e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

La conception du prélèvement ganglionnaire dans les cancers précoces du col utérin évolue. Initialement une lymphadénectomie « pelvienne », dont l’extension chirurgicale variait selon les centres (ilio-obturatrice pour certains, ilio-obturatrice et iliaque commune pour d’autres) était systématiquement effectuée lors de l’hystérectomie élargie. Elle donnait un facteur pronostique majeur, l’extension ganglionnaire, qui déterminait en partie les indications d’irradiation post-opératoire. L’idée générale voulait que ce geste soit peu morbide ; et acceptait qu’une partie des malades jugées indemnes de métastase ganglionnaire présentent une récidive dans ces mêmes territoires.
L’introduction de la cœlioscopie qui permet des prélèvements ganglionnaires par une approche mini-invasive, et donc potentiellement séparée du temps thérapeutique a changé notre vision et notre conception des prélèvements ganglionnaires.
Cancers précoces : La technique du ganglion sentinelle est l’alternative aux curages classiques. Cette technique permet d’identifier le ou plutôt les premiers ganglions qui drainent la tumeur, quelque soit leur localisation anatomique, de les prélever de façon fiable et peu invasive, et surtout des les analyser plus finement, amenant au diagnostic de micrométastases et de cellules tumorales isolées (CTI).
La technique du GS est simple à mettre en œuvre et mime celle utilisée pour le GS des cancers du sein. Elle nécessite une injection d’isotope puis de Bleu Patenté dans le col utérin. Ces deux gestes sont simples, reproductibles et bien tolérés par les patientes. La proximité immédiate de la tumeur fait qu’on s’intéresse au drainage de celle-ci et pas seulement de l’organe.
La détection chirurgicale se fait par cœlioscopie. Les ganglions sont repérés par leur coloration (détection visuelle par le chirurgien), et grâce à une sonde de détection endoscopique qui identifie les ganglions radio-actifs. Les GS bleus, « chauds » ou bleus et chauds sont prélevés. Il devient simple de pouvoir examiner l’ensemble des territoires ganglionnaires qui peuvent potentiellement contenir les GS (aires pelviennes, promontoire, aires para-aortiques), ce qui donne une exploration plus fine et plus complète qu’une lymphadénectomie limitée à toute ou partie du pelvis. L’examen extemporané est possible avec un changement immédiat de stratégie : hystérectomie élargie en l’absence d’atteinte ganglionnaire ; curage lombo-aortique de stadification en cas de métastase.
La faisabilité, le taux de détection, le taux de faux négatifs comme le bénéfice « anatomique », ont été validés par plusieurs études multicentriques, dont un PHRC national. Il reste à démontrer le bénéfice de la technique en termes de réduction du lymph-œdème et des lymphocèles.
Cancers avancés : Le traitement de référence est aujourd’hui la radio-chimiothérapie concomitante, éventuellement complétée par la chirurgie. L’impact pronostique des métastases ganglionnaires lombo-aortiques a été démontré et contre-indique tout geste morbide chez ces malades tant le pronostic est sombre.
L’imagerie a longtemps été proposée pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. Il est maintenant admis que sa valeur diagnostique est insuffisante pour être décisionnelle. Le TEP-TDM avait laissé espérer une évaluation non invasive du statut ganglionnaire. Malheureusement la sensibilité et la spécificité de cet examen ont déçu, notamment pour le diagnostic des métastases de petite taille qui représentent plus de 40% des cas, et encore plus pour les micrométastases.
Le curage lombo-aortique reste la technique de référence. L’approche cœlioscopique, par voie trans ou rétro-péritonéale s’est développée. Elle permet un prélèvement aussi fiable que la laparotomie, mais avec une morbidité post-opératoire moindre, permettant d’associer une radiothérapie jusque là contre-indiquée. Dans notre expérience, cette approche modifie l’indication thérapeutique chez 22% des malades dans le sens d’une irradiation lombo-aortique ou d’une désescalade thérapeutique chez les malades pN1.
Conclusion ; L’approche cœlioscopique permet une connaissance du statut ganglionnaire découplée du geste thérapeutique. Dans les cancers précoces, il devient possible d’obtenir l’information de façon plus précise et moins invasive. Dans les stades avancés, la connaissance pré-thérapeutique modifie la stratégie chez une patiente sur cinq.

Le placement d’une prothèse dans l’espace pré-péritonéal présente des avantages connus et l’un des avantages de la voie d’abord inguinale est de pouvoir être pratiquée sous anesthésie locale, qui est considérée par certains experts comme la méthode de choix pour le traitement de la hernie de l’aine. La vidéo montre la technique de placement de la prothèse dans l’espace pré-péritonéal, par voie inguinale, sous anesthésie locale à la lidocaïne 0,5%. La technique, dérivée de la technique de Rives est facilitée par la présence d’un cerclage à mémoire de forme à la périphérie de la prothèse.

Inaugurée pour le rein en 1952, le foie en 1963, le cœur en 1964, puis d’autres organes poumon, pancréas, intestin, la transplantation d’organes n’a vraiment pris son essor à partir de 1980, non pas en raison de progrès d’ailleurs réels dans la technique et la préservation contre les effets de l’ischémie, mais à la mise au point de médicaments immunosuppresseurs efficaces. Confinés au début aux pays de l’hémisphère Nord, USA, Canada, Europe (France, Gde Bretagne, Belgique, Pays-Bas, Allemagne, Espagne principalement) la greffe d’organes s’est fortement développée et s’est par ailleurs mondialisée.
Le but de cette communication est de mettre l’accent sur trois aspects liés à ce développement : la pénurie d’organes, les moyens destinés à la limiter, la mobilisation intellectuelle qu’elle suscite parallèlement à l’action des gens de terrain
La pénurie est mondiale. Elle est plus ou moins importante selon les organes, le rein en premier. Pour en donner une idée les chiffres extraits du rapport de l’Agence de la Biomédecine pour l’année 2008, en France, seront pris en exemple, organe par organe. Ils seront confrontés aux ressources : personnes en état de mort encéphalique (PEME), donneur à cœur arrêté (DCA), donneurs vivants (DV).Le recours à ces trois ressources est réglée par la Loi de Bioéthique, dispositif qui met la France dans une position particulière par rapport à d’autres pays d’Europe, et dans le monde plus particulièrement le Canada et les USA.
Les moyens destinés à limiter voire réduire cette pénurie sont, dans les pays dotés de règles qui s’efforcent de concilier les principes éthiques fondamentaux et la réponse à la demande, variés. Nous les envisagerons. Mais il n’est pas possible de passer sous silence les dérives auxquelles la recherche à tout prix d’un organe peut conduire, réalité qui, un temps déformée ou contestée, s’impose désormais aux Institutions nationales, européennes et internationales, à l’origine de nombreuses initiatives dans ce domaine. Par l’introduction d’un geste de solidarité sans précédent, quelle que soit la source, donneur en état de mort encéphalique (DEME), à cœur arrêté (DCA) ou donneur vivant (DV), la greffe a suscité une véritable mobilisation, sans précédent dans le domaine de la chirurgie, de multiples composantes sociales, intellectuelles, politiques qui créent autour des acteurs directs une véritable « bulle » qui mérite d’être comprise et analysée. Ainsi d’une aventure chirurgicale fantastique, où notre pays a occupé les premiers rangs, est on conduit aujourd’hui à la fois à trouver les meilleures solutions et à s’interroger sur leurs limites.

Les oreilles décollées représentent une pathologie congénitale fréquente, de l’ordre de 13,5%. Depuis les premiers travaux de Dieffenbach en 1845, plus de 170 méthodes chirurgicales ont été proposées pour leurs corrections. Nous présentons le LACR comme alternative à l’otoplastie classique et revenons sur le passage de l’animal à la clinique et les possibilités futures de la technique. Entre janvier 2008 et juin 2008, 24 patients entreprirent un LACR pour thérapie d’oreilles décollées bilatérales. 14 adultes et 10 enfants furent traités sans aucune anesthésie. L’âge moyen était de 16 ans. Les 2 faces de l’hélix et de la conche furent irradiées par un laser 1540-nm grâce à un spot de 4 mm et à un système de refroidissement instantané de surface. La fluence variait de 70 à 84 J/cm2. Immédiatement après irradiation, une attelle en silicone fut placée au niveau de l’hélix pour lui donner la forme désirée. Après 3 minutes un moule solide fut obtenu. Les patients portèrent cette attelle de façon permanente pendant 3 semaines puis uniquement la nuit pendant 3 autres semaines. Un traitement AINS fut prescrit pendant 3 jours. A J1, J30, J60, J90 et 1 an après remodelage, les oreilles furent contrôlées et photographiées.
La thérapie fut très bien tolérée. Il n y eut ni hématome ni nécrose de la peau. Une légère dermatite fut observée chez 4 enfants et 2 adultes résultant d’une forme d’attelle inappropriée. Ils arrêtèrent le port de l’attelle et le remodelage fut incomplet. Pour 18 autres patients, le remodelage fut excellent dans 15 cas (la fluence était de 84 J/cm2), et incomplet pour 3 d’entre eux car corrélé à une fluence inférieure (70 J/cm2). Pour ces trois derniers patients, une nouvelle intervention après 3 mois à la fluence de 84 J/cm² permis d’obtenir le remodelage escompté. Le LACR, effectué sans aucune anesthésie, est une thérapie prometteuse pour les oreilles décollées présentant très peu de complications. D’autres applications du LACR comme pour la septoplastie sont aujourd’hui en cours d’étude.

Les auteurs rapportent 59 cas (56 patients) de reconstruction de pertes de substance extensives post-traumatiques de la jambe par lambeaux libres opérés de 1978 à 2009. L’âge moyen des blessés était de 37, 3 ans (16 à 84 ans). On retrouve 46 hommes et 10 femmes. Les lambeaux libres furent utilisés en urgence dans 15 cas pour couvrir principalement des fractures ouvertes de jambes IIIb de Gustilo et à distance du traumatisme dans 44 cas chez les patients adressés le plus souvent en secondaire dans le service pour couvrir le tibia exposé, siège fréquemment d’une ostéite chronique avec ou sans perte de substance osseuse. Concernant le type de lambeaux libres, il s’agissait de lambeau de grand dorsal dans 31 cas, d’Epiploon dans 12 cas (milieu septique) ; de lambeau de Gracilis dans 6 fois, de grand dentelé dans 4 cas. On note 1 lambeau de jumeau interne, 2 lambeaux composite de péroné- ½ soléaire externe, 1 lambeau composite ostéo-musculo-cutané inguinal, 1 membre banque et 1 lambeau cutanéo-graisseux inguinal. On dénombre 12 échecs de lambeau libre : 1 en urgence et 11 en secondaire. Les auteurs analysent les résultats (complications, délai de consolidation) en fonction du délai de couverture.
Ils retrouvent ainsi un taux d’infection nul quand le geste de couverture est réalisé dans le même temps opératoire que l’ostéosynthèse, alors qu’il passe à 61,4 % quand il est réalisé ultérieurement.Le délai de consolidation est proche de celui d’une fracture fermée lorsque la couverture est immédiate (5 mois ½), alors qu’il est allongé (9 mois ½) quand elle est différée.

La majorité des arthroplasties totales de hanche jusqu’au milieu des années 1990 comportaient un couple de frottement avec tête métallique fémorale et pièce acétabulaire en Polyéthylène.
La revue de la littérature avec un recul de 20 ans a montré que l’usure du Polyéthylène était la principale cause d’échec. Les débris d’usure du Polyéthylène entraînant une ostéolyse puis le descellement. Pour diminuer ces causes d’échec, différentes solutions ont été proposées. Ces solutions peuvent être classées en deux grandes catégories : soit, améliorer la tribologie du couple utilisant le Polyéthylène comme surface de frottement soit, changer le couple en utilisant des couples dits dur/dur avec une usure extrêmement faible.
L’amélioration de la tribologie du couple du frottement peut être obtenue soit, en utilisant une tête avec un faible indice de rugosité comme l’alumine ou l’oxyde de zirconium soit, en améliorant la qualité mécanique du Polyéthylène en l’irradiant. Ce Polyéthylène dit réticulé est moins sensible à l’usure. La deuxième alternative est représentée par les couples dur/dur à faible usure qui pourraient être classés en deux grandes catégories : le couple métal/métal et le couple céramique/céramique.
Chacun de ces couples présentent des avantages et des inconvénients qui seront exposés. Le choix du couple dépend de l’âge, de l’activité et du profil à risque du patient.

Introduction : Le traitement des inégalités de longueurs des membres inférieurs (ILMI) restent un problème difficile, fonction de l'importance de l'ILMI, de l'âge auquel le diagnostic et le traitement sont réalisés. Entre les allongements (allgt) de membres et les raccourcissements (racct) obtenus par épiphysiodèse, le racct extemporané du fémur reste une méthode de choix, malheureusement peu utilisée.
Matériel et méthode : Notre technique (Blount-Trillat) est une ostéotomie fémorale en chevrons inter trochantérienne avec ostéosynthèse par plaque fémorale moulée. De 1979 à 2009, nous avons opéré 32 patients, 15 femmes et 17 hommes. L'étiologie a été 16 fois congénitale (dont 3 PBVE), 5 fois neurologiques (polio), 10 fois post-traumatiques et 1 fois post-infectieuse, l'âge moyen 22 ans 8 mois, le racct moyen de 3,54 cm (2,5 à 5,5 cm) et le délai moyen de remise à l'appui de 93,75 J (40 à 210)
Résultats : La consolidation moyenne a été de 115 J (30 à 250). Nous avons noté 4 retards de consolidation avec 2 débricolages partiels qui ont abouti à une consolidation un peu retardée, 1 Cion infectieuse et 1 hématome secondaire à une ILMI vasculaire, soit 5 Cions sur 32 patients. Aucune de ces Cions n'a été grave avec retentissement sur la fonction hormis sur la reprise des activités. Le résultat cosmétique a toujours été satisfaisant, à condition de ne pas faire de racct trop important et ne pas entraîner de déformation de la cuisse en culotte de cheval, notamment chez la femme. Pour cela il doit être inférieur ou égal à 5 cm. Les sujets ont tous été égalisés.
Discussion : Ce traitement a toujours été réalisé dans le cadre d'une petite ILMI en fin de croissance sauf 1 cas où le racct a été inclus dans un plan d'égalisation avec un racct/allgt fémoral combiné. Les patients sont parfois difficiles à convaincre mais une fois la décision prise aucun n'a regretté d'avoir pratiqué un racct, le temps de récupération étant beaucoup plus rapide que pour un allgt (3 à 4 m vs 1 an).
Conclusion : Il s'agit d'une technique de choix chez les sujets présentant soit de petites ILMI et qui souhaitent reprendre une vie professionnelle rapide, soit dans le cadre d'un plan d'égalisation. Cette technique nous semble parfaitement satisfaisante et fiable, sans morbidité et peut être proposée régulièrement chez les sujets de taille suffisante ayant terminé leur croissance.

Les plaies de la main sont négligées par les services d’urgences et de premiers secours parce qu’elles ne menacent pas le pronostic vital. Elles sont pourtant à l’origine de conséquences socioprofessionnelles majeures pour la collectivité et les individus. La France a été à l’origine de la création de la Fédération Européenne des Services d’Urgences Mains (FESUM), dédiée à l’amélioration de la prise en charge des traumatismes de la main. La FESUM a pour mission essentielle d’accréditer des centres capables de prendre en charge n’importe quel traumatisme de la main 24 h/24 et 7 jours/7 par une équipe spécialisée. Les critères d’accréditation concernent la qualification des chirurgiens, leur nombre, la disponibilité des équipes, l’activité minimale, l’environnement paramédical. Outre son action de soin, la FESUM diffuse des consignes de tri des urgences, organise des audits internes et mène des actions de prévention. En 2011, la France comporte 51 centres FESUM (dont 21 sont publics et 30 privés). Ces centres, dont l’accréditation est contrôlée chaque année, prennent en charge environ 120 000 blessés par an.

L’arthroscopie du poignet est une technique relativement récente puisqu’elle a été décrite par Watanabe en 1972. Dans les années 80 grâce à Hempfling en Europe et Whipple aux Etats-Unis elle est devenue un élément de diagnostic de plus en plus incontournable. Ce n’est que dans les années 90 qu’elle a permis la réalisation de gestes thérapeutiques qui ont bouleversé la compréhension des pathologies du poignet et modifié considérablement les suites opératoires et les résultats d’une chirurgie dont les effets iatrogènes n’étaient pas toujours parfaitement contrôlés.
Bilan : Dans notre expérience, 2 % seulement des arthroscopies (2%) ont été réalisées à un seul but diagnostic.
Toutes les autres sont réparties selon 5 grands chapitres dont la liste des indications non exhaustives ne cesse de s’allonger:
- L’assistance aux traitements des fractures articulaires (radius distal articulaire et scaphoïde : 11 %)
- Les lésions des ligaments intrinsèques dont le traitement et la compréhension des lésions ont été bouleversées (38%) (ligaments scapho-lunaire, triangulaire, luno-triquétral et découverte de nouvelles lésions isolées de la capsule dorsale)
- Le traitement de l’arthrose (15%) (Les résections osseuses : styloidectomie radiale, résection de l’ulna distal, et les prothèses partielles du carpe)
- Les résections des kystes synoviaux (21%)
- Autres techniques (13%) (arthrolyse du poignet, synovectomie…)
Perspectives : L’arthroscopie du poignet en dehors de ses excellentes possibilités d’investigation permet depuis quelques années des gestes chirurgicaux précis et peu invasifs, évitant le coté enraidissant bien connu des interventions à ciel ouvert du poignet. Les travaux scientifiques sont devenus multiples, et les indications évoluent. Un enseignement réglé a permis le développement de cette technique grâce à des cours pratique dédiés dans des conditions exceptionnelle et à travers le monde. Un enseignement virtuel par site web permet à de nombreux chirurgiens de mieux comprendre les techniques et leur réalisation. Enfin le développement industriel de nouvelle technique (magnification du geste par la robotique, une seule voie d’abord, optique flexible…) devrait encore améliorer les possibilités de cet outil devenu indispensable.

La proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (ETM) et préservation nerveuse est la chirurgie de référence du cancer du rectum. Cette chirurgie est associée à des séquelles urinaires et sexuelles dans 10 à 70% des cas liées, notamment, à des lésions iatrogènes des nerfs pelvipérinéaux. Ces nerfs peuvent être lésés en plusieurs endroits (plexus hypogastrique supérieur
(PHS), nerfs hypogastriques (NH), plexus hypogastriques inférieurs (PHI) et branches efférentes) car leur identification précise peut être difficile en raison de leur taille et de leur proximité avec les organes pelviens. La connaissance approfondie de cette innervation pelvienne est donc nécessaire pour la prise en charge des cancers du rectum. Les systèmes neurophysiologiques contrôlant les différentes composantes de la réponse sexuelle (désir, excitation et orgasme) ne sont pas totalement élucidés. Cette réponse est régulée par les systèmes nerveux somatique et autonome, périphérique et central. Au niveau périphérique, la réponse sexuelle dépend de l’activation, par le système autonome, de mécanismes de contrôle neuromusculaires et vasoactifs impliqués dans la congestion des corps érectiles et de la muqueuse vaginale et dans la lubrification vaginale. De plus, un arc réflexe d’afférences génitales passant par les nerfs pudendaux contrôle la contraction orgasmique des muscles striés du périnée. L’oxyde nitrique (NO) est le principal médiateur physiologique de la fonction érectile et son enzyme de synthèse, la NO synthétase (NOS), est exprimée dans le tissu caverneux du clitoris et du vagin humains, dans les nerfs du système nerveux autonome et dans les endothéliums vasculaires et sinusoïdaux. La synthèse de NO, contrôlée par la NOphosphodiestérase de type 5, permet, par relaxation des muscles lisses, l’engorgement sanguin et la tumescence du clitoris et de la paroi antérieure du vagin. La rupture de l’intégrité des commandes nerveuses mais aussi hormonales et vasculaires de la réponse sexuelle sont donc susceptibles d’interférer avec la fonction sexuelle, bien que des facteurs psychologiques et relationnels puissent y jouer des rôles importants. La majorité des travaux s’intéressant aux séquelles sexuelles après proctectomie sont réalisés chez l’homme et très peu de travaux concernent exclusivement les femmes chez qui l’anatomie de l’innervation pelvi-périnéale est mal connue. La réduction de ces séquelles fonctionnelles postopératoires nécessite une meilleure compréhension de l’anatomie nerveuse pelvi-périnéale, qui peut être éclaircie par de nouvelles techniques d’étude. En effet, l'anatomie topographique de l’innervation pelvienne est classiquement étudiée par dissection macroscopique des nerfs sur sujet frais ou formolés et la dissection de l’environnement adipeux et osseux des structures nerveuses présentent le risque de détruire les nerfs ou de perturber leur organisation spatiale. L’utilisation combinée d’un prélèvement macroscopique en bloc et de méthodes immunohistochimiques permet de respecter l’intégrité des nerfs et de détecter les neurotransmetteurs au sein des tissus nerveux. Ces techniques permettent d’obtenir des renseignements précis sur le trajet, le type de fibres et leurs rapports anatomiques. De plus à partir de ces coupes histologiques immunomarquées et des techniques de traitement d’images en 3D par ordinateur, il est possible de reconstruire, de visualiser dans l’espace, et d’animer les structures anatomiques afin de réaliser une Dissection Anatomique Assistée par Ordinateur (DAAO).
Intervenant : N. BARGY

“National Surgical Quality Improvement Project (NSQIP) de l’American College of Surgeons est une base de données chirurgicales validée et ajustée du risqué. Il sert à mesurer et à améliorer les soins chirurgicaux dans les hôpitaux participants.
Le programme rapporte les résultats chirurgicaux dans les 30 jours postopératoires en utilisant une base de données prospective validée. Les données des 136 variables sont colletées par un analyste qualifié, soumises à une analyse statistique et d’ajustement du risque. Les résultats sont présentés sur la mortalité et sur neuf différentes complications postopératoires.
Cette présentation décrira en bref l’histoire du programme NSQIP et comment la communication des données est utilisée pour l’amélioration des performances chirurgicales au sein d’un système hospitalier. L’exemple d’une institution unique sera présenté sur la façon d’améliorer les complications respiratoires postopératoires – un facteur majeur de mortalité chirurgicale – en utilisant des données fournies par NSQIP. Une collaboration entre différents centres médicaux utilisant NSQIP seront décrits. Un exemple sur la façon d’utiliser NSQIP pour développer les « playbooks» sur la façon d’améliorer les résultats chirurgicaux dans un réseau d’hôpitaux sera discuté. »

L’évaluation en 2011 de la chirurgie cardiaque au Myanmar (Yangon General Hospital et Mandalay General Hospital) qui bénéficient, depuis 2004, d’un soutien à la formation, dans le cadre de l’AMFA et d’une convention inter-hospitalière de l’Agence pour le Développement, permet un bilan de la situation actuelle et devrait permettre d’optimiser les modalités de l‘action. Yangon est devenu totalement autonome pour la chirurgie chez l’adulte. Beaucoup reste à faire à Mandalay. Les mesures souhaitables les plus marquantes sont
1) une meilleure prise en compte des particularités régionales (originalité de la situation politique et administrative du pays, pratiques quotidiennes atypiques dans la communauté médicale, culture bouddhiste très développée, niveau d’activité chirurgicale actuelle très insuffisant par rapport aux besoins ….) devrait aider à une meilleure coordination de cette action avec le Ministère de la Santé du pays et au respect des termes d’un Mémorandum d’Action précis;
2) la priorité à donner à la formation sur site des personnels non médicaux et de techniciens de maintenance des équipements,
3) un processus de sélection des jeunes chirurgiens candidats à une formation en chirurgie cardiaque qui doit tenir compte des projets personnels du candidat, de la vérification de la maîtrise d’un socle de connaissances théoriques acquis localement,
4) un aménagement des procédures d’accueil de ces jeunes chirurgiens sélectionnés dans les CHU français pour une période minimale de deux ans, avec notamment l’abandon du pré-requis Diplôme d’étude en langue française de niveau DELF-B2 lors de la candidature à un Diplôme de Formation Médicale Spécialisée Approfondie,
5) une présence soutenue de seniors français sur site jusqu’à l’autonomisation de l’équipe locale,
6) enfin, une aide à la mise à niveau des plateaux techniques de chirurgie, soins intensifs et cardiologie interventionnelle.
Un effort soutenu et adapté de la France est d’autant plus souhaitable aujourd’hui que ce pays connait de profonds changements.

Quelques chiffres pour situer le problème : Un syndrome héréditaire serait en cause dans 10% des cancers du sein et de l’ovaire. Parmi les facteurs génétiques de forte pénétrance, BRCA1 et BRCA2 sont les plus fréquents mais restent rares dans la population générale (< 1%). L’existence d’une mutation BRCA 1 ou 2 conditionne un risque important de cancer : risque cumulé au cours de la vie de 80% de cancer du sein et de 40 à 65% de cancer de l’ovaire pour BRCA1, 70% de cancer du sein et 10 à 25% de cancer de l’ovaire pour BRCA2.
Les techniques chirurgicales prophylactiques :
L’annexectomie bilatérale (AB) : Elle est proposée autour de l’âge de 40ans et /ou quand le projet parental semble accompli. Son but premier est de réduire le risque de cancer de l’ovaire (de 95%) compte tenu du mauvais pronostic de celui-ci et de l’absence d’alternative d’autre stratégie de dépistage ou de prévention. Elle réduit également le risque d’apparition du cancer du sein chez les patientes pré ménopausées. Sur le plan chirurgical, la voie laparoscopique est recommandée avec exploration systématique et complète du péritoine.
La mastectomie bilatérale (MP) : Elle peut être envisagée sur demande de la femme correctement informée. Cette information portera sur les différents types de mastectomie possibles, la possibilité (ou non) de reconstruction (immédiate ou différée), les différentes techniques de reconstruction possibles avec leur limites, avantages, inconvénients et risques de complications. Le risque résiduel de cancer après MB est vraisemblablement très faible (<2%) et existe quelque soit le type de mastectomie réalisée
Alternatives à la chirurgie prophylactique : Il n’existe aucune stratégie de dépistage ciblé validé pour le cancer de l’ovaire.
Pour le dépistage ciblé du cancer du sein, l’usage actuel est de recommander un examen clinique tous les 6 mois à partir de l’âge de 25ans-30 ans couplé à un bilan d’imagerie annuel comportant mammographie, échographie et IRM.
Cas particulier : femmes appartenant à des familles « sein-ovaire » sans mutation BRAC1/2 identifiée : Pour les femmes appartenant à des familles « syndrome sein-ovaire » documenté par l’analyse de l’arbre généalogique, mais sans mutation BRCA identifiée, certains modèles de calcul permettent à l’onco-généticien de préciser le risque cumulé de cancer. En cas de
risque cumulé très élevé de cancer, l’attitude sera la même que pour les femmes porteuses de mutation.
Ces décisions très lourdes ne se conçoivent que dans le cadre d’une équipe multidisciplinaire comprenant notamment onco-généticien, psychiatre ou psychologue.
Intervenant : B. COUTURAUD

La douleur n'est pas seulement un fait physiologique, mais aussi un fait d'existence qui touche un homme ou une femme, marqué par sa génération, son appartenance sociale, culturelle, ses références religieuses, son histoire de vie, etc. La signification conférée par l'individu souffrant à l'épreuve endurée détermine également son rapport à la douleur. La souffrance a toujours à voir avec l’impuissance, elle est surgissement de l’intolérable, elle intervient dès lors que la douleur ruine les capacités de résistance de l’individu, là où il perd le contrôle et éprouve le sentiment que son existence se défait. Elle implique une identité menacée et le sentiment du pire. En revanche, s’il est le maitre d’œuvre de la douleur qu’il s’inflige, ou s’il l’accepte, alors la part de souffrance devient souvent négligeable, elle est le prix à payer d’une expérience d’un autre ordre. La douleur subie est toujours destructrice, la douleur voulue ou acceptée un ingrédient fréquent pour vivre une expérience forte et heureuse.

La douleur postopératoire n’est pas uniquement le résultat d’un excès de nociception, elle associe également des phénomènes de sensibilisation. Cette sensibilisation a 2 origines : périphérique et centrale. La sensibilisation périphérique correspond à l’inflammation au niveau de la lésion – l’hyperalgésie ainsi produite est dite hyperalgésie primaire. La sensibilisation centrale correspond à un état d’hyperexcitabilité des neurones nociceptifs spinaux et supra spinaux dont les mécanismes sont très semblables à ceux des douleurs neuropathiques. Cette sensibilisation centrale vient amplifier la perception douloureuse et peut modifier structurellement le système nerveux central (modifications transcriptionnelles, altérations de la connectivite des neurones, voire morts cellulaires) à l’origine de la chronicisation des douleurs d’origine chirurgicale. La preuve de ce concept de sensibilisation centrale de la douleur postopératoire est apportée par la présence d’une surface d’hyperalgésie péricicatricielle en territoire non inflammatoire (hyperalgésie secondaire). Une preuve indirecte de l’existence de cette hyperalgésie centrale périopératoire est l’efficacité des substances purement anti hyperalgésiques (qui n’ont pas d’action anti nociceptive), comme la kétamine, la gabapentine ou les anesthésiques locaux par voie générale pour contrôler la douleur postopératoire. Les morphiniques, qui sont bien connus pour développer une action anti nociceptive puissante, ont été démontrés capables également d’accroître les mécanismes de sensibilisation du système nerveux central de manière dose-dépendante, contrairement à la plupart des autres analgésiques connus. Cette hyperalgésie morphinique est à l’origine de la tolérance aiguë. Les anti hyperalgiques, en prévenant le développement de cette hyperalgésie morphinique, agisse en complémentarité avec les morphiniques. Ils permettent de développer de l’analgésie préventive par le blocage des mécanismes de sensibilisation péri opératoire. Ils diminuent ainsi la perception douloureuse durant les premiers jours après la chirurgie mais ils participent également à prévenir la chronicisation des douleurs chirurgicales.

L’autosacrifice des méso-américains, avant la conquête espagnole du XVIème siècle, consistait en une saignée, plus ou moins douloureuse, effectuée sur soi. On attaquait de préférence les oreilles, la langue et la verge avec des poinçons en os, des lancettes ou des couteaux d’obsidienne, des aiguillons barbelés de raie ou des épines d’agave. La douleur était obtenue le plus souvent en faisant passer à travers les chairs – en nombre variable - des brindilles, baguettes, ou cordelettes parfois pourvues d’épines. Le sang et les instruments utilisés étaient ensuite offerts, souvent sans destinataire désigné. Se priver était alors plus important que donner. La saignée, la souffrance, et les privations connexes (jeûne, abstinence, veille) payaient la dette de l’homme, éternel débiteur ; elles étaient aussi propitiatoires. La douleur et l’effusion de sang sont des privations dans la mesure où on les considère comme des atteintes à l’intégrité individuelle.

Le LASER en ORL est introduit en France en 1976 par le Prof Ch. FRECHE.
Il s’agit au départ exclusivement du CO2 et de la chirurgie des cordes vocales. Au départ des lésions bénignes et ensuite du cancer cordal et même du ventricule laryngé suivi de radiothérapie.
Dans les années 1984 apparaissent les lasers à fibres – le Néodyme -YAG et les indications s’élargissent avec la pathologie sinusienne et oro-pharyngée.
Notre expérience débute en 1988 avec les premiers cas de traitement ambulatoire et sous anesthésie locale. Les optiques souples à canal opératoire peuvent véhiculer les différentes longueurs d’ondes. Il s’agit de CO2 pour la section, le Néodyme-YAG - pour la vaporisation, le KTP – pour les lésions vasculaires, l’Holmium-YAG – pour la destruction cartilagineuse et enfin le Laser Diode – très polyvalent.
Pourquoi cette méthode est-elle une avancée ?
Le progrès consiste dans la possibilité d’opérer des patients qui présentent :
- des pathologies multiples associées (diabète, asthme, hypertension artérielle, sous anticoagulants, etc.) et qui présentent des difficultés pour l’anesthésie.
- des récidives après chirurgies classiques
- elle évite les complications de la chirurgie endonasale, certes rares (1%) ,mais très graves , comme la brèche de la lame criblée avec la fuite de liquide céphalo-rachidien, méningite ; l’hémorragie de l’ethmoïde et une attente orbitaire avec une cécité .
Ces complications peuvent même entraîner le décès du patient.
Les indications que nous pratiquons sont :
- Cavité buccale – hypertrophie amygdalienne, cryptes caseuses, voile du palais
- Cavum – dysfonctionnement tubaire, reliquats adénoïdiens, imperforation choanale
- Sinus et fosses nasales – hypertrophie turbinale, syndrome d’apnées du sommeil, polypose naso-sinusienne initiale ou récidivante