e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Objectif. L’implantation d’une arthroplastie de hanche est le traitement des fractures déplacées du col fémoral des sujets âgés. La morbidité locale/générale, précoce/secondaire est non négligeable, critique pour cette population, la réhabilitation lourde. Améliorer la procédure chirurgicale en limitant ses effets délétères peut potentiellement améliorer les résultats.
Méthode. Série continue et prospective en 2004 et 2005. Quarante patients (8 hommes, 32 femmes) avec fracture déplacée du col fémoral. Age : 84 [70-98] ± 7 ans. Un groupe témoin historique. Traitement chirurgical par le même opérateur. Patient en décubitus latéral. Incision cutanée adaptée à l’IMC. Abord par voie transglutéale modifiée. Implant fémoral : sans ciment Corail® ou cimenté Fjord® si instabilité primaire. Cotyle à double mobilité pressfit sans ciment Novae® ou tête blindée à double mobilité selon l’âge ou la coxarthrose préexistante. Drainage aspiratif Redon®. Aucune modification des algorithmes thérapeutiques (ceux du groupe témoin) hormis l’abord mini-invasif.
Résultats. Longueur de l’incision cutanée : 7 [6-8] ± 0,7 cm. Aucun agrandissement pour impossibilité technique ni complication peropératoire. Prothèses totales : 18, prothèses bipolaires : 22. Implants fémoraux sans ciment : 37, implants fémoraux cimentés : 3. Durée de l’intervention égale. Pertes sanguines opératoires et péri-opératoires et antalgie significativement diminuées. Position initiale des implants comparable aux témoins sur les radiographies postopératoires. Lever au fauteuil et reprise de la marche plus rapide. Aucune complication cutanée ni infection précoce ou secondaire. Aucun décès dans les 90 jours. Aucune luxation. Tous les patients revus (recul minimum > 36 mois).
Discussion. L’abord minimalement invasif pour prothèse de hanche en limitant la dissection tissulaire limite les douleurs et les pertes sanguines per et postopératoires, les problèmes de cicatrisation, le risque de luxation prothétique, à condition que la mise en place des implants soit correcte pour la pérennité de l’arthroplastie. Cette technique est fiable et reproductible, même et surtout chez des sujets âgés fragiles avec fractures du col. Même si les données disponibles sont favorables, elles concernent les résultats précoces, elles sont limitées pour généraliser cette approche. Cependant, les résultats de cette moindre agression amènent à reconsidérer les procédures des suites opératoires en termes de drainage, transfusion, rééducation, séjour en chirurgie pour ces patients âgés.
Conclusion. L’abord minimisé est un moyen fiable, à confirmer sur de plus longues séries, pour implanter une prothèse après fracture du col du fémur des patients âgés. Il permet de limiter l’agression chirurgicale donc de limiter le séjour en chirurgie et permet potentiellement l’optimisation de la réhabilitation. Ceci pourrait aboutir à de substantielles avancées éthico-socio-économiques.

Minimal incision surgery, hip arthroplasty and oldest olds hip fracture. Early results and prospects

Purpose. Hip arthroplasty implantation is the treatment of displaced neck femoral fractures of the elderly. Local and general morbidity, early and secondary morbidity are not negligible but critical with this population and the rehabilitation is heavy. Improving surgical procedure by limiting adverse effects may potentially improve results.
Methods. A prospective longitudinal study in 2004 and 2005, 40 patients (8 men and 32 women) with displaced femoral neck fracture. Mean age : 84 [70-98] ±7 years. An historical reference group. Surgical treatment carried out by the same surgeon. Patient with lateral positioning. Incision’s length matched the BMI. Modified transgluteal approach. Femoral implant: Corail® uncemented or Fjord® cemented when primary instability was encountered; Novae® uncemented press fit dual mobility concept socket or Bipolar hip arthroplasty according to the age or to an existing hip arthritis. Redon® vacuum drainage. No changing of treatment’s algorithms (those of the reference group) except the minimally invasive approach.
Results. Skin incision’s length: 7 [6-8] ± 0.7 cm. No enlargement due neither to technical impossibility nor to operative complication. Total hip prosthesis: 18 and bipolar prosthesis: 22. Femoral implants uncemented: 37 and cemented: 3. Same procedure’s length. Operative and post-operative blood loss and analgesic use significantly decreased. Implants’ initial position on the post-operative X-ray similar with those of the reference group. Getting up and walking recovery faster. No skin complication, no secondary or no primary infection and no death within 90 days. No dislocations. All patients reviewed (minimum follow-up > 36 months).
Conclusion. Minimally invasive approach for implanting hip prosthesis after femoral neck fractures of the elderly is a reliable procedure which as to be confirmed on longer series. This can limit the surgical harm and so the surgical stay length and this potentially may optimize the rehabilitation. This could lead to substantial ethical, social and economic progresses.

Etat de l’art : le syndrome de compression ulnaire au coude (SNUS) est le deuxième syndrome de compression nerveuse périphérique en fréquence après le canal carpien. Depuis les travaux princeps de Tsai et al. la technique de décompression du nerf ulnaire au coude assistée par endoscopie n’a cessé de se raffiner. Cet article présente notre expérience à propos de cette technique chirurgicale.
Matériel et technique chirurgicaux. Depuis notre intervention princeps en 2007 à l’aide d’un nouveau matériel mis en place par notre équipe, deux séries de patients présentant un SNUS ont été opérées à l’aide de l’endoscopie. Il s’agissait d’une méthode par ciseaux selon la technique chirurgicale décrite par Hoffmann et Siemionow.
Résultats. Nos deux séries cliniques (55 cas vs 30 cas) ont bien montré les avantages de la technique. Les résultats fonctionnels et subjectifs sont discutés. Nous revenons sur les limites de la technique et ses possibilités de développement futur.
Conclusion. La décompression endoscopique du nerf ulnaire au coude est une méthode très appréciée par les patients atteints de SNUS, qui permet d’excellents résultats fonctionnels. Les études cliniques explosent du fait du caractère mini-invasif de cette technique chirurgicale.

Endoscopic assisted decompression of the ulnar nerve at the elbow

Background and objectives. Sulcus N. ulnaris syndrome (SNUS) is the second most common neurocompression syndrome in the upper limb after carpal tunnel syndrome. Since the pioneering work of Tsai et al., endoscopic assisted decompression for SNUS has steadily improved. This article aims to present our experience of this surgical technique.
Material and Surgical technique. Since our princeps intervention in 2007 using a new material developed by our team, two series of patients with SNUS were treated using endoscopy. This was a scissors procedure according to the technique described by Hoffmann and Siemionow.
Results. Our two clinical series (55 cases vs 30 cases) demonstrate the advantages of the technique. Functional and subjective results are discussed. We have also reviewed the limitations of the technique and its potential for future development.
Conclusion. Endoscopic decompression of the ulnar nerve at the elbow is a highly appreciated by patients with SNUS and provides excellent functional results. Clinical studies on this can explode due to the nature of this minimally invasive surgical technique.

La Chirurgie Minimale Invasive assistée par Robot (CMIR) a été récemment introduite en cancérologie des Voies Aéro-Digestives Supérieures (VADS).
Objectif. Le but de notre travail est de rapporter notre courbe d’apprentissage et nos résultats sur les 50 premiers patients atteints d’un cancer des VADS et traités par chirurgie minimale invasive assistée par robot.
Matériel et méthodes. Tous les patients atteints d’un cancer de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx traités par CMIR ont été inclus. Nous avons évalué systématiquement : la faisabilité de la CMIR, la durée d’installation du robot et la durée d’intervention chirurgicale, les marges de résection, la nécessité ou pas de réaliser une trachéotomie et une sonde d’alimentation, la durée du séjour à l’hôpital, la survenue de complications et les évènements oncologiques.
Résultats. 50 patients ont été traités de 52 cancers des VADS. La résection par CMIR a été un succès chez 49 patients traités de 51 cancers (98,9 %). Une hémorragie importante pendant la procédure de CMIR a nécessité une conversion par voie chirurgicale externe.
La durée moyenne d’installation du robot a été de 25 minutes (extrêmes : 15 à 100 minutes) et la durée moyenne d’intervention chirurgicale a été de 70 minutes (extrêmes : 20 à 150 minutes). Une marge de résection était envahie par du carcinome chez trois patients.
Une trachéotomie a été réalisée chez quatre patients. Une sonde nasogastrique ou de gastrostomie a été nécessaire chez respectivement 12 et 3 patients. Les complications dans la période des 30 jours postopératoires ont été les suivantes : une pneumopathie par aspiration, un sevrage de l'alcool, un hématome du cou, une fistule du cou et un décès lié à une hémorragie postopératoire soudaine survenue le 15ème jour postopératoire chez une patiente. La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,4 jours (3-29 jours).
Le suivi moyen a été de 19 mois (5 à 31 mois). Un échec local, ganglionnaire et métastatique est survenu respectivement chez 3, 1 et 2 patients. Quatre décès sont survenus : postopératoire (n = 1 ; 2 %), lié à un événement carcinologique (n = 3 ; 6 %).
Conclusion. Les cancers sélectionnés des voies aéro-digestives supérieures peuvent être traités par chirurgie minimale invasive assistée par robot.
Cette chirurgie permet de diminuer le taux de la trachéotomie, permet une récupération fonctionnelle de la déglutition plus rapide avec une durée d’hospitalisation plus courte. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires sur le plan oncologique.

Mini invasive surgery assisted by transoral Da Vinci® robotic in head and neck carcinomas

Objective. The objective of this study was prospectively to assess the feasibility and safety of Transoral Robotic Surgery (TORS) in head and neck carcinomas and to report our learning curve and two year outcomes.
Methods. Patients with oropharyngeal, hypopharyngeal and laryngeal tumors treated with TORS were prospectively included.
We evaluated: the feasibility of TORS, robotic set-up time, transoral robotic surgery time, blood loss, surgical margins, tracheotomy, feeding tube, time to oral feeding and surgery-related complications and preliminary oncologic outcomes.
Results. 50 patients were treated for 52 carcinomas. 49 patients underwent successful robotic resection for 51 carcinomas (98.9 %). One patient required conversion to open surgery due to massive bleeding. The mean robotic set-up time was 25 minutes (range : 15 to 100 minutes) and mean TORS operating time was 70 minutes (range : 20 to 150 minutes). Positive margin of resection was observed in three patients. A tracheotomy was performed in 4 patients. Twelve patients required a nasogastric tube and gastrostomy was performed in the three patients.
Complications in the 30-day postoperative period included one pneumonia with aspiration, one alcohol withdrawal, one neck hematoma one neck fistula and one death related to sudden postoperative bleeding occurred on the 15th postoperative day in a patient with total pyriform sinus resection by TORS. The mean hospital stay was 8.4 days (3-29 days).
Mean follow-up was 19 months. Four deaths occurred: postoperative (n = 1,2 %), an event linked to oncological (n = 3,6 %).
Conclusions. Early-stage selected head and neck cancers can be treated by TORS avoiding the need for tracheotomy and allowing more rapid resumption of swallowing and a shorter hospital stay. Further studies are necessary to confirm these preliminary results and to provide oncological results.

Objectifs. Dans la cirrhose, le stress oxydant joue un rôle majeur dans l’augmentation de la résistance intra-hépatique, premier facteur responsable de l'hypertension portale, en augmentant le tonus vasculaire intra-hépatique et en favorisant le dépôt de fibrose. Notre objectif était de tester l'utilisation d’une nouvelle isoforme recombinante humaine de Manganèse Superoxide Dismutase (rMnSOD), puissant antioxydant intra et extracellulaire, comme nouvelle stratégie pour réduire l'hypertension portale de rats rendus cirrhotiques par inhalation de CCl4.
Méthodes. Après sept jours de traitement par rMnSOD (ip, n = 11) ou son placebo (n = 9), la Pression Artérielle Moyenne (PAM), la pression portale et le flux sanguin portal des rats ont été mesurés in vivo. La fonction endothéliale a été évaluée en ex vivo, par la réponse vasodilatatrice à l'acétylcholine, sur des foies isolés-perfusés. La fibrose était mesurée par coloration des coupes de foie au rouge Sirius et par l’expression de l’a-smooth muscle actin, un marqueur d'activation des cellules hépatiques étoilées.
Résultats. Le traitement par rMnSOD réduit considérablement la pression portale par la seule baisse de la résistance vasculaire du foie. Aucun retentissement hémodynamique systémique n’a été noté. Ces effets sont associés à l'amélioration de la réponse vasodilatatrice à l'acétylcholine, mais aussi à la réduction significative des fibres de collagène et de l’expression de l’a-smooth muscle actin.
Conclusion. L'administration chronique de rMnSOD chez le rat cirrhotique réduit sélectivement la pression portale, la résistance vasculaire et la fibrose intra-hépatique, en améliorant la dysfonction endothéliale, ce qui suggère que ce nouvel antioxydant pourrait constituer un traitement complémentaire de l'hypertension portale dans la cirrhose.

Recombinant human manganese superoxide dismutase reduces liver fibrosis and portal pressure in CCl4 cirrhotic rats

Purpose. High oxidative stress within the cirrhotic liver plays a major role in increasing hepatic vascular resistance, the primary factor in the development of portal hypertension, and does so by facilitating liver fibrosis and increasing hepatic vascular tone. We aimed to investigate whether use of the novel isoform of recombinant human manganese superoxide dismutase (rMnSOD), which has the particular property of entering cells and exhibiting a potent intra and extracellular antioxidant activity, could be a new therapeutic strategy to reduce portal hypertension in CCl4 cirrhotic (CH) rats.
Methods. After treating CH rats with rMnSOD (i.p. 15 µg/kg/day, n = 11) or its vehicle (n = 9) for sept days, mean arterial pressure (MAP), portal pressure (PP) and portal blood flow (PBF) were measured. The vasodilatory response to acetylcholine was evaluated in isolated perfused livers preconstricted with 0.1 M methoxamine, with liver sections being stained for fibrosis (Sirius red) and for hepatic stellate cell activation (a-smooth muscle actin).
Results. rMnSOD treatment significantly reduced PP (mean decrease 14 %) without significant changes in PBF, reflecting decreased hepatic vascular resistance. MAP was not modified. These effects were associated with a significant reduction in Sirius red staining and a-smooth muscle actin expression, as well as with improved vasodilatory response to acetylcholine.
Conclusions. Chronic rMnSOD administration reduces portal pressure, intrahepatic vascular resistance and liver fibrosis and improves hepatic endothelial dysfunction in cirrhotic rats, suggesting that it might constitute a new antioxidant to be considered as additional therapy for treating portal hypertension in cirrhosis.

Objectif. Le risque de Fistule Gastrique Sous-Cardiale (FGSC) est évalué à 3 % après Gastrectomie De Réduction (GDR) et pourrait compromettre le développement de cette intervention bariatrique en pleine expansion.
Méthode. Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique d’avril 2003 à janvier 2012 incluant 1 597 patients (1 480 gastrectomies isolées et 117 gastrectomies associées à une dérivation biliopancréatique), dont 92,5 % de femmes avec un IMC de 35 à 61, âgées de 18 à 71 ans. La mortalité globale a été de 0,2 %, la mortalité de la gastrectomie isolée de 0,6 ‰ et la morbidité de 7,5 %.
Il y a eu 95 FGSC (5,9 %) : 9 fistules borgnes ont été traitées médicalement (9,5 %), 51 fistules précoces traitées chirurgicalement avec un complément endoscopique à partir de 2008 (53,5 %) et 35 fistules tardives traitées endoscopiquement (37 %).
Résultats. Il y a eu 1 décès (1 %), 82 guérisons (87 %) dont 68,5 % en trois à six mois, 3 fistules encore évolutives à un an (3 %) et 9 fistules chroniques au-delà d’un an réopérées (9,5 %).
Commentaires. La GDR devient la référence en chirurgie bariatrique par sa simplicité, sa tolérance, son efficacité et son confort. Le cardia est une zone fragile menacée par l’hyperpression et les malfaçons. La qualité de la suture dépend de la clarté de la dissection et du renfort par un surjet continu de monofil à résorption lente. La maîtrise du comportement alimentaire tend à limiter les effets de l’hyperpression médiogastrique et d’éventuelles dysfonctions antropyloriques postopératoires. Ces mesures ont permis d’abaisser à 3 % le risque de FGSC en 2011.
Conclusion. La FGSC n’est pas une fatalité mais sa prévention est difficile ; elle est fondée sur une meilleure connaissance de l’anatomie du cardia et une meilleure compréhension des conséquences fonctionnelles de la GDR permettant de prendre les meilleures mesures techniques et comportementales postopératoires pour y remédier.

Is the gastric fistula after sleeve gastrectomy inescapable ?

Objectives. The risk of gastric fistula is evaluated about 3 % after sleeve gastrectomy and may compromise the expansion of this bariatric operation.
Methods. Retrospective monocentric study from April 2003 to January 2012 : 1 597 patients (1 480 sleeve gastrectomies and 117 duodenal switches) including 92,5 % women with BMI 35 to 61, aged 18 to 71 years. Global mortality 0,2 %. Sleeve mortality 0,6 ‰. Morbidity 7,5 %.
95 gastric fistulas (5,9 %) : 9 fistulas without abscess medically treated, 51 early fistulas surgically treated and secondary endoscopically since 2008 (53,5 %), 35 late fistulas endoscopically treated.
Results. One death (1 %). 82 recoveries (87 %) with 68,5 % in three in six months, three still evolutive fistulas at one year (3 %) and nine chronic fistulas after one year reoperated.
Comments. Sleeve gastrectomy becomes the standard in bariatric surgery with her simplicity, her efficiency, her tolerance and her comfort. The cardia is a delicate area sensitive to hyperpression and technical faults. The quality of the suture depends on the clarity of the dissection and on the use of a continuous suture with slow resorption monofil. The control of alimentation limits the effects of mediogastric hyperpression and postoperative pyloric dysfunction. These measures have allowed to reduce the risk of gastric fistula to 3 % in 2011.
Conclusion. The gastric fistula is not inescapable. Her prevention is difficult and needs better knowledge of the cardia and better understanding of the functional consequences of sleeve gastrectomy allowing to choice the best surgical technics and postoperative alimentary procedures.

Objectif. Les lésions arthrosiques fémoro-patellaires sont pour certains une contre-indication à la réalisation d’une Prothèse Unicompartimentale fémoro-tibiale (P Uni). Nous rapportons les résultats de la facettectomie (ou patellectomie partielle verticale) comme geste associé.
Matériel et méthodes. Trois cent trois P Unis de resurfaçage cimentées type HLS dont 123 P Uni externes, avec implant fémoral en chrome cobalt et implant tibial tout polyéthylène, ont été posées entre 1998 et 2009 dans notre centre selon des indications établies dès 1988, en suivant la même technique. La présence de douleurs latéro-rotuliennes localisées réveillées lors de l’examen clinique, associées à une arthrose fémoro-patellaire avec ostéophyte du versant externe de la rotule a fait discuter une facettectomie associée. 11 facettectomies (11 P Unis latérales) ont été réalisées lors de la voie d’abord, avec un recul minimum de 36 mois. Il s’agissait de 11 femmes d’âge moyen 66,7 ans (min : 49 ; max : 79). Le recul moyen à la révision était de 60,3 mois (de 39 à 91 mois). Les données cliniques et radiologiques au dernier recul ont été analysées.
Résultats. Dix patientes sur onze étaient satisfaites ou très satisfaites. La flexion moyenne était de 134 (120-140). Le score genou moyen était de 87,5 (min : 60 ; max : 100) et le score fonction de 83,2 (min : 40 ; max : 100). La déformation résiduelle moyenne était de 3,4 de valgus. Une patiente se plaignait de douleurs rotuliennes au dernier recul.
Conclusion. Nos résultats, très satisfaisants à moyen terme, confirment que l’association d’une facettectomie permet d’étendre les indications de la P Uni en particulier externe avec d’excellents résultats.

Lateral unicompartmental replacement and facetectomy

Unicompartmental Knee Arthroplasty (UKA) is a treatment option in patients with unicompartmental degenerative disease. Advantages over Total Knee Arthroplasty (TKA) such as accelerated recovery and cruciate ligament retention have encouraged expansion of indication for UKA to patients with patellofemoral disease. Symptomatic lateral patellofemoral joint degenerative disease is common cause of UKA revision. Partial lateral patellar facetectomy can provide relief from symptoms of lateral patellofemoral degenerative disease. We hypothesize that simultaneous UKA and lateral patellar facetectomy provides durable pain relief and functional improvement in a patient population with degenerative disease of one tibiofemoral compartment and the lateral patellofemoral joint.
Between 1998 and 2009, 303 prostheses were implanted with 123 laterals UKA. Eleven UKAs were performed in association with partial lateral patellar facetectomy in eleven female patients (mean age 66,7 years) with degenerative changes in one tibiofemoral compartment and the lateral patellofemoral joint. Patients were followed clinically and radiographically for a mean of 60 months.
No patient underwent revision surgery in the follow-up period. Ninety per cent patients were satisfied with their knee function at final follow-up. The mean IKS knee score improved from 64,9 points pre-operatively to 87,5 points (range : 60 to 100 points) at final follow-up. The mean IKS functional score improved from 65,9 points pre-operatively to a mean of 83,2 points (range: 40 : to 100 points) at final follow-up.
Simultaneous UKA and partial lateral patellar facetectomy is a viable treatment option for symptomatic degenerative disease involving one tibiofemoralcompartment and the lateral patellofemoral joint. Durable pain control and functional improvement were noted at medium-term follow-up. This treatment approach may be a useful alternative to TKA in a carefully selected patient population.

Objectif. En dépit d’un taux de réponse élevé au traitement de première ligne, 70 % des patientes avec un carcinome ovarien rechutent dans les cinq ans. La prise en charge thérapeutique à visée curative est alors aléatoire et le pronostic réservé.
Depuis près de 20 ans, plusieurs équipes dans le monde ont développé un traitement combiné des Carcinoses Péritonéales (CP), associant une Chirurgie de Cyto-Réduction (CCR) complète à une Chimio-Hyperthermie Intra- Péritonéale (CHIP). Ce traitement est, de fait, proposé par certaines équipes françaises dans le traitement des CP d’origine ovarienne. L’objectif de cette étude est d’évaluer chez des patientes en rechute traitées par cette technique, la toxicité et l’efficacité en terme de survie.
Patients et méthodes. Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective et multicentrique auprès du FROGHI Group. Toutes les patientes avec une carcinose péritonéale d’origine ovarienne traitées par CRS et HIPEC ont été inclues.
Résultats. L’étude comprenait 626 patientes traitées au cours de 666 procédures dans 13 centres français entre 1990 et 2010. Quatre cent soixante dix patientes (76,5 %) présentaient un cancer ovarien récurrent ou persistant au moment de la procédure. Nous avons distingué deux sous-groupes : les patientes chimiorésistantes dont la première récidive apparaissait moins de six mois après le traitement initial et les patientes chimiosensibles dont la récidive apparaissait au-delà de six mois. Les taux de morbidité de grade 3 et 4 étaient respectivement de 36,8 % et 25,8 % (p>0,05) et les taux de mortalité étaient respectivement de 1,4 % et 0,8 % (p>0.05).
Il n’y avait pas de différence significative de survie globale entre le sous-groupe chimiorésistant (médiane : 33,1 mois) et le sous-groupe chimiosensible (médiane : 41,3 mois). Les facteurs pronostics indépendants en analyse multivariée étaient une CRS complète et le stade ASA (American Society of Anesthesiology).
Conclusion. Les patientes qui présentent un carcinome ovarien récurrent ou persistant constituent une population au pronostic réservé. La CHIP, associée à une chirurgie de cytoréduction complète, donne des résultats de survie encourageants au prix d’une toxicité acceptable. Toutefois, la sélection des patientes éligibles à ce type de traitement doit être rigoureuse et la prise en charge réalisée par des équipes multidisciplinaires

Peritoneal carcinomatosis treated with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for advanced ovarian carcinoma: a French multicentre retrospective cohort study of 626 patients

Purpose. Despite a high response rate to front-line therapy, prognosis of Epithelial Ovarian Carcinoma (EOC) remains poor. Approaches that combine Cyto-Reductive Surgery (CRS) and Hyperthermic Intra-Peritoneal Chemotherapy (HIPEC) have been developed recently. The purpose of this study was to assess early and long-term survival in patients treated with this strategy.
Patients and methods. A retrospective-cohort multicentric study from French centers was performed. All consecutive patients with advanced and recurrent EOC treated with CRS and HIPEC were included.
Results. The study included 626 patients from 13 centers who underwent 666 procedures between 1991 and 2010. There were 161 patients with advanced EOC (first-line treatment), and 417 patients with recurrent EOC. A complete cytoreductive surgery was performed in 74,7 % of patients. Mortality and grades 3 to 4 morbidity rates were 1 % and 31 %, respectively. The median overall and recurrence-free survivals were 41,8 months and 12,8 months, respectively. There was no significant difference in overall survival between patients with chemosensitive and with chemoresistant recurrence. The positive independent prognostic factors were the complete cytoreductive surgery, a lower PCI and lower ASA(American Society of Anesthesiology) score.
Conclusion. For advanced and recurrent EOC, curative therapeutic approach combining optimal CRS and HIPEC should be considered if complete cytoreductive surgery is feasible. With limited mortality and morbidity rates, it may achieve long-term survival in patients with a severe prognosis disease, even in patients with chemoresistant disease.

Les meilleurs substituts vasculaires restent les matériaux autologues, mais leur indisponibilité ou leur mauvaise qualité ne sont pas rares et contraignent alors à l’utilisation d’une prothèse. Si ces prothèses donnent d’excellents résultats lorsque les vaisseaux à traiter sont de gros calibre, il n’en est plus de même pour les petits diamètres et c’est dans ce contexte que les techniques d’ingéniérie vasculaire trouvent leur place élective. Fondées sur la combinaison variable de cellules et de matériaux, naturels ou synthétiques, ces techniques font appel à des stratégies diverses : ensemencement de prothèses synthétiques ; utilisation des séreuses comme bioréacteurs naturels ; ensemencement de biomatériaux dégradables ; tubes cellularisés autologues autoassemblés ; matrices acellulaires. Chacune de ces techniques a ses avantages et ses limites, mais une observation commune à tous ces travaux est la disparition rapide des cellules greffées in vitro de leur support. Aussi les cellules greffées ne sont-elles plus aujourd’hui considérées comme les constituants présumés d’un néo-tissu, mais plutôt comme des médiateurs permettant un remodelage vasculaire à travers le recrutement des cellules de l’hôte. L’identification des facteurs-clés de ce recrutement ouvre un nouveau champ de l’ingéniérie vasculaire fondé sur l’exploitation des capacités endogènes de néo-vascularisation. La traduction concrète en est la fonctionnalisation de matrices biodégradables acellulaires par des motifs capables d’induire une réhabitation du greffon par les cellules du receveur, permettant ainsi de minimiser les effets délétères de l’interface sangmatériau (thrombose, hyperplasie intimale) sans compromettre l’élasticité et la compliance du néo-vaisseau.

Engineering of vascular conduits

The best vascular substitutes are autologous materials but their unavailability or their poor quality are not uncommon, which then requires the use of synthetic prostheses. If these prostheses yield an excellent efficacy record in large diameters, such is not longer the case when small-caliber vessels have to be grafted and it is in this setting that vascular engineering techniques are electively indicated. Based on the variable combination of cells and natural or synthetic scaffolds, these techniques rely on diverse strategies: seeding of synthetic grafts; use of serosal cavities as natural bioreactors; seeding of degradable biomaterials; autologous self-assembled cellularized tubes; cell-free scaffolds. Each of these techniques has advantages and drawbacks but all share in common the observation that the grafted cells are rapidly cleared from their supportive scaffold. The paradigm has then shifted from the use of cells as presumed constituents of a neo-tissue to that of cells considered as mediators of vascular remodeling through the recruitment of host cells. The identification of the key factors involved in this recruitment opens a new field in vascular engineering based on the harnessing of the endogenous neovascularization capacity. This concept technically translates into the development of acellular degradable scaffolds functionalized with motifs that can induce the repopulation of the graft by the recipient cells, thereby minimizing the deleterious effects at the blood-material interface (thrombosis, intimal hyperplasia) without compromising the elasticity and compliance of the neo-vessel.

Introduction. La survenue d’une fistule urétro-rectale après traitement d’un cancer de prostate localisé est rare, moins de 2 % des cas, mais ses conséquences peuvent être importantes pour le patient. Lorsque la fistule est
constituée, la réparation chirurgicale devient indispensable. A ce jour, il n’existe pas de recommandation officielle sur la prise en charge des fistules urétro-rectales iatrogènes.
Méthode. Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots: fistule urétro-rectale, cancer de prostate, prostatectomie, radiothérapie. Nous avons étendu notre recherche de références similaires par la fonction related articles, en lisant la bibliographie des articles identifiés et les publications disponibles sur Medline®. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Les articles étaient éligibles s’il s’agissait d’études rétrospectives, de revues systématiques de la littérature, de cas cliniques ou de commentaires d’article.
Résultats. Nous avons retenu les séries les plus pertinentes concernant l’évaluation préopératoire des patients et les stratégies chirurgicales employées. La technique de York-Mason, technique la plus utilisée, permet un accès direct à la fistule par abord trans-sphinctérien postérieur. D’autres voies d’abord ont été décrites comme la voie périnéale avec interposition de lambeau musculaire, la voie trans-anale, la voie abdominale ou l’association de plusieurs d’entre elles. La question d’une colostomie ou d’une iléostomie systématiques restait débattue même si la plupart des séries rapportaient une dérivation digestive préopératoire.
Conclusion. L’évaluation préopératoire des patients incluant l’examen clinique sous anesthésie générale, la cystoscopie, la rectoscopie et l’urétro-cystographie rétrograde est un temps essentiel de la prise en charge des fistules urétro-rectales. La technique de York-Mason est une technique fiable et de référence dans cette situation clinique difficile.

Surgical management of iatrogenic urethro-rectal fistula after radical prostatectomy

Introduction. Recto-uretral fistulas are a rare but devastating complication of pelvic surgery or radiation. Recto-uretral fistulas develop in 1% to 2% of patients receiving therapy for localised prostate cancer. Currently, there is no consensus in the literature regarding management.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the words: uretro-rectal fistula, prostate cancer, prostatectomy, radiotherapy. We extended our search of similar references by related articles function, reading the bibliography of identified articles and publications available on Medline® from the same authors. This research was limited to English or French publications. Articles were eligible if they were retrospective studies, systematic reviews of the literature, case reports or editorial comments.
Results. We selected the most relevant series according to the preoperative evaluation and the surgical approaches. The most widely used technique for repair of the rectouretral fistula was the posterior transanosphincteric approach described by York- Mason. Different surgical procedures have been described in the literature including perineal approach with muscle flap interposition, transanal, transabdominal as well as combined techniques. The performance of routine colostomy or ileostomy was controversial even if preoperative diversion was realised in most of the series.
Conclusions. Preoperative evaluation including examination with the patient under anesthesia, retrograde cysto-uretrography, cystoscopy and rectoscopy is a main step of uretrorectal fistulas management in order to classify the fistula. The York-Mason procedure remains nowadays the gold standard surgical approach in these rare and complex cases.

La chirurgie colorectale expose à un risque de complications majeures, en particulier après radiothérapie néo-adjuvante. Entre octobre 1994 et août 2011, 46 patients ont bénéficié d’une anastomose colo anale « différée » (ACAD) pour rétablir la continuité coloanale. Une radiothérapie pelvienne avait été réalisée chez 17 patients. Les indications étaient une complication infectieuse anastomotique pour 33 patients, un rétablissement de la continuité digestive après Hartmann bas pour quatre patients, une perforation rectale pour un patient, une ischémie colique pour deux patients et six cas sélectionnés de récidive néoplasique pelvienne d’origine ovarienne, rectale ou appendiculaire.
Le suivi moyen était de 65 mois (6 à 192 mois). La mortalité était nulle. La morbidité globale était de 33 %. Il n’y avait pas de fistule anastomotique mais trois infections locales, une ischémie colique et une fistule iléovaginale. Les résultats fonctionnels étaient bons ou acceptables respectivement pour 73 % et 88 % des patients évaluables à un et deux ans. Au terme du suivi, seuls trois patients conservaient une stomie : deux pour mauvais résultat fonctionnel et un pour fistule iléo-vaginale.
Après échec d’une première anastomose colorectale basse, après une intervention de Hartmann bas ou devant certains cas sélectionnés de récidive néoplasique pelvienne, l’ACAD est une procédure sûre et sécurisante, avec seulement 6 % de complications septiques. L’ACAD est une alternative à l’intervention de Soave en vue d’une conservation sphinctérienne.

Delayed coloanal anastomosis after previous colorectal surgery failure

Colorectal surgery is subject to a rate of major complications, especially after neo-adjuvant radiotherapy. Between October 1994 and August 2011, 46 patients have benefited from a « delayed » coloanal anastomosis (DCAA) to restore coloanal continuity. Pelvic radiotherapy was performed in 17 patients. The pathology was septic anastomotic complications in 33 patients, low Hartmann’s reconstruction in four, rectal perforation in one, colic ischemia in two and selected pelvic local cancer recurrence (ovarian, rectal, appendiceal) in six.
Mean follow-up was 65 months (range 6-192). There was no operative mortality. Overall morbidity was 33 %. There were no anastomotic leakage, three local infections, one colic ischemia and one ileovaginal fistula. The functional results were good or acceptable respectively in 73 % and 88 % of evaluable patients at one year and two years. At the end of follow-up, only three patients kept a stoma: two for poor functional outcome and one for ileovaginal fistula.
After low colorectal anastomosis failure or low Hartmann’s procedure or in some selected cases of pelvic cancer recurrence, DCAA is a safe procedure, with only 6 % of septic complications. DCAA is an alternative to Soave’s procedure for sphincter preservation.

Le traitement de l’appendicite aiguë reste discuté et non consensuel, malgré l’apparition de la laparoscopie en 1989 et la présentation de grandes séries pédiatriques, notamment par JS Valla en 1993 devant l’Académie.
Depuis 1990, près de 2 000 appendicectomies ont été pratiquées sous laparoscopie au CHU de Saint Etienne, technique devenue systématique dès 2001 quel que soit le chirurgien ou la forme d’appendicite aiguë.
Des trois techniques dites in, mixte et out, les deux premières ont notre préférence, car formant mieux les internes à la gestuelle laparoscopique chez l’enfant. L’antibiothérapie péri-opératoire est la règle, élargie et prolongée de 8 à 10 j en cas de perforation appendiculaire. Rarement en cas d’abcès, on réalise la séquence drainage-antibiothérapie prolongée-appendicectomie différée. Le taux de conversion est devenu très faible, inférieur à 2 %, de même que celui des complications peropératoires. Seules des péritonites généralisées avec adhérences très inflammatoires imposent une laparotomie, toujours après évaluation sous laparoscopie. La durée de séjour est de 1 à 3 jours.
Les abcès profonds postopératoires ne sont pas plus fréquents qu’après laparotomie ; abcès de paroi et occlusions sur bride ont quasiment disparu.
Pour nous, en 2012, il n’y a plus de place pour le « Mac Burney » qui a rendu d’immenses services pendant un siècle. La supériorité laparoscopique est de mieux voir, mieux explorer, mieux traiter un appendice ectopique, faire un lavage complet si nécessaire et éviter, dans un très grand nombre de cas, les complications pariétales et les occlusions sur bride.

Laparoscopic treament of acute appendicitis in children

The treatment of acute appendicitis remains discussed although the first laparoscopic appendectomy was performed almost 30-years ago and great series was presented at the National Academy of Surgery in 1993 by JS Valla.
Since 1990, we performed about 2000 laparoscopic appendectomies in our department of pediatric surgery, technique become systematic since 2001 for all surgeons and all types of appendicitis.
We used three techniques for appendectomy – in, mixed and out - and we preferred the two first for residents learning. The antibiotics were given during the procedure and prolonged during 10 days in case of perforated appendicitis with three antibiotics. The sequence laparoscopic drainage – antibiotics – interval appendectomy was rarely used, as the nonoperative management of intra-abdominal abscess. The rate of conversion in laparotomy was about 2%, only for a few intra-abdominal abscess or old generalized peritonitis.
For perforated appendicitis, we compared the postoperative complications after laparotomy (91 cases) and laparoscopy (173 cases) between 1995 and 2007 with the same antibiotics: the rate of wound abscess was respectively 7.7% vs. 1.2% (p<0.01) and the rate of intra-abdominal abscess was 5.5% vs. 2.9% (NS). The rate of postoperative bowel obstruction was 9.9% vs. 0.6% (p<0.001). In the literature, the results are the same for wound abscess and postoperative bowel obstruction, and these laparoscopic advantages are now well recognized. For the postoperative intra-abdominal abscesses, this is more discussed and the rate of this complication is very different according to the series. But it is difficult to conclude because the exact treatment is not always known.
For us, the ‘McBurney’ approach has to be left now, even if this procedure was very useful during one century. The laparoscopic approach is better: the appendix is well seen, the abdominal cavity can be explored and washed entirely, the treatment of an ectopic appendix or peritonitis is easy, without wound enlargement, and wound abscess and postoperative bowel obstruction are significantly diminished.

L’importance prise par une bonne gestion des responsabilités en médecine, et tout particulièrement en chirurgie, justifie que soit exposé, devant les membres de l’Académie nationale de chirurgie et à la demande de son Président, le rapport adopté le 28 février 2012 par l’Académie nationale de médecine sous le titre : Signalement des évènements indésirables en médecine – Protection juridique**.
Le signalement des évènements indésirables (EI) en médecine et l’exploitation de l’erreur sont à la base de la gestion des risques dans les établissements de soins : c’est une exigence du développement de la culture qualité-sécurité. Ils rendent nécessaire le recours à un double anonymat : celui de qui signale et celui du dossier médical qui peut être impliqué dans le signalement. Cette exigence se heurte au dogme de la transparence édictée par les lois et règlements qui traitent des droits des patients. Il en résulte une sous déclaration massive des EI mondialement reconnue et dont les conséquences sont multiples. Faute d’une protection juridique, le caractère obligatoire réglementaire du signalement des EI est ressenti comme une délation ou un aveu de faute et fait craindre des sanctions pouvant aller jusqu’à la judiciarisation. Une telle protection existe en France dans le droit du travail, dans le code de commerce et dans le code de l’aviation civile. Elle existe en santé publique aux États-Unis, au Danemark et en Australie.
L’Académie nationale de médecine recommande qu’un texte, inclus dans le code de la santé publique, mette fin, dans des conditions strictes, à ce contexte d’insécurité juridique nuisible à un bon développement de la politique de qualité-sécurité dans les soins donnés aux patients en France.

For a legal protection of surgical mishaps reporting

Reporting medical mishaps and processing data collected on errors form the basis of risk management in health care establishments: it is one of the requirements of a growing quality-and-security-focused culture. A double anonymity – that of the person reporting the mishap and that of the medical file potentially mentioned in the report – is therefore needed. This requirement goes however against the dogma of transparency decreed by laws and regulations on patient rights. The result is a globally acknowledged massive underreporting of medical mishaps with numerous consequences. Without legal protection, reporting medical mishaps being made mandatory by law is viewed as either denouncement or admission of error and raises fears of disciplinary measures and sanctions. Such a protection already exists in France in labour law, commercial law and civil aviation law. It also exists for public health care in the United States, Denmark and Australia.
The French Academy of Medicine recommends that public health law be added to in order to put an end – within a strict framework – to this context of legal insecurity which undermines the efforts to improve quality and safety in the care provided to patients in France.

Les blessures hémorragiques en situation de guerre représentent 40 % des décès par traumatisme et sont la principale cause évitable de décès. La chirurgie d’hémostase, point clé de la prise en charge de ces blessés, ne se conçoit pas actuellement sans une réanimation hémostatique agressive d’emblée apportant massivement des produits sanguins labiles et des produits hémostatiques. Ainsi, pour une structure éloignée de sa source de ravitaillement sanitaire, le recours à la transfusion de sang total (ST), isogroupe, permet d’apporter en bonnes proportions des facteurs de coagulation, des plaquettes et des globules rouges. Nous rapportons le cas de 2 patients pris en charge à l’Hôpital Médico-Chirurgical de Kaboul (Rôle 3 OTAN) quelques heures après une plaie par arme blanche basi-thoracique gauche responsable d’un hémothorax massif avec choc hémorragique. Pour ces 2 patients, l’existence d’un choc hémorragique avec hémorragie extériorisée a conduit à déclencher d’emblée une procédure de collecte de ST. Sur le plan chirurgical, une thoracotomie antéro-latérale gauche a été réalisée dans les 2 cas, permettant de réaliser l’hémostase d’un saignement actif provenant d’artères intercostales. Parallèlement au geste chirurgical, une réanimation immédiate per-opératoire est entreprise comprenant la transfusion rapide de concentrés de globules rouges (CGR), suivie de poches de ST, de sang autologue récupéré en per-opératoire, de fibrinogène (clotagène®) et de macromolécules et cristalloïdes. La biologie de fin de procédure a montré une amélioration des paramètres de la coagulation pour les 2 patients et l’évolution post-opératoire a été favorable. Ces observations illustrent les bénéfices du ST qui apporte, en bonnes proportions, les éléments figurés du sang et qui contribue simultanément à lutter contre la coagulopathie et l’hypothermie.

Usefulness of fresh whole blood transfusion in the surgical management of war hemorrhagic shock in the austere environment

Hemorrhage accounts for 40% of trauma fatalities and is the leading cause of preventable death in trauma. Haemostatic surgery is improved by an early and aggressive correction of acute traumatic coagulopathy. In situations like combat casualty care, the use of fresh whole blood (FWB) provides all the blood components, including platelets and fully functional clotting factors. We report the case of two patients with a left basi-thoracic stab wound responsible for a massive hemothorax as the source of hemorrhagic shock who had surgery at the Medical Treatment Facility in Kabul. The existence of hemorrhagic shock with externalized hemorrhage and biological coagulopathy led immediately to initiate collection of FWB. Left anterolateral thoracotomy was performed in both cases to achieve hemostasis of active bleeding from intercostal arteries. In the same time, early and aggressive correction of coagulopathy was started including early transfusion of packed red blood cells followed by FWB, administration of freeze-dried plasma, fibrinogen (clotagene®) and infusion of hypertonic fluid solutions. At the end of surgical procedure, hemoglobin concentration, prothrombin ratio and fibrinogen level were improved with favorable outcome for both patients. These two observations highlight the benefits of FWB which provides red blood cells, platelets and coagulation factors in good proportions, and simultaneously contributes to the correction of coagulopathy and hypothermia.

En examinant les bassins obliques paralytiques en 1972, il m’est apparu évident que les radiographies ne montraient que « l’ombre chinoise » de la réalité. L’ignorance des études de profil dans la scoliose nous poussaient avec Henri Graf et René Perdriolle à proposer le sujet du profil des scolioses comme thème du Groupe d’Études des Scolioses (GES) de Montréal en 1979. Les premières reconstructions 3D informatisées faites avec J Hecquet, présentées à la SRS (Scoliosis Research Society) de Chicago en 1980 et dans le RCO (Revue de Chirurgie Orthopédique) de la même époque démontrant parfaitement l’importance du plan horizontal sont restées lettre morte tant en France qu’ailleurs, bien que les frères Ducroquet en aient parlé une décennie avant « la marche et les boiteries ».
Il a donc fallu plus de 30 ans pour comprendre que notre « Homme debout », lorsqu’il se déformait en scoliose, lâchait le contrôle de son plan axial (horizontal) que ce soit pendant l’enfance (scolioses ascendantes) ou à l’âge adulte (scolioses descendantes). D’ailleurs ce plan horizontal est toujours de nos jours le plus mal contrôlé aussi bien dans les traitements orthopédiques (non sanglants) que chirurgicaux des déformations rachidiennes.
L’évaluation statique et dynamique du patient, aussi bien que fonctionnelle (préthérapeutique ou postopératoire) ne peut, de nos jours, que s’effectuer dans les trois dimensions. Elles tournent autour de la chaîne de l’équilibre et du cône d’économie de ladite station érigée à laquelle toute la séance est consacrée.
ll faut espérer que l’imagerie moderne debout, comme avec EOS (bien différente de celle donnée avec les reconstructions scanner 3D qui pour l’instant sont couchées et très irradiantes) fasse de plus en plus prendre conscience aux chirurgiens orthopédistes que toute la réalité de la fonction érigée, quel qu’en soit le niveau (pieds, genoux, hanches, rachis…) ne peut s’étudier que debout et en 3D en se rappelant toujours que les résultat ne peuvent que s’envisager qu’avec l‘épreuve de la quatrième dimension : le temps.

The standing man : scoliosis and horizontal plane deformity. The best way to understand 3D in orthopedics

It is extremely difficult to put in mind of the physician or orthopedic surgeons such concept, because they have forgotten that X-rays are only giving a « Chinese Shadow » or a projection in 2D of an object (the skeleton) built in 3D. All proof are given to demonstrate it as for mild scoliosis in a child as for degenerative spine. Especially the view of the top « Bird or Eagle » view clinically or after 3D reconstruction in standing position as it is realized thanks to the EOS imaging system is very demonstrative and open new ways to multiple new measurements, new approach for prevention, or new techniques for treatments.

But. L’utilisation du microscope opératoire dans la chirurgie du foie chez l’animal permet de mettre au point de nouveaux modèles expérimentaux. La Petite Roussette (ordre des Sélaciens) a la particularité d’avoir un métabolisme des protides particulier, et d’avoir des branchies très musclées et très vascularisées, ce qui lui permet d’être opérée à l’air libre pendant 60 minutes. Le but de ce travail est de préciser chez ce requin l’influence de l’anastomose porto cave sur le métabolisme du foie et la fiabilité ce cette opération.
Méthode. Dix-neuf poissons Petite Roussette (Dogfish) ont eu une microanastomose porto cave. Ces poissons pèsent entre 250 et 350 g avec un âge de 2,5 mois. L’anesthésie se fait par immersion (Tricaine methanesulfonate : MS-222, Sandoz®). Les conditions de vie de ces poissons sont précises : la température de l’eau doit être de 17°C, la salinité de l’eau est déterminée : 1 016 à 1 018. Après dissection des vaisseaux, l’anastomose porto cave termino latérale est réalisée avec du fil 11-0. Le diamètre des vaisseaux et la durée des anastomoses sont précisés. Les bilans hépatiques ont été réalisés grâce aux transaminases (SGO et SGP). La fragilité des vaisseaux est extrême. La perméabilité des anastomoses a été étudiée au moment de l’anastomose et trois puis six mois après. La douleur postopératoire est prévenue par du Butorphanol : 0,4 mg/kg, en dose unique en intramusculaire. Une supplémentation en iode doit être faite en postopératoire avec 3 ml d’iode par jour pour éviter le goitre (injecté dans l’éperlan décongelé).
Résultats. Le modèle présenté est sûr pour la microchirurgie. L’anesthésie par immersion est simple. Aucun décès postopératoire n’est survenu. Le diamètre moyen des vaisseaux est de 2,5 +/- 0,2 mm. La durée moyenne de réalisation des microanastomoses est de 14 +/- 2,5 min. La perméabilité des anastomoses est de 100 % au moment de la chirurgie. Le contrôle postopératoire réalisé à trois et six mois montre une sténose partielle chez trois poissons. Le dosage des transaminases a été réalisé par la méthode colorimétrique de Reitnam-Frankel. Le taux moyen de SGOT (Sérum Glutamooxaloacétate Transférase) avant et après la chirurgie est : 96 unités, 97 unités, 119 unités soit quatre fois la valeur des mammifères. Le taux de SGP (Sérum Glutamopyruvate Transférase) est nul à chaque dosage.
Conclusion. Le poisson Dogfish est un modèle expérimental sûr, car sans mortalité opératoire, en recherche hépatique. Cette technique peut être utilisée en perfectionnement microchirurgical.

Dogfish portacaval microanastomosis

Background. The use of an operating microscope in animal liver surgery has made it possible to obtain new experimental models. The goal of this prospective animal study is to present our experience with dogfish portacaval microanastomosis, and hepatic function.
Methods. Nineteen portacaval microanastomoses were performed in dogfish. The end-to-side anastomoses were accomplished using continuous 11-0 sutures. The diameter of the vessels and time required for the anastomoses were measured. A patency test and its outcome were also prospectively evaluated at the time of anastomoses and then 3 and 6 months after the operation.
Results. The mean vessel diameter was 2,5 +/- 0, 2 mm. The mean anastomosis time was 14 +/- 2, 5 min. The anastomoses patency rate was 100 % at the time of surgery. A postoperative control performed after 3 and 6 months showed a partial stenosis in three animals.
Conclusion. The dogfish appears to be a reliable experimental model in liver research. Moreover, this technique could be used for microsurgical training.

Objectif. L’hypertension pulmonaire post-embolique (HP-PE) est une maladie fatale liée à une obstruction vasculaire pulmonaire par des caillots organisés et à une vasculopathie pulmonaire distale dans les territoires non obstrués. En conséquence, une dysfonction du ventricule droit s’installe progressivement jusqu’à la défaillance complète. La physiopathologie précise de cette maladie reste à ce jour inconnue. Le but de cette étude est de mettre au point et de valider le modèle d’HP-PE chez le cochon afin de pouvoir étudier dans un second temps sa physiopathologie.
Matériels et méthodes. L’HP-PE était induite par une ligature première de l’artère pulmonaire gauche par sternotomie médiane suivie de séances hebdomadaires d’embolisation pulmonaire d’histoacryl sous contrôle scopique pendant quatre semaines. Le groupe HP-PE (n=5) était comparé à un groupe témoin (n=5). Les données morphologiques, hémodynamiques, morphométriques, fonctionnelles ont été étudiées.
Résultats. Comparés aux animaux témoins, les animaux HP-PE avaient une pression artérielle pulmonaire moyenne (28.5±1.7 mmHg vs. 11.6±1.8 mmHg, p=0.0001) et des résistances pulmonaires totales plus importantes (9.8±2 UW vs. 5.5±1 UW, p=0.05). L’échographie cardiaque montrait un ventricule droit dilaté, une paroi libre du ventricule droit épaissie (56±5 mm vs. 30±4 mm, p=0.0003), un TAPSE diminué (11.3±0.9 mm vs. 14.4±0.4 mm, p=0.01) et un mouvement paradoxal du septum interventriculaire. L’étude morphométrique concluait à une hypervascularisation bronchique (n artère bronchique/bronche = 8.7±0.9 vs. 2±0.17 p<0.0001) et un épaississement de la media des artérioles pulmonaires (60 %±2.8 vs. 29 %±0.9 p<0.0001) dans les zones obstruées en relation avec une vasculopathie postobstructive. Dans les territoires non-obstrués, seul un épaississement de la media des artérioles pulmonaires était retrouvé (70 %±2.4 vs. 29 %±0.9, p<0.0001).
Conclusion. Pour la première fois, nous avons développé un modèle animal fiable et reproductible d’hypertension pulmonaire post-embolique regroupant tous les critères de cette maladie : une pression artérielle pulmonaire moyenne et des résistances pulmonaires totales élevées, une hypervascularisation bronchique, une vasculopathie pulmonaire distale et une dysfonction ventriculaire droite.

Piglet model of chronic thromboembolic pulmonary hypertension

Objectives. Chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a fatal disease due to a partial obstruction of the pulmonary arterial bed by unresolved and organized clots associated with a vasculopathy in the non-obstructed pulmonary territories leading to an increase of pulmonary vascular resistances. As a consequence, right ventricle (RV) dysfunction develops progressively. So far, no animal model accurately reproduces all the aspects of this disease. The aim of this study was to develop a reliable animal model of CTEPH.
Methods. CTEPH was induced in piglet by ligation of the left pulmonary artery (PA) through a midline sternotomy followed by a weekly embolization of the right lower lobe arteries by tissue adhesive under fluoroscopic control for 5 weeks. This CTEPH group (n=5) was compared to Sham operated animals (n=5). Hemodynamics, right ventricle function on echocardiography and lung morphometry were assessed at 5 weeks.
Results. Compared to sham, CTEPH animals had increased mean PA pressure (28.5±1.7 mmHg vs. 11.6±1.8 mmHg, p=0.0001) and pulmonary resistances (9.8±2 WU vs. 5.5±1 WU, p=0.05). On echocardiography, they had enlarged right ventricle, increased right ventricle wall thickness (56±5 mm vs. 30±4 mm, p=0.0003), decreased TAPSE (11.3±0.9 mm vs. 14.4±0.4 mm, p=0.01) and a paradoxical septal motion. Morphometric studies demonstrated in the obstructed territories an increase of the number of bronchial arteries per bronchus (8.7±0.9 vs. 2±0.17 p<0.0001) and of distal PA media thickness (60 %±2.8 vs. 29 %±0.9 p<0.0001) consistent with a postobstructive vasculopathy. In the non-obstructed territories, an increase of distal PA media thickness was found (70 %±2.4 vs. 29 %±0.9, p<0.0001).
Conclusions. For the first time, we developed a reliable piglet model of CTEPH reproducing all the aspects of this disease : increased mean PA pressure and pulmonary resistances, increased bronchial circulation, pulmonary vasculopathy and RV dysfunction.

Les relations entre la France et l'Afghanistan ont débuté en 1922, il y a quatre vingt dix ans dans le domaine de l'archéologie (DAFA) et de l'éducation (lycées français).
La coopération médicale a commencé en 1947 avec l’« âge d'or » entre 196O et 1980 (accord de coopération entre les facultés de médecine de Lyon et de Kaboul).
Reprise de cette coopération en décembre 2001.Coopération institutionnelle qui s'est développée principalement entre l'Université Claude Bernard de Lyon (UCBL), les Hospices Civils de Lyon (HCL) avec l'Université de Kaboul et les Hôpitaux universitaires de Kaboul (1).
L'auteur rappelle les premiers résultats (2003-2012) dans le domaine de la chirurgie avant de brosser un tableau plus large de la chirurgie en Afghanistan.
Une coopération chirurgicale institutionnelle durable est possible, en dehors de l'Institut français Mère Enfant (FMIC), les actions des ONG qui ont joué un grand rôle pendant deux décennies (French doctors 1980-2001) et les actions médico-militaires d'AMG.

Surgical cooperation between Afghanistan and France

Relations between France and Afghanistan began in 1922, ninety years ago in two areas : archeology with the creation of D.A.F.A and an elementary school (Franco-afghan school) which became two decades later secondary schools (lycées).
Medical cooperation began in 1947, mainly with the University of Lyon : nearly one hundred selected students came to France to train in specialties (medicine and surgery). Most of them went back to Kabul and became associate professors or professors of the University of Kabul. Tens of doctors, professors, nurses spent one or several years in UMK and Ali Abad University hospital. It stopped in 1980.
During twenty years French doctors were present in NGO either at the border or in Peshawar (MRCA), some of them in Kabul (ICRC)
At the end of 2001 institutional cooperation resumed at new Ali Abad Hospital and UMK.
Before describing the training of young Afghan students for surgery, the author gives the results of surgical missions during four years
An institutional cooperation surgical is sustainable, useful out of FMIC, Institut Français pour la Mère et l'Enfant, and activities of NGO and military hospitals.

Objectif. L’hémorragie est une cause majeure de morbi-mortalité en chirurgie. Elle est responsable de la moitié des décès sur le champ de bataille et représente la seconde cause de mortalité en traumatologie civile. Certains saignements de plaies difficiles d’accès et/ou survenant sur des tissus fragilisés mettent en échec les procédures traditionnelles d’hémostase chirurgicale. Un nouveau concept d’hémostase basé sur le tamponnement sous dépression de la plaie hémorragique a été imaginé et breveté au CHU de Grenoble. Cela a débouché sur la création et le développement d’une gamme de nouveaux dispositifs hémostatiques dont les études expérimentales d’efficacité, les premiers essais cliniques et les premières applications cliniques sont ici rapportés.
Matériel et méthode. Le dispositif hémostatique est constitué d’une cupule en silicone simple ou munie d’une colonne centrale rigide. La cupule, dont la taille est variable pour pouvoir s’adapter à différents types de plaies, est reliée à un dispositif d’aspiration. Lorsque le vide est transmis dans la cupule (-700 mmHg), le dispositif se plaque hermétiquement sur le pourtour de la plaie et permet au pilier central de tamponner efficacement l’hémorragie.
Résultats. L’étude expérimentale a consisté à reproduire chez des brebis des plaies hémorragiques cardiovasculaires et hépatiques et à en assurer le contrôle par le nouveau dispositif hémostatique à dépression. Son efficacité a été démontrée sur 200 plaies, autorisant l’ouverture d’une étude clinique. L’étude clinique de faisabilité a porté sur une cohorte de 30 patients opérés en chirurgie cardiaque réglée avec circulation extra-corporelle au CHU de Grenoble. Les dispositifs hémostatiques étaient utilisés pour contrôler les saignements au niveau des orifices de canulation de l’oreillette droite et de l’aorte après le retrait des canules. L’étude a démontré l’efficacité et la sécurité des dispositifs hémostatiques à dépression chez l’homme. A l’issue des ces études, ces dispositifs hémostatiques ont été utilisés en urgence pour contrôler des plaies hémorragiques chez 8 patients victimes de plaies hémorragiques traumatiques ou chirurgicales. Il s’agissait principalement de plaies cardiovasculaires et d’une plaie hépatique. Les dispositifs hémostatiques à dépression ont permis de contrôler l’hémorragie chez tous les patients sans morbidité postopératoire.
Conclusion. Les nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression constituent pour les chirurgiens un outil efficace et sûr pour contrôler les hémorragies massives à risque létal immédiat de certaines plaies pénétrantes. En l’occurrence, ils sont l’alternative efficace face à l’insuffisance des procédures d’hémostase chirurgicales traditionnelles.

New concept and new surgical instrumentation to control haemorrhages in emergency surgery

Objective. Haemorrhage is a major cause of mortality and morbidity in surgery. It is responsible for half of the casualties on the battlefield and represents the second cause of mortality in civilian trauma surgery. In some cases, surgeons may face limits of the conventional, haemostatic techniques. A new haemostatic concept based on the compression of the hemorrhagic wounds by depressive suction has been invented and copy-written at the University Hospital of Grenoble in France. This concept led to the creation and development of new haemostatic devices. We present herein their first experimental result, their first feasibility study, and their first clinical applications in trauma surgery.
Material and methods. The haemostatic device is comprised of a half spherical, silicon suction cup and a rigid pillar on the central axis. The size of the cup is variable to adapt to the different wounds sizes. When a depression is transmitted into the cup, it results in a compression of the wound by the central pillar.
Results. The experimental study was conducted on animal models (sheep). The aim of the study was to perform some experimental hemorrhagic wounds of the heart, the major vessels, and the liver and to control the bleeding with the new haemostatic, suction devices. The results were favourable and a feasibility study could be started on human patients. The feasibility study was conducted on a cohort of 30 patients operated in elective cardiac surgery including extra corporeal circulation at the University Hospital of Grenoble. The haemostatic devices were used to stop the bleeding occurring on the right atrium and aorta after removal of the cannulation.