e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)
Sommaire du numéro 2012, vol. 11 (2)
|
|
Les prothèses totales de hanche (PTH) sont un des actes chirurgicaux les plus fréquents et en progression constante. La première PTH a été conçue par Mac Kee en 1941. Robert et Jean Judet ont, en France, en 1946 réalisé la première série de PTH en acrylique sur des patients. La PTH moderne a été mise au point par Sir John Charnley en 1962, il y a 50 ans. En 2010, le nombre de PTH en France était évalué à 147 513 par l’Agence technique de l’Information sur l’hospitalisation (ATIH) avec un taux de reprise de 11,17 % (16 446 révisions). Le ratio PTH par habitant de 226,4/100 000 en France est à peu près le même dans tous les pays d’Europe de l’Ouest (Allemagne, Angleterre…). Les résultats à très long terme sont de plus en plus concordants, notamment pour la PTH de type Charnley qui permet une survie de 85 % à 25 ans (J Caton, Lyon ; J Older, Royaume Uni ; D Berry, Mayo Clinic), de 78 % à 35 ans de recul (JJ Callaghan, Iowa City), de 72 % pour l’implant fémoral et 53,7 % pour la cupule en PE pour M Wroblewski après 38 ans de recul. Ces résultats à long terme sont à pondérer en fonction de l’âge des sujets et du sexe. Il faut s’attendre, du fait du vieillissement de la population, à une augmentation des fractures du col fémoral et donc des prothèses totales, car en 2060 il existera en France + de 200 000 centenaires. Le risque médical de cette intervention est faible (0,33 % de décès) et 5 % de complications médicales sérieuses, la plupart (40 %) étant d’origine thromboembolique dont la prévention est bien organisée actuellement. L’étude descriptive des PTH doit tenir compte des couples de friction (métal/polyéthylène M/PE, céramique/céramique C/C, métal/métal M/M ou C/PE), les complications à long terme étant dues à l’usure ou à la fragilité des matériaux. L’étude descriptive doit également tenir compte des formes d’implants, de leur caractère cimenté ou fixé sans ciment avec ou sans hydroxyapatite, et des conflits possibles du fait du diamètre de la tête ou du col fémoral (IMPINGEMENT). Les nouveaux matériaux, par exemple PE hautement réticulé chauffé (XLPE) ou avec vitamine E, doivent être évalués et leurs résultats comparés à long terme au Gold standard représenté par la PTH type Charnley dont le recul aujourd’hui est supérieur à trente ans.
Total hip arthroplasty in France
The Total Hip Arthroplasty (THA) is one of the most common surgical procedures and steadily growing. The first THA was designed by Mac Kee in 1941. Robert and Jean Judet have, in France, in 1946, performed the first series of total hip replacement in acrylic on patients. The modern THA has been developed by Sir John Charnley in 1962, 50 years ago. In 2010, the number of THA, in France, was estimated at 147513 by a national agency, Agence technique de l’Information sur l’hospitalisation (ATIH), with a revision rate of 11.17 % (16446 revisions). In France, the number of THA per inhabitant of 226.4/100000 is roughly the same that in all countries of Western Europe (Germany, England...). The very long-term results are more consistent, especially for the Charnley THA: 85% survival at 25 years (J Caton, Lyon ; J Older England ; D Berry, Mayo Clinic), 78 % at 35 years (JJ Callaghan, Iowa City), 72 % for the femoral implant and 53.7 % for Polyethylene cup (PE) for M Wroblewski after 38 years. These long-term results are weighted according to subject age and sex. Because of the aging population (in 2060 there will be more than 200000 people aged aver 100 years), we can expect an increase in femoral neck fractures and therefore THA. The medical risks of this intervention is low (0.33% mortality) and 5% of serious medical complications, most (40%) having a thrombœmbolic origin for which prevention is now well organized. The descriptive study of THA must consider bearing (metal PE – C/C-M/M or C/PE). The long-term complications are due to wear or fragile materials. The descriptive study should also consider the types of implants, their character (cemented or fixed without cement with or without HA coating), and possible conflicts due to the diameter of the femoral head or neck (IMPINGEMENT). New materials such as highly crosslinked PE (XLPE) or with vitamin E should be evaluated and their results compared to long-term gold standard represented by Charnley total hip replacement whose decline is now over thirty years.
|
Depuis son apparition sur la planète Terre, il y a environ 200 000 ans, l’homo sapiens a toujours eu l’idée d’acquérir la connaissance par la pensée intuitive et déductive avec imagination et intelligence, ce qui aboutit au savoir entretenu et transmis par la mémoire. Malgré les acquisitions considérables, au troisième millénaire il n’a pas acquis la notion de vérité absolue quant à son origine et son devenir, d’où le mal être persistant. Après avoir imaginé le monde merveilleux et magique qu’il a abandonné par orgueil, il est actuellement sous la dépendance des avancées scientifiques qu’il ne peut pas prétendre maîtriser totalement.
Knowledge and cogitation in Europe: from wondrous magic to evidence based proof
Since Homo sapiens appeared on Earth 200 000 years ago, he constantly tried to improve his understanding through intuitive and deductive reasoning that developed into knowledge and culture passed on by every generation. In spite of this process, now in the third Millennium man hasn’t managed to acquire any notion of absolute truth on his origins and future, which might explain his persistent malaise. After imagining a wondrous and magical world, hubris led him to give up; he presently depends on scientific progress which he cannot claim to fully control.
|
Les lésions nerveuses iatrogènes, liées à une procédure chirurgicale, sont envisagées grâce à notre expérience de 35 ans. Les lésions les plus fréquentes au membre supérieur concernent le nerf spinal accessoire, les lésions de plexus brachial après la résection d’une tumeur nerveuse méconnue, les lésions des nerfs d’épaule, les lésions du nerf radial et finalement les lésions du nerf médian dans le tunnel carpien. Au niveau du membre inférieur, la lésion la plus fréquente concerne le nerf cutané latéral de la cuisse, le nerf fémoral, le nerf sciatique après arthroplastie de la hanche, le nerf fibulaire commun au niveau du genou et le nerf tibial postérieur au niveau de la cheville après arthroscopie. En présence d’un déficit neurologique postopératoire, les auteurs recommandent un bilan précis avec un examen électrique, et le patient devrait être rapidement réopéré par un chirurgien spécialisé dans la chirurgie des nerfs périphériques. La réparation nerveuse peut être prévue seulement après l’évaluation peropératoire et exige une neurolyse, une suture ou une greffe nerveuse. Seule une bonne connaissance de l’anatomie doit permettre de les éviter. La réparation doit être faite dans les meilleures conditions pour limiter les conséquences défavorables et les procédures médicolégales.
Our experience of the nervous iatrogenic lesions of the peripheral nerves
Iatrogenic nerve injuries’ following a surgical procedure is envisaged thanks to our experience for 35 years. The most frequent lesions in the upper limb concern the accessory spinal nerve, the brachial plexus lesions after resection of underestimated nervous tumor, the lesions of the shoulder nerves, the lesions of the radial nerve and finally the lesions of the median nerve in the carpal tunnel. In the lower limb the most frequent lesion concern cutaneous lateral nerve of the thigh, the femoral nerve, the sciatic nerve after arthroplasty of the hip, the fibular common nerve at the level of the knee and the posterior tibial nerve at the level of the ankle after arthroscopy. In presence of a neurological deficit operating comment, the authors recommend a precise assessment with examination by electric exploration, and the patient should be rapidly reoperated by a specialized surgeon in peripheral nerve surgery. The nervous repair can be envisaged only after the peroperating assessment and will require a neurolysis, a suture or a nerve graft. Only a good knowledge of the anatomy has to allow avoiding them. The repair has to be made in the best conditions to limit the adverse consequences and the medico legal procedure.
|
L’arthrose du poignet est dans 90 % des cas post-traumatique. Le poignet travaille le plus souvent en distraction. Il faut souligner l’importance des ligaments dans la cohérence du carpe. Les étiologies de l’arthrose sont l’instabilité du carpe scapholunaire, la pseudarthrose du scaphoïde, les séquelles des fractures articulaires de radius. Elles touchent des sujets jeunes, souvent travailleurs manuels ou sportifs. D’autres étiologies plus rares existent. Des schémas évolutifs constants de cette arthrose ont été identifiés selon l’étiologie : ce sont le SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) et SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse). Certaines articulations intracarpiennes restent intactes au cours de l’évolution de l’arthrose, et le but du traitement est de reconstruire un poignet simplifié autour de cet interligne pour conserver une certaine mobilité. L’arthrodèse totale du poignet doit être évitée. La radiographie et l’arthroscanner sont indispensables. La stratégie consiste en une excision des os arthrosiques et une stabilisation du carpe par des arthrodèses partielles. L’intervention la plus connue est la scaphoïdectomie et l’arthrodèse des 4 os internes du carpe. La résection de la première rangée des os du carpe est une autre modalité fréquemment utilisée. Des prothèses partielles sont aussi apparues pour des arthroses localisées du carpe : arthrose Scapho-trapèzo-trapèzoïdienne, prothèse de la tête du grand os (RCPI). Quand aux prothèses totales, elles sont peu employées et leur taux de complications est encore important. Les 10 % d’arthrose non post-traumatiques sont des arthroses de précipitation : chondrocalcinose ou pseudo-goutte qui atteignent des sujets plus âgés de 60 à 80 ans ; elles sont très fréquentes. Elles entraînent des destructions étendues du poignet. Le traitement est ici le plus souvent médical, mais rarement chirurgical.
Development and treatment of wrist osteoathritis
Wrist osteoarthritis is in post-traumatic in 90 % of the cases; the wrist is mainly used in distraction and cartilage wear is slowly evolving. Carpal ligaments are of the utmost importance in wrist biomechanics. Causes of wrist osteoarthritis are usually scapholunate instability, scaphoid non-union and intra-articular distal radius malunion. Young manual workers and sportsmen are the most concerned by these traumas. Other causes may also be found. X-rays and arthroCTscans are mandatory; some authors use wrist arthroscopy to assess the distribution of cartilage wear. Evolution of each type of cause has been identified depending on the etiology: SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) and SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) are well described: in the course of each type of injury, some joints are destroyed and others preserved. This allows the production of a new simplified joint by rebuilding a wrist around the preserved joint to regain a certain amount of motion. Total wrist arthrodesis is avoided and should not be a frequent treatment. Usual treatment consists in excision of the bone deprived of cartilage and limited arthrodesis to stabilize the remaining carpus. The most used is scaphoidectomy and four-corner arthrodesis; proximal row carpectomy is also a used procedure. Total wrist prostheses exist but present a very significant rate of complications (until 50% in some reports) for post-traumatic osteoarthritis. Small implants, frequently made of pyrocarbone, may be inserted for localized arthritis: scapho-trapezio-trapezoidal arthritis or scaphoid proximal pole osteonecrosis. In about 10% of the cases, the disease is not post-traumatic and consists in a precipitation osteoarthritis: chondrocalcinosis or pseudo-gout where Calcium Pyrophosphate Dihydrate (C.P.D.D) crystals are included in the bone and cartilages. It is a frequent disease affecting elderly patients around 60 to 80 years of age. It results in large destructions of the bones and joints. Treatment is more often possible without surgery.
|
La microchirurgie conventionnelle nécessite des voies d’abord larges, alors qu’elle se pratique sur un champ opératoire restreint. Dans ce contexte, le concept de microchirurgie endoscopique apparaît logique à mettre en œuvre. Notre expérience à partir du robot Da Vinci® repose sur une pratique expérimentale de quatre années à l’Institut Européen de Téléchirurgie de Strasbourg et une pratique clinique de 40 patients opérés dans notre service de Chirurgie de la Main et des Nerfs Périphériques. Les indications relèvent en majorité de la microchirurgie des nerfs périphériques. La microchirurgie endoscopique combine les propriétés de la microchirurgie, de la chirurgie endoscopique et de la téléchirurgie. Elle permet non seulement de magnifier la vision du champ opératoire, mais aussi de démultiplier les gestes de l’opérateur, le tout par des voies d’abord mini-invasives. Son évolution nécessite le développement d’un robot et d’une instrumentation spécifiques.
Endoscopic microsurgery: a new concept
Conventional microsurgery requires large incisions and extensive dissections while it is performed in a small operating field. In this context, the concept of endoscopic microsurgery appears to be a logical way to put to the test. We rely on four years of practical experience using the Da Vinci robot at the European Institute of telesurgery in Strasbourg, France. To date, 40 patients have been operated on by our Hand Surgery and Peripheral Nerve Service. Endoscopic Microsurgery combines the properties of microsurgery, endoscopic surgery and telesurgery. Not only does it permit to magnify the vision of the operating field, but also to multiply the operator’s hand movements, and all this by minimally invasive approaches. Its evolution necessitates the development of a dedicated robot and specific instrumentations capable of handling such procedures.
|
La chirurgie ambulatoire se développe ; c’est devenu un mode de prise en charge incontournable en France en 2012. Un des buts affichés par la DGOS est d’atteindre un objectif de 50 % de chirurgie ambulatoire pour 2016 pour l’ensemble des spécialités chirurgicales. Cet objectif est-il réalisable pour notre spécialité ? Le déploiement de la chirurgie ambulatoire pour initier ce nouveau paradigme repose sur un triptyque avec trois actions bien différentes : développer la chirurgie ambulatoire en termes d’actes réalisés, organiser la chirurgie ambulatoire pour assurer la qualité des soins et la sécurité des patients, inciter financièrement ce développement. Initialement, la chirurgie ambulatoire a commencé avec dix-sept gestes marqueurs, dont seulement quatre actes pour la chirurgie orthopédique soit 370 106 séjours en 2009. Il nous reste un potentiel de progression non négligeable, potentiel en fonction des différentes interventions avec la Mise sous accord préalable (MSAP). À partir des actes codés par les chirurgiens, une réflexion a été menée avec la Cnamts qui nous a proposé une liste de nouveaux actes qui pourraient être assujettis à la même mesure. La Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) en collaboration avec toutes les sociétés partenaires et filles a accepté une liste plus réduite de treize actes chirurgicaux qui représentent un volume de séjours relativement modeste. Plus récemment, la DGOS a entamé une réflexion plus importante avec la Sofcot et tous ses partenaires pour proposer et valider une liste d’actes et d’au moins quarante GHM (groupe homogène de malades) pouvant évoluer vers une prise en charge en ambulatoire. Toute notion de seuil quantitatif quel qu’il soit ne devait pas être accepté ni retenu. La notion de liste ne nous semble pas souhaitable non plus, c’est pourquoi nous avons préféré classer les actes et les GHM en plusieurs sous catégories. La disparition de la borne basse pour beaucoup d’interventions est une mesure indispensable pour permettre de réduire la durée moyenne de séjour (DMS) ou d’inciter ceux qui ont une organisation adaptée à devenir innovants. L’ensemble des membres des sociétés savantes préconisait une réévaluation dans un délai de deux à trois ans pour adapter la liste et analyser l’évolution de nos pratiques. Le programme d’incitation financière associé à des mesures organisationnelles va modifier le paysage actuel de l’ambulatoire. Ces mesures concernent désormais les GHM et non plus les actes. Initialement en 2004, seulement quatre actes étaient ciblés. Un potentiel théorique de séjours très importants est ciblé. Bien sûr, tous ces actes ne seront pas éligibles mais c’est une dynamique importante qui est mise en place pour définir un nouveau modèle économique qui ne prendra plus comme référence l’hospitalisation complète mais la chirurgie ambulatoire. De même, qui dit nouveau modèle économique dit nouvelle tarification.
|
|
Hyperparathyroïdectomie et chirurgie ambulatoire
Hyperparathyroidism and ambulatory surgery |
BONNICHON P, BERGER JP, BONNI N, PION GRAFF J, LUMBROSO A, BOSQ F, GIGANDON A, NORDLINGER D, DELBOT T, RICHARD B (Paris)
Séance du mercredi 14 mars 2012
(CHIRURGIE AMBULATOIRE)
Publié dans le numéro 2012, vol. 11 (2), 040-044
| DOI:10.14607/emem.2012.2.040 |
Résumé/Abstract
| |
L’hyperparathyroïdie primaire fait l’objet de nombreuses publications portant sur l’utilité de la chirurgie mini-invasive mais peu d’études développent spécifiquement l’intérêt que représente la chirurgie ambulatoire. Cependant, des sociétés savantes comme la Société française de chirurgie digestive et la Société française de chirurgie hépatobiliaire et de transplantations, sous l’égide de la Haute Autorité de Santé, se sont intéressées à la question, en termes de Santé publique, en publiant, en 2011, des recommandations de bonne pratique. Durant l’année 2011, 120 patients parmi les 126 opérés en 2011 font l’objet de cette étude. Tous les patients ont subi une échoscingraphie préopératoire avec contrôle peropératoire du taux de PTH (Parathormone). Trente-huit patients (32 %) ont été opérés en chirurgie ambulatoire et 82 (68 %) l’ont été dans le cadre de l’hospitalisation traditionnelle ; 54 le furent sous anesthésie locale et 66 sous anesthésie générale. L’âge n’a pas été un facteur discriminatoire, en revanche le lieu de résidence contre-indique souvent la pratique de la chirurgie ambulatoire. La possibilité de formes pluriglandulaires passées inaperçues nécessite une prise en charge particulière en chirurgie ambulatoire mais, en définitive, les résultats en termes de guérison sont identiques avec un taux de succès de plus de 98 %.
Hyperparathyroidism and ambulatory surgery
Many publications report the usefulness and the outcome of the mini-invasive surgery for hyperparathyroidism but few studies develop the interest of the ambulatory surgery. However, societies such as the French society of digestive surgery and the French society of hepatobiliary surgery and transplants are interested in the question, in terms of public health, and have published recommendations of good practices. During 2011, 120 patients of 126 operated were the purpose of this study. An echo-scintigraphy pre-operative and a control with intraoperative PTH (Parathormone) were performed in all patients. Thirty eight patients (32%) were operated in ambulatory surgery and 82 (68%) during a traditional hospital; 54 were done under local anesthesia and 66 under general anesthesia. The age has not been a discriminatory factor. On the other hand, the location of residence does not allow always the practice of ambulatory surgery. The possibility of pluriglandular disease in patient operated under local anesthesia need a special attention and sometimes a new intervention under general anesthesia must be performed. But finally, the results, in terms of healing, are identical with a successful rate over 98%.
|
Exposer en quelques minutes un parcours professionnel « ambulatoire » de 16 années peut s’envisager à travers quatre questions. Pourquoi la chirurgie ambulatoire reste toujours une passion ? C’est la rencontre, au sein de l’Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA), de militants, et c’est la conviction que l’ambulatoire reste source de progrès pour les patients, les chirurgiens anesthésistes et les organisations. Urologie et ambulatoire, quels sont les objectifs de l’Association française d’urologie (AFU) ? L’AFU a pris conscience de son retard ; sa volonté d’avancer l’a poussé à mettre en place une commission ambulatoire. En pratique, des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sont en cours ; elles auront pour originalité d’avoir été validées par les différents comités de l’AFU, de s’intéresser aux spécificités urologiques de la chirurgie ambulatoire en général et de réfléchir au rôle du médecin généraliste. Une version grand public sera également mise à disposition sur le site www.urofrance.org/. Des documents pratiques seront aussi disponibles. Organisation régionale, pourquoi Antoine Perrin a-t-il été un précurseur ? Antoine Perrin, chirurgien ORL, directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) Bretagne, a fait de la chirurgie ambulatoire une priorité. Une petite équipe a élaboré un plan de développement. Les différents temps et directions de ce plan vous seront présentés. En conclusion, derrière la chirurgie ambulatoire, que se passe-t-il ? La révolution en cours n’est-elle pas, pour nos établissements de santé, la déconnexion de la fonction soin et de la fonction hébergement ? Quel peut être le rôle de l’Académie nationale de chirurgie ?
Urology and ambulatory surgery from the unit to the regional organization
Giving account of a 16-year career can be considered through four questions. Why one-day surgery is still a passion? It is the meeting with activists in the French association of ambulatory surgery (AFCA) and the belief that ambulatory will remain a source of progress for patients, surgeons, anesthetists and organizations. In terms of urology and ambulatory surgery, what are the objectives of the French association of urology (AFU)? The AFU has become aware of its delay, and has proved it will move forward setting up an ambulatory commission. Actually HAS recommendations are under way, their originality will lie on the validation by various committees of the AFU, and the focus on the specificities of urological ambulatory surgery in general taking into account the general practitioner job. A version of this document will also be available on the following website: www.urofrance.org. More convenient booklets will also be available. Regarding to regional organization, why Antoine Perrin can be seen as a pioneer? Antoine Perrin, as a surgeon and director of the ARH Brittany has made ambulatory surgery his priority. A small team has prepared a development plan. The various steps and directions of this plan will be introduced. Finally beyond the ambulatory surgery what's going on? The current revolution is for our health facilities disconnecting the care and the hosting functions, isn’t it? What might be the role of the French academy of surgery then?
|
|
C’est à l’occasion d’un acte chirurgical qu’est née la conception moderne de l’information en chirurgie, tant en ce qui concerne son fondement - le respect de la personne humaine – que ses modalités – la nature exacte de l’opération, ses conséquences possibles et les alternatives thérapeutiques. Il s’agit du célèbre arrêt Teyssier rendu le 28 janvier 1942 par la chambre des requêtes de la Cour de cassation. Soixante-dix ans après, cette doctrine est plus que jamais d’actualité, la jurisprudence postérieure et la loi du 4 mars 2002 l’ayant seulement confortée et, sur certains points qui seront évoqués, affinée ou complétée. Par contre, la réparation du préjudice né du manquement au devoir médical de recueillir le consentement du patient éclairé par l’information connaît une crise majeure dont la résolution, qui devra reposer sur la conciliation raisonnable d’intérêts contradictoires, implique une intervention législative.
The jurisprudential French court of cassation approach
The modern conception of information in surgery – both its founding principle (the respect for basic Human rights) and its practical details (the exact nature of the operation, its potential consequences and the alternative therapies) – was born from the outcome of a surgical operation and laid down in the famous Teyssier judgement delivered on January 28th 1942 by the French Court of cassation. Seventy years later this precept is more than ever relevant, further legal precedents and the Law of March 4th 2002 having only confirmed it and, on a number of points which will be discussed, further refined or complemented. Compensation for damage and harm arising from breach of the medical duty to receive the fully informed consent of the patient is however undergoing a major crisis which can only be resolved through legislative action reasonably conciliating contradictory interests.
|
Le champ de l’information orale due par le chirurgien au patient porte sur les « risques fréquents ou graves normalement prévisibles » selon les termes de la loi du 4 mars 2002. La difficulté de rapporter la preuve de cette information a conduit les praticiens, dans un premier temps, à établir des formulaires de consentement éclairé très généraux dont les magistrats ne se satisfont plus aujourd’hui. On constate en effet une exigence croissante des juridictions du fond relative à la preuve de cette information qui se heurte à la réalité de la pratique de la médecine et à la durée d’une consultation. Il est nécessaire que les praticiens, afin de se prémunir au mieux de condamnations sur le fondement du défaut d’information, s’adaptent aux exigences jurisprudentielles et instaurent de nouveaux éléments de preuve de cette information.
|
Cet exposé passe en revue, de façon concise et avec lucidité, toutes les interrogations posées par les fluctuations d’une jurisprudence en perpétuel remaniement et leurs conséquences dans l’exercice quotidien de la chirurgie.
|
L’approche de la notion d’information par la Convention européenne des droits de l’homme paraît au premier chef se limiter à la liberté d’expression et d’information garantie par l’article 10. Pourtant le respect du droit à la vie, tout comme celui de l’intimité de la vie privée ou l’interdiction de traitement dégradant et inhumain visés par les articles 2, 8 et 3 du même texte qui ne sauraient être étrangers au chirurgien dans l’exercice de son art, invitent à s’interroger sur le « droit à l’information » et la liberté d’expression au cœur de la relation entre le praticien et le patient. L’information en chirurgie pose alors la question de l’effectivité des droits et libertés énoncés par la Convention européenne des droits de l’homme, ainsi que des limites susceptibles d’être parfois imposées en présence de conflits de droits.
|
|
Objectif. Évaluer l’intérêt de l’échographie thyroïdienne dans l’hypothyroïdie. Méthodes. Nous avons étudié 421 cas d’hypothyroïdie franche et 1 845 cas d’hypothyroïdie infraclinique chez l’adulte. Tous les patients ont eu une recherche des anticorps antithyroïdiens et une exploration échographique du corps thyroïde. Résultats. L’échographie a été déterminante pour l’exploration des nodules non palpables. Neuf patients ayant une hypothyroïdie infra-clinique avaient un cancer dont 4 un cancer non palpable. L’aspect échographique de ces neuf nodules était suspect dans six cas. Dans l’hypothyroïdie franche, les deux nodules cancéreux opérés étaient palpables et suspects par leur aspect échographique. L’échographie a permis l’étude de la biométrie thyroïdienne. En particulier, l’atrophie a été observée dans près d’un tiers des cas dans les deux types d’hypothyroïdie. L’échographie a permis d’améliorer le diagnostic de la thyroïdite auto-immune de 92 à 98 % des cas dans l’hypothyroïdie franche, et de 70 à 79 % des cas dans l’hypothyroïdie infraclinique. Conclusion. L’intérêt essentiel de la pratique systématique de l’échographie thyroïdienne a été de dépister des cancers non palpables au cours de l’hypothyroïdie infraclinique. Le second intérêt a été d’améliorer le diagnostic étiologique de l’hypothyroïdie, plus souvent dans l’hypothyroïdie infraclinique, et de surveiller l’évolution d’un goitre ou de nodules initialement non suspects.
Disparity of ultrasonography relevance in overt versus subclinical hypothyroidism
Purpose. The assessment of thyroid ultrasonography in hypothyroidism. Methods. We studied 421 cases of overt hypothyroidism and 1845 cases of subclinical hypothyroidism. All patients were screened for thyroid antibodies and underwent an ultrasonographic thyroid examination. Results. Ultrasonography was useful for the assessment of non palpable nodules. Nine patients with subclinical hypothyroidism had cancer: 4/9 patients had a non palpable cancer. Ultrasonography first displayed suspicious aspects in six patients. Two patients with overt hypothyroidism showed a palpable cancer with initially ultrasonographic suspicious aspects. Ultrasonography facilitated the study of thyroid biometry. Particularly, atrophy was encountered in almost one third of cases in the two types of hypothyroidism. Ultrasonography led to improved diagnosis of autoimmune thyroiditis from 92 to 98 percent of cases in overt hypothyroidism and from 70 to 79 percent of cases in subclinical hypothyroidism. Conclusion. The primary relevance of thyroid ultrasonography was the screening of some non palpable cancers in subclinical hypothyroidism. The secondary relevance was the improvement in the etiologic diagnosis of hypothyroidism, more often in subclinical hypothyroidism, and the follow-up of thyroid enlargement and initially non suspicious nodules.
|
|
Cure des hernies inguinales simples de l’adulte par plastie avec l’aponévrose du grand oblique : technique de Desarda
Adults inguinal hernia repair by plasty using the large oblique muscle aponevrose: Desarda’s technique |
DIENG M, CISSE M, SECK M, DIALLO F, TOURE A, KONATE I, KA O, DIA A, TOURE CT (Dakar)
Séance du mercredi 9 mai 2012
Publié dans le numéro 2012, vol. 11 (2), 069-074
| DOI:10.14607/emem.2012.2.069 |
Résumé/Abstract
| |
Objectif. Rapporter notre expérience de l’utilisation de la technique de Desarda, qui consiste en une aponévroplastie du grand oblique, dans la cure des hernies inguinales. Patients et méthodes. Il s’agit d’une étude prospective de mars 2009 à mars 2011, portant sur 100 cas de cure de hernie inguinale non compliquée chez 94 patients opérés par plastie aponévrotique, dans le service de chirurgie générale de l’Hôpital Universitaire Aristide le Dantec de Dakar. Il s’agissait de 88 hommes (94 %) et de six femmes (6 %) avec un âge moyen de 44,7 ans. Les paramètres étudiés étaient les données opératoires, la douleur postopératoire et la récidive. Résultats. La hernie était oblique externe dans 71 % des cas, directe dans 25 % des cas et mixte dans 4 % des cas. La douleur postopératoire aiguë était absente chez 62 patients (66 %). L’évaluation de la douleur au-delà du troisième mois avait permis de noter quatre cas de douleur chronique légère (EVA < 2). Des complications postopératoires ont été notées chez 11 patients (11,7 %) : la plus fréquente était la suppuration pariétale (4 cas [4,3 %]), suivie de la rétention aiguë d’urines (3 cas [3,2 %]), de l’hématome scrotal (2 cas [2,1 %]) et des vomissements (2 cas [2,1 %]). Aucun cas de récidive n’a été noté dans notre étude ; le recul moyen étant de 17 mois avec des extrêmes de 3 mois et 27 mois. Conclusion. La plastie aponévrotique selon Desarda semble constituer une alternative fiable et peu coûteuse aux cures par prothèses dans le traitement des hernies inguinales ; cependant, un recul plus conséquent devrait permettre d’apprécier sa véritable efficacité.
Adults inguinal hernia repair by plasty using the large oblique muscle aponevrose: Desarda’s technique
Aim. To report our experiment of the use of Desarda’s technique, which consists on a plasty using the large oblique muscle aponevrose, in the treatment of inguinal hernias. Patients and methods. It is about a prospective study go to March 2009 to March 2011, concerning 100 cases of inguinal hernias among 94 patients operated by Desarda’s technique at the Department of General surgery of the University hospital Aristide Le Dantec of Dakar. They were 88 men (94%) and 6 women (6%) with an average age of 44.7 years. The studied parameters were the operational data, the postoperative pain and the recurrence. Results. The hernia was indirect in 71% of the cases, direct in 25% of the case and mixed in 4% of the cases. The acute postoperative pain was absent among 62 patients (66%). The evaluation of the pain beyond the third month show four cases of light chronic pain (EVA<2). Postoperative complications were noted among 11 patients (11.7%): most frequent was wound infection (4 cases [4.3%]), followed by acute retention of urines (3 cases [3.2%]), scrotal hematoma (2 cases [2.1%]) and vomiting (2 cases [2.1%]). No recurrence was noted in our study, the mean follow-up period was 17 months with extremes of 3 and 27 months. Conclusion. The aponevrotic plasty of the large oblique according to Desarda constitutes a reliable and inexpensive alternative to the treatment using prosthesis in the management of inguinal hernias; however, a longer follow-up period could allow assessing its real efficiency.
|
Une fibroscopie œsophagienne peut être utilement réalisée : d’une part, immédiatement après la pose d’un AGA, sous cœlioscopie sur table opératoire même, avant le réveil du patient, en vérifiant ainsi la mise en place correcte du DMI (dispositif médical implanté), cette vérification endoscopique sécurisant une sortie dans le cadre d’une éventuelle chirurgie ambulatoire ; d’autre part, à distance, en dépistant une érosion chronique - déjà suspectée sur des signes cliniques et radiologiques - laissant alors espérer une extraction endoscopique de l’AGA migré. Sur 722 cas d’AGA, posés sous cœlioscopie, en presque 10 ans jusqu’en 2009, une endoscopie haute a été réalisée quasi-systématiquement (650 fois) par l’opérateur lui-même. Ainsi, ont pu être dépistées : immédiatement 9 érosions aigües, conduisant au retrait immédiat de l’AGA, sans aucun drainage et aux suites opératoires rapides et très simples ; à distance, 12 érosions chroniques, traitées dans un premier temps, par retrait sous cœlioscopie associé à un drainage au contact, aux suites digestives, voire pleurales, régulièrement houleuses (sauf dans un cas où l’obturation efficace de la fistule avait été possible techniquement) et, dans un second temps (à partir de 2008), par extraction endoscopique avec des suites rapides et constamment simples (Vidéo).
Upper digestive endoscopy after Gastric banding
An upper digestive endoscopy may be very useful, and can be done: as soon as possible, after the procedure of gastric banding and if successfully authorizing a 1 day surgery…; later, if a chronic ulceration is suspected and then seen and treated by an endoscopic extraction. In relation to 722 cases under video procedure of gastric banding a routinely upper endoscopy was performed, in most cases by the surgeon himself. Thereby we have detected: 9 acute ulcerations, with immediate removal of the gastric banding, with a quite very good follow up and 12 chronic ulcerations, treated: in a first time, by surgical video removal, with all very bad follow up and severe digestive an pleural complications; furthermore, by endoscopic removal with a contrariwise very good and rapid evolution (Video).
|
|
Du manuscrit à la lancette : évolution de la médecine monastique au Moyen Âge dans l’Occident - progrès de la chirurgie entre le VIe et la fin du XVe siècle
From the manuscript to the lancet: evolution of monastic medicine during the middle age in Occident – advances of surgery between the 6th at the end of the 15th century |
MERCIER JF (Paris)
Séance du mercredi 9 mai 2012
Publié dans le numéro 2012, vol. 11 (2), 078-087
| DOI:10.14607/emem.2012.2.078 |
Résumé/Abstract
| |
Dans la période qui s’étend de la fin de l’époque gallo-romaine à la naissance d’Ambroise Paré, nous étudierons successivement dans le haut Moyen Âge de 540 à 910 (époque mérovingienne et carolingienne) : la médecine de l’évêché dans le xenodochium, les caractéristiques des soins de charité et l’hospitalité monastique, la « Mönchsmedizin », l’origine du savoir, l’influence du macrocosme sur le microcosme, la structuration et la classification des plantes médicinales efficaces, les premières infirmeries, les premiers manuscrits médicaux. Ensuite, pendant l’âge d’or de la médecine monastique de 911 à 1199 : la triple prise en charge (matérielle, spirituelle et sanitaire) des malades, le rôle de l’abbesse Hildegarde de Bingen, la maîtrise de l’eau, et de ses circuits, les progrès en hygiène, l’importance des échanges et des traductions, la diffusion des savoirs, les données récentes de paléo-pathologie, la fabrication des instruments de chirurgie, l’évolution des structures de soins avec les maisons-Dieu, les asiles de lépreux, Sainte Alpais qui deviendra patronne des astronautes. Puis entre 1200 et 1350 : les apothicaireries, les conséquences du développement de la population des villes avec la création des Universités et de la scolastique médicale, la surmortalité des soignants lors des grandes épidémies de pestes, le rôle de Henri de Mondeville et de Guy de Chauliac. Finalement entre 1350 et 1500 : l’importance des règles hygiénodiététiques et de la « médecine familia », la dévotion à Sainte Madeleine, la transition entre le « moine polyvalent » et le maître artisan chirurgien-barbier, la préparation de la création des hôtels-Dieu et de la nécessaire séparation entre chirurgien, médecin et apothicaire. Cet héritage des connaissances médicales médiévales sera transmis aux chirurgiens de la Renaissance dont un des plus illustres fut Ambroise Paré.
From the manuscript to the lancet: evolution of monastic medicine during the middle age in Occident – advances of surgery between the 6th at the end of the 15th century
In the period extending from the end of the Gallo-Roman time to the birth of Ambroise Paré we will examine successively The Early Middle Ages from 540 to 910 (The Merovingian and Carolingian times): the medicine of the bishopric in the xenodochium, the characteristics of charity and monastic hospitality, the “ Mönchsmedizin ”, the origin of knowledge, the influence of the macrocosm on microcosm, the structuring and classification of efficient medicinal herbs, the first medical infirmaries and the first manuscripts. Then during the golden age of monastic medicine from 911 to 1199: the provision of care (material, spiritual and medical) to the patient, the role of the abbess Hildegard de Bingen, water supply and engineering, the advances in hygiene, the importance of exchange and translation, the diffusion of knowledge, the recent data in paleo-pathology, the manufacturing of surgical tools, the evolution of structures of care within “maisons-Dieu” (almshouses), leper asylums and Saint Alpais who will become the patron saint of astronauts. Next, between 1200 and 1350: apothecaries, the consequence of the population growth in population in cities with the creation of universities and medical schools, the comparatively high death rate of careers at the time of the great epidemics, the role of Henri de Mondeville and Guy de Chauliac. Finally from 1350 to 1500: the importance of hygienic and diet rules, “medicine familia”, the devotion to Saint Magdalene, the transition from polyvalent monk to the master craftsman surgeon-barber, the creation of the Hotel-Dieu and the necessary separation between the profession of surgeon, doctor and apothecary. This knowledge of medieval medicine will be transmitted to the surgeons of the Renaissance, including the illustrious Ambroise Paré.
|
|
|