e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)
Sommaire du numéro 2011, vol. 10 (3)
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L’objectif de la présente étude est de faire le bilan de l’activité de la structure d’astreinte orthopédique « Rennes Urgences Rachis » et d’évaluer le résultat fonctionnel et radiologique des fractures du rachis dorso-lombaire ostéosynthésées par Universal Spine System (USS). Patients et méthodes : Cette étude rétrospective porte sur 355 patients opérés entre janvier 1993 et mai 2008 (recul moyen 53,2 mois). Une analyse clinique neurologique a été réalisée à l’aide de la classification de Franckel, avant et après traitement. Les radiographies standards et le scanner pré opératoires, les radiographies standards aux 3ème, 6ème mois et au dernier recul ont permis de classer les lésions selon Magerl et de suivre l’évolution. Resultats : 55 % des patients neurologiques transférés ont été opérés dans un délai inférieur à 6 heures imposant un geste de décompression postérieure
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Le Carcinome fibrolamellaire du foie (CFL) reste une pathologie grave dont la thérapie élective est l’exérèse hépatique avec une lymphadénectomie élargie (hépatique, coeliaque, para-aortique). La survie à 5 ans est 40-60% chez les patients réséqués. Le pronostic relativement favorable est principalement en relation avec l’absence d’hépatopathie chronique sous-jacente et d’envahissement ganglionnaire. Parfois, compte-tenu du jeune âge du patient et de l’absence de métastases extrahépatiques, la greffe du foie est indiquée dans les cas pas résécables ou déjà opérés avec récidive hépatique. Discussion : Bernard Launois (Rennes)
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Le traitement des cancers de l’ovaire de stades avancés (stade III et IV de la classification FIGO) repose sur la chirurgie et la chimiothérapie. Il est maintenant clairement établi que l’objectif chirurgical est l’obtention d’un reliquat macroscopique nul en fin de procédure que celui-ci soit obtenu d’emblée ou après 3 voir 6 cures de chimiothérapie. Une chirurgie laissant un reliquat de plus de 10 mm s’avère sans bénéfice en terme de survie globale tout en induisant une morbidité plus importante qu’en cas de reliquat nul. De plus, la précocité de cette chirurgie d’exérèse complète semble également un facteur pronostic devant être prise en compte. Dès lors, l’évaluation de la résécabilité complète devient un élément clé dans la prise en charge chirurgicale des cancers de l’ovaire de stades avancés. Si le bilan lésionnel ventre ouvert est systématique avant de débuter une chirurgie d’exérèse, la morbidité de ce type de laparotomies exploratrices répétées a motivé les équipes à rechercher des méthodes moins invasives d’évaluation de résécabilité. Actuellement, la cœlioscopie est l’examen de référence dans l’évaluation de la résécabilité complète des lésions avec une performance de l’ordre de 80% supérieure aux éléments apportés par la radiologie conventionnelle (TDM, IRM et TEP TDM) et la biologie (CA125) disponibles en routine. Mais la cœlioscopie a ses limites d’exploration avec un coût et une morbidité non négligeable. Quels sont actuellement les outils pour suppléer et/ou compléter ces cœlioscopies d’évaluation?
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La chirurgie française est de haute qualité, mais pause des problèmes d’organisation complexes compte tenu d’une segmentation excessive. La fin des Concours et la menace de supprimer le Clinicat, laissent mal augurer de l'avenir. Les guerres et les révolutions ont rythmé les progrès de la chirurgie. Il ne faudrait pas qu’une grande catastrophe civile ou une série d’attentats nous fasse regretter l’abandon de la formation d’excellence que permettaient notre Internat et le clinicat. L'apprentissage du geste chirurgical était assuré par la dissection anatomique et le compagnonnage. Il ne peut être remplacé par des simulateurs informatisés et par le modèle animal. La filiarisation de l'internat doit voir le jour à la rentrée universitaire 2010-2011. Les Anciens Chefs de Cliniques dont la formation a été polyvalente sont actuellement les animateurs chevronnés des cliniques privées. Ils assurent plus de 70% des actes de chirurgie et ont promu la viscérosynthèse et la vidéochirurgie. 3500 sont encore en activité. Les Collèges défendent le principe de la spécialité exclusive, mais il ne sera pas possible avec la pénurie, d’exiger que dix chirurgiens assurent la garde pour couvrir les urgences, même dans certains CHU. Aux Etats-Unis a été créée la spécialité « d’acute care surgery » et l’Ecole des Armées impose à ses aspirants chirurgiens une formation polyvalente. La chirurgie civile devrait s’inspirer de ces exemples alors qu’elle lui tourne le dos. Il faudrait créer une spécialité de traumatologie, de chirurgie aigüe ou de chirurgie viscérale élargie pour développer « les traumas centres ». Un tronc de formation modulable et le maintient du Clinicat sont indispensables pour atteindre ces objectifs. Ni l'ECCPP, ni le Capi, ni les quotas ne pourront remplacer la qualité d'une telle formation. Tel est le défi.
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L’analyse biomécanique « classique » des spondylolisthesis de haut grade souligne l’existence d’une cyphose lombo-sacrée surmontée d’une lordose compensatrice. La déduction thérapeutique qui en découle est la nécessité, en cas d’indication thérapeutique, de corriger cette cyphose lombo-sacrée pour restaurer un équilibre sagittal correct. En fait ces deux notions doivent être relativisées ; L’analyse de l’équilibre sagittal de ces patients montrent effectivement une amorce de lordose sus jacente à la cyphose lombo-sacrée mais cette lordose n’a pas l’importance que l’on pourrait attendre si elle n’était que compensatoire de la cyphose lombo-sacrée. Ceci s’explique par une importante translation en avant du tronc qui est à nos yeux l’adaptation que le patient adopte pour diminuer les contraintes mécaniques et donc les douleurs sur la zone de lyse isthmique. Il en découle pour nous que la simple stabilisation de la zone d’instabilité du spondylolisthesis sans tentative de corriger la cyphose lombo-sacrée au-delà de ce que la mise en position sur la table d’opération autorise suffit à restaurer un équilibre sagittal satisfaisant. Nous avons mis en application ces concepts et présenterons les résultats de notre série de patients opérés.
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Le développement de la chirurgie ambulatoire a concerné surtout et initialement, la prise en charge d’actes chirurgicaux mineurs comme en témoigne 17 gestes marqueurs choisis et suivis encore actuellement par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie pour évaluer son développement. Pour la chirurgie générale et digestive, parmi ces « actes marqueurs », seuls figurent la cure de hernie inguinale et des actes de proctologie. Mais ces dix dernières années : 1- l’évolution des techniques chirurgicales, comme la laparoscopie, et toutes les techniques chirurgicales mini invasives, en qui diminuent les douleurs postopératoires et simplifient les suites opératoires ; 2-l’évolution des techniques anesthésiques permettant la maîtrise des douleurs, des nausées et des vomissements postopératoires ; 3- l’essor des méthodes de réhabilitation rapide (le Fast Track) qui diminuent la durée d’hospitalisation ; 4- les nouvelles méthodes d’organisation centrées sur le patient (le chemin clinique), font que les frontières de la chirurgie ambulatoires peuvent être repoussées. Des actes de chirurgie dits «lourds » peuvent être réalisées en ambulatoire. Ainsi, en chirurgie digestive et générale, la cholécystectomie par laparoscopie, la cure de reflux gastro-œsophagien, la pose d’anneau de gastroplastie ont été réalisés en ambulatoire. D’autres actes de chirurgie dits «lourds », font l’objet actuellement d’évaluation. Ceci nécessite un accord entre chirurgiens et anesthésistes de la structure ambulatoire, avec une évaluation du bénéfice risque, une maîtrise des risque et des suites opératoires. L’étude des causes des admissions non programmées pour chacune de ces interventions permet d’en définir les modalités
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La paralysie obstétricale du plexus brachial n’a pas disparu malgré les progrès de l’obstétrique. Le taux est mal connu en France mais aux Etats-Unis il varie entre 0,8/1000 et 1,5/1000. La prise en charge doit être très précoce, dans un centre spécialisé, car la décision opératoire est portée au 3ème mois. L’intervention chirurgicale de réparation du plexus permet d’obtenir de bons résultats. Il est parfois nécessaire de réaliser des interventions secondaires orthopédiques. Depuis 33 ans, plus de 5000 nouveau-nés ont été vus et plus de 1200 plexus opérés. Les résultats à long terme de cette chirurgie seront présentés.
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Introduction: Ajuster la réanimation au devenir des malades demande de connaitre leur chance de récupération. La clinique et les examens disponibles actuellement ne sont pas assez fiables pour donner un pronostic individuel. L’IRM en tenseur de diffusion apporte des données précoces et quantifiables de l’intégrité de la substance blanche. Matériel et Méthode : Etude prospective, multicentrique, réalisée chez 104 traumatisés crâniens graves et 70 patients en coma post anoxique ne présentant pas de signe de réveil à l’arrêt de la sédation. Une IRM multimodale standardisée est réalisée en phase subaiguë (>7 jours après l’accident). La FA, la diffusibilité radiale et axiale sont analysées automatiquement dans 20 régions d’intérêts prédéterminées. Le pronostic est déterminé à 6 mois pour les patients anoxiques et à 1 an pour les traumatisés crâniens. Résultats: L’anisotropie fractionnelle est plus basse chez les patients ayant un mauvais pronostic. La diffusibilité radiale est augmentée chez les traumatisés crâniens tandis que la diffusibilité axiale est diminuée chez les anoxiques. Les faisceaux sous corticaux sont majoritairement lésés chez les anoxiques, à l’opposé des traumatisés crâniens chez qui les fibres blanches du tronc cérébral et des régions profondes sont plus sévèrement atteintes. Discussion: Les résultats sont concordants en termes de localisation avec les données de la littérature. Cette approche pronostique va nécessiter la mise en place de banques mondiales d’IRM standardisées dans leur réalisation. A terme, un système pronostic sera mis à disposition de toutes les unités de réanimation, permettant de définir une cartographie individuelle du pronostic neurologique dès la seconde semaine de l’accident.
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Le lymphome primitif intra-oculaire (LPIO) de type B est une tumeur agressive rare pour laquelle les traitements restent limités avec une morbidité notable. L’immunothérapie par anticorps monoclonal anti-CD20 (rituximab Mabthera®) a nettement amélioré le pronostic des lymphomes B non-hodgkiniens systémiques, mais administrée par voie générale (intra veineuse), elle est peu efficace sur le LPIO car la barrière hématorétinienne limite sa diffusion intra-oculaire. Ce traitement est cependant actif par voie vitréenne, mais nécessite alors l’injection d’un volume et d’une dose importants chez les patients lymphomateux. Pour limiter le volume injecté dans le vitré, nous avons évalué l’intérêt de combiner l’injection d’une faible dose d’anticorps anti-CD20 et de sérum (source de complément) dans notre modèle murin de lymphome oculaire, sur une grande série animale. Nous avons surveillé l’apparition éventuelle d’une exophtalmie, signe d’évolutivité tumorale, avant le sacrifice de l’animal. Afin d’affiner l’analyse des lésions lymphomateuses chez nos souris, nous avons amélioré notre technique d’imagerie et réalisé des angiographies rétiniennes à la fluorescéine, permettant ainsi l’élaboration d’une classification clinique de l’infiltrat vitréo-rétinien. Ceci nous permettra d’étalonner l’évolution naturelle du LPIO de notre modèle, et de réaliser un suivi clinique plus objectif et plus précis que la seule inspection à la recherche des exophtalmies. Les précédents travaux au sein du laboratoire avaient montré l’effet immunostimulant des oligodésoxynucléotides (ODN) injectés localement chez notre modèle murin, constituant une immunothérapie alternative intéressante. Cette immunostimulation étant médiée par un récepteur membranaire appelé Toll-Like Receptor 9 (TLR 9), nous avons logiquement cherché à mettre en évidence la présence de ce TLR 9 dans l’oeil de notre lignée murine, pour prouver l’efficacité du traitement par ODN. Nous avons mis au point et développé les techniques de montage à plat des tissus oculaires (iris et rétine) par microdissections de globe sous microscope opératoire, afin d’étudier la topographie d’expression oculaire du TLR 9 en immunofluorescence, après validation des anticorps utilisés et mise au point de leur dilution optimale. Intervenant : P. LE HOANG
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L’enseignement de la chirurgie à l’étranger a toujours constitué un élément important du rayonnement de la chirurgie française dans le monde. Nommé, après le concours d’agrégation à la Faculté de médecine de Vientiane (Laos) j’y ai dirigé le service de chirurgie de 1974 à 1978. Après mon retour, j’ai contribué à la création d’une ONG dont l’un des objectifs était la formation médicale. Une convention établie entre l’Université de Strasbourg et l’Université Médicale du Laos a permis d’organiser régulièrement des missions d’enseignement et d’accueillir des chirurgiens au CHU de Strasbourg sur des postes de FFI pour des stages d’un an au moins et finalement de participer à la nomination des premiers professeurs laotiens. Ayant pu établir, au cours de mon séjour au Laos, des contacts réguliers avec des chirurgiens de l’Hôpital Viet Duc de Hanoi (Service du Pr Ton That Tung) j’ai également pu participer à des missions d’enseignement au Vietnam, à l’accueil de Faisant Fonction d’Interne (FFI) vietnamiens et, à la suite de Denis Gallot et de Jean-Luc Bouillot, j’assure depuis 2 ans la coordination de l’enseignement de la chirurgie au Vietnam. Celui-ci se fait maintenant sous la forme d’un DIU international franco-vietnamien reposant sur deux universités (l’une française, l’autre vietnamienne) et établi sur le modèle créé par Jean-Marie Desmonts en anesthésie-réanimation, à raison de 3 missions par an sur deux ans. Il faut souligner que de 1993 à 2010 le programme FFI a permis la formation de 2074 médecins vietnamiens en France dont près de 400 en chirurgie (cf. Rapport du Dr JB Dufourcq, Ambassade de France, Hanoi) et qui constituent aujourd’hui l’élite chirurgicale de ce pays. L’avenir de la formation des chirurgiens étrangers doit favoriser le développement de l’enseignement par visioconférences. Enfin, il convient de développer la place et le soutien assurés par nos Universités devenues autonomes et, de ce fait, libres de développer des actions de coopération internationale. Intervenant : J-B. DUFOURCQ (Ambassade de France, Hanoi)
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Introduction : Parmi les missions confiées aux forces militaires françaises, certaines sont effectuées de façon ponctuelle, par des unités à faible effectif, et à une distance importante des bases arrière. Ce sont pour la plupart des missions des forces spéciales, celles-ci étant mandatées pour un objectif très précis tel une action de contre-terrorisme ou une libération d’otages. Jusqu’à maintenant le dispositif de prise en charge des blessés pour ces missions comportait une relève sur les lieux du combat, puis une médicalisation par le médecin d’unité, ce dernier étant le plus souvent un médecin généraliste rompu à la médecine d’urgence. Le blessé était ensuite évacué, sachant que cette évacuation pouvait durer plus de 10 heures. Ce n’est qu’à ce moment que le blessé pouvait être opéré. Or on connaît bien la place de la chirurgie dans le traitement des blessés de guerre, et on sait que celle-ci doit intervenir le plus tôt possible après la blessure. La précocité de l’acte chirurgical conditionne le résultat fonctionnel, mais aussi vital : La notion de décès évitable est bien étudiée dans les domaines de la traumatologie tant civile que militaire. Les données épidémiologiques actuelles montrent que les décès évitables représentent entre 20 et 30% du total des décès au combat, et que leurs causes sont dans près de 80% des cas des lésions curables par un geste chirurgical. Il importe donc d’apporter un soutien chirurgical au plus près des blessés, y compris dans le cadre des missions des forces spéciales. Il existe depuis longtemps des unités chirurgicales mobiles, aérotransportables voire parachutables. Ces unités, bien que considérées comme « légères », nécessitent pour fonctionner 12 personnels, et représentent un poids total de 5 tonnes. Cette relative « lourdeur » fait qu’elles ne sont pas utilisables pour de telles missions, et c’est dans ce contexte qu’il nous a été demandé de travailler sur un nouveau type d’unité chirurgicale mobile. Genèse et développement du projet : Dans un premier temps, le cahier des charges devait être défini. Il résultait de l’équilibre entre une « offre de soins » acceptable et des « contraintes logistiques ». L’offre de soins consiste en une capacité opératoire pour au moins 1 ou 2 blessés grave, sachant que le nombre de combattants exposés n’excèdera pas plus de 20. Les contraintes logistiques, imposées par l’état-major, déterminent le poids du matériel et le nombre de personnels. Il faut en outre que l’ensemble soit parachutable sur terre ou en mer. Après cette définition du cahier des charges, le travail a été poursuivi à partir d’une « feuille blanche ». Il a été décidé que l’équipe consisterait en deux médecins (un chirurgien viscéral ou thoracique/vasculaire, et un médecin anesthésiste-réanimateur) et en deux infirmiers spécialisés (un infirmier de bloc opératoire et un infirmier anesthésiste). Concernant le lot, un premier prototype a été assemblé pendant l’été 2009. Ce lot consiste en des boites de chirurgie et en du matériel d’anesthésie et de réanimation, le tout répartis dans 8 conteneurs étanches. L’abri est fourni par une tente gonflable d’une surface de 20 m², et l’électricité est fournie par un groupe électrogène de 2.4 kW – 3 kVA. La mise en place opérationnelle du module a nécessité un certain nombre d’étapes de validation : - Validation du matériel chirurgical et anesthésique, sur réacteur biologique. - Validation du déploiement du module sous tente. - Validation de la capacité parachutable, sur terre et sur mer. - Validation du déploiement dans un bâtiment de surface. - Validation du déploiement dans un avion de transport tactique. La validation du matériel chirurgical et anesthésique a consisté en la réalisation de procédures de sauvetage : laparotomie d’hémostase, thoracotomie antérieure, abords vasculaires des racines de membres. Ces procédures ont été réalisées en situation réelle, c’est-à-dire sur des modèles animaux, par les 4 personnels, avec les équipements choisis pour armer le lot. La validation du déploiement sous tente a consisté en des exercices de jour et de nuit (fig. 1). La tente est montée en moins de 10 mn, à l’aide d’un compresseur. Sa surface est de 20 m². Entre les boudins des sangles sont tendues dans le but de suspendre les sacs contenant les matériels. La table opératoire consiste en un système « porte-brancard », sur lequel on dispose directement le brancard du blessé. Sur la table sont fixés les appuie-bras, la table pont et deux scialytiques (fig. 2). Le chirurgien dispose en plus d’une lumière additionnelle par système de lampe frontale. Le « délai opérationnel » , c’est-à-dire le temps écoulé entre le moment où les conteneurs sont mis à disposition et celui où un blessé peut être opéré, est de moins de 30 mn de jour, et de 45 mn de nuit. La validation de la capacité « aérolargage » s’est faite par largage de l’ensemble du lot sur terre, puis en mer. Les équipements et leurs conteneurs ont été préalablement conditionnés, de sorte à supporter les différents chocs liés au parachutage (sortie de l’avion, ouverture de la voile et choc à l’atterrissage/amerrissage). Dans le concept de largage en mer, les équipements et les personnels sont « récupérés » par l’intermédiaire d’une embarcation pneumatique, et rejoignent un bâtiment de surface de type frégate. S’ensuit le déploiement dans ce bâtiment, qui se fait soit dans le poste médical si ce dernier le permet, soit directement dans le hangar à hélicoptères (fig. 3). Enfin, le MCV a été testé dans un avion de transport tactique (ATT). L’ATT consiste en un C160 (Transall) ou un C130 (Hercules). Dans cette formule, le MCV est déployé directement dans l’avion, qui est amené depuis la métropole jusqu’à une base avancée située non loin du théâtre d’opérations. La soute de l’avion est transformée en salle d’opération et de déchoquage, et devient opérationnelle 10 mn après l’atterrissage de l’ATT. La soute est ouverte au niveau de la tranche arrière, l’accueil des blessés se fait à l’arrière. Le déchoquage est disposé juste en avant, enfin la table opératoire à l’extrémité avant, du côté droit de la soute (fig. 4). Le ou les blessés sont ainsi pris en charge, opérés dans la soute, et l’avion décolle peu après la fin de l’intervention, permettant un rapatriement immédiat ou une évacuation secondaire vers une structure plus classique de type antenne chirurgicale ou groupement médicochirurgical. Conclusion : Le MCV est une nouvelle unité chirurgicale mobile du service de santé des armées, et il actuellement opérationnel. Il est le fruit d’un long travail de réflexion et d’exercices de validation. Son efficience, associée à une empreinte logistique minimale, le rend employable dans un certain nombre de missions des forces spéciales.
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La coronarographie sélective mise au point par Mason SONES détermina l’essor de la chirurgie coronarienne directe à la CLEVELAND CLINIC sous l’égide de Donald EFFLER et de René FAVALORO à partir de 1967 : endartériectomies puis pontages aorto-coronariens veineux saphènes. Moins de 3 ans plus tard GREEN proposait les anastomoses mammaro-coronariennes (AMC). Ces AMC mirent prés de 10 ans avant de s’imposer comme méthode de choix pour traiter l’ischémie myocardique. Les raisons de leur invention et du retard de leur reconnaissance sont analysées. Dans les années 1985-1990 les AMC deviennent le modèle des pontages artériels avantageusement comparés aux pontages veineux : les greffons artériels pour ponter les coronaires sont utilisés selon des modalités assez variées : artères pariétales ou viscérales, pédiculées ou greffons libres, AMC gauche ou double AMC droite et gauche, anastomoses terminales ou séquentielles, chirurgie sous cardioplégie ou chirurgie à cœur battant, thorax ouvert ou coeliochirurgie, etc …. Confirmant depuis 40 ans leurs excellents résultats en terme de performances hémodynamiques comme en terme de survie au long cours et d’absence de complications intercurrentes, les AMC sont confrontées depuis plus de 20 ans aux résultats au long cours des angioplasties percutanées avec pose de stents. Le recul dont nous disposons en 2011 doit permettre de préciser les indications actuelles des AMC.
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L’intervention de REV (Réparation à l’Etage Ventriculaire) a été décrite par Lecompte pour améliorer les résultats de l’intervention de Rastelli, correction classique des malpositions vasculaires avec communication inter ventriculaire et sténose pulmonaire. Le REV apporte deux modifications essentielles : résection du septum cônal pour faciliter la tunnelisation entre le ventricule gauche et l’aorte et réimplantation directe de l’artère pulmonaire sur le ventricule droit sans tube prothétique. Entre 1980 et 2003, 205 enfants (âge médian : 1,7 ans) ont bénéficié d’un REV. 24 patients (12%) sont décédés précocement et 10 ont été perdus de vue. Les résultats tardifs ont été évalués chez 171 patients (recul moyen : 12,3 ans). A 25 ans, la survie actuarielle (mortalité précoce exclue) est de 85% et la probabilité de survie sans ré intervention est de 45%. Les ré interventions les plus fréquentes impliquent la voie droite (36 patients) ; la probabilité de ré intervention sur la voie droite est de 33% à 25 ans. La fonction ventriculaire gauche est normale dans 90% des cas. Sur le plan, fonctionnel, les résultats sont excellents : 87% des patients sont asymptomatiques et 80% ne présentent pas de troubles du rythme cardiaque. Les résultats à long-terme de l’intervention de REV sont supérieurs à ceux de l’intervention de Rastelli, en termes de survie, risque de ré intervention sur la voie droite ou gauche, préservation de la fonction VG et résultats fonctionnels. Les contre-indications anatomiques sont rares. Le REV est l’intervention de choix chez les patients porteurs de malposition vasculaire avec communication inter ventriculaire et sténose pulmonaire.
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