e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

L’embolisation directe des anévrysmes artériels est une technique récente, utilisée le plus couramment en seconde intention en cas d’échec de l’embolisation trans-artérielle ou d’endofuite autour des endoprothéses artérielles. La voie d’abord habituelle est une voie trans-pariétale de proximité et le matériel utilisé est habituellement une colle polymérique ou un recombinant de fibrine humaine. L’embolisation artérielle par voie trans-cave est une technique d’apparition récente dont l’utilisation est actuellement limitée à quelques équipes dans le cadre d’endofuites après la mise en place d’endoprothéses aortiques pour anévrysme.
Nous rapportons l’embolisation par voie trans-cave d’un faux anévrysme développé au dépend d’une branche de l’artère pancréatico-duodénale inférieure chez une patiente en échec d’embolisation trans-artérielle dans un contexte de déglobulisation aigüe. Une embolisation trans-pariétale était rendue impossible du fait d’interpositions digestives et viscérales multiples. Compte-tenu de la proximité entre la veine cave et le faux anévrysme, une ponction trans-cave de ce dernier était réalisée par voie trans-fémorale après repérage du faux anévrysme dans deux plans orthogonaux. L’embolisation directe du sac anévrysmal était réalisée à l’aide de fibrine. L’exclusion du faux anévrysme était vérifiée en peropératoire et confirmée par deux scanners réalisés à une semaine et deux mois. La patiente ne présentait pas de récidive d’épisode de déglobulisation.
L’utilisation de la voie trans-cave afin d’accéder à la vascularisation artérielle d’un organe de voisinage n’a jamais été rapportée auparavant, elle apparaît comme un instrument supplémentaire dans l’arsenal des techniques endovasculaires.

Trans-caval thrombin injection of pancreaticoduodenal aneurysm after failed attemps at transcatheter embolization

Direct embolization of arterial aneurysms is a recent technique mostly used in case of failed trans-arterial embolization or in case of endoleak around covered stent. Usually, a trans-parietal approach is used and the embolization material is a polymeric glue or a human fibrin recombinant. Trans-caval approach for arterial embolization is new and limited to a small number of radio-surgical teams and used for the treatment of endoleaks after EVAR. We report the case of a trans-caval embolization of a pancreatico-duodenal branch aneurysm after an attempted failed trans-arterial on a patient presenting with acute bleeding, a trans-parietal embolization was not indicated due to the multiple visceral interpositions. Basing on the false aneurysm and the inferior vena cava proximity, a direct puncture of the false aneurysm was achieved via a right venous femoral approach after two orthogonal tracking and embolization was completed with fibrin. False aneurysm exclusion was confirmed by two CT made after the first week and the second month. There was no recurrence of bleeding.
This is the first report of a trans-caval report approach to access to a side organ arterial bed. It appears to be an additional tool in the area of endovascular technique.

La stimulation cérébrale profonde (SCP) est utilisée depuis 25 ans pour moduler les circuits neuronaux moteurs cortico-sous corticaux. La neuroimagerie fonctionnelle a montré que certaines affections psychiatriques comme la dépression, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et la maladie de Gilles de la Tourette (MGT) résultaient de dysfonctionnements de circuits neuronaux similaires. La neuromodulation de ces circuits par SCP a permis dans des études pilotes ou comparatives d’améliorer des patients atteints de formes sévères et pharmaco-résistantes de ces affections. Plusieurs cibles anatomiques, appartenant au même circuit, ont été proposées pour l’implantation neurochirurgicale stéréotaxique des électrodes de stimulation électrique chronique.
Dans la dépression, la SCP du cingulum antérieur (aire Cg25) a amélioré de plus de 50 % la moitié des 30 patients traités dans une série prospective. D’autres cibles comme le nucleus accumbens (NAcc), le striatum ventral (VS), la capsule interne sont en cours d’évaluation. Dans une étude randomisée, la SCP du noyau sous thalamique (NST) les TOC sévères des patients stimulés diminuaient >30 % par rapport à la stimulation placebo. Les cibles VS et NAcc sont aujourd’hui évaluées de manière comparative dans le TOC. Dans la MGT, la SCP du thalamus ou du globus pallidum interne diminue de 60-90 % les tics sévères de la centaine de patients rapportés dans des séries prospectives.
Ces résultats encourageants restent à confirmer dans des études à plus large échelle. Les mécanismes d’action, les facteurs théranostiques et la place de la SCP dans le traitement de ces affections restent à préciser. Les aspects éthiques doivent aussi être considérés.

Surgical modulation of behaviors and affects by deep brain stimulation

Deep brain stimulation (DBS) has been proposed for 25 years to modulate motor cortico-basal neural networks to treat movements disorders. Functional neuroimaging studies have showed that some psychiatric disorders as Tourette’s syndrome (TS), obsessive compulsive disorders (OCD) and major depression (MD) probably result from the dysfunction of similar neural networks. Neuromodulation of these networks using DBS has been shown to successfully improve patients suffering from severe and refractory forms of these diseases, in several pilot and/or comparative studies. Several brain structures, belonging to these networks, have been proposed as potential efficient DBS targets.
Several prospective open studies have shown that 50-60 % of the patients suffering from MD respond (depression score decrease >50%) to DBS targeting the subgenual portion of the cingulum (Cg25) or the nucleus accumbens (NAcc). In OCD several DBS targets have been proposed, including the NAcc, the subthalamic nucleus (STN), the anterior limb of the internal capsule, and the ventral striatum. Efficacy of STN-DBS and NAcc-DBS has been confirmed in comparative blinded studies. In TS, tics may be dramatically improved by DBS of the thalamus (centro-median and parafascicular nuclei) or the limbic part of the globus pallidus internus (GPi).
These results are encouraging but need to be confirmed in large comparative studies before to discuss the place of surgery in the management of these affections. The mechanisms of action and the predictive factors of DBS efficacy have not been identified yet. The ethical aspects of this approach have to be discussed too.

Les premiers systèmes de navigation pour le rachis ont été introduits au milieu des années 90 pour optimiser le positionnement des vis pédiculaires. Deux technologies sont encore utilisées : la navigation à base TDM et la fluoronavigation (fluoronavigation 2D) qui est une alternative au système à base TDM. Depuis la fin des années 2000, trois nouveaux systèmes sont utilisés de façon plus ou moins spécifique en chirurgie rachidienne.
Les amplificateurs de brillance qualifiés de tridimensionnels (3D), se comportent comme de véritables scanner de bloc et ont un effet « CT like » avec une imagerie 3D immédiatement disponible.
Les gabarits individuels servent d’aide au positionnement d’outils. Sur le plan pratique il faut disposer d’un examen TDM et d’un système de prototypage rapide. Un planning informatisé permet de prévoir un trou orienté dans l’axe du pédicule autorisant alors, le passage d’un outil de forage.
Les minis robots sont du type « robot à fixation osseuse » et apparaissent comme des systèmes d’aide au positionnement d’outils. Ils fonctionnent à base TDM.
Les méta-analyses montrent que les systèmes de navigation à base fluoroscopique 3D sont légèrement plus précis que les systèmes de navigation à base TDM et que les systèmes de fluoronavigation 2D. En matière d’irradiation, la fluoronavigation 3D semble moins irradiante que la fluoroscopie conventionnelle, mais ceci reste à prouver formellement. Les résultats à grande échelle pour l’utilisation du robot et des gabarits individuels ne sont pas encore connus et leur domaine d’utilisation est en cours d’étude.

Computer aided spine surgery. What’s new fifteen years later ?

The first navigation systems for spine surgery were introduced in the mid 90’s to optimize pedicle screws insertion. Both technologies are still used: CT-based navigation and fluoronavigation (2D fluoronavigation) system which can be considered as an alternative to CT-based navigation technology. Three new technologies were introduced in the late 2000’s and can be added to the orthopedic intra-operative arsenal for spine surgery.
The 3D isocentric fluoroscope is a new type of fluoroscope, able to provide intra-operative CT-like images without the need of registration process.
With templating technology, patient’s CT data is used to simulate and plan preoperatively the pedicle screw trajectory on a computer workstation. A rapid prototyping technology provides templates that are intra-operatively attached to the back side of the spine at their appropriate position, thanks to the precise representation of the bony surface. Then, each drill can be carried out accurately, exactly where it has been planned.
The small robots such as "Bone Mounted Robots" can be fixed directly within the operating field. With CT-based navigation technology, and a 3D – 2D registration process, they demonstrated their ability to help the surgeon to perform pedicle drilling with a high degree of accuracy.
Meta-analyzes show that 3D fluoroscopic navigation systems are slightly more accurate than CT based and 2D fluoroscopic navigation systems. In terms of radiation dose, 3D fluoroscopic navigation seems less radiating than conventional fluoroscopy, but this remains to be proven formally. The results for a large-scale clinical use of the bone-mounted robot and templates are not yet known and their clinical application field is being to be considered.

Nous avons utilisé notre expérience en chirurgie laparoscopique pour améliorer l'enseignement de l'anatomie de la région inguinale. Ce type de modèle peut être reproduit pour la plupart des régions anatomiques à enseigner. Nous avons utilisé deux populations d'étudiants pour vérifier l'impact des techniques vidéo modernes issues de la chirurgie laparoscopique.

Role of laparoscopic surgery for teaching of the inguinal region anatomy

We offer our personal experience in laparoscopic surgery of inguinal hernia repair in order to give a contribute to teach the anatomy of inguinal region. This kind of approach can be reproduced for others anatomic regions. To groups of students were taught about the traditional or the laparoscopic surgery and were asked to answer the same questionnaire. The results demonstrated the superiority of the laparoscopic approach in the study of the anatomy of inguinal region.

L’évolution de la chirurgie impose une adaptation de la formation initiale des futurs chirurgiens. Actuellement un enseignement de qualité est dispensé dans les différents centres hospitalo-universitaires mais il n’est pas identique d’un lieu à l’autre.
Pour pallier cette disparité il est proposé la création d’une École Française de Chirurgie. Réunissant tous les acteurs, elle serait constituée d’une Instance nationale de coordination et d’Écoles régionales (ou interrégionales) d’application.

Initial training of surgeons. For the creation of a French High School of Surgery

The evolution of surgery requires a change of emphasis in the initial training of future surgeons. Presently, a high quality of education is provided in various university hospital centers but it not an identical one throughout.
To remedy these disparities it is proposed to create a French High School of Surgery involving all stakeholders which would consist of a National Coordination Body and Regional (or interregional) Surgery Schools.

L'exérèse chirurgicale représente désormais la première option thérapeutique dans les tumeurs gliales cérébrales, notamment dans les gliomes diffus de bas grade - en accord avec les recommandations européennes en vigueur, prônant une attitude interventionniste et non plus attentiste. Toutefois, vu qu'il s'agit d'une pathologie chronique infiltrante du système nerveux central (et non d'une masse tumorale, comme cela a trop souvent été clamé par le passé), l'intervention expose à un risque fonctionnel, surtout pour les gliomes situés en zones « éloquentes ». De fait, les exérèses doivent être effectuées selon des limites fonctionnelles (et non plus strictement oncologiques) à la fois corticales et sous-corticales, grâce à l'utilisation de techniques de cartographie peropératoire chez les patients opérés éveillés. Effectivement, une méta-analyse récente de la littérature portant sur plus de 8 000 patients opérés de gliomes (de bas et de haut grades), sans versus avec stimulations électriques per-chirurgicales, a démontré que l'utilisation d'une cartographie fonctionnelle permettait (i) d'ouvrir les indications chirurgicales en régions classiquement jugées comme « inopérables » (ii) de majorer l'étendue des résections tumorales, avec un impact accru sur les médianes de survie (iii) tout en diminuant significativement le risque de déficits neurologiques permanents. Une telle stratégie chirurgicale n'est toutefois possible que grâce à la meilleure compréhension des bases neurales individuelles des fonctions sensorimotrice, langagière, cognitives et comportementale, via une étude approfondie de la connectivité anatomo-fonctionnelle (« hodotopie ») et des mécanismes de plasticité cérébrale. Cette vision hodotopique et dynamique (et non plus localisationniste et rigide) de l'organisation cérébrale permet ainsi d'évoluer vers un acte opératoire personnalisé.

New insights into surgery for brain gliomas: towards a personalized act

Surgical resection is now the first therapeutic option in glial tumors of the brain, especially in diffuse low-grade gliomas - according to the recent European guidelines which support an active strategy and not a « wait and see » attitude anymore. However, because glioma is a chronic and diffuse disease of the central nervous system (and not a tumoral mass, as claimed for a long time), surgery may generate neurological deficit, in particular for lesions located within eloquent areas. Therefore, resection should be performed according to functional (and not only oncological) boundaries, both at cortical and subcortical levels, thanks to the use of intraoperative mapping techniques in awake patients. Indeed, a recent meta-analysis of the literature investigating more than 8 000 patients who underwent surgery for low-grade and high-grade gliomas, without versus with intraoperative electrostimulation, has demonstrated that cerebral mapping enabled (i) the opening of surgical indications to regions classically considered as « inoperable » (ii) an increase of the extent of tumor resection, with a significant impact on overall survival (iii) while minimizing significantly the risk of permanent neurological morbidity. Such a surgical strategy is possible owing to the better understanding of individual neural basis underlying sensorimotor, language, cognitive and behavioral functions, through a rigorous study of the anatomo-functional connectivity (« hodotopy ») and mechanisms of brain plasticity. This hodotopical and dynamic view (and not localizationist and rigid view) of cerebral organization opens the door to a personalized surgical management.

Introduction. L’adénocarcinome canalaire du pancréas est un cancer de mauvais pronostic du fait du diagnostic souvent tardif et à un stade déjà avancé, de plus il n’existe que peu de traitements. La chirurgie qui est le seul traitement curatif est accessible à seulement 15 % des patients avec un pronostic à moyen terme qui reste mauvais pour ceux-ci. Il paraît donc indispensable de découvrir pour ce cancer de nouvelles cibles thérapeutiques ou de nouveaux marqueurs tumoraux.
Le facteur de transcription PTF1-P48 est connu pour intervenir dans la différenciation pancréatique, le maintien du phénotype acinaire ainsi que pour son rôle antiprolifératif. La disparition de l’expression de P48 serait donc un des facteurs qui pourrait jouer un rôle important au cours de carcinogénèse des tumeurs pancréatiques.
Nous avons cherché à mettre en évidence un nouveau partenaire de PTF1-P48 qui interviendrait dans sa dégradation et jouerait donc un rôle oncogénique, ce partenaire est la protéine TRIP12. TRIP12 est une protéine qui appartient à la famille des E3 ubiquitine ligase dont le rôle est de cibler des protéines pour induire leur dégradation par le protéasome. Les travaux préliminaires de l’équipe ont déjà permis de montrer une interaction in vitro des deux protéines, ainsi que P48 est dégradé par le protéasome.
Objectif. L’objectif de mon travail était donc de montrer l’action de TRIP12 sur la dégradation de P48, son effet sur la prolifération des cellules tumorales, et de caractériser son expression dans des tissus pré-néoplasiques de pancréas.
Résultats.  Pour atteindre cet objectif, j’ai tout d’abord confirmé l’effet antiprolifératif de P48 grâce à un premier modèle cellulaire. Puis j’ai essayé de créer un deuxième modèle cellulaire surexprimant TRIP12 et P48 de façon conjointe pour bien mettre en évidence leur interaction. J’ai ensuite caractérisé l’expression de TRIP12 dans les différentes lignées cellulaires étudiées dans le cancer du pancréas. Et enfin j’ai mis en évidence grâce à une analyse histologique l’expression très précoce de TRIP12 au cours de la carcinogénèse pancréatique.
Conclusion.  TRIP12 semble bien jouer un rôle pro-oncogénique de par son interaction avec P48 facteur anti-oncogénique, il pourrait donc constituer une cible thérapeutique ou un marqueur diagnostic intéressant, cependant pour pouvoir affirmer ce rôle il faut poursuivre les travaux que j’ai entamés afin de montrer ce rôle tout d’abord in-vitro par la création d’un modèle cellulaire puis démontrer cette interaction in-vivo.

Isolation of a new oncogene in pancreatic cancer

The pancreatic ductal adenocarcinoma is already known as being a poor prognostic disease. The only curative treatment is the surgical resection which is only accessible for 15% of the patients and with a bad 5-years survival rate. This tumor entity is associated with a high degree of drug resistance. These facts show the importance to find new therapeutic targets.
PTF1-P48 is well known as being a transcription factor during pancreatic differentiation, maintain of acinar phenotype and as playing an antiproliferative role. Therefore, the loss of expression of P48 could play an important role during pancreatic oncogenesis.
We identified the protein TRIP12 as being a new partner of P48. TRIP12 belong to the family of the E3 ubiquitin ligase, the role of this family of protein is to target different proteins to induce their degradations by the proteasome. The preliminary works of the team have already demonstrated an interaction of the two proteins in vitro, and that P48 is degraded by the proteasome.
The purpose of this work was to show the action of TRIP12 on the degradation of P48, its effect on the proliferation of tumoral cells, and to characterize its expression in pancreatic pre-neoplastic tissues.
To achieve this goal, I have confirmed the antiproliferative effect of P48 with a first cell model. Then I tried to create a second cell model overexpressing P48 and TRIP12 jointly to properly highlight their interaction. Then I characterized the expression of TRIP12 in various cell lines used in pancreatic cancer research. And finally I highlighted with a histological analysis the early expression of TRIP12 during pancreatic carcinogenesis.
To conclude, TRIP12 seems to play a pro-oncogenic role by its interaction with P48 anti-oncogenic factor, it could be a new therapeutic target or diagnostic marker. However, in order to claim this role, we must continue the work to show this role in vitro with a new cellular model then in-vivo.

Avec l'engouement croissant pour la chirurgie de l'obésité, de plus en plus de patients sont adressés dans les centres spécialisés pour échec où complication d'une intervention bariatrique. Dans ce contexte difficile les méthodes standards d'évaluation (transit gastrique opaque, gastroscopie) s'avèrent souvent insuffisantes pour préciser la stratégie thérapeutique la plus adaptée. Dans notre centre nous avons développé la gastrographie tomodensitométrique à l’air (gastro scanner), nouvelle méthode d'imagerie inspirée de la coloscopie virtuelle. L'examen est réalisé à l'aide d'un scanner multibarrette après absorption de comprimés effervescents et injection intraveineuse de butylscopolamine. Les images natives sont ensuite traitées sur une console dédiée qui permet des reconstructions tridimensionnelles du montage ainsi que la mesure du volume des poches et du diamètre des anastomoses. Nous avons ainsi obtenu des images tridimensionnelles de très grande qualité de l'anatomie post-chirurgicale de l'estomac qui nous ont permis d'identifier ou d'éliminer les différentes complications ou séquelles des principales interventions. Ces images se sont avérées très utiles dans la définition de la conduite à tenir dans ces situations difficiles. La gastrographie tomodensitométrique à l'air fait maintenant pour nous partie du bilan standard des échecs et complications de la chirurgie bariatrique.

3D gastric computed tomography: a useful new imaging modality in revisional bariatric surgery

Background: the number of weight loss surgeries continues to increase regularly. As a result, a rising number of patients in possible need of revisional surgery for failure or complications are referred to bariatric centers. But the standard methods of evaluation (upper series, upper endoscopy) are often insufficient, and the best strategy remains difficult to choose. In our center, we have developed 3D gastric computed tomography with air (3D-GCT). The aim of this work was to describe the procedure of this new image modality and to show some examples demonstrating the usefulness in the decision-making process in patients with failure or complications after bariatric surgery.
Method: Image acquisition is performed in right lateral and supine positions on a multidetector CT scanner after absorption of effervescent salt diluted in 10 ml of water and 4 injection of butylscopolamine. Thin-slice data is transferred to a dedicated 3D workstation creating threedimensional volume-rendering images of the oesophagus, gastric cavities and anastomoses. Different masks are created to represent the various relevant structures in different colours. The volume of the gastric pouch(es), the diameter of stomas or anastomoses and the size of staple-line disruptions are measured on multiplanar reformations.
Results: 3D-GCT results in very impressive precise 3D images of post-surgical anatomy of the stomach. Imaging findings allow the surgeon to identify or to eliminate the common complications of each procedure with a good accuracy, resulting in an aid to choose the best strategy for each patient.
Conclusion: 3D-GCT is a new useful tool to assess failure and complications after bariatric surgery.

Le rôle de la radiologie est non seulement de faire le diagnostic de carcinome hépatocellulaire (CHC) sans recourir à la biopsie mais aussi de donner dans certains cas des indications sur le potentiel évolutif tumoral. L’histologie et la vascularisation tumorale sont étroitement liées, ainsi on assiste à une diminution de la vascularisation artérielle tumorale parallèlement à la perte progressive de la différenciation tumorale. Les séquences de diffusion et pondérées T2 peuvent aussi apporter des éléments permettant de distinguer les CHC bien et moins bien différenciés. La présence d’une capsule ou de graisse intra-tumorale sont des éléments en faveur d’une évolution plus lente de la tumeur. La micro invasion vasculaire reste l’élément prédictif le plus important en faveur d’une diminution de la survie après traitement, et le plus difficile à mettre en évidence en imagerie. La présence de troubles perfusionnels au pourtour de la tumeur pourrait être un élément révélateur d’une telle atteinte microvasculaire.

Imaging biomarkers predicting histopathological factors for HCC

Radiology is not only able to diagnose without biopsy a hepatocellular carcinoma (HCC), but also, in some cases, to predict the outcome of the depicted lesion. Arterial blood supply and histologic grading are closely related, with significant decrease of arterial vascularization when the histologic grade progresses. Diffusion-weighted imaging and T2 sequences are also useful for differentiating low and high-grade HCCs On the opposite, presence of a capsule or intratumoral fat may predict a more favourable prognosis. The microvascular invasion is the most important factor affecting the patient outcome, but the most difficult to depict. Certain imaging findings such as irregular circumferential peritumoral enhancement are a significant risk factor for microvessel invasion.

A partir d’une série de 106 mains porteuses d’une maladie de Dupuytren, opérées en salle d’opération par trois chirurgiens séniors, un observateur neutre a examiné 71 mains et questionné par téléphone 20 autres opérés afin d’apprécier l’efficacité et la iatrogénie de cette technique.
Au recul de cinq ans, dans 80 % des cas les patients sont satisfaits mais le taux de récidive est de 100 % selon les critères de Leclercq Tubiana. Ce paradoxe s’explique par le peu de complications et par le gain moyen de 45 % d’extension globale des rayons traités. Le résultat est nettement supérieur dans les articulations métacarpophalangiennes (MP) avec un gain de 61 % pour seulement 19 % dans les interphalangiennes (IPP). Cette différence est encore plus marquée pour la conservation de l’extension complète qui est de 47 % pour les MP mais seulement de 2 % pour les IPP.
Malgré la poursuite de l’évolution de la maladie le taux de réinterventions n’est que de 22 % à cinq ans et de 37 % à 10 ans.
En conclusion, cette technique est fiable avec un faible taux de complications mais il existe une contradiction relative entre la modestie des résultats et la satisfaction des patients ; elle doit être proposée à certains patients informés qui en acceptent les limites liées uniquement à la récidive et non à la iatrogénie.

Percutaneous aponeurotomy: a useful or dangerous technique? 106 cases reviewed with 5 and 10 years follow-up

From a set of 106 hands with Dupuytren’s disease, operated on by 3 senior surgeons in the operating room under regional anesthesia, an independent examiner assessed 71 hands clinically and 20 others by telephonic survey in order to appreciate effectiveness and dangerousness of percutaneous aponeurotomies.
At 5 years follow-up, 80% patients are satisfied even tough 100% have a recurrence according to Leclercq and Tubiania’s criteria. Few complications and an average 45% improvement of extension for the involved digits explain this paradox. Results are much better at the MP level with 61% improvement compared to only 19% at the PIP level. Difference is even more important about complete extension which is maintained for 47% of the MP joints compared to only 2% of the PIP joints.
In spite of the course of the disease, re-operative rate is only 22% at 5 years and 37% at 10 years.
This technique is reliable with few complications; its objective results are moderate but patient’s satisfaction is high. It should be offered to selected and informed patients who accept its only limit, recurrence of the disease.

Le traitement de la maladie de Dupuytren est classiquement chirurgical mais ne met pas l’opéré à l’abri d‘une récidive ou d’une extension.
La collagénase clostridium histolyticum rompt et résorbe la corde de Dupuytren.
Portés par les études préliminaires de l’équipe New-Yorkaise de Badalamente et Hurst (1), les résultats se sont avérés suffisamment probant pour obtenir l’agrément de la Food and Drug Administration. L’autorisation de mise sur le marché en Européen date du 28 février 2011 et son remboursement par la caisse nationale de santé a permis son utilisation au Grand-Duché du Luxembourg depuis avril 2012.
La méthode thérapeutique se réduit à une injection directe et exclusive dans la corde digitopalmaire de Dupuytren au stade I de Tubiana. La rupture de la corde s’effectue 24 heures plus tard, sous anesthésie locale, par traction directe de la chaine digitale.
Immédiatement après cette procédure d’extension, le patient portera une orthèse dynamique d’extension nocturne pour un maximum de quatre mois. L’efficacité de cette collagénase contre indique son utilisation dans les chaines digitales afin d’éviter toute lésion des pédicules vasculo-nerveux.
Nous rapportons ici notre expérience sur 12 patients traités par la collagénase clostridium histolyticum. Tous ont retrouvé une extension des rayons leur permettant de poser à plat leur main sur une table (« table top test » négatif), sans complication locale et générale.
Malgré le faible nombre d’étude sur le taux de récidive au long cours, ce nouvel outil thérapeutique obtient des taux de satisfaction importants de la part des patients soit 88 % pour Watt et col. (2).
Devant le caractère peu invasif de l’acte et la faible morbidité de ce geste non chirurgical, tous nos patients se disent prêts à renouveler l’expérience en cas de récidive ou d’extension de la maladie, surtout lorsqu’ils ont connu auparavant la chirurgie.
Si le coût de la dose de la collagénase clostridium histolyticum est élevé (701,79 € Hors TVA), et se rapproche du coût global d’une aponévrectomie palmaire chirurgicale, le bénéfice socio-économique est réel puisqu’il réduit l’ITT chez un travailleur manuel de cinq semaines au minimum à une semaine au maximum lors de l’utilisation de la collagénase.

Nonoperative treatment for Dupuytren’s contracture by collagenase. First results and socioeconomical effects

Surgery is the classical treatment of Dupuytren’s contracture, but it still carries a risk of recurrence or extension.
Collagenase (clostridium histolyticum) breaks down and resorbs Dupuytren’s cord.
The results of preliminary studies from Badalamente and Hurst’s (1) team in New York were convincing enough for approval by the Food and Drug Administration. Clostridium histolyticum collagenase was authorized for the European market on February 28, 2011, and its reimbursement by the national health fund allowed its use in the Grand Duchy of Luxembourg since April 2012.
The therapeutic method consists of a single, simple, direct injection in Dupuytren’s digitopalmar cord at Tubiana stage 1. The cord is broken down 24 hours later, under local anesthesia, by direct traction of the digital chain.
Immediately after this extension procedure, the patient wears a dynamic extension splint at night for a maximum of four months. The effectiveness of the collagenase contraindicates its use in digital chains to avoid injury to the neurovascular bundles.
We report here our experience with 12 patients treated with collagenase clostridium histolyticum. All patients regained radii extension which negative the « table top test », without local or general complication.
Despite the low number of studies on the long-term recurrence rate of recurrence, this new therapeutic tool results in significant rates of patient satisfaction, as high as 88% for Watt et al (2).
Concerning that this non-surgical procedure is minimally invasive and is associated with low morbidity, all of our patients indicate they would be repeat it in case of recurrence or extension of the disease, especially if they have had been previously managed with surgery.
Although the cost of the collagenase is high (€ 701.79, VAT not included), and approaches the overall cost of palmar fasciectomy surgery, there is a real socioeconomical benefit of using the collagenase as it reduces work leave for manual workers from a minimum of five weeks to a maximum of one week.

Le Damage Control est une stratégie séquentielle de prise en charge en urgence des traumatisés graves. Le principe est de « contrôler » les lésions de façon à assurer la survie du patient en maîtrisant les hémorragies et le risque infectieux. La réparation définitive des lésions est réalisée lors d’une deuxième intervention chirurgicale après stabilisation des désordres physiologiques. Cette démarche s’est inscrite en réaction aux complications observées lors des prises en charge en un temps. Le concept de Damage Control, qui était initialement limité aux lésions abdominales et à l’acte chirurgical de sauvetage en urgence, a été étendu à toutes les lésions traumatiques mettant en jeu la vie du patient mais également aux lésions non vitales recélant des risques importants de complications dans le cadre d’un traitement en urgence qui serait conçu comme complet et définitif. A l’heure actuelle, le Damage Control est entendu comme l’ensemble des étapes de prise en charge du blessé et non pas seulement le traitement en urgence. C’est ainsi que le Damage Control a pris une importance notable dans les traitements des lésions traumatiques de l’appareil locomoteur, comme les fractures ouvertes et les fractures multiples.

Damage Control concept. Historical evolution and break of the concept

Historical evolution of Damage Control surgery shows that it emerged in years 80 of the last century to treat patients arriving with multiple abdominal penetrations caused by automatic weapons and for which the traditional approach was not effective. A combination of acidosis, hypothermia and coagulopathy, known as the « lethal triad », was commonly seen in these patients and often precluded the completion of the operation. Damage Control surgery initially refers to the temporary maneuvers designed to ensure patient survival. Once hemodynamic stability was restored and the coagulopathy corrected, definitive surgical repairs were later completed.
Nowadays, Damage Control is considered as a true strategy including all stages of the treatment: initial resuscitation – surgery on emergency – post operative reanimation – secondary surgery. The concept of Damage Control has been extended to vital lesions of other parts of the body and to non-vital lesions which yet require a sequential strategy as the open fractures stage Gustilo 3C.

L’incidence du cancer de la prostate (CaP) est en constante augmentation depuis la mise en place du dépistage par mesure de l’antigène spécifique de la prostate (PSA). Les traitements standards du cancer localisé de la prostate sont la prostatectomie radicale (PR) et la radiothérapie externe (EBRT). Cependant, la prostatectomie radicale n’a pas démontrée d’avantages en termes de survie spécifique chez les patients de plus de 65 ans de risques faible et intermédiaire comparativement à la surveillance active. Au contraire, un traitement radical tel que la chirurgie peut entraîner des effets secondaires significatifs et une diminution de la qualité de vie. La radiothérapie externe n’est pas dénuée de toxicité urinaire et gastro-intestinale, sans oublier qu’un tiers des patients récidives. Pour toutes ces raisons, il est évident qu’il existe à l’heure actuelle un important surtraitement des patients souffrant d’un CaP localisé et que les options de traitement mini-invasive sont aujourd’hui une nécessité.
Le traitement du CaP localisé par ultrasons focalisés de haute intensité (en Anglais HIFU) se développe progressivement. Durant les 15 dernières années plus de 33 000 patients ont été traité avec l’Ablatherm® HIFU.
Des études ont démontré que l’HIFU offre un contrôle cancéreux comparable à la prostatectomie radicale pour le traitement en première intention des CaP localisé chez les patients de plus de 70 ans. Les avantages de l’HIFU étant sa répétabilité et son taux d’effets secondaires favorable.
La radiothérapie externe entraîne des changements de vascularisation de la glande prostatique et des tissues de la paroi rectale, ce qui rend les tissues plus vulnérable à un traitement de rattrapage (PR, HIFU, cryothérapie) en cas de récidive locale. Cependant, avec le développement de paramètres de traitement spécifiques à cette population, l’HIFU de rattrapage a vu son taux d’effets secondaires diminué et s’avère actuellement mieux tolérer que la chirurgie de rattrapage.
Les progrès des techniques d’imagerie de la prostate, ainsi que le développement de biopsies guidées par l’imagerie (IRM et échographie), ont rendus possible une meilleure sélection des patients pour le traitement focal du CaP. Dans le cas de la stratégie focale du traitement du cancer de la prostate l’énergie HIFU est déposé dans un volume réduit et de ce fait minimise le risque d’effets secondaires et préserve la qualité de vie du patient. Le traitement focal par HIFU peut aisément être réalisé dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire.

Treatment of organ localized prostate cancer by High Intensity Focus Ultrasound: 15 years of clinical experience

The incidence of prostate cancer (Pca) has risen since the implementation of prostate specific antigen. The standard treatment for organ localised prostate cancer is radical prostatectomy (RP) and external beam radiation therapy (EBRT). However, RP has not shown to improve cancer specific survival in patients older than 65 years with low and intermediary risk PCa and treatment may induce significant side effects.
EBRT may cause urinary and gastrointestinal toxicity and roughly one third of patients experience local recurrence. For these reasons, there is considerable overtreatment, and there is a need of mini invasive treatment options.
Treatment by high intensity focused ultrasound (HIFU) Ablatherm® has been developed and improved progressively. During the last 15 years, 33 000 patients have been treated. Studies have showed that HIFU offers comparable cancer control to RP when used as primary treatment for localised prostate cancer in patients older than 70 years. HIFU causes milder surgical complications and may be repeated in case of cancer recurrence.
ERBT induces vasculature changes in the prostate and rectal wall tissue. This makes the tissue vulnerable to salvage treatments (RP, HIFU, Cryotherapy) in case of local recurrence. However, by adjusting the HIFU energy parameters for these patients, side effects have been significantly reduced and salvage HFU is better tolerated than salvage prostatectomy.
Improvement in prostate imaging techniques and after introduction of image-based prostate biopsies, better patient selection for focal treatment is possible. In this way, the energy is deposited onto a smaller volume, and thereby minimizes side effects and better preserves quality of life. Focal treatment may be performed in an ambulatory care setting.

Le but de ce travail est de présenter notre série personnelle de thyroïdectomie robot-assistée par voie axillaire. La faisabilité de la voie d’abord trans-axillaire et les critères de sélections sont analysés.
Il s’agit d’une étude rétrospective des patients opérés avec le robot da Vinci SI HD de 2010 à 2012. Durant cette période 88 patients ont été opérés. Il s’agit de 46 cas de thyroïdectomie partielle et de 42 cas de thyroïdectomie totale. Tous les patients ont bénéficiés d’une échographie de la thyroïde, d’une ponction cytologique, d‘un bilan biologique et d’un examen histologique extemporané.
Pour ces 88 patients, plusieurs critères sont analysés, en particulier les indications, la durée opératoire, la durée d’hospitalisation, et les complications.
En conclusion, la chirurgie thyroïdienne robot assistée par voie axillaire est une technique réalisable et fiable. Elle nécessite des indications précises. D’autres études sont néanmoins nécessaires afin d’évaluer le rapport bénéfices/risques de la technique.

Robotic Transaxillary Thyroidectomy. About 88 cases

The aim of this work is to evaluate our personal series of robot assisted thyroidectomy with an axillary way. The feasibility of this way and the selection are analyzed.
We retrospectively studied the benefits of this technique.
Between 2010 and 2012, we have operated 88 patients with this technique. There were 46 partial thyroidectomies and 42 cases of total thyroidectomies. Every patient received echography, cytology, biologic samples, and preoperative cytology.
For these patients, indications, hospitalization, complications were studied.
In conclusion, thyroid robot assisted seems to be achieved by axillary way. This technique necessitates to be compared with the classical operations.

La thoracoscopie a démontré sa faisabilité et son apport dans de nombreuses pathologies (infectieuses, congénitales, traumatiques) chez l’enfant.
Les pathologies tumorales thoraciques de l’enfant restent des pathologies exceptionnelles et l’approche thoracoscopique reste à développer mais aussi à démontrer chez l’enfant.
On peut ainsi proposer plusieurs axes :
- Une approche thoracoscopique pour une aide décisionnelle : définir le stade exact d’une maladie tumorale que ce soit au diagnostic : image pulmonaire suspecte dont il faut rapidement définir le caractère tumoral ou non - pour établir le schéma thérapeutique à partir du stade (métastatique ou non) ou bien à la fin du traitement pour évaluer la réponse et décider de la suite du traitement (résidu tumoral ou non).
- Une approche thoracoscopique pour une aide thérapeutique : que ce soit l’aide de la thoracoscopie pour éviter une double voie d’abord (dissection d’une tumeur dans sa partie postérieure) ou que ce soit l’exérèse complète d’une tumeur médiastinale.
Actuellement, il s’agit également d’une procédure de choix pour l’exérèse des tumeurs de l’apex, de l’espace inframédiastinal postérieur et notamment dans le cas du neuroblastome ou ganglioneuroblastome même en cas de tumeur volumineuse ou de tumeur proche des trous de conjugaison ou au contact de vaisseaux.

Interest of thoracoscopic approach for pediatric tumors treatment

Pediatric tumors are rare and specific. Minimally invasive thoracic approach is well known and done in routine for infectious and congenital diseases in children.
We propose thoracoscopy and a mini invasive approach in cancer for children with precise indications.
- Thoracoscopic approach for decisional help: staging of a disease at the diagnosis or nodular aspect which should be investigated to define the therapeutic proposal or at the end of treatment to evaluate the response
- Thoracoscopic approach for therapeutic help: complete removal of neurogenic tumor
In many ways, we think that this mini invasive approach is the best way to resect posterior and upper tumours in children.
Thoracoscopic resection of mediastinal neurogenic tumors produces good results and efficiency with rapid recovery. The major advantage is the multiple possibility of this surgery helped by superior improved visualization. Upper but also posterior and anterior tumors could be resected by this approach.