e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Les applications de la technologie en médecine régénérative peuvent offrir de nouvelles thérapeutiques aux patients porteurs de lésions, de défaillances terminales d'organes ou d'autres problèmes cliniques.
Actuellement, les patients souffrant d'organes malades ou lésés peuvent être traités par transplantation d'organes. Cependant il y a une grande pénurie de donneurs qui va en s'aggravant chaque année, car la population vieillit et les nouveaux cas de défaillance d'organes augmentent. Les scientifiques dans le domaine de la médecine régénérative et l'ingénierie tissulaire appliquent maintenant les principes de transplantation cellulaire, de la science des matériaux et de la bio-ingénierie pour construire des substituts biologiques qui restaureront et maintiendront une fonction normale à des tissus malades ou atteints. Le domaine de la cellule souche est en train d'avancer rapidement, ouvrant de nouvelles avenues pour ce type de thérapeutique.
Par exemple, le clonage thérapeutique et la reprogrammation cellulaire peuvent un jour fournir une source potentielle illimitée aux cellules pour des applications en ingénierie tissulaire. Bien que les cellules souches soient encore au stade de la recherche, certaines thérapeutiques issues de l'ingénierie tissulaire sont déjà entrées avec succès dans un cadre clinique, annonçant la promesse que la médecine régénérative tient pour l'avenir.

Tissue Engineering Strategies

Applications of regenerative medicine technology may offer novel therapies for patients with injuries, end-stage organ failure, or other clinical problems. Currently, patients suffering from diseased and injured organs can be treated with transplanted organs. However, there is a severe shortage of donor organs that is worsening yearly as the population ages and new cases of organ failure increase. Scientists in the field of regenerative medicine and tissue engineering are now applying the principles of cell transplantation, material science, and bioengineering to construct biological substitutes that will restore and maintain normal function in diseased and injured tissues. The stem cell field is also advancing rapidly, opening new avenues for this type of therapy. For example, therapeutic cloning and cellular reprogramming may one day provide a potentially limitless source of cells for tissue engineering applications. While stem cells are still in the research phase, some therapies arising from tissue engineering endeavors have already entered the clinical setting successfully, indicating the promise regenerative medicine holds for the future.

Cette étude repose sur 129 dissections de foie de porc et de ses pédicules, sur des clichés radiologiques des vaisseaux et des voies biliaires et sur une vingtaine d'injections de plexiglas coloré. Nous décrivons un certain nombre de données générales concernant le poids du foie, sa coloration et sa consistance.
L'étude morphologique externe identifie la division lobaire en quatre lobes, décrit les moyens de suspension et les rapports respectifs des éléments du pédicule hépatique dans leur portion extra hépatique.
Quelques variations anatomiques sont exposées. Une description complémentaire de la configuration interne et de la topographie intra-hépatique des vaisseaux et des voies biliaires est précisée. Enfin, un exposé de systématisation des territoires hépatiques est réalisé. Ces connaissances anatomiques sont un préalable à l'utilisation du foie de porc, comme modèle en chirurgie expérimentale. Ainsi ont été réalisé des hépatectomies partielles, des hépatectomies totales ou quasi totales, des transplantations hétéro et ortho-topiques. Il a aussi été réalisé des perfusions de foie extracorporelles. L'espoir de la xénotransplantation est pour l'instant resté vain, mais il pourrait prochainement retrouver un renouveau.
La similitude anatomique avec le foie humain en fait un excellent modèle simple et reproductible pour l'utilisation en chirurgie expérimentale.

Anatomy of pig-liver (sus scrofa domesticus) to serve as an experimental model for human surgery

This survey is based on 129 dissections of pig-livers and his pedicles, on x-rays radiographies of vessels and bile ducts and colored plexiglas injections. We describe general information on the weight, coloration and consistency of the liver.
The examination of the external morphology allows to identify a division into 4 lobes, to describe how the organ is fixed and chiefly to describe what are the respective connections between the different elements of the hepatic pedicle in their extra-hepatic section.
We mention a few anatomical variations and give a complementary description of the internal shape, and of the intra-hepatic topography of the vessels and bile ducts.
We finally try to show the systematization of the hepatic territories.
These anatomic knowledge are required before the use of pig-liver as model in experimental surgery. Thus partial or total liver resections, ortho and hetero-topics liver transplantations were realized. Extra corporeal liver perfusions were also performed. The hope placed in liver xenotransplantation still actually stays out of order. But perhaps in the next future, it could be renewed.
Based on similar anatomy, physiology and size to human, pigs provide an excellent means, technically simple and easily reproducible, for use in experimental surgery.

Introduction. Le traitement des fractures cervicales fémorales en coxa valga « stables » des sujets très âgés est un problème non résolu. Morbidité et efficience du traitement fonctionnel ou orthopédique d’apparente innocuité sont peu rapportées. Le but de cette étude est d’émettre des recommandations pour leurs fractures.
Méthodes. Une étude prospective, consécutive, longitudinale a étudié les résultats du traitement fonctionnel (déambulation sans appui pendant 45 jours) des fractures du col fémoral peu déplacées de 35 patients (83 ± 9 ans). Ces résultats ont été comparés avec ceux du traitement orthopédique (culotte plâtrée de Böhler et déambulation sans appui pendant 45 jours) de 20 patients [20/45 ; 44 %) d’un groupe référencé de fractures en coxa valga (45 % < 70 ans)]. Après déplacement secondaire, un traitement chirurgical par arthroplastie de hanche était réalisé.
Résultats. Ont présenté un déplacement secondaire : dans le groupe des traitements fonctionnels, 23/35 (66 %) entre le 3ème et le 40ème jour, avec un taux de déplacement en fonction du stade (Garden I-Pauwels I : 63 %, Garden I-Pauwels II : 75 %, Garden II-Pauwels I : 75 %, Garden II-Pauwels II : 100 %) ; dans le groupe des traitements orthopédiques, 1/20 (5 %).
Conclusion. Nous devons reconsidérer le traitement non opératoire des fractures cervicales fémorales peu déplacées des sujets très âgés : le traitement fonctionnel à taux élevé de déplacement secondaire (66 %) même si les critères de succès sont respectés ou le traitement orthopédique sélectif, astreignant et fiable. L’échec du traitement initial augmente la morbidité et entraîne un coûteux délai de guérison retardée. Ce constat médico-éthico-économique devrait faire abandonner ces traitements pour ces patients.

Non displaced femoral neck fractures of the oldest olds. Functional or orthopedic treatment: comparison is not right

Introduction: Elderly impacted valgus femoral neck fractures treatment is a non-solved problem. Morbidity and efficiency of functional treatment or of orthopedic treatment with their obvious innocuousness are a little reported.
Methods: A prospective longitudinal study has studied the results of impacted valgus femoral neck fractures with functional treatment (strolling without weight bearing for 45 days) for 35 patients (83 ± 9 years). These results had been compared with those of orthopedic treatment (Böhler hip cast and strolling without weight bearing for 45 days) for 20 patients [20/45 (44%) of an impacted valgus neck fractures reference group (45% <70 years)]. After secondary displacement, a surgical treatment with hip arthroplasty was carried out.
Results: Secondary displacement occurred in 23/35 (66%) of the patients of the functional treatment group: between day 3 and day 40, with a displacement rate function of the fracture grading (Garden I-Pauwels I: 63%, Garden I-Pauwels II: 75%, Garden II-Pauwels I: 75%, Garden II-Pauwels II: 100%) and occurred in 1/20 (5%) of the patients of the orthopedic treatment group.
Conclusion: We have to reconsider the non-operative treatment of the elderly impacted valgus femoral neck fractures: either the functional treatment with a high secondary displacement rate (66%) even when success criteria are respected or the orthopedic treatment which is selective, demanding and reliable. The initial treatment failure increases morbidity and leads to a costly waiting period for a delayed healing. This economical and medical report may suggest giving up these treatments for these patients.

Les exigences actuelles en matière d’études cliniques pour la démonstration de l’efficacité d’un nouveau dispositif médical (DM) demeurent encore insuffisantes. Il n’est plus acceptable de faire rentrer dans nos hôpitaux des DM sans aucune étude clinique où le seul sésame exigé est le marquage CE.
Le développement clinique d’un nouveau DM, comprend deux étapes : les études de faisabilité et les études pour la démonstration du bénéfice clinique. Les études de faisabilité sont proposées immédiatement à la suite de la phase pré-clinique. Elles permettent la mise au point de la technique et de déterminer le critère d’efficacité. La démonstration du bénéfice clinique repose sur la réalisation d’un essai contrôlé randomisé en s’appuyant sur les résultats des études de faisabilité. Les patients éligibles devront correspondre à ceux pour lesquels ce nouveau DM sera destiné dans la pratique courante. Le choix du groupe contrôle correspond au traitement de référence établi à partir des données de la littérature. Un seul critère de jugement principal sera proposé en conformité avec l’objectif principal qui devra être clinique (à chaque fois que cela est possible), pertinent et validé. La mesure du critère de jugement devra être la plus objective possible. Les essais seront préférentiellement multicentriques pour faciliter le recrutement des patients et rendre plus facile l’extrapolation des résultats de l’étude.
Un développement clinique bien conduit valorise tout DM innovant dans l’intérêt du patient. Cela suppose d’améliorer l’accompagnement des porteurs de projet en favorisant le rapprochement entre les industriels, les cliniciens et les structures de recherche universitaire.

The clinical development of new medical devices

The current requirements for clinical studies to demonstrate the effectiveness of a new medical device (MD) are still insufficient. It is no longer acceptable to go in our hospitals MD without clinical study where the only requirement is CE making.
The clinical development of a new MD includes two stages: feasibility studies and studies to demonstrate clinical benefit. Feasibility studies are offered immediately following the pre-clinical phase. They allow the development of the technique and to determine the judgment criteria. The demonstration of clinical benefit based on the achievement of a randomized controlled trial with the help of the results of feasibility studies. Eligible patients must correspond to those for whom this is new for MD in practice. The choice of control group is the best treatment the literature. One primary endpoint will be provided in accordance with the main objective must be clinically relevant and validated. Measurement endpoint should be as objective as possible. The multicenter trial will be preferred to facilitate the recruitment of patients and make it easier to extrapolate the results of the study.
A well-conducted clinical development enhances all new MD in the interest of the patient. This involves improving the support of project promoting reconciliation between industry, clinicians and academic research structures.

Aujourd’hui en France, la chirurgie ambulatoire est limitée réglementairement à une chirurgie de 12 heures, sur la base de 17 gestes traceurs référencés, et son développement est encore limité. Parallèlement, l’hébergement nocturne post-opératoire en hospitalisation conventionnelle reste la règle générale.
En Janvier 2010, notre service de chirurgie générale a été restructuré, évoluant d’une activité conventionnelle à une activité à dominante ambulatoire. Notre service a par ailleurs la particularité de cohabiter avec un hôtel intra-hospitalier qui accueille à la fois des patients, leurs proches et des touristes.
Le but de cette étude rétrospective était de comparer les modalités d’hébergement post-opératoire de deux groupes de patients, le premier groupe étant constitué de patients opérés avant la restructuration, le second après.
Les résultats de notre étude montrent qu’il est possible de distinguer le besoin de soins de celui d’hébergement post-opératoire et en conséquence de diminuer de façon significative le nombre de nuits post-opératoires en hospitalisation conventionnelle. Ils posent également la question d’étendre le délai légal de la chirurgie ambulatoire de 12 heures à 24 heures afin d’élargir la liste des actes traceurs référencés.

Day surgery: results after restructuration of a university public general surgery unit

Nowadays, in France, development of the ambulatory surgery has stalled. This is probably related to the fact that ambulatory surgery is restricted by the law to the “day-surgery” in 12 hours, and only 17 procedures are referenced for this surgery. Thus, conventional hospitalization remained the rule after surgery. In January 2010, our university general surgery unit was restructured. It evolved from a conventional unit to a predominantly ambulatory unit. Otherwise, our unit adjoins a hotel, even inside our institution, which accommodates patients, patient visitors and tourists.
The aim of this study was to compare the postoperative accommodation modalities between two groups of patients. The first group consisted of patients admitted before January 2010, at the time of conventional activity, whereas the second group consisted of patients admitted after January 2010 in a restructured unit.
Our results show that it is clearly possible to distinguish the need for care of the need for accommodation and significantly reduce postoperative conventional accommodation. They also raise the question of extending the legal period of 12 hours to 24 hours in order to expand the list of the referenced procedures.

Le XXe siècle a vu l’essor de la mise en place d’implants dans toutes les disciplines chirurgicales. La survenue de défaillance des implants est donc un phénomène inéluctable. Certaines défaillances doivent et peuvent être prévues et prévenues : il s’agit de la responsabilité des fabricants au niveau de la conception, de la fabrication… D’autres peuvent voir leur origine dans une défaillance de mise en place chirurgicale. Enfin certaines défaillances sont imprévisibles en l’état des connaissances. Elles permettent le progrès. Le chirurgien est donc susceptible d’être impliqué toutes les étapes : conception, utilisation prise en charge du patient. Sa responsabilité peut être recherchée.

The surgeon practioner in the face of implant default

In the 20th century, implants have risen in popularity in all surgical disciplines. The appearance of implant failure has therefore become an inevitable phenomenon. Some failures should and could be foreseen and warned against: it is the manufacturers’ responsibility in terms of the level of conception, fabrication… Others can originate from implants placed incorrectly during surgery.
Finally other failures are unpredictable with today’s understanding; they allow for progress. The surgeon is therefore most likely to be involved throughout the steps: conception, utilization, in charge of the patient; his responsibility can be argued.

La chirurgie du segment postérieur de l’œil a fait des progrès considérables depuis la mise au point des premiers appareils endo-oculaires de vitrectomie (1971). Deux noms à retenir ceux de Robert Machemer et Jean-Marie Parel (1), inventeurs du VISC (vitreous infusion section cutter).
Initialement cette technique microchirurgicale était dévolue aux décollements de rétine compliqués avec prolifération fibreuse vitréo-rétinienne qui s’opposait à la réapplication rétinienne et aux hémorragies vitréennes notamment diabétiques. Les progrès ont touché plusieurs points :
- des microscopes ophtalmologiques dédiés, à commandes regroupées ;
- des systèmes d’optique posés sur la cornée ou à distance de l’œil autorisant de travailler en milieu liquide ou gazeux ;
- l’instrumentation des appareils de vitrectomie qui a bénéficié de :
- la vitrectomie à 3 voies avec trois orifices positionnés en zone de rétine non décollable ;
- la miniaturisation de la tête de coupe du vitréotome (jetable) avec aspiration, section, et perfusion indépendante (de contrôle du tonus oculaire) assistées,
- dont le troisième orifice permet l’introduction : d’instruments de préhension des membranes, de micro-ciseaux, de fibre optique d’éclairage interne, de fibre laser de photocoagulation.
La diminution du calibre de ces différents instruments endo-oculaires a consisté à passer d’un calibre 20 gauge, à 23 (diamètre de 0,6mm) et 25 gauge (0,45mm de diamètre), mais surtout a permis d’envisager et de mettre au point la technique sans suture des orifices.
L’innovation est également passée par :
- de nouvelles substances de tamponnement de haute densité ;
- la chirurgie des membranes pathologiques épi-rétiniennes, et mise au point de leur coloration per-opératoire permettant une dissection précise.

Novelties in vitreoretinal surgery

Posterior segment surgery of the eye has benefited from significant progresses since the perfecting of the first endo-ocular vitrectomy machines (1971). Two names to keep in mind: Robert Machemer and Jean-Marie Parel, inventors of the VISC (vitreous infusion suction cutter). Initially it was of great interest of perfecting the treatment of both complicated retinal detachments with fibrous vitreo-proliferation which obstructed retinal reattachment and diabetic vitreal haemorrhages. There have been many improvements in:
-surgical microscopy, optical corneal systems or distant optical systems allowing to work in fluids or gases ;
-three port technique allowing introduction of membrane forceps, microscissors, endo-illumination optic-fibers and laser-coagulation fibers through the pars plana.
-miniaturization of the cutheads of vitrectomy with independent and assisted suction, cutting and infusion.
The gauge reduction of these endo-ocular instruments (20 then 23 and 25 gauge) has allowed no stitch vitreoretinal surgery.
Innovation has also consisted in the use of new highly density substances, epiretinal membranes surgery and per-operative membrane staining for a more precise dissection.

Les injections intra articulaire d'Acide Hyaluronique (AH) ou visco-supplémentation sont une méthode thérapeutique largement employée dans le traitement de la gonarthrose. Le principe de ce traitement vise à compenser le défaut quantitatif et qualitatif en acide hyaluronique du liquide synovial. Il y a beaucoup de controverse ce qui concerne son efficacité clinique. Néanmoins, la majorité des études montrent une efficacité clinique supérieure à celle du placebo et remarquable par sa durée d'action qui peut s'étaler sur plusieurs mois. Les acides hyaluroniques sont injectés en rythme d’une ou trois injections séparées d'une semaine. Il n'y a pas d'argument suffisant actuellement pour démontrer que ces injections permettent de préserver le cartilage et de diminuer l'évolutivité de la maladie arthrosique.
Ces injections d’AH ont également étaient essayées dans de nombreuses autres articulations siège d'une arthrose comme l'épaule, la cheville l'articulation trapézo-métacarpienne du pouce et la hanche. Les résultats sont probants pour les trois premières articulations mais plutôt décevants en ce qui concerne la hanche.
Les injections d'acide hyaluronique constituent une alternative thérapeutique intéressante à privilégier dans des gonarthroses sans épanchement et en dehors d'une poussée congestive. Elles font partie de nombreuses recommandations internationales dans la prise en charge de la gonarthrose.

Viscosupplementation

Intra articular injections of Hyaluronic Acid (HA) are widely used in the treatment of knee osteoarthritis. The initial background for using such i.a injections was to restore a deficient production of HA in osteoarthritic joints. Their clinical efficacy is still controversial. But the majority of studies shown that i.a of HA are more efficient than a placebo for alleviating pain and its duration of action over several months is quite remarkable. HA are injected as one injection per week over 3 weeks or as one shot. Still now, there is no proof in human trials that those i.a injections of HA may preserve the cartilage and slow down the disease progression. HA have also been used in others joints such as shoulder, ankle, CMC of the thumb and hip. Results are promising for the first 3 locations, but disappointing for hip OA.
Injections of HA in knee OA should be privileged for knee without concomitant synovial fluid effusion and outside a disease flare. They are part of international recommendations for knee OA management.

Le glaucome secondaire compliquant les uvéites, encore appelé glaucome uvéitique, représente l’un des problèmes thérapeutiques les plus difficiles à résoudre pour l’ophtalmologue. Une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques de l’hypertonie oculaire secondaire à l’inflammation intraoculaire est indispensable pour proposer des décisions thérapeutiques les plus adaptées. Bien que les principales options thérapeutiques pour contrôler l’hypertonie oculaire chez des patients atteints d’uvéite soient le traitement de l’étiologie et le traitement médical anti hypertonique, il est souvent nécessaire d’avoir recours à la chirurgie pour réduire les altérations permanentes des structures évacuatrices de l’humeur aqueuse et pour prévenir l’altération du nerf optique. Cet article présente une approche chirurgicale schématique pour la prise en charge des glaucomes uvéitiques basée sur les différents mécanismes responsables de l’hypertonie oculaire : glaucome secondaire par fermeture de l’angle avec bloc pupillaire ou glaucome secondaire chronique à angle ouvert. Les progrès récents de la chirurgie filtrante anti-glaucomateuse sont discutés.

Surgery in Uveitic Glaucoma

Uveitic glaucoma causes some of the most challenging management problems faced by the ophthalmologist. A better understanding of the pathogenesis of glaucoma associated with ocular inflammatory disease is an important key to making appropriate therapeutic decisions. Although the first choices for controlling the raise of intraocular pressure in patients with uveitic glaucoma combine the treatment of the uveitis etiology and the medical ocular hypotensive therapy, surgical therapy often becomes necessary to minimize permanent structural alteration of aqueous outflow and to prevent damage to the optic nerve head. This article provides a schematic surgical approach to the management of uveitic glaucoma according to the main mechanism responsible of the increase intraocular pressure: secondary angle closure with pupillary block glaucoma or chronic secondary open angle glaucoma. Recent developments of filtering surgery are discussed.

Regard posé sur 8 ans d’exercice de la chirurgie en Angleterre entre 1990 et 1998 comme « consultant paediatric urologist » à Cambridge et à Londres.

From Docteur to Mister: an overview of two medical cultures

Impressions over two medical worlds after 8 years as a Consultant Paediatric Urologist in Cambridge and London.

Introduction : Les tumeurs des voies excrétrices urinaires supérieures (TVEUS) sont des tumeurs rares qui représentent environ 5 % des carcinomes urothéliaux. L’objectif de ce travail était d’exposer l’évolution récente des concepts autour de la compréhension des mécanismes de carcinogenèse et de la prise en charge thérapeutique des TVEUS.
Méthode : Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots : bassinet ; uretère ; tumeur urothéliale ; génétique ; marqueurs moléculaires ; facteurs pronostiques ; traitement conservateur ; néphrourétérectomiue ; urétéroscopie. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Résultats : De récentes découvertes épidémiologiques et moléculaires ont démontré une susceptibilité particulière des voies excrétrices urinaires supérieures à certains facteurs environnementaux, susceptibles d’être à l’origine du processus de carcinogenèse. Les principaux facteurs exogènes de carcinogénèse urothéliale restent le tabac et l’exposition professionnelle. Certaines voies enzymatiques de dégradation de carcinogènes environnementaux ont mis en évidence la vulnérabilité génétique de certains individus et leur propension à développer des TVEUS. Ce sont des tumeurs de mauvais pronostic dont la néphro-urétérectomie demeure le traitement de référence. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible pour les tumeurs non invasives ou de bas grade qui visent à traiter la tumeur tout en épargnant l’unité fonctionnelle rénale.
Conclusion. L’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS est essentiel car il est le seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation du rein et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

New concepts in carcinogenic pathways and for the management of upper urinary tract tumor

Introduction. Upper urinary tract urothelial carcinomas (UTUC) are rare sporadic tumors which account for only 5% of urothelial carcinomas. The aim of this study was to report recent evolution in the vision of carcinogenic pathways and in the strategy of management of UTUCs.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the following key words (MeSH): renal pelvis; ureter; urothelial carcinoma; genetics ; molecular marker ; prognostic factors ; conservative treatment ; nephroureterectomy; ureteroscopy. This research was limited to English or French publications.
Results. Recent epidemiologic and molecular data have shown a singular susceptibility of UTUCs for specific risk factors. The main exogenic factors involved in UTUCs carcinogenesis remain tobacco and occupational exposure. Enzymatic variants of detoxification system may be responsible of carcinogenesis with these toxics. Familial genic polymorphism of detoxification system would explain geographic distribution in endemic areas. To date, there is a growing body of evidence supporting that the interaction between individual genetic susceptibilities and environmental toxic exposure is a key to explain carcinogenesis in the majority of sporadic UTUC occurence. UTUCs are most likely to have a bad prognosis and nephroureterectomy remains the gold-standard surgical treatment to date. However, conservative endoscopic management is being increasingly considered by some teams in light of promising oncologic outcomes obtained with of low grade superficial UTUCs in order to spare the kidney unit.
Conclusion. The multidisciplinayr approach is essential as soon as a UTUC is diagnosed in order to guarantee the choice of the best treatment strategy that aims to spare the renal unit and to offer the best quality of life.

Les hôpitaux privés et publics (gouvernementaux) en Inde sont aussi différents les uns des autres que la « craie et le fromage ». Un bon hôpital privé dans une ville métropolitaine offrira des soins chirurgicaux à un standard assez élevé pour rivaliser tout hôpital du meilleur niveau à Paris. Cependant, la plupart des hôpitaux publics n’est ni bien financée ni bien pourvue en personnel. Je présenterais surtout mon expérience dans des hôpitaux publics dont les ressources sont pauvres et les conditions de travail non optimales. J’ai modifié les outils pronostiques et les techniques chirurgicales de telle sorte qu’ils ne nécessitent pas un équipement coûteux. C’est la « technologie abordable/appropriée » pour les pays en voie de développement. Cela inclus de simplifier les systèmes de score pronostique pour l’usage quotidien, un test biochimique simple et économique pour évaluer la dysfonction hépatique, l’usage d’alternatives économiques pour l’habillement et les accessoires, simplifier les opérations pour l’hypertension portale par une procédure de dévascularisation, pour le cancer de l’œsophage, utiliser une technique facile de résection trans-hiatale et, pour le cancer du rectum, choisir une résection antérieure basse.
Notre devise est « modifier, simplifier, appliquer ». Travaillant avec un budget restreint nous essayons d’obtenir des résultats standards avec l’aide d’innovations simples dans la science plutôt que d’utiliser une technologie inabordable et nous essayons d’équilibrer « la vraie balance entre la science et la technologie ». J’essaye aussi d’enseigner l’autosuffisance en matière de technologie en indiquant comment travailler contre l’adversité, ce que j’aime appeler « la formation géographique ». Ma philosophie peut se résumer par ma citation favorite :
« Attitudes are more important than abilities;
Motives are more important than methods;
Character is more important than cleverness;
and stick-to-it-iveness is more important than the starting place ».

Organization of private and public Indian Surgery

Private and public (government) hospitals in India are as different from each other as chalk and cheese. A good private hospital in a metropolitan city will offer surgical care of such high standard so as to rival any top hospital in Paris. However, most public hospitals are neither well funded nor well staffed. I will mainly present my experience of working in resource-poor sub-optimal working conditions of public hospitals. I have modified prognosticating tools and surgical techniques in such a way that they do not need expensive equipment. This is ‘affordable/ appropriate technology’ for developing countries. These include simplifying prognostic scoring systems for daily use, simple and economical biochemical test to assess liver dysfunction, usage of economical alternatives for dressings and accessories, operations for Portal hypertension (Devascularization procedure), Cancer of esophagus (Easy technique for trans-hiatal resection) and Cancer of rectum (Low Anterior Resection). Our motto is to “Modify-Simplify-Apply”. Working on a shoestring budget, we try to provide standard results with the help of simple innovations in science rather than using unaffordable technology, and by striking the “right balance between science and technology”. I also try to teach self reliance in technology by teaching how to work against odds, what I like to call “Geographical training”. My philosophy can be summed by my favorite quotation:
“Attitudes are more important than abilities;
Motives are more important than methods;
Character is more important than cleverness;
and stick-to-it-iveness is more important than the starting place”

Le concept de damage control recouvre une stratégie de prise en charge du choc hémorragique, centrée sur une chirurgie de sauvetage minimaliste. Elle est associée à une réanimation péri opératoire.
Elle constitue le « gold standard » de la prise en charge actuelle des polytraumatisés.
Initialement décrit en chirurgie viscérale, il est désormais appliqué en chirurgie orthopédique, thoracique urologique, ophtalmologique et neurochirurgie.
Le damage control peut aussi être appliqué aux traumatisés faciaux graves.
Dans ce e-Mémoire, les auteurs décrivent la spécificité du damage control en chirurgie maxillo-faciale.

Damage control in maxillo facial surgery

The concept of damage control is covering a strategy of management of hemorrhagic shock centered on a salvage minimalist surgery in association with a perioperative reanimation. This strategy is the gold standard in the treatment of polytraumatized patients. Initially, described in visceral surgery it is now used in orthopedics thoracic surgery, urology, ophthalmology and neurosurgery. The serious facial traumatized patient can also be supported according to the concept of damage control. In this e-Memory, the authors describe the specificity of damage control in maxillo facial surgery

Le microbiote intestinal est désormais reconnu comme un acteur de l’homéostasie du poids corporel et du développement de l’obésité. La chirurgie bariatrique uniquement indiquée pour l’obésité sévère est considérée actuellement comme le seul traitement permettant une perte de poids substantielle et durable ainsi que la réduction des comorbidités associées à l’obésité. La chirurgie bariatrique est aussi un modèle précieux pour l’étude des mécanismes complexes physiopathologiques de l’obésité et ses maladies cardio-métaboliques associées en particulier l’amélioration du diabète. Des données encore limitées en nombre rapportent, chez l’homme et les rongeurs, un changement radical dans la composition microbienne après une chirurgie bariatrique suggérant un effet important de la perte de poids. Toutefois, le bypass gastrique induit une myriade de modifications autre que la perte de masse grasse comme des changements hormonaux, inflammatoires et anatomiques de l'appareil digestif. Par conséquent, il apparaît essentiel dans les études futures de comparer les modèles de chirurgie bariatrique ainsi de prendre en compte toutes ces modifications induites par la chirurgie. Grace à l’élaboration d’outils d’étude à grande échelle de la flore intestinale, de nouvelles connaissances vont être apportée sur la composition du microbiote intestinal et de ses relations avec les phénotypes d'obésité et des risques associés.

Microbiota changes after bariatric surgery: state of the art and mechanisms

Gut microbiota is now acknowledged as an actor of body weight homeostasis and of obesity development. Bariatric surgery solely indicated for morbid obesity is considered as the only treatment enabling major and sustainable weight loss as well as reducing obesity-related comorbidities. Bariatric surgery is also a valuable model to study complex patho physiological mechanisms of obesity and its related cardiometabolic diseases. Scarce data in both human and rodent models have observed a drastic change in microbiota composition after bariatric surgery suggesting an effect of weight loss. However, Roux-en-Y gastric bypass induces a myriad of modifications than fat mass loss and amongst them hormonal, inflammatory and anatomical changes of the digestive tract. Therefore, it appears essential in future studies to compare bariatric surgery models to take into account all these surgery induced modifications. Thanks to the development of large-scale screening tools, knowledge should be brought regarding the composition of gut microbiota and of its relationships with obesity phenotypes and related risks.

L’objectif de toute thérapeutique antiglaucomateuse est de protéger les fibres visuelles du nerf optique, et donc le champ visuel, en abaissant la pression intra-oculaire (PIO) dont l’élévation est le principal facteur de risque de la maladie glaucomateuse. La majorité des patients sont traités par des collyres dont le rythme d’administration et la tolérance sont variables. Pour autant, le traitement chirurgical dans le glaucome peut être proposé lorsque le traitement médical par collyres est insuffisamment efficace, mal toléré ou mal utilisé par le patient, ou que l’atteinte du champ visuel progresse malgré un contrôle apparent de la PIO. La chirurgie filtrante du glaucome a été longtemps dominée par la trabéculectomie mais elle se fait maintenant durement concurrencée par la sclérectomie profonde non perforante. Cette chirurgie est incontestablement originale, stimulante sur le plan intellectuel et technique, efficace sur le plan pressionnel et offrant des suites opératoires beaucoup plus simples. Une alternative à la chirurgie est la trabéculoplastie au laser qui focalise l’énergie laser sur le trabéculum, filtre anatomique de drainage de l’humeur aqueuse. Les dernières années ont vu le développement de lasers plus sélectifs pour les structures oculaires (‘trabéculoplastie sélective’), permettant d’obtenir des résultats efficaces sur la PIO, tout en limitant les effets inflammatoires des lasers. Enfin, de grands espoirs se fondent sur le développement de techniques diminuant la production de l’humeur aqueuse par coagulation des procès ciliaires, par le laser mais également les ultrasons.

Glaucoma: a new surgical treatment by ultrasound cyclo coagogulation

The objective of any antiglaucomatous treatment is to protect the retinal nerve fibers, and thus the field of vision, by lowering the intra-ocular pressure (IOP), which is the main risk factor for glaucoma. The vast majority of the patients are treated by eyedrops among which the rhythm of administration and the tolerance are variable. However, antiglaucoma surgery in the glaucoma can be proposed when the medical treatment by eye drops is insufficiently effective, badly tolerated or in non compliant patients, or in case of disease progression in spite of an apparent IOP control. Trabeculectomy has been considered to be the reference surgical technique but non-penetrating deep sclerectomy is widely performed. This surgery is unmistakably original, stimulating intellectually speaking and equally effective on IOP.
Laser trabeculoplasty is also an alternative to the surgery and the goal of the procedure is to focus high-energy laser beams on the trabeculum meshwork, which is the anatomical filter of drainage of aqueous humor. More recently, new lasers delivering energy to selective trabecular cells have been developed; these techniques give the same results on pressure while reducing the induced inflammatory ocular response. Finally, surgical techniques decreasing the production of the aqueous humor by coagulation of the ciliary processes, by laser but also high-intensity focused ultrasound impacts, are also very innovative and promising for the treatment of glaucoma.

L’École de chirurgie de l’Assistance Publique–Hôpitaux de Paris a été créée en 1832. C’est une structure moderne offrant tous les supports pour la formation pratique à la chirurgie et la recherche chirurgicale : supports secs, simulateurs, sujets anatomiques, animaux. L’École accueille 5 000 participants par an venant de France et de l’étranger. Elle a aussi un département de microchirurgie. Nous présentons, dans ce texte, l’activité de l’École, et nous proposons un projet ambitieux pour l’avenir, dans un lieu unique.

Future of the ‘Ecole de chirurgie’ of Assistance Publique–Hôpitaux de Paris

The center for surgical training of Assistance Publique–Hôpitaux de Paris has been created in 1832. It is now a modern facility providing all supports for surgical research and training: a dry lab, simulators, cadavers, animals. The center welcomes 5000 participants per year from France and foreign countries. It includes also a department of microsurgery. Our study discusses the future of the center.

Introduction : La procédure «valve-in-valve» constitue une option pour les patients présentant une dégénérescence de bioprothèse aortique avec un risque chirurgical excessif. Le but de cette étude est d’évaluer la faisabilité d’une analyse tomodensitométrique 3D des bioprothèses aortiques pour faciliter leur évaluation morphologique et aider à la sélection des cas et à l’amélioration de la planification d’une procédure valve-in-valve.
Méthode : Un scanner synchronisé a été réalisé chez des patients porteurs d’une bioprothèse aortique dégénérée avant ré-intervention (images in-vivo). Différentes méthodes pour la réduction du bruit ont été testées et proposées. Trois méthodes de segmentation semi-automatique ont été proposées: la croissance des régions interactive (IRG), la croissance des régions par « sticks » (Stick RG) et la recherche exhaustive « stick » (SES). Après ré-opération, ces méthodes ont été appliquées aux images tomodensitométriques des bioprothèses explantées (images ex-vivo) et utilisées comme référence.
Résultats : La réduction du bruit obtenue par le filtre stick modifié a montré de meilleurs résultats, en comparaison aux filtres de diffusion anisotrope. Toutes les méthodes de segmentation ont permis une reconstruction 3D des feuillets. L’analyse qualitative a montré une bonne concordance entre les images obtenues in-vivo et les altérations des bioprothèses. Les résultats des différentes méthodes ont été comparés par critères volumétriques et discutés.
Conclusion : Le scanner synchronisé fournit, sur le plan morphologique, des images fiables des bioprothèses dégénérées mais qui nécessitent un traitement de débruitage et de réduction des artéfacts. La méthode de segmentation de régions par sticks semble représenter une approche pertinente pour caractériser morphologiquement la dégénérescence des bioprothèses. Ces résultats préliminaires doivent être confirmés par des données complémentaires.

Preoperative morphological analysis of degenerated aortic bioprosthesis by CT images segmentation. Implications for valve-in-valve procedure

Objective: The valve-in-valve procedure is being proposed in the next future as an option for patients with failing aortic bioprosthesis and excessive surgical risk. A morphological assessment by 3D analysis of the degenerated bioprosthesis could be helpful for case selection, improved planning and mapping of valve-in-valve procedure. The aim of the study was to assess the feasibility of CT based 3D analysis of degenerated aortic bioprostheses.
Methods: Contrast-enhanced ECG-gated CT scan was performed in patients with degenerated aortic bioprostheses before reoperation (in-vivo images). Different methods for noise reduction were tested and proposed. Three methods for semi-automatic segmentation were proposed: the interactive region growing (IRG), the stick region growing (Stick RG) and the stick exhaustive search (SES). After reoperation, segmentation methods were applied to CT images of the explanted prostheses (ex-vivo images).
Results: Noise reduction obtained by improved stick filter showed best results comparing to anisotropic diffusion filters. All segmentation methods applied to in-vivo images allowed 3D bioprosthetic leaflets reconstruction. Explanted bioprostheses CT images were also processed and used as reference. Qualitative analysis revealed a good concordance between the in-vivo images and the bioprostheses alterations. Results from different methods were compared by means of volumetric criteria and discussed.
Conclusions: ECG-gated CT images allow morphologically reliable images of failing aortic bioprostheses but need a preprocessing to reduce noise and artifacts. Stick region based segmentation seems to provide an interesting approach for the morphological characterization of degenerated bioprostheses. These preliminary results need to be supported by additional data.

L’appendicectomie est un acte assez souvent réalisé en France, le 15e en fréquence annuelle. La stratégie conduisant à cette intervention s’est modifiée. Les disparités territoriales de recours aux soins des appendicectomies interrogent quant à la pertinence de certains actes. L’étude de cette hétérogénéité de pratiques est particulièrement intéressante dans ce contexte ainsi que la recherche de facteurs explicatifs associés.

Epidemiology of appendicectomy surgery in France

Appendectomy is a rather often performed operation in France, as it is the 15th one in annual frequency. The strategy leading to this intervention has changed. Studying territorial disparities related to the use of this operation provides issues as far as the relevance of some acts is concerned. So is the search for associated explanatory factors.

Chez les patients diabétiques de type 1, l’allogreffe intraportale d’îlots permet la restauration d’une insulinosécrétion endogène et la normalisation prolongée de l’équilibre glycémique. Lors d’une pancréatectomie totale ou subtotale, l’autogreffe intraportale des îlots permet d’éviter le diabète en restaurant une insulinosécrétion endogène. Un autre site de greffe, autorisant la surveillance et l’exérèse éventuelle du greffon, semble cependant indispensable pour envisager l’application de cette stratégie aux lésions tumorales comme la TIPMP ou chez les patients à risque de thrombose porte. Depuis le milieu des années 2000, plusieurs équipes tentent de développer un site alternatif pour l’implantation des îlots. Le muscle offre dans ce contexte de nombreux avantages liés à son simple accès à la greffe et à l’imagerie. Depuis la première tentative en 1980 décrite par Axen chez le rongeur, puis le premier succès clinique par Rafael en 2008, les cas cliniques de greffe intramusculaire se sont étoffés confirmant la faisabilité de la technique. Nous retranscrivons dans cet article, l’état actuel des connaissances sur la greffe intramusculaire d’îlots pancréatiques afin de positionner ce nouveau traitement dans le cadre de la chirurgie pancréatique.

Intramuscular islet autotransplantation: pig to man

Intraportal islet transplantation can restore glycemic stability in subjects with type 1 diabetes. The morbidity and mortality of a pancreatic state affecting patients after total or subtotal pancreatectomy continues to be a concern. In those indications, the liver appears however to have several drawbacks. Therefore, there is a great interest in determining an alternative site for islets transplantation. Intramuscular islet transplantation (IMIT) offers attractive prospects for its simplicity and an easier access to the graft for non invasive imaging techniques and/or cell removal. Since the first success in a child by Rafael and al., many cases reports confirm the feasibility of this technique. Herein, we try to evaluate the place of IMIT in the field of pancreatic surgery.