e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)
Sommaire du numéro 2011, vol. 10 (1)
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L’exemple choisi est celui d’une famille, celle des Gaignault, qui donna, au cours de la période étudiée, six de ses membres à la profession chirurgicale et deux à celle des médecins. L’examen des documents à notre disposition, permet de suivre, la formation des chirurgiens, la situation sociale de ces praticiens, la façon dont ils pouvaient évoluer dans la société. On y voit même poindre le principe, encore embryonnaire, de ce que l’on appellerait aujourd’hui l’« expertise », pratiquée par le lieutenant des Maîtres-Chirurgiens. A la lumière des ouvrages de cette période, la pratique chirurgicale sera abordée : les interventions, les instruments et le recours aux plantes médicinales. Une iconographie constituée de statues, écrits anciens, arbres généalogiques, tableaux, instruments chirurgicaux, médailles et jetons, sera présentée à partir notamment, des collections du musée de l’Hôtel-Dieu d’Issoudun, des Archives Départementales de l’Indre, d’archives familiales.
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Introduction : Au 16ème siècle Paré individualise « La fracture du col du fémur ». Au 19ème siècle Sabatier, Foubert en précisent la clinique. Les traitements par traction prolongée ou par immobilisation en demi-flexion s’opposent. Du fait d’histoire naturelle et de traitement différents, les « fractures du col proprement dit » sont séparées des « fractures trochantériennes ». Au 20ème siècle : - Le traitement des « fractures du col proprement dit » : Les débuts de la fixation chirurgicale : Delbet (1910), Smith-Petersen (1931) en réalisent la fixation interne. Le concept de réadaptation fonctionnelle précoce comme avantage de la fixation ou comme objectif principal de traitement n’est conçu qu’après 1940. Les débuts des prothèses de hanche : Moore, Thompson, Judet (1950) remplacent le col et la tête du fémur fracturé par une prothèse interne permettant de remarcher rapidement. L’attitude pour les fractures peu déplacées demeure équivoque. - Le traitement des « fractures trochantériennes » : Le traitement orthopédique les fait toujours consolider, souvent avec un cal vicieux. Les débuts de la fixation chirurgicale : Lambotte (1906), Thornton (1935), McLaughlin (1947) en réalisent la fixation interne permettant le lever des patients. Vers 1975, l’utilisation des amplificateurs de brillance à rayons X, l’enclouage d’Ender limitent l’agression. Les vis-plaques dynamiques (1980), les clous trochantériques (1990) permettent la mise en charge immédiate. Des prothèses de hanche spéciales sont proposées. Conclusion : Depuis 1960, éviter complications et façon de mourir liées à l’alitement prolongé, permettre si possible lever précoce et reprise précoce de la marche deviennent les enjeux du traitement. Il devient toujours chirurgical et une urgence.
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L’évolution des enfants tétraplégiques spastiques au fauteuil est bien souvent grevée de la survenue d’un bassin oblique, à l’origine d’un déséquilibre transversal du tronc Les causes sont: - sous jacentes, par rétraction d’une hanche le plus souvent en adduction, ou de l’autre en abduction - mais aussi sus jacentes, sans doutes les plus importantes, par l’apparition et l’aggravation inéluctable d’une scoliose Les conséquences sont un véritable tournant dans l’évolution de ces enfants : luxation de hanche dont le caractère douloureux aggrave la spasticité, hyper appui douloureux et intolérable sur l’ischion du coté bas, eschares trochantériennes rendent impossible la position assise et amènent à la grabatisation aggravant le pronostic vital à moyen terme Grâce aux progrès de l’anesthésie et de la réanimation pédiatriques il est possible d’améliorer le sort de ces enfants par un traitement chirurgical de la scoliose et donc du bassin oblique par une libération-arthrodèse antérieure de la scoliose, au mieux instrumentée, suivi d’un temps d’arthrodèse vertébrale postérieur avec une ostéosynthèse étendue du rachis dorsal haut jusqu’au sacrum. La prise en charge des anomalies des hanches est affaire de cas particulier. Un traitement orthopédique même précocement institué ne saurait éviter la poursuite de l’évolution L’amélioration de la qualité et de la durée de vie justifie, en accord avec l’entourage dûment informé, la lourdeur d’une telle procédure, chez ces enfants par ailleurs fragiles, ostéoporotiques, et malgré la fréquence des complications, en particulier septiques.
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Le traitement des fractures ouvertes de jambe demeure en 2009 un authentique défit. Un traitement parfaitement adapté en urgence, une anticipation des temps opératoires complémentaires dans le temps restent primordiaux. Il ne s’agit pas de revenir sur l’essentiel de la séquence thérapeutique initiale en 3 temps, maintenant très bien codifiée, que sont le parage, l’ostéosynthèse et la couverture du foyer de fracture. Mais à la lumière de notre expérience confrontée aux données les plus récentes, il s’agira d’exposer nos choix, en urgence comme en différé. Un bon parage et un lavage adéquats des plaies sont des objectifs toujours importants: le pronostic d’une fracture ouverte dépend avant tout de l’état des parties molles et de la vascularisation locale. S’il y a peu de nouveautés dans ce domaine, sa bonne réalisation impose un apprentissage, pas à pas, par les seniors les plus expérimentés. La stabilisation squelettique reste le fixateur externe, soit comme traitement définitif, soit en attente d’une ostéosynthèse interne ; il convient de redéfinir la technique de mise en place des fiches pour une tolérance à moyen voire long terme. Les techniques d’« aides » à la consolidation osseuse ont fortement progressé pendant ces dernières années : à côté des greffes osseuses classiques, les BMP, l’injection de moelle osseuse centrifugée… ont trouvé une place dont les indications respectives restent à trouver ; de même, il reste à valider le « timing » de ces techniques : en urgence ou à stabilisation cutanée du foyer de fracture. Les techniques de couverture au niveau du segment jambier doivent tenir compte de l’impératif d’obtenir une peau « stable » sur des membres pouvant faire l’objet de reprises pour temps osseux complémentaires. Si l’utilisation d’un lambeau musculaire n’est plus un impératif absolu, les grands classiques comme le gastrocnémien et le soléaire restent d’actualité ; mais l’emploi de lambeaux fascio-cutanés homo-jambiers, péninsulaires, insulaires ou centrés sur des perforantes (« perforator-flaps ») viennent augmenter un arsenal de procédés de couverture encore limité au tiers distal de la jambe. Des techniques récentes comme la VAC thérapie ou les dermes artificiels ont une place en traumatologie, davantage au pied et à la cheville. Au segment jambier, notre préférence va à l’emploi du VAC comme « pansement provisoire ». Enfin la difficulté de choisir, devant une fracture ouverte avec délabrement majeur des parties molles et du squelette, entre amputation et conservation, malgré la présence de nombreux scores de gravité, demeure en 2009 un problème crucial. Dans ce domaine, l’expérience de l’opérateur davantage que la littérature représente encore le meilleur critère de choix entre ces deux indications.
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Introduction : Différentes solutions chirurgicales ont été proposées afin de prévenir la formation d’adhérences après chirurgie orthopédique, notamment du membre supérieur : traitement médicamenteux, lambeaux de glissement (graisseux), utilisation de biomatériaux. Les lambeaux locaux peuvent être bénéfiques, mais souvent le résultat est imprédictible. Les biomatériaux, et spécialement les membranes, peuvent être interposées entre les tissus lésés et les tissus environnants de façon à prévenir les adhérences fibrinotiques, inéluctables après toute chirurgie tendineuse et/ou nerveuse. En chirurgie orthopédique, notamment post traumatique, l’absence de produits validés oblige souvent à réaliser des interventions itératives de ténolyse et/ou neurolyse. Les auteurs évaluent l’efficacité et la tolérance d’une nouvelle membrane collagénique, conçue pour guider le processus de cicatrisation et prévenir la formation d’adhérences. Technique chirurgicale : La membrane étudiée (Cova™, Biom’Up, France) est composée de 100% de collagène. Le processus de fabrication offre une membrane très maniable et résorbable, qui peut être suturée si nécessaire. Toutes les indications étaient secondaires (sauf deux), de ténolyse ou neurolyse, dans un contexte post traumatique ou post chirurgical. Après immersion de la membrane dans du sérum physiologique, celle-ci est placée autour des tissus à protéger. Matériel et méthodes : Vingt patients, de 51 ans d’âge moyen, 11 femmes et 9 hommes, ont été opérés pour 8 ténolyses et 12 neurolyses. Avant la reprise, tous les patients présentaient des douleurs chroniques sévères avec syndrome irritatif et/ou des raideurs articulaires. Toutes les interventions ont consisté en une neurolyse ou ténolyse, suivie de la mise en place de la membrane autour des tissus libérés. Aucune intolérance ou allergie a été observée. Après un délai de 2 à 11 mois, le syndrome irritatif était diminué de façon significative ou les mobilités étaient améliorées, partiellement ou totalement. Dans tous les cas, le résultat moyen du Quick Dash était inférieur à 25, sauf pour un cas où il a été évalué à 75 (sur 100) dans un cas de lésion nerveuse initiale très sévère. Conclusion : Les auteurs rapportent les résultats préliminaires d’une étude clinique prospective afin de juger de la tolérance et de l’efficacité d’une nouvelle membrane de collagène dans la prévention des adhérences après ténolyse et/ou neurolyse. Les premiers résultats ont toujours montré une diminution significative du syndrome irritatif en cas de lésion nerveuse ou une amélioration des mobilités après ténolyse. Aucune complication n’a été observée. Dans certains cas, on peut recommander l’usage d’une telle membrane en urgence devant des lésions pluritissulaires complexes.
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Résumé : La diminution du stock osseux secondaire à l’ostéolyse péri-prothétique est une des difficultés majeure des reprises des prothèses totales de la hanche. Nous rapportons une série de 44 reconstructions fémorales par allogreffes massives segmentaires avec un délai d’observation moyen de 7 ans. Dans 26 cas la greffe a été encastrée dans le fémur restant et une tige fémorale de longueur normale a été utilisée le plus souvent, dans 18 cas ou le fémur supérieur était en partie détruit, une prothèse à longue tige a été utilisée tandis que les fragments corticaux restant étaient rassemblés autour de l’allogreffe.10 reprises chirurgicales seront nécessaires dont trois pour résorption de la greffe et une pour non consolidation. Le développement constant des prothèses totales de hanche depuis 35 ans génère aujourd’hui un nombre de plus en plus important de reprises chirurgicales. L’échec de l’arthroplastie s’accompagne de plus en plus fréquemment d’altérations majeures du capital osseux, le plus souvent cotyloïdiennes, mais également fémorales, et ce sont les plus difficiles à reconstruire. Pour ce faire nous avons développé à l’hôpital Cochin, l’utilisation d’allogreffes massives cortico-spongieuses. Le projet opératoire : Le but est de redonner à la hanche et au fémur une architecture satisfaisante. Le temps de reconstruction nécessite de prévoir à l’avance le type et les dimensions de l’allogreffe à utiliser, les éventuels renforts complémentaires à prévoir pour des défects segmentaires associés, et la longueur de la tige fémorale lorsqu’elle doit ponter une zone de fragilité corticale. La réalisation technique : Les altérations osseuses peuvent revêtir deux aspects principaux : soit, perte de substance cavitaire c'est-à-dire dans l'épaisseur du fémur avec conservation d'une continuité corticale, soit perte de substance corticale plus où moins étendue. Dans le cas d’un déficit cavitaire nous utilisons une allogreffe de fémur supérieur encastrée solidement dans le fémur hôte selon la technique dite « du double fourreau ». Il est alors possible de sceller ensuite une tige fémorale de longueur normale, n'excédant pas, vers le bas, l'extrémité distale de la greffe. La totalité de la greffe est au sein de l’os vivant du receveur, favorisant la fusion é entre allogreffe et fémur hôte. Dans les cas de pertes de substance corticale étendues, la solidité du fémur proximal ne permet plus l’encastrement d’une greffe d’épiphyse fémorale et nous utilisons alors la technique dite du fémur ouvert « en bivalve ». Une allogreffe segmentaire est utilisée pour remplacer le fémur supérieur, manchonnant une longue tige fémorale. Cette tige sera scellée distalement dans le fémur sain. Les deux valves fémorales, et tous les fragments ostéo-périostés résiduels sont ramenés ensuite sur la greffe et cerclés sur elle. Résultats : Nous rapportons les résultats de 44 reconstructions réalisées de 1986 à 1998, concernant 43 patients. Il s’agissait de 30 femmes et 13 hommes. L’âge moyen était de 65 ans (de 25 à 83 ans). 23 hanches avaient déjà été opérées au moins une fois avant la première arthroplastie, et on dénombrait de 1 à 4 arthroplasties totales avant la reprise. Les allogreffes utilisées étaient dans 34 cas des fémurs supérieurs cryoconservés et irradiés (Stérilisation Gamma de 25 à 30 Kgrays), fournis par la banque de tissus osseux de l’hôpital Cochin, les autres greffes, provenant d’autres banques étaient simplement cryoconservées. La technique du « double fourreau » a été utilisée dans 26 cas. La longueur moyenne de la greffe implantée était de 19,5 cm (de 13 à 26 cm). La technique du fémur ouvert « en bi-valve » a été utilisée dans 18 cas. La longueur moyenne de l’allogreffe était de 18,5 cm. Le suivi moyen de la série était de 7 ans. 7 patients sont décédés entre la 2ème et la 8ème année postopératoire. Quatre patients ont été perdus de vue à 3,6 et 9 ans. Complications : 16 complications sont à déplorer sur 12 hanches : 9 pseudarthroses trochantériennes, 3 luxations, 3 fractures du fémur dont 2 à distance et une infection. Cela conduira à 12 réinterventions : 4 réinsertion trochantériennes, 2 ostéosynthèses du fémur, 2 reprises cotyloidiennes pour luxations récidivantes, 3 reprises fémorales pour descellement et une résection pour infection. Il n’y a pas eut de cas de contamination virale. Les résultats cliniques évalués avec la cotation de Merle d’Aubigné sont bons 34 fois et médiocres ou mauvais 10 fois. L’étude de la fixation de l’implant fémoral montre une stabilité dans 40 cas. Il y a 3 descellements dans la première année liés à une résorption étendue de l’allogreffe, sans processus infectieux mis en évidence et un descellement secondaire à une non consolidation entre greffe et fémur. Conclusions : L'encastrement d'une greffe segmentaire est une bonne technique de reconstruction pour renforcer un fémur fragilisé, souvent dilaté, mais conservant une résistance mécanique suffisante. La reconstruction par greffe segmentaire sans encastrement, c'est-à-dire implantée dans un fémur ouvert en bi-valve ou fragmenté donne des résultats moins bons que la technique d'encastrement, mais s'adresse à des fémurs plus détériorés. Les limites des arthroplasties itératives se trouvent parfois dans l'état général puisqu'il s'agit de patient de plus en plus âgé, mais surtout dans les difficultés de reconstitution des capacités musculaires. Même en cas de bonne reconstruction osseuse, les hanches, au fil des arthroplasties, sont instables, occasionnent des boiteries avec souvent des douleurs persistantes. Il faut régulièrement suivre les patients porteurs de prothèse de la hanche pour déceler à temps des modifications osseuses afin de pouvoir ré intervenir avant que les lésions ne soient trop graves. C'est actuellement la meilleure façon de procéder pour donner une seconde vie prothétique de qualité.
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La chirurgie prothétique de la hanche est en augmentation constante, concernant d’une part des sujets de plus en plus jeunes et d’autre part de plus en plus actifs. En dehors du soulagement de la douleur et de la récupération de la marche, de nombreux patients opérés d’une prothèse de hanche souhaitent poursuivre des activités physiques régulières et participer à un certain nombre de sports. Chez ces patients motivés la reprise d’activités physiques et sportives après l’arthroplastie va contribuer à leur bien être physique et psychologique et augmenter leur degré de satisfaction. Les scores d’évaluation de qualité de vie, remplis par les patients jugeant en particulier l’impact de l’état articulaire sur leurs activités, sont venus utilement complétés les scores objectifs habituellement réalisés par les chirurgiens. Outre l’augmentation du risque traumatique lié à la pratique des activités physiques, certaines études ont montré la relation entre niveau d’activité et risque d’usure des surfaces articulaires ou de faillite prématurée de la fixation prothétique. Les différentes études rétrospectives ont montré que les activités physiques les plus fréquemment pratiquées par les patients après l’arthroplastie étaient la marche, le vélo, la natation, le jardinage, la gymnastique, la danse et le golf. Ces activités correspondent à celles que nous avons pu mettre en évidence dans une étude de 746 patients évalués au minimum cinq ans après la mise en place d’une prothèse de hanche. D’autres activités telles que le tennis ou le ski sont également autorisées s’il existe un bon niveau technique et parfois sous couvert d’un programme de rééducation spécifique. Au sein de la communauté orthopédique, le nombre d’activités physiques et sportives autorisées par les chirurgiens après prothèse de hanche augmente régulièrement même si le nombre de preuves scientifiques reste limité. Les études futures devront s’attacher à suivre ces patients actifs porteurs de prothèse de hanche afin d’évaluer les conséquences à long terme de telles activités sur la durée de vie de l’arthroplastie.
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Les sarcomes des tissus mous représentent une entité de diagnostic difficile et de traitement spécifique regroupant les tumeurs malignes du tissu conjonctif. Il s’agit d’un ensemble de tumeurs hétérogènes sur le plan clinique, histologique et pronostique, mieux comprises par les avancées de la biologie moléculaire. Les données récentes d’épidémiologie chiffrent à 3000 le nombre de nouveaux cas attendus chaque année en France. La qualité de la filière de prise en charge pluridisciplinaire reste l’élément déterminant du résultat thérapeutique. Les avancées stratégiques concernent d’abord les techniques d’imagerie associées ou couplées à l’IRM afin de caractériser et d’évaluer l’extension anatomique locale de la tumeur primitive. La structuration nationale en anatomopathologie, la constitution de bases de données et la pratique des relectures de prélèvements ont permis de souligner la difficulté d’un diagnostic histologique précis (plus de 10% de tumeurs restent non classées et 6% de discordance totale en cas d’absence de sollicitation de deuxième avis ont été relevés sur une étude comparative de trois régions européennes). La qualité de l’exérèse initiale détermine le contrôle tumoral et reste l’élément clef du pronostic de ces tumeurs. Ceci souligne l’importance de la planification au sein d’une équipe entrainée d’une intervention d’exérèse large monobloc mettant en œuvre les meilleures procédures de préservation fonctionnelle. C’est plus à la qualité du geste d’exérèse qu’au recours à des traitements chimiothérapiques adjuvants conventionnels que l’on attribue les 10% de progrès de survie globale acquis en dix années. Le double maillage du réseau de référence clinique français « Netsarc » et « RRePS »pour l’anatomopathologie des sarcomes offre une organisation nationale. Elle se décline en centres coordinateurs (tricéphale : Lyon, Bordeaux, Paris) et en centres experts. Ceci offre maintenant aux équipes françaises un support de référentiels de recommandations de bonnes pratiques cliniques, une structuration des possibilités de recours, une base d’enregistrement prospective des nouveaux cas et une coordination des recherches. Cette organisation procure pour une pathologie rare un support structuré. Ce qui compte également c’est d’« Y penser » pour améliorer les conditions d’entrée dans la filière de soins et réduire le nombre de gestes chirurgicaux initiaux inadaptés.
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L’ingénierie tissulaire a vu émerger dans la dernière décennie une technologie concernant l’utilisation des cellules souches mésenchymateuses. Son but est de développer des nouvelles sources de biomatériaux 3D transplantables et utilisables pour le traitement des traumatismes de l'appareil locomoteur ou des pathologies dégénératives du tissu osseux. Dans le cadre de l’ingénierie osseuse, l’application de cette technique peut être la régénération du tissu osseux. Lorsque les mécanismes de réparation sont insuffisants, le matériau fonctionnalisé entraînerait une différenciation des cellules de la lignée osseuse et une biominéralisation de la matrice extra-cellulaire. - Comme biomatériau, nous avons choisi un système de capsule construit sur le modèle couche par couche avec du poly-ℓ-glutamic acid (PℓGA) et du poly-ℓ-lysine (PℓL) incorporant deux facteurs de croissance osseux (BMP-2 et TGFβ1). Ces capsules de nanostructurées biofonctionnalisées avec des facteurs de croissance incorporés au sein de leur multicouche peuvent induire une différenciation en lignée osseuse des cellules souches embryonnaires. Ces capsules bioactives ont été testées sur des corps embryoïdes in vitro, puis ont été implantées sur des souris nude in vivo. Après explantation, les capsules et leur tissu périphérique ont été analysés par histologie, immunofluorescence et microscopie électronique. – Nos résultats prouvent que nous sommes capables d’induire in vitro et in vivo la formation de tissu osseux par les cellules souches embryonnaires via ces capsules de multicouches incorporant deux facteurs de croissance osseux. Notre objectif à long terme est de produire des biomatériaux avec une matrice, des cellules ostéoprogénitrices et des facteurs de croissance permettant la réparation d’importants défects osseux.
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Objectif : évaluer la faisabilité et l’efficacité d’un nouveau système d’anastomose aortique « clampless » sans clampage et sans suture sur un modèle porcin. Matériel et méthode : nous avons réalisés chez 8 porcs un pontage aorto-iliaque gauche en utilisant une approche transpéritonéale conventionnelle avec une anastomose proximale aorto-prothétique latéro-terminale par le système « clampless » et une anastomose distale entre la prothèse et l’iliaque réalisée en termino-terminale selon la technique d’anastomose conventionnelle. Résultats : le porc N°1 est décédé durant la procédure suite à une déchirure de l’aorte liée à un défaut d’implantation de la prothèse. Les 7 autres interventions se sont déroulées avec succès. La durée moyenne d’anastomose est de 3,35 mn (2,25-4,25) avec une durée moyenne d’intervention de 101 mn (81-115) et des pertes sanguines en moyenne de 152 ml (30-235 ml). Le porc N°4 est décédé à j4 post-opératoire d’une pneumopathie avec un pontage qui était perméable. Une angiographie a été systématiquement réalisée à la fin de chaque procédure et avant le sacrifice de l’animal à 2 (n=2), 4 (n=2) et 6 (n=2) semaines, n’a pas objectivée de sténose ni thrombose du pontage. L’analyse histologique n’a pas retrouvée de prolifération endothéliale ni de réaction inflammatoire aigüe au niveau des zones anastomotiques. Conclusion : la réalisation d’une anastomose aorto-prothétique latéro-terminale avec le système « clampless » est faisable chez l’animal et efficace. La prochaine étape sera d’étudier la faisabilité d’une implantation laparoscopique du « clampless ».
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La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable. Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ». Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%. La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.
Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande. La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte. En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.
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Introduction : Les deux objectifs majeurs d’un acte terroriste sont de générer un maximum de dégâts matériels et humains et d’en optimiser la gravité. Les attentats par engin explosif sont devenus l’arme terroriste la plus destructrice et la plus fréquemment employée dans le monde car elle nécessite peu de moyens financiers et un apprentissage limité. La nouvelle nature du terrorisme demande au chirurgien une préparation spécifique pour faire face à un afflux massif de victimes. Matériel et méthode : Nous rapportons l’expérience du Groupement Médico Chirurgical, structure de type Trauma Center de rôle 2 mis en place par le Service de Santé des Armées à Kaboul (Afghanistan) pendant l’année 2007. 42 victimes d’attentats terroristes ont été prises en charge dans les suites de 7 évènements différents. Résultat : 66% des blessés présentaient des lésions de blast primaire, essentiellement des perforations tympaniques, 12% présentaient également des lésions pulmonaires. 100% des blessés présentaient des lésions de polycriblage causées par des projectiles secondaires. 64% présentaient des fractures rattachées aux effets tertiaires du blast. Les blessés présentant des lésions liées au quatrième effet d’une explosion étaient de présentation très diverses dont 14% de brûlures et 33% de troubles psychiatriques. Sur les 31 (73%) procédures chirurgicales, 28% ont nécessité une laparotomie, 26% ont été opéré de fasciotomies des membres inférieurs. Discussion : Les explosions entraînent des lésions complexes associant traumatismes fermés, traumatismes pénétrants, brûlures et lésions causées par l’onde de choc. Le triage conjoint entre chirurgie et réanimation doit déterminer rapidement la minorité des blessés qui nécessite une prise en charge chirurgicale urgente sur la base de l’examen clinique et de l’imagerie dont la réalisation ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique. Une rupture de l’équilibre délicat entre un triage complet mais lourd, consommateur en facteurs temps et humains, et un triage approximatif, source de méconnaissance diagnostique par manque d’appréciation du blessé dans son ensemble ou sur un point précis de sa pathologie, peut aggraver le taux de mortalité. Dans le cadre d’un afflux massif de blessés, la mobilité, la reproductibilité et les résultats immédiats de l’échographie en font un instrument valable et adapté à cette configuration surtout chez le patient instable. Conclusion : La persistance de zones d’ombres dans la compréhension de la physiopathologie des lésions multidimensionnelles liées aux effets du blast ne doit pas détourner le clinicien des grands principes : traitement symptomatique des défaillances des grandes fonctions et traitement chirurgical des lésions à opérer.
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Devant une perforation de l’œsophage, l’existence d’une pathologie œsophagienne sous-jacente réduit les possibilités d’un traitement non chirurgical et les chances de conserver l’œsophage. Toute obstruction distale impose sa levée dans le même temps que le traitement de la perforation. Les perforations sur dilatation d’achalasie sont traitées par suture primaire renforcée par une valve gastrique, associée à une séro-myotomie sur la face opposée. Les perforations instrumentales au cours de la dilatation d’une sténose peptique ou caustique peuvent souvent être traitées médicalement avec succès mais elles imposent le remplacement secondaire de l’œsophage. L’œsophagectomie est indiquée de première intention en cas d’œsophagite nécrotique, notamment caustique, de délabrement œsophagien majeur contre-indiquant un geste conservateur et en cas de perforation tumorale si une résection R0 est possible, bien que cette attitude ait récemment été remise en question. Le choix entre les voies d’abord trans hiatale et trans thoracique dépend de la localisation de la perforation, et de la sévérité des contaminations médiastinale et pleurale. En situation localement avancée ou métastatique, les perforations tumorales sont au mieux traitées par la mise en place d’une endoprothèse œsophagienne.
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Depuis 1990 pour les formes neurogéniques pures réalisant un syndrome interscalénique nous avons opté pour un abord sus-claviculaire. Si les résultats immédiats semblaient prometteurs nous avons dû cependant réopérer entre 6 mois et 3 ans plus tard 13% des patients pour procéder à l’ablation de la première côte car le plexus et les éléments vasculaires s’étaient médialisés dans l’angle costo-claviculaire réalisant un véritable syndrome compressif neuro-vasculaire. Suite à ces constatations que nous avons opté à partir de 2000 pour une ablation systématique de la 1ère côte par voie sus et sous claviculaire en s’inspirant de Cormier. Les résultats se sont avérés stables sur le long terme avec un taux de satisfaction de nos opérés de 88%. Cette attitude systématique de résection de la première côte nous est apparue lourde techniquement et depuis la fin 2008 nous débutons désormais notre approche par une voie sus-claviculaire. Si en position de « beachchair » sous anesthésie générale l’opéré présente un espace costo-claviculaire non-compressif pour les structures neuro-vasculaires nous limitons le geste à la désinsertion du scalène moyen et non du scalène antérieur qui est préservé ainsi que toutes les autres structures ligamentaires de la fossette sus et sous pleurale. Nous y ajoutons systématiquement l’exploration du défilé du petit pectoral et particulièrement du ligament coraco-claviculaire, structure qui peut-être fortement compressive au niveau des troncs secondaires et qui avait été sous évaluée dans nos séries antérieures. Nous présentons la justification de notre attitude thérapeutique en nous appuyons sur une série de 400 interventions chirurgicales réalisées durant ces dix dernières années.
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Introduction : L’éventualité d’un phéochromocytome au cours d’une grossesse est particulièrement rare. Moins de 200 cas sont décrits dans la littérature. Son diagnostic est capital car le risque vital pour la mère et le fœtus est majeur. Les problèmes essentiels concernent : la place du traitement chirurgical du phéochromocytome en fonction du stade de la grossesse, le retentissement de celui-ci sur le fœtus et la mère, et la stratégie par rapport à l’accouchement. Les prises en charge préopératoires du phéochromocytome, le suivi fœtal, les techniques chirurgicales et anesthésiques permettent actuellement un meilleur contrôle du retentissement materno-fœtal. Malade : Il s’agit d’une patiente de 23 ans primigeste chez qui il a été découvert un phéochromocytome à 25 semaines d’aménorrhées (SA) révélé par une hypertension artérielle (HTA) paroxystique. La patiente n’a pas décrit de céphalées, de sueurs, ni de palpitation. Le bilan hormonal a mis en évidence une chromogranine A plasmatique à 116µg/l (N<98), une adrénaline plasmatique à 261 ng/l (N<185), une noradrénaline plasmatique à 3783ng/l (N<500), une adrénaline urinaire à 980nmol/l (N<100) et une noradrénaline urinaire à 7820 nmol/l (N<500). Le bilan morphologique a montré à l’IRM une masse surrénalienne gauche de 45 x 34 x 36 mm. Ces différents éléments ont confirmé le diagnostic de phéochromocytome gauche. Un traitement par Nicardipine 50 LP x 2/jour a permis un contrôle des poussées tensionnelles. Après bilan materno-fœtal, il a été décidé de poursuivre la grossesse avec l’idée d’obtenir une meilleure maturation foetale. A 28 SA en raison d’une HTA sévère non contrôlée par bithérapie et l’apparition d’une souffrance fœtale, une césarienne a été décidée en urgence avec, dans le même temps opératoire, une exérèse du phéochromocytome par coelioscopie. Discussion : Chez cette patiente, la Nicardipine a été débutée en raison d’un antécédent d’asthme contre-indiquant l’instauration de bêtabloquants. Il a été initialement décidé de poursuivre la grossesse car les poussées tensionnelles étaient bien contrôlées et qu’il n’y avait pas de retentissement fœtal. La souffrance fœtale et la survenue de nouvelles poussées tensionnelles malgré le traitement ont motivé une prise en charge chirurgicale. Ainsi trois attitudes thérapeutiques se dégagent. En premier lieu il peut être réalisé une exérèse cœlioscopique du phéochromocytome, préférentiellement en début de grossesse pour des raisons d’exposition, puis poursuivre la grossesse jusqu’au terme. En deuxième lieu, il faut réaliser la césarienne et la résection du phéochromocytome dans le même temps en cas de souffrance fœtale et de retentissement maternel. Enfin, si la symptomatologie maternelle est bien contrôlée il est possible de réaliser une césarienne en fin de terme et de pratiquer l’ablation du phéochromocytome à distance. Dans tous les cas l’accouchement par voie basse doit être proscrit en raison du risque majeur de décharge de catécholamines pendant le travail. Conclusion : La décision d’une césarienne doit être guidée par le retentissement fœtal. S’il est peu important, la grossesse peut être poursuivie jusqu’à son terme avec un accouchement par césarienne. Quant à l’exérèse du phéochromocytome, elle est fonction du retentissement maternel et fœtal. Dans tout les cas, il s’agit d’une prise en charge multidisciplinaire entre les obstétriciens, les anesthésistes et les chirurgiens.
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Les auteurs rapportent les résultats d’une revue rétrospective de 8 ans (1/1/2001 - 31/12/2008) des tumeurs de la paroi thoracique opérées aux Cliniques Universitaires de Lubumbashi, RDC et de l’Université de la Zambie à Lusaka. Ont été exclues de l‘ analyse des tumeurs mammaires et vertébrales et des tuméfactions cutanées et sous-cutanées banales. Parmi une vingtaine de cas de localisation pariétale ainsi définie, 15 observations ont été retenues car exploitables sur le plan iconographique histologique. Ils en décrivent la distribution selon le sexe et l’âge, les motifs de consultation chirurgicale, l’état général des patients et la symptomatologie physique des tumeurs. Ils décrivent ensuite les problèmes rencontrés pour la détermination du caractère purement pariétal des tumeurs et du caractère d’une malignité éventuelle avant et même pendant l’opération. Ils indiquent les techniques pratiquées et les modalités de couverture assurées en fin d’intervention. Les suites opératoires ont été très satisfaisantes car tous les opérés ont pu quitter les établissements de soins dans un délai de deux à trois semaines. Ils les ont suivis pendant six moins pour noter deux récidives et deux cicatrices chéloïdes Forts de ces résultats et de la revue de la littérature, les auteurs soulignent que les tumeurs ostéo-musculo-nerveuses de la paroi thoracique constituent un challenge dans leur milieu peu équipé en scanner et en examens extemporanés. Ils recommandent d’autres études dans des centres similaires. Ils pensent aussi que des résections raisonnablement agressives avec des reconstructions sérieuses sont possibles et que si ces résections sont faites précocement, elles aboutiraient à des guérisons des tumeurs thoraciques primaires localisées.
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