le Doyen René MORNEX dans son histoire de la chirurgie expérimentale.
Outre le rôle du périoste et de sa couche ostéo-périostée, OLLIER s'intéressa également aux greffes osseuses et cutanées qu'il s'agisse d'homogreffe, d'allogreffe ou d'hétérogreffe démontrant que le succès était surtout obtenu à partir des greffes inter humaines qu'il s'agisse d'autogreffe ou d'allogreffe. OLLIER fît également des travaux sur la moelle osseuse et sur le sang, montrant par exemple la possibilité de revascularisation centro-médullaire au bout de trois semaines après section transversale d'un os de poulet.
Outre son apport considérable sur la régénération des os, Léopold OLLIER fût aussi un pionnier des résections osseuses permises par ailleurs par sa théorie sur la régénération et les résections sous périostées.
A partir de 1875, appliquant les méthodes anti-septiques développées par LISTER et s'appuyant également sur les idées de PASTEUR, OLLIER s'appliqua à bien définir les applications des résections osseuses et articulaires.
Sur la fin de sa vie, OLLIER s'intéressera également à la chirurgie du pied.
En 1899, un an avant sa mort, il décrivit la dyschondroplasie ou maladie d'OLLIER.

L’auteur rapporte son expérience du traitement microchirurgical de l’ischémie digitale aigüe à propos de 16 patients, 14 hommes et 2 femmes, opérés entre 1992 et 2006.
L’âge moyen était de 36 ans, avec des extrêmes de 14 à 65 ans.
L’ischémie aigüe était provoquée par des embols provenant d’un anévrisme de l’artère cubitale dans 10 cas, d’une fibrillation auriculaire dans 5 cas et d’une compression de l’artère sous-clavière dans 1 cas.
L’angiographie préopératoire était systématique.
Chaque fois qu’un embol était retrouvé, le traitement médical ou chirurgical de l’agent causal était associé dans le même temps opératoire pour 15 cas, et en secondaire pour 1 cas (défilé thoracique).
Un abord microchirurgical des artères collatérales digitales permettait d’effectuer une thrombectomie. Les artériotomies transversales étaient refermées après lavage au sérum hépariné des artères collatérales. Les embols plus proximaux pouvaient être retirés par un ballonnet de FOGARTY jusqu’à l’arcade palmaire superficielle de la main.
En postopératoire, le traitement anticoagulant était systématique pendant un mois, prolongé parfois selon les étiologies (fibrillation auriculaire).
Ce protocole agressif a permis d’éviter les amputations inévitables sans intervention.
Le recul moyen est de 10 ans.
La méthode n’est pas indiquée dans les ischémies chroniques du diabète, de la maladie de BURGER, ou dans les artériolites infectieuses et auto-immunes.

Depuis 20 ans nous proposons une splénectomie partielle aux patients atteints de mucoviscidose présentant une hypertension portale mal tolérée (splénomégalie majeure souvent douloureuse avec hypersplénisme, hypertension portale responsable de varices œsophagiennes avec un risque hémorragique avéré), sans insuffisance hépatocellulaire. Dix-neuf patients âgés de 7 à 23 ans ont été opérés. Aucune complication importante n’est survenue et aucun patient n’a été aggravé sur le plan respiratoire. La gêne abdominale liée au volume de la rate et l’hypersplenisme ont toujours disparu. Quatre patients sont décédés tardivement de l’évolution de l’insuffisance respiratoire liée à leur maladie (10, 8, 8 et 3 ans après chirurgie). Chez 15 patients l’amélioration de l’hypertension portale et de l’hypersplénisme a été significative et prolongée. Onze patients sont toujours en vie alors que leur état hépatique s’est amélioré, avec un recul de 1 à 20 ans (moyenne 7,9) ; 4 ont nécessité une transplantation hépatique (associée à une transplantation pulmonaire chez 2) du fait de la récidive de l’hypertension portale (8, 8, 5 et 3 ans après l’intervention). La splénectomie partielle antérieure n’a pas compliqué le geste de transplantation hépatique. Les travaux de Tröbs (1998) ont montré que la splénectomie partielle favorisait le développement de shunts porto-systémiques entre le moignon splénique et la paroi, shunts qui peuvent être mis en évidence par échographie doppler. Cet auteur a insisté sur le fait que le développement de ces shunts ne diminue pas la perfusion hépatique, d’où l’absence d’hyperammoniémie et le maintien, voire l’amélioration des fonctions hépatiques. Plus récemment, en 2001 et 2008, Murata a confirmé par un travail expérimental puis clinique que la splénectomie partielle stimulait la régénération du foie cirrhotique et améliorait sa fonction en restaurant la sécrétion de TNFα par les cellules de Kupffer et en réduisant l’expression hépatique du gène de TGFβ, dont le niveau est positivement corrélé avec le degré de fibrose. La splénectomie partielle est une intervention bien tolérée par des patients fragiles ; elle met un terme aux douleurs et à l’inconfort lié au volume de la rate ; elle est susceptible d’améliorer l’hypertension portale, l’hypersplénisme, les varices œsophagiennes et la fonction hépatique, retardant sans la gêner, la transplantation hépatique si elle devient nécessaire.

La géopolitique mondiale de ces dernières années nous rappelle la nécessité d’avoir une chirurgie « de l’avant » performante. C’est dans ce contexte que le Service de Santé des Armées a pris le soin de faire évoluer la « chaîne santé » qui prend en charge les blessés au combat.
Le concept de prise en charge selon une « chaîne santé » n’est pas remis en question. Son efficacité est confirmée. La chirurgie « de l’avant » occupe une place essentielle dans cette chaîne. La formation des jeunes chirurgiens à été renforcée par un enseignement spécifique (Cours Carchirmex).
Le parcours des blessés, depuis la relève sur le terrain jusqu’à leur arrivée en métropole dans les hôpitaux militaires d’infrastructure, a fait l’objet de nombreuses évolutions. L’apparition de la notion de garrot « tactique » et de l’avion d’évacuation « Morphée » en sont la conséquence.
Les moyens chirurgicaux ont été également revus avec une nouvelle antenne chirurgicale (ACA 05) mais aussi le tout récent hôpital médico-chirurgical de campagne (HMC 05). Le matériel de ces unités a été revu et les structures (tentes) ont été modernisés.
Les caractéristiques des lésions balistiques rapportées par les derniers conflits ont été riche d’enseignement. Le Service de Santé des Armées a pu ainsi actualiser ses structures sanitaires de campagne. Cette démarche est permanente, alimentée régulièrement par le retour d’expérience (« Retex ») des personnels déployés sur le terrain.

Un soldat français en Afghanistan victime de l’explosion d’un IED (Engin Explosif Improvisé) présentait une rupture sous adventitielle de l’isthme aortique associée à de multiples lésions (face, cou, abdomen et membres inférieurs). Une prise en charge échelonnée (relève sur le terrain, premiers gestes chirurgicaux dans un hôpital de campagne) a permis de l’évacuer vers un hôpital d’infrastructure en France où il a pu bénéficier de la mise en place d’une endoprothèse aortique et du traitement complémentaire des différentes lésions. L’analyse de cette observation d’une lésion exceptionnellement rencontrée en chirurgie de guerre confirme, à la lumière de l’expérience américaine en Irak, que la prise en charge des blessés les plus graves bénéficie de la tactique du « damage control » (relève rapide, premiers gestes chirurgicaux rapides et bien protocolisés, réanimation tout au long de la chaîne d’évacuation pour amener le blessé dans les meilleures conditions pour bénéficier des gestes définitifs). Ce concept du « damage control » nécessite, pour pouvoir être appliqué en chirurgie de guerre, des moyens très importants tant sur le plan logistique (possibilités et conditions d’évacuation) que médical (scanner, produits sanguins, etc.). Il impose également une formation à ce concept de tous les acteurs de la chaîne d’évacuation (et en particulier les chirurgiens qui doivent connaître les impératifs et les règles de ce premier temps chirurgical).

L'appendicite aiguë est une pathologie récurrente à laquelle est confronté le médecin sous-marinier. Sa prise en charge à bord des Sous Marins Nucléaires Lanceurs d’Engins (SNLE) est spécifique et doit répondre à 2 exigences: ne pas mettre en danger la vie du marin et ne pas compromettre la mission de dissuasion nucléaire par une évacuation médicale. Depuis 1972, le traitement de l'appendicite aigüe à bord a toujours été résolument chirurgical, le médecin disposant d'un bloc opératoire et d'un infirmier anesthésiste pour réaliser une appendicectomie en urgence. Au cours de ces 15 dernières années, le traitement non-opératoire de l'appendicite aiguë a été décrit et analysé par de nombreuses équipes. Reposant sur une bi-antibiothérapie intraveineuse son efficacité est estimée à 83% et reste en cours d'évaluation dans la pratique civile. A bord des SNLE, la gestion des complications de l'échec du traitement médical semble cependant contre-indiquer ses indications en routine au profit de l'appendicectomie en urgence. Les indications sont différentes pour l'abcès appendiculaire pour lequel l'efficacité du traitement non-opératoire est estimée à 93% et l'indication recommandée en pratique hospitalière. A bord des SNLE, cette prise en charge est désormais recommandée si le diagnostic positif d'abcès est établi cliniquement et radiologiquement, et si le médecin du bord dispose d'un savoir faire et d'un équipement suffisant pour réaliser un éventuel drainage percutané échoguidé de l'abcès.

Introduction : Les sténoses pyloro-duodénales d’origine ulcéreuse, devenues rares dans les pays du Nord, continuent d’être des circonstances de découverte de la maladie ulcéreuse dans les pays du Sud. Sous nos tropiques, le traitement chirurgical reposant sur les vagotomies tronculaires associées à une gastro-entéro-anastomose ou à une pyloroplastie, était pendant longtemps effectué par laparotomie. L’objectif de notre étude est de rapporter les résultats de notre technique de vagotomie cœlio-assistée, dans un contexte d’équipement minimal pour une chirurgie mini invasive.
Patients et méthodes : Notre étude prospective menée sur 4 ans, portant sur tous les malades ayant présenté une sténose ulcéreuse pyloro-duodénale confirmée par la fibroscopie œso-gastro-duodénale ou par le transit œso-gastro-duodénal a inclus 54 patients. Il s’agissait de 38 hommes et de 16 femmes âgés en moyenne de 38,5 ans avec des extrêmes de 17 et 68 ans. Tous les patients étaient opérés par cœlioscopie avec utilisation de 5 trocarts. La vagotomie était entièrement réalisée par voie cœlioscopique. La gastro-entéro-anastomose était effectuée chez 48 patients (88,9%) par une mini laparotomie médiane sus ombilicale de 6 cm et la pyloroplastie chez 6 patients (11,1%) par une mini incision sous costale droite de 5 cm.
Résultats : La durée de la cœlioscopie variait de 30 minutes à 130 minutes avec une moyenne de 75 minutes. Une conversion en laparotomie était intervenue chez 4 patients (7,4%) en raison d’adhérences serrées, d’une hypertrophie du lobe gauche du foie sur cirrhose, d’une absence d’identification du nerf vague postérieur, et d’une plaie de l’œsophage. Il existait des douleurs résiduelles chez 6 patients (11,1%). Chez 3 patients (5,5%) la pyloroplastie n’a pas été fonctionnelle ; ce qui a nécessité la confection d’une gastro-entéro-anastomose. La morbidité était de 7,4%. La mortalité était nulle. Nous n’avons pas observé de récidive ulcéreuse ou de sténose à distance.
Conclusion : Dans un contexte d’équipement minimal, la vagotomie tronculaire cœlio-assistée associée à la gastro-entéro-anastomose se révèle être une technique mini invasive appropriée de la sténose pyloro-duodénale d’origine ulcéreuse avec des résultats encourageants.

Objectif : L’abcès splénique est une suppuration abdominale rare. L’objectif de notre étude est de rapporter notre expérience du diagnostic et du traitement de cette affection de mauvais pronostic.
Patients et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective sur une période de 10 ans qui nous a permis de retrouver 16 cas d’abcès spléniques. Il s’agissait de 11 femmes et de 5 hommes âgés en moyenne de 37 ans. Les antécédents particuliers étaient 8 cas drépanocytose, un cas diabète insulinodépendant, une valvulopathie rhumatismale et une broncho-pneumopathie.
Résultats : L’altération de l’état général, la fièvre, la splénomégalie douloureuse et la défense de l’hypochondre gauche dominaient le tableau. La péritonite était retrouvée chez 8 patients. Le diagnostic d’abcès splénique était posé en préopératoire chez 13 malades par l’échographie ou la tomodensitométrie abdominale. Tous les patients ont bénéficié d’une antibiothérapie. Chez 3 patients, la ponction écho guidée était sans succès. Un drainage percutané avait permis un traitement non opératoire chez un patient. Une splénectomie totale était réalisée chez 15 patients. Quant à la bactériologie disponible, les germes isolés étaient Escherichia coli (n=3), Klebsiella pneumoniae (n = 1), Citrobacter frundii (n = 1), Proteus mirabilis (n = 1), Salmonella typhi (n = 2), Staphylococcus aureus (n = 1). Sept patients ont présenté une suppuration de leur plaie opératoire et 4 patients étaient décédés.
Conclusion : Cette étude reflète le retard de la prise en charge de l’abcès splénique dont le traitement continue d’accorder une place importante à la splénectomie alors que le drainage percutané donne de bons résultats dans les formes vues tôt.

Objectif : Le but de ce travail est d’évaluer l’adaptation de la chirurgie mini-invasive en pays défavorisés de surcroit en situation d’urgence dans l’objectif de démontrer que les avantages de la méthode sont reproductibles en termes de moindre agressivité, de confort et de réduction des coûts.
Matériels et méthode : II s’agit d’une étude prospective portant sur 100 patients ayant bénéficié d’une coelioscopie en urgence d’octobre 2006 à décembre 2008 à la Clinique Chirurgicale de l’hôpital Aristide Le Dantec de Dakar. Les paramètres étudiés étaient: le terrain, les indications, les données opératoires et les suites opératoires.
Résultats : Il s’agit de 60 hommes et 40 femmes d’âge moyen de 39 ans (extrêmes 08ans et 72 ans) soit un sex-ratio de 1,5. La coelioscopie constituait un moyen diagnostique dans 96% des cas et thérapeutique chez 80% des patients. Les péritonites constituaient 59% des pathologies rencontrées suivies des appendicites aiguës (18%), des occlusions sur brides (n=11) et de la pathologie annexielle (8%). La durée moyenne d’intervention était de 68 minutes (extrêmes 20 et 245 minutes). Le taux de conversion était de 19%. Les suites opératoires étaient simples dans 91% des cas. La durée moyenne d’hospitalisation était de 6 jours. La morbidité était de 5% représentée par la fistule postopératoire (2cas), la suppuration sur orifice de trocart (2 cas) et 1 emphysème sous-cutané. La mortalité était de 4% dominée par la péritonite postopératoire.
Conclusion : La coelio-chirurgie est une avancée majeure sure dans la prise en charge des urgences chirurgicales du point de vue diagnostique et thérapeutique.