e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Le mélanome malin est une tumeur maligne cutaneomuqueuse à très fort risque de métastase. Cette extension est le plus souvent lymphatique et la pratique du ganglion sentinelle est devenu un élément majeur de la prise en charge chirurgicale initiale.
Nous rapportons notre expérience à l’Institut Curie. Dans le cadre d’un enregistrement prospectif nous réalisons un ganglion sentinelle à tous les patients ayant un mélanome primitif sans adénopathie palpable. Si un ganglion est palpé dans le territoire de drainage de la tumeur nous proposons une adénectomie avec examen extemporané plus ou moins curage. La procédure du ganglion sentinelle se fait systématiquement par injection de colloide radioactif autour de la lésion avant l’intervention. La scintigraphie n’est réalisée que pour les localisations du tronc et de la tête. Nous ne réalisons pas d’examen extemporané.
Nous analysons nos résultats, sur 150 mélanomes traités plus de la moitié ont bénéficié de la technique.
La positivité du ganglion sentinelle semble devenir un facteur de pronostic majeur dans le cadre de la prise en charge de ce cancer.

L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) est une cause rare (1%) mais potentiellement curable chirurgicalement d’hypertension artérielle (HTA). Le bilan préopératoire ne permet pas toujours de différencier un adénome de Conn d’une hyperplasie surrénalienne. L’intérêt d’une surrénalectomie dans les adénomes est démontré mais il est controversé dans les hyperplasies.
Objectifs : évaluer les résultats d’une série de surrénalectomies pour HAP avec macronodule surrénalien en imagerie préopératoire.
Malades et Méthodes : de juillet 1997 à mai 2008, tous les patients opérés d’un HAP avec macronodule surrénalien ont été étudiés. Tous ont eu une surrénalectomie unilatérale par voie cœlioscopique. A distance (≥ 6 mois), ont été étudiés les résultats de la chirurgie sur la pression artérielle (PA) et sur la kaliémie. La guérison était définie par une PA et une kaliémie normales sans traitement spécifique. Les patients toujours traités pour une HTA mais dont le nombre de médicaments anti-HTA avait pu être diminué ont été considérés comme améliorés. Différents facteurs pré, per et postopératoires ont été étudiés de manière univariée puis multivariée afin de déterminer des éléments prédictifs de guérison ou d’amélioration.
Résultats : 57 patients (31 hommes et 26 femmes, d’un âge moyen de 49±10 ans) ont été opérés, 16 à droite et 41 à gauche. Leur indice de masse corporelle (IMC) était de 26±5 kg/m² et la durée médiane de l’HTA était de 6,5 ans (0,4 à 35 ans) avec un nombre médian de 2 anti-HTA en préopératoire (1 à 6 médicaments). Aucune conversion en laparotomie n’a été nécessaire. La durée d’hospitalisation a été de 4,2±2,8 jours. Dans 36 cas (63%), l’examen anatomopathologique a conclu à un adénome et dans 21 cas (37%) à une hyperplasie macronodulaire. Le diamètre maximal des macronodules était de 15 mm (4-50). La durée médiane de suivi postopératoire a été de 6,4 ans (de 0,6 à 12 ans). Tous les patients ont été guéris de leur hypokaliémie, 33 (58%) ont également été guéris de leur HTA et 23 (96% des 24 patients non guéris) ont été améliorés avec une réduction du nombre médian d’anti-HTA de 3 (2-6) à 1 (1-4). Les facteurs prédictifs de guérison (étude univariée) ont été : le sexe (F/H 19/14 patients guéris vs. 7/17 patients non guéris; p=0,03), l’âge (respectivement : 42 vs. 50 ans; p<0,05), l’IMC (IMC≥27 kg/m²: 8 [24%] vs. 16 patients [67%], p<0,05), la durée d’évolution de l’HTA (3 vs. 8 ans, p=0,02), le nombre d’anti-HTA préopératoires (1 vs. 3, p<0,05), la PA systolique préopératoire (136±12 vs. 143±14 mmHg, p=0,02), la fonction rénale (créatininémie : 73±19 vs. 89±68 µmol/L, p=0,01) et la réninémie (1,9 vs. 4,7 pg/mL, p=0,04). Les facteurs postopératoires de guérison ont été la nature histologique de la lésion (30/36 adénomes guéris [91%] vs. 3/18 hyperplasies [25%], p<0,05), sa taille (médiane : 16 vs.15 mm, p=0,01), et les PA systolique (118±11 vs. 129±12 mmHg) et diastolique (72±6 vs. 79±8 mmHg) le jour de la sortie de l’hôpital. Les autres facteurs étudiés (antécédents d’HTA familiale, côté de la lésion, PA diastolique préopératoire, taux d’hémoglobinémie, de kaliémie et d’aldostéronémie préopératoires, rapport aldostéronémie / réninémie) n’ont pas été des facteurs pronostiques de guérison. En multivarié, seul le caractère adénomateux de la lésion est resté un facteur pronostique indépendant de guérison.
Conclusion : la surrénalectomie unilatérale pour HAP avec macronodule surrénalien en imagerie permet de guérir tous les malades de leur hypokaliémie et de guérir ou d’améliorer l’équilibre tensionnel de 98% d’entre eux. Il est donc inutile de chercher à préciser le diagnostic préopératoire d’adénome ou d’hyperplasie mais il faut informer les patients de la persistance possible d’une HTA, même mieux contrôlée, en postopératoire, surtout en cas d’hyperplasie surrénalienne.

Les traumatismes de la main sont un enjeu majeur de santé publique du fait de leur fréquence (1,4 millions chaque année) et de leur retentissement socioprofessionnel (25% des accidents de travail avec arrêt de travail).
Depuis sa création en 2003, le Réseau Prévention Main Ile de France (RPMIDF) est financé par l’URCAM et l’ARH. L’objectif de ce réseau -appuyé sur les travaux entrepris par la Fédération Européenne des Services d’Urgences Mains (FESUM)- vise principalement à améliorer trois volets de la prise en charge:
- l’orientation des patients en urgence par la formation des urgentistes et la validation de protocoles d’orientation avec les pompiers et le SAMU
- la qualité des soins secondaires par la formation et la validation de protocoles pour les kinésithérapeutes et les infirmières
- l’accompagnement psycho-socioprofessionnel grâce à des consultations médico-psychologiques gratuites.
Le réseau nous a permis de mieux contrôler certains facteurs clés de la réinsertion: la dimension psychologique, la douleur “chronicisée”, les problèmes administratifs et le retard à la reprise d’activité.
Depuis 2003, 1200 patients ont été inclus et 1600 informés. Le réseau compte 720 professionnels adhérents et a signé 47 conventions de partenariat. Deux projets complémentaires sont en cours: le chiffrage du bénéfice financier du réseau pour la collectivité, et une étude des facteurs de risque liés aux maladies professionnelles en partenariat avec l’institut de veille sanitaire (IVS).
Cette expérience a servi d’exemple dans plusieurs régions françaises. Dans le but de mutualisation des outils et des moyens, une fédération des Réseaux Prévention Main a été créée.

Les fractures vertébrales en compression sont une des causes fréquentes de douleurs chroniques et d’évolution progressive en cyphose d’autant plus qu’elles surviennent sur un rachis ostéoporotique.
Bien que la vertébroplastie ait un très bon effet antalgique, elle est peu efficace sur le rétablissement de la hauteur corporéale.
La cyphoplastie par ballonnet est une technique récente, qui à partir de l’introduction de ballonnets gonflables dans le corps vertébral aboutit au relèvement des plateaux vertébraux avant leur stabilisation à l’aide d’un ciment.
Son but est de réduire la déformation et les risques inhérents à l’injection d’un ciment sous forte pression.
Des études ont montré l’efficacité de la cyphoplastie sur sa capacité à restaurer la hauteur vertébrale. En revanche les résultats sur la douleur sont comparables à ceux de la vertébroplastie.
Ainsi, la cyphoplastie par ballonnet semble donner de meilleurs résultats sur les fractures avec une forte cyphose. Les indications ont été étendues aux fractures du sujet jeune et comme temps complémentaire d’une ostéosynthèse postérieure.
Une évaluation rigoureuse de cette technique s’impose afin de justifier son coût par rapport à la vertébroplastie. Une étude STIC nationale est en cours.

Introduction : Depuis les travaux de Nakamura en 2000, puis d’Atzei plus récemment, le complexe triangulaire s’est révélé plus complexe que l’on croyait. En effet il existe une double insertion interne, distale classique et proximale dans la fovéa, qui remettent en cause la classification de palmer. Nous avons revus 128 cas récent en tenant compte de ces nouvelles données.
Matériel et méthodes : Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective portant sur 128 cas (51 femmes – 77 hommes) présentant tous une lésion post-traumatique de l’insertion ulnaire du ligament triangulaire. 89 étaient des sportifs dont 25 de haut niveau. L’age moyen était de 35 ans (entre 15 et 57 ans).Le délai moyen entre l’accident initial et l’arthroscopie était de 21 semaines (entre 1 et 60).En fonction de la classification d’Atzei, nous avions 72 stade 1, 15 stade 2, 18 stade 3, et 13 stade 4. Les stades 2, 3 et 4 avaient une instabilité radio-ulnaire associée. Tous les malades ont bénéficié d’une réinsertion sous contrôle arthroscopique soit par suture de la portion distale, soit par utilisation d’une ancre pour la portion proximale, soit les 2 associés.
Résultats : Notre recul moyen était court à ce stade de 18 mois (entre 12 et 44). La douleur a disparu dans 115 cas et la mobilité était normale identique au coté opposé dans 114 cas. La force musculaire était identique au coté opposé dans 112 cas. Au plus long recul, le score moyen de De Smet était de 70,25 (entre 42 et 80) et celui de la Mayo clinique était de 90,28 (entre 65 et 100). Nous n’avons eu aucune diminution du niveau sportif, voire une reprise d’un niveau ancien chez certains sportifs de haut niveau
Discussion : Le complexe triangulaire est en fait plus complexe qu’il n’y parait. Le développement de l’arthroscopie du poignet a permis de comprendre et d’analyser les insertions proximales internes de ce ligament par l’étude systématique de l’articulation radio-ulnaire distale, de modifier les classifications actuellement admises et de détecter d’éventuelles lésions passées inaperçues jusque-là ou mal analysées. Le traitement adapté de ces lésions a permis d’éviter les échecs des réinsertions classiques avec la disparition dues instabilités radio-ulnaire distale.

La chirurgie des masses résiduelles après chimiothérapie des tumeurs germinales du testicule répond actuellement à des critères bien définis et constitue une étape indispensable de la prise en charge des patients. Une chirurgie de rattrapage peut s’avérer nécessaire dans différentes circonstances, qu’il s’agisse d’une chirurgie initialement incomplète, d’une progression en cours de chimiothérapie ou d’une rechute tardive.. Si cette chirurgie conserve dans certaines circonstances un rôle thérapeutique, sa morbidité s’avère plus élevée. 0 partir de 6 cas d’une série de 65 curages réalisés de janvier 2006 à janvier 2009, les auteurs exposent les difficultés et les limites de cette chirurgie.

La vaporisation par le laser KTP pour le traitement de l'HBP est une technique nouvelle. Nous l'évaluons sur une série prospective consécutive, avec les mêmes indications que celles de la RTU de la prostate.
PATIENTS ET MÉTHODES : Quatre vingt un patients consécutifs, d'âge moyen 70,3 ans (51-97) ont été traités par le laser KTP, 73 pour troubles mictionnels et 8 pour rétention complète. Le volume prostatique moyen était de 54g (20-130) et le PSA de 5,2 ng/ml (0,4-21). 32 patients (40%) avaient conservé leur traitement anti-coagulant ou anti plaquettaire Des biopsies étaient faites quand leur résultat pouvait modifier le traitement. Seuls 20% des patients avaient un IIEF > 18
RESULTATS : l'énergie moyenne délivrée était de 162 kJ (45-280) soit un temps de tir de 34 minutes (10-59). Aucune hémorragie, aucun lavage post-opératoire ni transfusion. La sonde est retirée à J1. Seuls 4/81 patients seront resondés durant 1 à 4 jours, et 84% des patients sortent à J1
Au plan fonctionnel on observe l'évolution suivante des paramètres objectifs et subjectifs.

Les implants mammaires sont largement utilisés aussi bien en chirurgie esthétique qu’en chirurgie de reconstruction. Le premier implant mammaire prérempli de gel de silicone date de 1962, le premier implant gonflable date de 1965. Tous les implants ont une enveloppe faite d’un élastomère de silicone, leur contenu étant fait principalement de sérum physiologique ou de gel de silicone. Les silicones, largement utilisés dans la vie quotidienne et dans le domaine médical ont fait l’objet d’une période d’interdiction en ce qui concernait les implants mammaires à partir de 1992 aux Etats-Unis et en France de 1995 à 2001. Ils sont actuellement innocentés des reproches qui leur avaient été faits, notamment dans le domaine des maladies auto-immunes. Depuis toujours, la complication la plus redoutée a été la rétraction périprothétique, improprement appelée « coque » évolution intempestive de la réaction normale au corps étranger que représente l’implant mammaire et dont l’explication n’est pas univoque, mais où intervient la notion de pureté des matériaux et de qualité de l’implant.

L’attitude classique face à l’apparition d’une complication après colectomie gauche réglée est de pratiquer une stomie temporaire, colostomie ou iléostomie. Cette stratégie impose une seconde intervention pour rétablir la continuité digestive à l’origine d’une morbi-mortalité propre. Dans l’attente de cette ré intervention qui peut être difficile en cas d’opération de Hartmann, le patient est porteur d’un handicap fonctionnel et psychologique important qui peut rester définitif si le risque opératoire parait prohibitif. Le but de ce travail est rapporter une stratégie nouvelle, basée sur une suture drainage/lavage par laparoscopie en cas de péritonite par fistule ou perforation du colon ou une colectomie itérative avec rétablissement immédiat de la continuité sans stomie temporaire, permettant de traiter en un temps la complication.. 10 patients, soit 2 % des 432 patients ayant eu une colectomie gauche, ont bénéficié de cette stratégie. Un seul patient a eu une intervention de Hartman soit un taux de colostomie transitoire de 0.2% sur l’ensemble de la série. Cette nouvelle approche permets de supprimer les colostomies temporaires en maintenant une chirurgie en 1 temps et en restant dans une chirurgie mini-invasive.

Il en va de la chirurgie orthopédique comme des autres disciplines : largement aidée par la sur-spécialisation, elle est en pleine évolution, dans une composante qualifiée de « mini-invasive ».
Au niveau du pied, ce terme prête sans doute à confusion, en raison de l’existence d’une particularité technique appelée chirurgie percutanée. Malgré ses racines anciennes, celle-ci représente une véritable innovation, tant dans l’emploi d’outils nouveaux qui élargissent le champ de nos perceptions, que dans ses concepts qui bousculent nombre de nos principes acquis.
Notre propos est à la fois de définir ce que représente le Concept mini-invasif aujourd’hui sans vouloir montrer la supériorité d’une technique sur une autre, mais aussi de prouver que les méthodes percutanée et conventionnelle, en s’appuyant sur des philosophies totalement différentes, sont parfaitement complémentaires, et représentent l’essence même d’un tel concept.
Il faudra toujours garder à l’esprit la dualité de la chirurgie mini-invasive au niveau du pied et de la cheville, en individualisant un versant endoscopique, articulaire ou non (l’arthroscopie étant l’exemple type d’une intervention mini-invasive), et un second, basé sur des interventions très classiques, qui ont vu leur exécution technique profondément modifiée par l’émergence de ces nouvelles évolutions.
C’est ainsi que le Groupe de Recherche et d’Etude en Chirurgie Mini-invasive du Pied, par l’introduction de ces techniques en France ou dans d’autres pays, par leur évaluation, par l’organisation de cours de formation ou de manifestations scientifiques, est au cœur de cette profonde mutation des pratiques chirurgicales, qu’il a fortement contribué à se répandre.

Etude d’une série homogène de 376 cas de lomboradiculalgies par hernies discales opérées par discectomie, par mini abord, au cours de la période 1980-2005.
Matériel: L’âge moyen est de 37.2 ans avec 255 hommes et 121 femmes. Il y a 223 cas de lomboradiculalgies communes, 115 cas de formes hyperalgiques et 38 cas de formes paralytiques.
L’imagerie comporte essentiellement des radiographies, la saccoradiculographie, la tomodensitométrie et l’I.R.M.
La classification se fait essentiellement en fonction du siège et de la taille de la hernie.
La décision chirurgicale passe par les 3 impératifs techniques de la discectomie : retirer la hernie qui cause la compression, éviter de cureter abusivement l’espace intervertébral et toujours vérifier la liberté de la racine concernée. De plus, quand le disque n’est pas trop dégénéré, nous réséquons simplement la partie herniaire.
Résultats: Selon la disparition totale de la douleur : 63% des patients. Selon la récupération du réflexe achilléen : 25 %. Selon les récidives: 26 cas symptomatiques (6.9 %) ont nécessité 9 reprises qui ont retrouvé une hernie et 9 autres n’ont pas retrouvé de matériel discal compressif. Les 8 autres patients supposés avoir une récidive de hernie n’étaient pas en faveur d’une réintervention.
Les résultats globaux sont bons et très bons dans 81.9 % des cas, moyens dans 10,1 % des cas et les échecs sont de 8 %.
L’étude de l’évolution des résultats avait montré 92 % de bons et très bons cas au recul moyen de cinq ans. Malheureusement au moment de cette étude avec 14,1 ans de recul, ce pourcentage n’est plus que de 81, 9%, mettant ainsi en évidence la dégradation progressive des bons résultats de 10,1 %.

Indications : Les indications chirurgicales sont rares. L’échec de traitement médical bien conduit pose l’indication opératoire si l’image de conflit concorde avec la clinique. Ainsi :
- Le syndrome de queue de cheval est la seule véritable urgence opératoire.
- La sciatique paralysante n’est pas d’indication opératoire formelle avant 8 jours de
traitement médical.
- La sciatique hyperalgique n’est une indication chirurgicale qu’en cas d’aggravation ou de
résistance au traitement médical.
- La sciatique discale commune récente n’est donc pas à opérer.
Conclusions : Les bons résultats initiaux de la chirurgie discale décroissent légèrement avec le temps. Toutefois, ces résultats restent bons à long terme à condition de ne pas opérer les hernies discales parce qu’on les voit sur l’imagerie seulement, mais de n’opérer, sauf urgence, qu’après un traitement médical bien conduit. La discectomie conventionnelle par mini- incision demeure notre méthode de choix dans les lomboradiculalgies discales sévères ou résistantes sous réserve que le but soit fonctionnel, que la sélection soit vigilante et que la cible vise la radiculalgie et non pas la lombalgie. Dans les lésions et pathologies associées (traumatiques, dégénératives, etc.), il peut être nécessaire d’adjoindre d’autres thérapeutiques chirurgicales.

But de l’étude : Evaluation du risque immédiat de la gastrectomie de réduction dans le traitement chirurgical de l’obésité.
Matériel et méthodes : Etude rétrospective mono centrique du 01/04/2003 au 31/03/2009 (6 ans) : 431 patients.
390 femmes (90,6 %), 41 hommes. 18 à 71 ans. IMC 35 à 65. 349 gastrectomies isolées (80,9 %), 82 gastrectomies associées à des dérivations bilio-pancréatiques. 377 cœlioscopies (87 %) et 54 cœliotomies. 89 patients avaient subi auparavant une plastie par anneau ajustable (20,6%).
Résultats : Mortalité nulle. Pas de complication générale. 27 complications locales (6,26 %). 1 occlusion intestinale sur orifice de trocart réopérée, 1 hématome sur la ligne de suture gastrique traité médicalement, 4 plaies de la rate avec 2 splénectomies, 1 abcès du pôle supérieur de la rate réopéré et 20 fistules gastriques hautes sous-cardiales (4,6%). 16 avaient été réopérées (drainage d’abcès) et 4 avaient été traitées médicalement. Parmi les 16 réopérés, 4 avaient nécessité une seconde intervention (2 résections-sutures, 1 endoprothèse et 1 obturation endoscopique par colle biologique). Toutes les complications avaient guéri sans séquelles en deux à trois mois. 2 fistules étaient dues à des malfaçons techniques au début de l’expérience. Les autres étaient survenues de façon apparemment inexpliquées (4,2 %). 1 fistule était survenue après pose d’un anneau ajustable.
Conclusion : Cette expérience confirme le faible taux de complications de la gastrectomie de réduction autorisant un développement de cette intervention permettant une meilleure évaluation de l’efficacité de celle-ci dans le traitement de l’obésité.

La télé-chirurgie a déjà trouvé de larges applications en cœlioscopie cardio-thoracique, viscérale, urologique, et gynécologique. Ce succès est lié aux propriétés exceptionnelles des télémanipulateurs qui respectent l’autonomie du chirurgien : augmentation des degrés de liberté, finesse du geste opératoire grâce à la démultiplication et au filtrage des tremblements, miniaturisation instrumentale, intervention à distance, diminution de la durée de l’hospitalisation.
La télé-microchirurgie, discipline transversale par excellence, est apparue dès 1998, avec la première anastomose coronaire. A suivi la première procédure de suture sans thoracotomie sous télémanipulateur. Puis ont été publiées quelques études expérimentales de sutures vasculaires de calibre millimétrique, nerveuses, et une replantation de membre antérieur chez le cochon. A ce jour, une seule étude publiée rapporte l’utilisation clinique en microchirurgie, un lambeau pédiculé de la face dorsale du pied. Nous rapportons ici les premiers cas cliniques de chirurgie réparatrice des nerfs périphériques depuis le plexus brachial jusqu’aux nerf digitaux.
Parmi les avantages de la télé-microchirurgie, les deux plus importants sont la disparition du tremblement physiologique et la démultiplication des mouvements jusqu’à six fois, qui améliorent nettement la précision du geste opératoire. Utiliser un robot chirurgical potentialise non seulement les capacités sensorielles mais aussi la gestuelle.
La télé-microchirurgie remplacera probablement la microchirurgie conventionnelle. Une société savante a déjà été créée pour la promouvoir : Robotic Assisted Surgery of the Hand Society (www.rash-society.org).

L’assistance opératoire par robot chirurgical est du domaine du présent. Le principe est de remplacer le chirurgien au niveau du champ opératoire par un système robotisé commandé à distance. Le robot Da Vinci® est doté d’une vision tridimensionnelle étendue grâce à deux sources lumineuses et à deux caméras. Il possède trois, voire quatre mains ayant une précision extraordinaire. Les propriétés exceptionnelles des poignées de télémanipulation respectent l’autonomie du chirurgien : augmentation des degrés de liberté (360°), finesse du geste opératoire grâce à une démultiplication des mouvements (six fois) et au filtrage des tremblements de l’opérateur, grossissement optique jusqu’à vingt fois, intervention à distance, possibilité d’opérer simultanément grâce à deux robots Da Vinci-S®.
Matériel et méthode : Les rats Wistar ont été utilisés avec les instruments chirurgicaux standards et un télémanipulateur Da Vinci-S® (Intuitive Surgical). Un abord de la queue des rats a été effectué par un volet cutané. Les temps suivants ont été réalisés sous télé-microchirurgie : dissection, mise en place du double clamp vasculaire, section de l’artère, suture par des points séparés de nylon 10/0. Après anastomoses, le test de perméabilité constate la perméabilité. Dans cette étude, la pronosupinatin de l’opérateur est de 360°. Un troisième bras articulé améliore l’ergonomie du poste de travail. Dans les mêmes conditions, des sutures de nerfs sciatiques de rats sont effectuées avec succès. La réimplantation d’un membre a été réalisée expérimentalement chez un cochon à l’aide de deux robots Da Vinci® intervenant simultanément, avec succès.
Résultats : Ils semblent démontrer que la télé-microchirurgie permet la réimplantation et la transplantation spécialement grâce à la précision de la gestuelle opératoire. La courbe d’apprentissage est étonnamment courte. Il reste à appliquer la technique en clinique humaine.

L’hyperflexion du genou commence au dessus de 130°, la ou le secteur de flexion active se termine et ou le secteur de flexion passive commence. C’est un secteur utile dans certaines circonstances et chez certaines personnes, comme par exemple celles qui doivent s’assoir par terre, sur leurs talons. La prothèse totale de genou ne permet de récupérer ces secteurs d’hyperflexion mais elle limite aussi souvent le secteur de flexion active, ce qui peut être gênant dans de nombreuses activités quotidiennes, comme par exemple faire du vélo, monter des escaliers avec des marches hautes ou se lever d’un siège très bas.
Le secteur de la flexion active est limité par le conflit survenant entre le rebord postérieur du plateau tibial médial et la corticale postérieure du fémur, conflit renforcé par l’interposition de la corne postérieur du ménisque médial dans le genou sain et le rebord du polyéthylène tibial dans les prothèses 1. Ce conflit est retardé si l’on respecte le débord condylien postérieur et la pente tibiale lorsqu’on reconstruit le genou, et si l’on est capable de reproduire la cinématique du genou natif, à savoir le recul condylien notamment du condyle latéral en haute flexion 2. Toutes les prothèses ne le permettent pas. En dehors de ces conditions techniques, la récupération d’une haute flexion active suppose que l’appareil extenseur soit souple, ce qui élimine par exemple les raideurs préopératoires chroniques. Mais lorsque les conditions sont respectées, on peut espérer obtenir une haute flexion, notamment avec des prothèses fémorales avec un dessin particulier (Hyperflex), prolongeant la surface articulaire postérieure des condyles au prix d’une recoupe postérieure osseuse des condyles fémoraux (généralement entre 3 et 5 mm selon les marques). Les études comparatives ont montré que le gain de flexion obtenu avec ces prothèses était effectif uniquement chez les patients ayant une flexion préopératoire comprise entre 90 et 120°, et en l’absence de flexum préopératoire 3. Il est important de noter que, dans ces études, les patients avec une excellente flexion préopératoire, c’est-à-dire supérieure à 120°, peuvent tous perdre de la flexion après leur opération et cela quelque soit le modèle de prothèse utilisé (Hyperflex ou conventionnel) 3.
Récupérer l’hyperflexion dans un secteur passif (au delà de 130°) est un autre problème. Le mécanisme de cette hyperflexion a été étudié depuis peu à l’aide de l’IRM dynamique. Il suppose un soulèvement du condyle médial qui perd le contact avec la glène médiale en raison du conflit postérieur, et une subluxation postérieure du condyle latéral en arrière de la glène latérale 4. Ce mouvement suppose une rotation latérale axiale du fémur sur le plateau tibial, résultant d’une avancée du condyle médial et d’un recul du condyle latéral. Ce mécanisme, très subtil, permet au sujet agenouillé de se relever en s’appuyant sur le condyle médial qui reprend contact avec sa glène, ce qui ne serait pas possible si les deux condyles étaient subluxés en arrière de leurs glènes respectives. De plus, il diminue les pressions fémoro-patellaires grâce au recul du condyle latéral sur lequel s’appuie principalement la patella en forte flexion. Ce mécanisme, supporté par le genou natif intact suppose un appareil capsulo-ligamentaire intact, le recul du condyle latéral étant assuré par le muscle poplité qui se tend en flexion, mais limité par la tension du ligament croisé antérieur. Le retour vers l’avant du condyle latéral lors de l’extension est assuré par le ligament croisé antérieur. Quant au maintien vers l’avant du condyle médial, qui joue un rôle de pivot médial, il suppose une mise en tension du ligament croisé postérieur. Or ces deux structures, constituant le pivot central sont détruites ou fortement altérées au cours de la pratique d’une prothèse totale de genou. De plus, il est difficile d’imaginer un conflit entre l’insert en polyéthylène et la corticale postérieure fémorale soulevant le condyle médial, en raison des forces de descellement exercées sur l’interface de fixation et de l’usure de l’insert qui en résulteraient. Enfin les études cinétiques ont bien montré que les prothèses ne pouvaient reproduire toute l’amplitude de ce mouvement asymétrique des deux condyles en forte flexion, c’est-à-dire que la rotation externe axiale est diminuée par rapport au genou sain 5, ce qui peut faire craindre des pressions fémoro-patellaires excessives.
C’est pourquoi l’hyperflexion au-delà de 130° en l’état actuel de nos implants ne peut être espérée qu’avec des implants unicompartimentaux latéraux ou fémoro-patellaires avec un pivot central intact. L’hyperflexion ne peut et ne doit pas être obtenue avec les prothèses semi-contraintes conventionnelles avec ou sans conservation du ligament croisé postérieur, au risque de limiter a durée de vis de l’implant. L’ensemble des études cliniques montrent que les gains de flexion obtenus après arthroplastie totale de genou diminuent avec l’amplitude de flexion préopératoire 6. D’une façon générale ce sont les patients avec la meilleure flexion préopératoire qui ont en moyenne le gain de flexion le moins important, avec parfois une perte de flexion pour les genoux les plus souples, ce dont les patients doivent être prévenus.

La plupart des patients éprouvent des signes irritatifs durant le 1er mois justifiant la prescription d'AINS. Nous avons observé aucune sténose uréthrale cervicale ou méatique, une conversion en RTU pour problème de caméra, et 2 réinterventions pour vaporisation insuffisante. A terme, 16% des patients signalent une éjaculation antérograde, mais seuls 20% avaient un score IIEF > 18 avant traitement
CONCLUSION : La vaporisation par le Laser KTP est simple, rapide et dénuée de complications notamment hémorragiques, même chez des patients anticoagulés, de plus en plus fréquents. Elle offre des résultats comparables, du moins à moyen terme, à ceux de la RTUP.
Le but de l’étude a été de d’évaluer la fonction rénale en étudiant la créatininémie avant et après le traitement endovasculaire d’un anévrysme de l’aorte abdominale en fonction du mode de fixation infra ou supra-rénale.
Entre le 1er juin 2001 et le 1er décembre 2006, 94 EVAR ont été réalisés consécutivement Les critères d’inclusion étaient conformes aux critères définis par l’AFSSAPS.
La fonction rénale a été évaluée par la créatininémie (Cr) préopératoire et la Cr postopératoire immédiate ( J+1) et la Cr à la sortie (en moyenne J+7). Il y a eu 40 endoprothèses aorto-mono-iliaque avec occlusion iliaque controlatérale et pontage croisé et 54 endoprothèses bifurquées. Quarante cinq malades ayant une endoprothèse avec fixation suprarénale (FSR) ont été comparé aux 49 malades ayant eu une endoprothèse avec fixation sous (ou infra) rénale (FIR). La moyenne d’âge était de 75,89 ans (53-92 ans) soit 76,8 ans pour les FSR, 75 ans pour les FIR. Le diamètre moyen des anévrysmes était de 58,7 (extrêmes 45 mm – 87mm) soit 60,5 mm pour les FSR, 56,9 mm pour les FIR.
La mortalité périopératoire a été de 3,1% (2 ischémies coliques, 1 ischémie de l’intestin grêle) soit 2 décès dans le groupe FSR et un décès dans le groupe FIR. Les 3 décès sont survenus avec une défaillance multiviscérale et un recours à l’hémodialyse. Le suivi moyen a été de 26 mois. Aucune différence significative n’a été noté entre la Cr moyenne préopératoire des malades du groupe FSR (105,8 65 micromoles/L) par rapport à ceux du groupe FIR (104,5  39,7 micromoles/L) p=0.91. L’étude des variations entre la Cr préopératoire et la Cr à J+1 et à J+7 n’a pas montré de différence significative (respectivement p=0.80 et p=0.26) entre les groupes FSR et FIR (Tableau I). L’analyse des CT postopératoires a mis en évidence 20 endofuites (4 de type I, 15 de type II, 1 de type III.) soit 10 endofuites chez les malades ayant une FSR (2 de type I, 8 de type II) et 10 endofuites chez les malades ayant une FIR. Trois artères rénales accessoires (27,2%) ont été couvertes (2 artères dans le groupe FSR, l’autre dans le groupe FIR). Notre étude rapporte 15% d’aggravation de la fonction rénale après EVAR.
La fixation suprarénale (FSR) des EVAR est une méthode sûre qui n’entraîne pas plus d’aggravation de la fonction rénale postopératoire que la fixation infrarénale (FIR).