e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

La lymphadénectomie pelvienne est recommandée dans les adénocarcinomes de l’endomètre dans un but pronostique en raison des performances moyennes de l’imagerie préopratoire, et thérapeutique afin d’améliorer la survie des patientes atteintes de ce cancer. Les principaux facteurs pronostiques (qui ne sont pas toujours connus avec exactitude avant le curage) conditionnant l’atteinte métastatique ganglionnaire sont le stade évolué (sachant que 75% des adénocarcinomes endométriaux sont diagnostiqués à un stade précoce), les sous types histologiques non endométrioïdes, le grade histopronostique élevé, et l’envahissement myométrial de plus de la moitié. Deux études prospectives randomisées britannique et italienne ont comparé l’absence de curage ganglionnaire pelvien (et lombo-aortique pour certaines patientes) et la réalisation d'une lymphadénectomie dans les stades précoces ; leurs conclusions sont identiques : (a) la survie globale et la survie sans récidive sont inchangées, y compris dans les groupes à haut risque, (b) les taux et sièges anatomiques des récidives sont comparables, (c) la morbidité post-opératoire est plus élevée après curage. Une grande étude rétrospective américaine basée sur les données du réseau de surveillance épidémiologique retrouve, elle, un bénéfice de la lymphadénectomie dans les stades précoces de mauvais pronostic et dans les stades évolués, probablement par une meilleure stadification et donc une adaptation des traitements adjuvants, par l'exérèse des micrométastases méconnues lors de l'examen histologique et par un biais de qualité de prise en charge.
Ces nouvelles données ouvrent la porte à un traitement sur-mesure : mesuré, sans lymphadénectomie chez les patientes fragiles collectionnant les facteurs de bon pronostic, et plus hardi tant sur le plan chirurgical que sur le plan adjuvant avec radiothérapie et chimiothérapie dans les formes plus sévères en s'inspirant des protocoles thérapeutiques ayant cours dans les cancers ovariens en particulier.

Eloge.
Pendant 40 ans, Max Merlier a été une référence notoire en chirurgie thoracique, contribuant généreusement à l’aventure du Centre chirurgical Marie Lannelongue. Il a également pratiqué la chirurgie thoracique dans les Sanatoriums, ce qui lui a permis d’élargir son champ d’action.

Il y a une dizaine d'années, L De La Torre décrivait une technique d'abaissement rectal selon Soave par voie trans anale pure dans le traitement de la maladie de Hirschsprung . Cette technique allège considérablement le geste chirurgical pour les enfants porteurs d'une forme recto-sigmoïdienne classique, soit la grande majorité des patients. La dissection dans le plan sous muqueux est amorcée au niveau de la ligne pectinée et menée de façon ascendante jusqu'à l'ouverture du manchon musculaire. Le colon est ensuite disséqué de proche en proche jusqu'à repérage de la zone saine. Ce procédé s'est depuis imposé progressivement au sein des équipes de chirurgie pédiatrique. Il parait intéressant dix ans après la première description de faire le point de ses avantages et des difficultés qui ont pu être rencontrées. Nous rapportons l'expérience de l'équipe de Reims à propos de 20 patients.

Ambroise Paré, dont nous célébrons en 2010 le 500ème anniversaire de la naissance est un des grands pionniers de la chirurgie et l’initiateur de la chirurgie moderne et de son organisation en tant que profession.
Si ses œuvres complètes couvrent l’ensemble des connaissances anatomiques, médicales et chirurgicales de son époque, sa contribution personnelle est limitée et l’histoire retient surtout la démonstration de la supériorité de la ligature des gros vaisseaux sur la cautérisation .En effet A. Paré est d’abord un chirurgien de guerre avant d’être le chirurgien de quatre rois de France. Mais il est aussi un esprit scientifique précurseur de la médecine expérimentale, conscient de l’intérêt de l’évaluation des thérapeutiques.
Paré est extrêmement attachant par son humanité et son humanisme, illustrant par sa vie, sa devise : « un travail acharné vient à bout de tout » et sa célèbre boutade : « je le pansai et Dieu le guérit »
Doté d’une robuste constitution, il est un très grand communiquant sans connaitre le latin. Il montre aussi un grand sens politique, fait œuvre d’historien, et enfin de poète.
En 80 ans de vie dans l’action, il traverse presque tout le 16ème siècle, dans une France poursuivant sa Renaissance intellectuelle, artistique et scientifique, malheureusement déchirée par les meurtrières guerres de religion.
Ambroise Paré est un modèle.

Notre communication est basée sur trois évidences historiques :
- Les hernies inguinales ont toujours préoccupé les hommes qui ont constamment cherché à réduire la gène qu’elles occasionnaient.
- Par voie de conséquence, les médecins puis les chirurgiens ont été, en permanence, sollicités pour en faire la cure.
- Les chirurgiens ont développé, au cours des siècles, des techniques, non pas au hasard de leurs imaginations, mais sur le savoir référentiel du moment où ils les traitaient.
Etudier l’histoire de la pensée qui les concerne, c’est donc suivre l’esprit chirurgical qui chemina des connaissances intuitives et empiriques vers celles scientifiques de l’anatomie et de la physiologie.
Notre propos s’intéressera essentiellement à la pensée médicale du dernier millénaire sur laquelle est établie la réflexion d’aujourd’hui.
Artificiellement, nous pouvons distinguer cinq grandes étapes :
- Le Moyen âge et la Renaissance jusqu’à Ambroise Paré pendant laquelle les traitements proposés restaient soumis à la puissance des connaissances galiéniques.
- Les XVII et XVIII° siècles avec la révélation de l’anatomie, les débuts de la physiologie herniaire, le développement d’un certain humanisme, et les progrès des techniques de contention.
- Le XIX° siècle et le retour de la chirurgie.
- Eduardo Bassini et la naissance de la chirurgie moderne de la hernie inguinale favorablement améliorée par l’apparition des premières prothèses pariétales en 1944.
Enfin, il est impossible, dans un cadre plus prospectif, de ne pas conclure sur l’évolution prise ces dernières années et le retour en grâce des méthodes empiriques.

Djourno et Eyries ont mis en évidence en 1957 que la stimulation électrique de la cochlée entraînait des réponses auditives chez un sourd total, et en 1976, Ch. Chouard a réalisé la première implantation multifréquentielle qui a permis de comprendre à nouveau la parole. Des avancées déterminantes ont permis de restaurer l’audition avec une grande fiabilité du dispositif médical et un bénéfice du patient prouvé par une communication auditive performante grâce à des traitements du signal de plus en plus adaptés(1).
Plus de 150 000 sourds profonds ont été implantés dans le monde jusqu’à présesent, et environ 800 patients par an bénéficient de cette technique en France. L’implantation cochléaire est encadrée par les recommandations de la Haute Autorité de Santé, et la chirurgie d’implantation est bien réglée dans des groupes pratiquants plus de 50 à 100 implantations cochléaires par an.
Si après l’implantation cochléaire unilatérale les performances auditives sont satisfaisantes dans un milieu peu bruyant, la compréhension dans le bruit est nettement améliorée par une implantation bilatérale permettant une réinsertion professionnelle et une amélioration de la qualité de la vie, en particulier l’écoute musicale (2). L’implantation cochléaire bilatérale peut être réalisée dans le même temps chirurgical, en particulier en cas de méningite bactérienne.
Cela amène à revoir les indications actuelles et proposer cette réhabilitation dès que l’intelligibilité s’effondre d’un côté alors que l’autre côté conserve encore une compréhension avec une prothèse auditive, afin de limiter le handicap occasionné par la perte de l’audition dans le bruit.

L’implant auditif du tronc cérebral est une technologie qui permet de réhabiliter l’audition en cas de surdité rétro-cochléaire non appareillable même par implant cochléaire : Neurofibromatose de type 2 (NF2) et autres indications (ossifications cochléaires totales bilatérales, associations de schwannome vestibulaire à une surdité controlatérale, malformations cochléaires majeures et aplasies du nerf cochléaire).
Materiel & Methodes : Entre 1996 et 2009, 48 patients âgés de 16 à 72 ans ont bénéficié d’un implant du tronc cérébral Nucleus® placé par voie d’abord rétrosigmoïde ou translabyrinthique. Dans 40 cas de NF2, l’indication a été portée soit lors de l’ablation du premier schwannome vestibulaire (n=10), soit lors de l’ablation de la seconde tumeur (n=21) ou même à distance (n=9). Quatre patients ont été implantés après échec d’une procédure radiochirurgicale. Deux patients ont été implantés de façon bilatérale.
Les 10 autres indications étaient 4 cas d’ossification cochléaires bilatérales post-méningitique, 4 cas de SV associé à une surdité contro-latérale, une malformation de Mondini et une otospongiose bilatérale avancée.
Les résultats auditifs ont été évalués en testant la reconnaissance des mots en liste ouverte et la compréhension de phrases usuelles.
Résultats : 75% des patients sont des utilisateurs réguliers de leur implant. Les résultats montrent que chez les patients NF2 le meilleur bénéfice fonctionnel auditif est obtenu dans les cas de schwannome vestibulaire de taille moyenne, avec une privation auditive du côté implantée brève ou nulle. Les meilleurs résuktats permettent d’atteindre des niveaux comparables à ceux obtenus avec un implant cochléaire, avec possibilité de compréhension sans le support de la lecture labiale . Les résultats moyens correspondent à une amélioration significative de la compréhension de la parole lors de l’utilisation de l’implant. Les facteurs de mauvais pronostic (fonction limitée à l’alerte ou aucun bénéfice) sont une privation auditive prolongée, une taille tumorale supérieure à 30 mm, une difficulté à la mise en place du porte électrodes en per opératoire et l’activation de moins de 10 électrodes avec des sensations auditives. Dans les cas de surdité totale post méningitique avec ossification cochléaire le résultat obtenu est tout à fait comparable à celui des implants cochléaires dans cette indication (surdité post méningitique sans ossification). Il en est de même pour les autres indications non tumorales (hors NF2).
Conclusion : Ces résultats démontrent que l’implant auditif du tronc cérébral apporte un bénéfice fonctionnel chez les patients NF2, ce d’autant que la privation auditive est brève et que la taille tumorale est limitée. En cas d’ossification cochléaire post méningitique le résultat est comparable à celui d’un implant cochléaire.

Les tumeurs thoracoabdominales de l’enfant sont rares et particulières. Le rôle de la chirurgie mini-invasive dans la prise en charge de telles tumeurs demeure discuté. Certains gestes (biopsie, geste complémentaire, second-look etc…) sont actuellement acceptés. Par contre l’exérèse à titre curatif est toujours en discussion.
Notre expérience : Sur une période de 16 ans notre expérience est limitée à 85 cas d’exérèse à visée curative pour tumeurs potentiellement malignes :
19 localisations thoraciques (12 tumeurs neurogéniques, 3 lésions métastatiques, 2 tératomes, 1 thymome, 1 lipome).
66 localisations abdominales (32 tumeurs ovariennes, 14 tumeurs neurogéniques, 6 tumeurs pancréatiques, 4 tumeurs hépatiques, 3 tératomes sacrococcygiens, 1 tumeur rénale, 6 tumeurs diverses).
L’histologie n’a confirmé une malignité certaine que dans 15 cas sur 85 . Avec un recul moyen de 4 ans nous n’avons pas enregistré dans cette série de complication « oncologique » pouvant être attribuées à la technique mini-invasive.
Discussion : Certaines lésions se prêtent bien à l’utilisation de la chirurgie mini-invasive : les tumeurs ovariennes, les tumeurs neurogènes thoraciques, les tumeurs surrénaliennes de volume modéré. La chirurgie du néphroblastome n’en est qu’à ses débuts.
Les bénéfices réels de ce type de voie d’abord ne sont pas encore clairement démontrés. Des études comparatives rétrospectives et/ou prospectives, entre chirurgie traditionnelle et chirurgie mini-invasive, sont en cours au niveau national et international ; ces études sont difficiles à mener à terme, non seulement du fait de la rareté de ces lésions mais aussi du fait de la sélection opérée pour la chirurgie mini-invasive (sélection sur les caractéristiques anatomiques et biologiques de la tumeur, sur l’âge du patient, sur l’expérience du chirurgien…).
Conclusion : En matière d’exérèse tumorale réduire certains effets secondaires néfastes d’un acte chirurgical est un but louable surtout sur un enfant fragile, immunodéprimé ; mais ceci ne doit pas se faire au prix de l’introduction d’autres risques immédiats et aux dépens du taux de survie à 5 ans sans récidive qui reste le critère d’appréciation majeur en matière de tumeur maligne chez l’enfant. La balance bénéfice-risque doit être évaluée pour chaque cas par une équipe pluri disciplinaire.

La chirurgie assistée par ordinateur s’appuie sur différentes technologies et sources d’informations. Le challenge de ces dix dernières années est l’utilisation de ces moyens sur des tissus déformables comme le sont les vaisseaux lorsqu’ils sont soumis à l’introduction d’outils flexibles et relativement rigides (guide rigide Lunderquist, endoprothèse aortique…). La pratique de la chirurgie endovasculaire assistée par ordinateur est envisagée au travers de trois étapes : le sizing, le planning, l’assistance per-opératoire. Nos travaux montrent qu’une approche basée sur une exploitation optimisée des données d’imagerie disponibles aux différentes phases d’observation (pré-, per-opératoire), qui n’implique que des moyens matériels (informatiques) légers, relativement transparents pour l’utilisateur, permet de restituer au moment voulu l’information utile, i.e. nécessaire et suffisante, dans un objectif d’aide à la décision et de sécurisation des procédures endovasculaires.

Les auteurs rapportent leur expérience de chirurgie en impesanteur. En septembre 2003, nous réussissions la suture d’une artère de 0,5 mm par sept points de fil 10 × 0. Le but de cette première étude était d’évaluer la faisabilité d’une intervention microchirurgicale, donc très minutieuse, en impesanteur au cours de vols paraboliques. Entre 2003 et 2006 nous avons construit une unité chirurgicale adaptée à l’apesanteur avec dispositif de filtration d’air spécifique et défini tous les protocoles chirurgicaux et d’anesthésie-réanimation pour pouvoir opérer un être humain. Le 27 septembre 2006, nous pratiquions l’ablation d’un lipome sur l’avant-bras d’un homme de 47 ans. Ces travaux s’intègrent dans un projet beaucoup plus vaste de développement de la télé chirurgie satellitaire et de toutes ses applications civiles, militaires et humanitaires.

Le traitement des dysfonctions érectiles (DE) par auto injections intracaverneuses de vasodilatateurs (AIIC) est utilisé depuis 1982. Nous présentons les résultats du suivi à très long terme (moyenne 14 ans) d’une cohorte de 542 patients soit 24.2% des 2237 ayant initié leur traitement de 1982 à 1999 Les informations ont été recueillies lors des visites de contrôles ou par questionnaires. La médiane de l’âge au début du traitement est 51 ans. Dans 34% des cas l’étiologie principale est organique, fonctionnelle dans 28% et mixte dans 29%. Au contrôle le plus récent 2/3 des patients continuait leur traitement, et 32% des 187 qui l’avaient arrêté demandaient à le reprendre. L’utilisation des AIIC a été continue pour 75% des utilisateurs, avec 1 à 2 injections hebdomadaires pour 80%. Plus de la moitié ne le révèlent pas aux partenaires. Seuls 10% ont eu des épisodes de priapisme réduits par autoinjection d’étiléfrine sauf dans trois cas ayant nécessité une intervention. Nodules intracaverneux ou Maladie de La Peyronie documentés par échographie ont été constatés dans 7% des cas. Un seule cavernosite est à déplorer. Un traitement substitutif androgénique a été institué dans 32% des cas. Parmi les affections intercurrentes, on note 9% d’affections coronariennes et 6% de Cancer de la Prostate. On présentera d’autres données évolutives: médications utilisées, causes des arrêts, comparaison avec les médications orales apparues en 1998. Ce travail montre sur le long terme l’innocuité et l’efficacité prolongée des AIIC qui restent le traitement médicamenteux de la DE le plus efficace avec un taux de satisfaction très élevé.

La chirurgie conservatrice laryngée des cancers est née à la fin du 19e siècle. Elle s’est développée au 20e siècle avec les laryngectomies partielles verticales, puis les laryngectomies supraglottiques et les laryngectomies partielles supracricoïdiennes. Ces techniques s’adressent aux cancers classés T1, T2 et certains T3. Les objectifs sont : i/ sur le plan carcinologique d’obtenir un excellent contrôle local, d’éviter un décès lié au cancer, et d’éviter une laryngectomie totale, ii/ sur le plan physiologique de préserver le sphincter laryngé et assurer une déglutition sans sonde d’alimentation permanente et sans fausses routes ni pneumopathie d’inhalation et de préserver la phonation et la respiration sans trachéotomie permanente. La chirurgie minimale invasive s’est développée avec les applications du laser C02 à partir des années 1970. La chirurgie par voie endoscopique au laser permet de réaliser des cordectomies et des laryngectomies supraglottiques typiques et étendues. La chirurgie transorale assistée par robot s’est récemment développée. Elle permet des résections difficilement réalisables par voie endoscopique. La vision est stable en 3 dimensions avec un grossissement multiplié par 10. Les suites opératoires sont significativement simplifiées par rapport à la chirurgie partielle par voie externe. La durée d’hospitalisation est réduite, une trachéotomie transitoire n’est pas nécessaire et la reprise de la déglutition est beaucoup plus rapide. Les résultats oncologiques de la chirurgie par voie endoscopique analysés sur 90 articles (pubmed) publiés pendant les 4 dernières années montrent des taux de contrôle local et de préservation laryngée identiques à ceux de la chirurgie partielle par voie externe.

L’endométriose dont la chirurgie est à la base du traitement est une maladie difficile à soigner malgré les remarquables progrès accomplis par cette discipline. D’autres voies sont donc à explorer. En particulier le caractère estrogénodépendant de cette affection conduit à penser qu’un blocage des sécrétions ovariennes pourrait constituer un facteur intéressant de la panoplie thérapeutique.
L’endométriose a en outre pour spécificités de provoquer par elle–même et après intervention, des adhérences pelviennes parfois sévères et d’autre part de récidiver souvent.
Une étude internationale menée par Lone Hummelshoj sur plus de 5000 femmes a montré que, sauf lorsque les patientes étaient traitées par des experts spécialisés dans le domaine de l’endométriose, elles n’étaient satisfaites ni par le traitement chirurgical ni par le traitement médical. Un quart d’entre elles, considéraient leur état comme ayant été aggravé après l’une et l’autre forme de traitements.
Le but de l’exposé proposé est de montrer que, s’il est admis par tous que le traitement chirurgical exige une grande expérience, le traitement médical est lui aussi beaucoup plus complexe que ne le croient en général les gynécologues, qu’il comporte des pièges qu’il faut éviter et qu’il doit donc être conduit avec rigueur et compétence. Bien suivi, il est susceptible d’améliorer notablement les résultats des interventions chirurgicales. Des travaux, parus en 2010, ont en particulier démontré l’utilité d’un freinage ovarien post opératoire continu et prolongé pour retarder ou empêcher les récidives de fréquence non négligeable auparavant traitées par des interventions réitérées parfois grevées de complications sérieuses.
Un deuxième objectif est d’insister sur les explorations utilisant les marqueurs biochimiques, les ultrasons et l’IRM, qui ont procuré une meilleure connaissance de la maladie et de ses relations avec l’adénomyose, facilitant notablement le geste chirurgical.
En troisième lieu, l’aspect psychologique des troubles liés à l’endométriose est le plus souvent négligé alors qu’il mérite considération comme y insistent désormais de nombreux spécialistes anglo-saxons.
Tout dernier point : les stérilités liées à l’endométriose nécessitent avant toute décision thérapeutique, un bilan complet de fertilité du couple pouvant orienter vers les PMA. Le choix des patients est désormais élargi et ils le feront à partir des informations sur les résultats de ces techniques et des gestes chirurgicaux.

L'apprentissage du geste chirurgical comporte plusieurs niveaux de complexité :
- la réalisation de gestes de base (réalisation de nœuds, suture)
- l'enchaînement de gestes complexes (association de plusieurs gestes simples)
- la prise de décision devant une situation opératoire inattendue.
Le principe de la simulation permet d'améliorer l'apprentissage chirurgical comme cela a été observé dans d'autres disciplines (médecine d'urgence, réanimation). La simulation peut prendre plusieurs formes : apprentissage au laboratoire sur système sec, utilisation de stimulateurs informatisés pour les gestes de base et certains gestes complexes (chirurgie laparoscopique, chirurgie endoscopique, digestive, urinaire ou ORL) utilisation de modèles animaux (apprentissage de la microchirurgie chez le rat, réalisation d'interventions complètes chez le cochon en chirurgie ouverte ou en laparoscopie). L'utilisation des modèles animaux est limitée par les règles éthiques et par le coût engendré par la nécessité d'un environnement particulier.
L'amélioration des systèmes informatisés permet de repousser la complexité du geste à enseigner mais son efficacité n'est pas réellement démontrée.
La simulation au sens général permet au contraire d'améliorer le niveau de formation chirurgicale. Elle pourrait faire partie du cursus de formation et du processus d'accréditation.
La prise des décisions devant une situation opératoire inattendue peut également être simulée grâce à des systèmes plus complexes (véritables blocs opératoires de simulation).
Les écoles de chirurgie, véritables laboratoires associant les systèmes secs, les simulateurs informatisés et l'accès au modèle animal permettent d'aider à la formation des jeunes chirurgiens en organisant de véritables parcours depuis le tout début de la formation chirurgicale ; ils sont également un outil intéressant pour la formation continue, l'apprentissage de nouvelles instrumentations (systèmes de sutures, utilisation d'agents physiques).

Introduction: La maladie de Lapeyronie est une pathologie acquise de l’albuginée de corps caverneux, caractérisée par l’apparition d’une plaque de fibrose, d’une incurvation de la verge en érection et de douleurs, pouvant être accompagnée d’une dysfonction érectile. Sa prévalence est de 3,2 à 7%. Le traitement chirurgical de la plaque stabilisée en cas d’interposition d’un greffon après relaxation de l’albuginée reste décevant, et il existe à moyen et long terme un fort taux de récidive. L’objectif de cette étude a donc été de produire un greffon autologue possédant une résistance mécanique et des propriétés immunologiques semblables à la tunique originale, et de comparer sa greffe à celle d’un matériau acellulaire résorbable, et à celle du tissu originel.
Matériel et Méthode : Afin de tester la faisabilité et l’efficacité d’un tel type de biomatériau, nous avons réalisé une étude comparative entre 4 groupes de dix rats. Dans le premier groupe était réalisée une résection de l’albuginée native et une suture orthotopique de celle-ci, le deuxième groupe se voyait greffé à la place de l’albuginée native réséquée une matrice d’acide polyglycolique (PGA) seule, le troisième bénéficiait de la greffe d’une matrice de PGA ensemencée de fibroblastes autologues isolés à partir du derme de chaque rat, et cultivé pendant 2 semaines in vitro sur la matrice. Le quatrième et dernier groupe recevait quant à lui une matrice de PGA ensemencée de fibroblastes issus du derme et de cellules endothéliales et musculaires lisses issues d’un isolement séquentiel à partir d’une aorte de rat consanguin.
L’évaluation des résultats était établie sur un critère principal morphologique par la mesure de la rétraction du greffon à 4 mois à l’aide d’une analyse de variance, et sur des critères fonctionnels secondaires par la réalisation de tests de stimulation du nerf caverneux et comparaison des valeurs moyennes de chaque groupe de la pression intra caverneuse rapportée à la pression systémique moyenne, permettant ainsi de comparer la fonction érectile en fonction du type de greffe. L’étude était clôturée par une analyse anatomopathologique
Résultats : L’évaluation morphologique à 4 mois a permis de mettre en évidence une différence significative en terme de diminution de la rétraction en faveur du PGA cellularisé en comparaison au PGA seul par rapport au groupe témoin (p=0.036). La greffe du groupe 4 n’a pu être réalisée en raison du faible nombre de cellules endothéliales récoltées par les techniques utilisées. Sur le plan fonctionnel, il n’a pas été possible d’obtenir une analyse fiable en raison de biais statistiques importants dus notamment à une disparité d’âge des rats des différents groupes.
L’analyse anatomopathologique au trichrome de Masson a permis de détecter et d’analyser l’apparition d’une néoalbuginée par la présence de travées de collagène semblables à la tunique externe de l’albuginée originale.
Conclusion : La création de tissu albuginée de corps caverneux par culture cellulaire et ensemencement sur une matrice résorbable en vue d’une greffe est réalisable, et a montré sa supériorité en termes de diminution de la rétraction par rapport à une matrice acellulaire in vivo. D’autres techniques sont en cours d’étude, grâce à l’utilisation de cellules souches mésenchymateuses et des cellules souches dérivées des adipocytes, capables en théorie de se différencier en tous les types cellulaires composant le corps caverneux, élargissant le champ d’application de l’ingénierie tissulaire en urologie.