e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Bien que techniquement difficile, la laparoscopie tend à se développer pour la prise en charge des lésions tumorales pancréatiques. Un bénéfice en terme de morbidité post-opératoire et de coût médico-économique a été rapporté, favorisant la démocratisation de cette technique.
Initialement réservée aux lésions bénignes cette procédure a vu dans certains centres experts, ses indications élargies aux lésions malignes dont l’adénocarcinome pancréatique. Après un rappel sur l’historique du développement de cette technique et sur les critères de qualités carcinologiques à respecter quel que soit la voie d’abord, cette mise au point a pour objectif de présenter les résultats oncologiques à court et à long terme de la laparoscopie appliquée à l’adénocarcinome pancréatique.

Laparoscopy and Pancreatic Cancer

Even technically complex, laparoscopy for resection of pancreatic tumors was gradually used for minor and major resection. In reason of equivalent or better perioperative outcomes and non-inferior cost effectiveness, laparoscopy has gained acceptance from specialized surgeons.
First indications for laparoscopic surgery of the pancreas were benign or low-degree malignant tumors. Since a decade, some surgical teams have extended indications to high-degree malignant lesions. After a brief history about the development of laparoscopic pancreatic surgery and a reminder of the oncological quality criteria applied to pancreas, this review aimed to discuss controversial indications of laparoscopy for pancreatic adenocarcinoma based on a report of early and long term oncological results.

L’homme, bipède permanent, vit debout et se déplace dans un monde soumis aux lois de la gravitation. La morphologie du corps humain, sa statique et les relations entre les membres inférieurs, le pelvis et le rachis sont directement en rapport avec ces contraintes gravitationnelles et la bipédie. Cette position a entraîné un élargissement et un redressement du bassin, l’apparition de courbures rachidiennes sagittales caractéristiques ainsi qu’une profonde transformation de la musculature de soutien du rachis. Le bassin de chaque individu est caractérisé par son angle d’incidence, reflet de la morphologie sagittale du bassin et de la position du sacrum. Cette caractéristique anatomique fondamentale, propre à chaque individu, détermine pour un individu donné l’équilibre sagittal le moins consommateur d’énergie possible. L’angle d’incidence conditionne la pente sacrée, à l’origine de la lordose lombaire, elle-même régissant la version pelvienne, la cyphose thoracique, la position du rachis cervical et de la tête ainsi que la statique des membres inférieurs. Tous ces points peuvent être étudiés et mesurés sur une simple téléradiographie de profil. La connaissance de ces interrelations fonctionnelles est indispensable à la compréhension des troubles statiques du rachis.
Les téléradiographies, en général numérisées, constituent à ce jour le moyen d’étude le plus habituel de la station humaine érigée. Ces téléradiographies sont source de l’irradiation importante d’un large territoire radiosensible (le tronc et le bassin) et, dans l’ensemble, de qualité médiocre. Certaines tables télécommandées, équipées d’une translation simultanée du tube radiogène et du capteur, permettent la réalisation de radiographies par balayage, avec un gain en qualité et en dose qui demeure habituellement modeste.
EOS est un nouvel système qui permet d’obtenir une vue du corps entier debout, d’excellente qualité, de face, de profil ou simultanément dans ces deux incidences. Ce système, grâce à des récepteurs gazeux de Charpak particulièrement sensibles et à une très forte collimation des faisceaux de rayons X, ne requiert qu’une faible dose de rayons, de six à neuf fois inférieure aux radiographies habituelles. A partir de ces seules vues frontale et sagittale, une reconstruction tridimensionnelle de l’enveloppe du squelette pelvirachidien et des membres inférieurs est possible grâce à une technique de « bone morphing ». Cette reconstruction permet d’avoir accès au plan axial, qui échappait jusqu’ici aux radiographies, et d’obtenir des mesures précises dans ce plan : rotation de chaque vertèbre, torsion des membres inférieurs…
Ce système EOS, encore à ses débuts, joue d’ores et déjà et jouera selon toute vraisemblance dans le futur, un rôle majeur dans l’évaluation de la statique humaine.

Imaging of the standing man. EOS system

Man, with his erect posture, evolves in a world subject to the laws of gravity. His skeleton reflects these constraints. The morphology and static of human spine and biomechanical relationships between spine and pelvis are in direct relation with bipedia. Owing to this position, the pelvis widened and straightened, characteristic sagittal spinal curves appeared and the perispinal muscles were deeply reorganized. Each pelvis is characterized by a major anatomical landmark: the pelvic incidence angle that reflects the sagittal morphology of the pelvis and the position of the sacrum. Based on this anatomical characteristic, a chain of reactions determines the more efficient equilibrium of the whole body in the sagittal plane in term of energy consumption. Incidence affects the sacral slope, which determines lumbar lordosis, which itself influences the pelvic tilt, the thoracic kyphosis, the position of the cervical spine and the head and even the hips and knees’ position. All these landmarks can easily be studied on a sagittal whole body radiograph. Knowledge of these functional relationships is essential to understand the origin of sagittal imbalance and above all before surgical treatment of spine disorders, especially when a surgical arthrodesis is considered.
Nowadays, digitalized teleradiography remains the most commonly used tool for the study of the body sagittal balance. The irradiation given by this technique is important, and concerns large areas (trunk and pelvis) very sensitive to radiations for often a poor photographic result. Some radiographic tables allow the realization of digitalized spinal radiographs by simultaneous translation of X-ray tube and receptor.
EOS system is a new low dose system which gives very good quality images, permits a simultaneous acquisition of upright frontal and sagittal views, is able to cover in the same time the spine and the lower limbs and study the axial plane on 3D envelope reconstructions by bone-morphing technique. This new EOS low dose system take already a great place in the study of the pelvispinal balance and will take a greater one in the future.

Objectif. Définir des paramètres de référence d’analyse de l’équilibre sagittal du rachis cervical dans une population asymptomatique.
Méthode.  Etude prospective, transversale, monocentrique avec accord du comité de bioéthique et utilisation du système radiographique basse dose EOS (EOS Imaging, Paris, France) Le caractère asymptomatique était jugé par le score d’Oswestry et une échelle visuelle analogique. 106 sujets inclus dont 55,66 % masculin. Les paramètres mesurés sont : incidence pelvienne (PI), version pelvienne (PV), pente sacrée (SP) et les paramètres rachidiens de courbure thoracique et lombaire de lordose L1S1, L1L5, et cyphose T1T12 et T4T12. La position de la verticale abaissée de C7 et l’angle spino-sacré. La pente et le tilt de C7 et C2 ainsi que des nouveaux paramètres ont été mesurés : l’incidence crânienne par rapport à la ligne de Mc Gregor et la selle turcique permettant de définir version et pente crânienne. Enfin un angle de mesure intrinsèque du rachis cervical a été décrit : l’angle spino cranial (SCA).
Résultats.  Cette étude a permis de mettre en évidence une forte corrélation entre la pente de C7 et le système crânio-cervical. L’équilibre sagittal économique dans une population de sujets asymptomatiques est défini par un angle SCA constant de 83+/-9°. Pour maintenir cet équilibre, un rachis avec une forte pente de C7 sera lordosé et inversement. L’incidence crânienne était un paramètre anatomique caractéristique du complexe cranio-cervical et permettait d’analyser le positionnement spatial de la tête et de prédire la valeur souhaitable de la lordose cervicale.
Conclusion. La notion de lordose cervicale physiologique a été totalement modifiée par ce travail car un tiers de la population asymptomatique a un rachis cervical en cyphose. Les résultats de cette étude pourraient servir de base de travail à l’étude de l’équilibre sagittal avant et après un geste d’arthrodèse ou de prothèse cervicale car la position de référence du rachis cervical devrait s’intégrer dans l’ensemble de l’analyse du rachis.

Sagittal parameters of cervical global balance. Normative values from a prospective cohort of asymptomatic volunteers

Objective. Our objective was to define reference parameters to analyse sagittal balance of the cervical spine in a population of asymptomatic volunteers.
Material and methods. After having obtained approval from the bioethics committee, we conducted a prospective, transversal, single center study using a low-dose radiographic system (EOS Imaging, Paris, France). Absence of pain was assessed using the Oswestry Disability Questionnaire and a visual analogue scale. A total of 106 subjects were included (55.66% men). The parameters measured were: pelvic incidence (PI), pelvic version (PV), sacral slope (SS), thoracic and lumbar curves, the position of the C7 plumb line and the spino-sacral angle (SSA). The C7 slope, together with new parameters, was measured: cranial incidence, defined in relation to the McGregor line and the sella turcica, made it possible to define cranial slope and version. Finally, an intrinsic angle of measurement of the cervical spine was described: the spino-cranial angle (SCA).
Results. The study evidenced a strong correlation between the C7 slope and the cranio-cervical system. Economic sagittal balance in a population of asymptomatic subjects was defined by a constant SCA angle of 83+/-9°. To maintain this balance, a spine with a marked C7 slope will present lordosis and vice versa. Cranial incidence is an anatomical parameter characteristic of the cranio-cervical complex which makes it possible to analyse the spatial positioning of the head and to predict the desired value of cervical lordosis which is strongly correlated to cranial slope.
Conclusion. The C7 slope has a predictive value of the shape of the cervical spine in the sagittal plane. Our research has completely modified the notion of physiological cervical lordosis, since one third of the asymptomatic population had kyphosis of the cervical spine. The results of our study could be used to study sagittal balance before and after arthrodesis or cervical disc prosthesis because the reference position of the cervical spine should be integrated into a complete analysis of the spine.

L’enseignement est une des activités qui rend légale l’utilisation de vertébrés vivants. Le législateur a considéré que pour avoir la meilleure expertise possible il faut avoir été formé de la meilleure façon possible, et a encadré l’activité par la réglementation. Il impose également de limiter le recours à l’animal et de le remplacer.
L’enseignement de la chirurgie, pour les médecins et vétérinaires, suppose la répétition d’exercices complexes et souvent invasifs, avant de pouvoir assumer pleinement la prise en charge d’un patient et la mise en œuvre de techniques thérapeutiques adaptées. En expérimentation, les interventions ne visent pas à reconstruire, mais à implanter un système ou un tissu exogène, ou encore à créer, autant que possible, un déficit calibré, reproductible et constant. Dans tous les cas, les bases théoriques et les capacités manuelles sont fondamentales.
Dans le but d’une substitution totale, ont été développés des exercices pratiques sur substituts originaux et pièces anatomiques, illustrant la préparation, la gestion de l’asepsie, l’intervention et les principaux risques inhérents au geste chirurgical. Le stagiaire, seul ou en binôme, appréhende sans stress une anesthésie locale ou une laparotomie médiane. Un groupe limité de participants favorise l’interactivité, un suivi et une évaluation individualisés. Chacun répète autant que nécessaire le geste technique pour avoir une totale maîtrise.
Phase ultime de 3'R' (Remplacer, Réduire, Raffiner) (1), la formation WASP Science (Without Animal Suffering and Pain) est reconnue pour sa démarche éthique et sa qualité par l’Association des Vétérinaires Cantonaux (Suisse). Dès 2011, la Commission Nationale de l’Expérimentation Animale a approuvé ce qui est la première formation de ce type en France. L’évolution devient inexorable !

Without Animal Suffering and Pain

The use of live vertebrates is legally authorized for teaching activities. Lawmaker considered that to reach expertise, one has to be thought in the best possible way and restricted this activity by regulations. It commands to limit animal use and its replacement…
Teaching of surgery to physicians or veterinarians, mandates repeating complex and sometimes invasive exercises, before being able to complete the management of a patient and implement the suitable therapeutic techniques. For experimentation, surgical procedures are not intended to reconstruction, but to implant devices or exogenic tissues or even to produce the most calibrated reproducible and constant deficit. Therefore theoretical knowledge and practical skills are essential to any operator.
With the intent of total substitution, I developed practical skills on substitutes and anatomic pieces to skim through preparation, performance of aseptia, operation and management of main operative risks. The student, alone or in pair comprehends without stress local anesthesia or median laparotomy. A small group of participants contributes to interactivity, tailored follow-up and individual evaluation; each has the possibility to repeat the skill to reach mastery.
Last stage of 3Rs (Replace, Reduce, Refine) (1), WASP Science (Without Animal Suffering and Pain) is recognized for its ethic approach and its quality by the Association des Vétérinaires Cantonaux (Switzerland). Since 2011, the Commission Nationale de l’Expérimentation Animale approved this teaching as the first of this type in France. Progress becomes inexorable!

L’intérêt de la chirurgie bariatrique dans les obésités massives n’est plus à démontrer. L’apport de la laparoscopie a réduit les risques et accru le confort post-opératoire. Son efficacité rapide sur la régression du diabète et des comorbidités associées conduit à s’interroger sur l’opportunité d’un élargissement des indications à des situations non encore reconnues en France par la Haute Autorité de Santé (HAS). Les résultats favorables rapportés dans la littérature permettent d’envisager la possibilité de prendre en charge, non plus seulement la surcharge pondérale, mais, en priorité, le diabète de type 2 conduisant, ainsi, à parler de chirurgie métabolique que certains auteurs proposent dans des situations nouvelles : adolescents super obèses et diabétiques, diabétiques mal équilibrés avec un IMC<35 Kg/m2, femmes en excès pondéral, diabétiques ou pré-diabétiques, souhaitant une grossesse, sujets au-delà de 55 ans, patients pré-diabétiques. Toutefois, il faut considérer avec prudence ces nouvelles perspectives en raison de multiples incertitudes concernant les mécanismes impliqués dans la régression du diabète, les risques de récidive, les conséquences nutritionnelles, le devenir des complications du diabète, les risques post opératoires et l’intérêt de nouvelles techniques endoluminales récemment proposées. Il est indispensable de disposer d’études longitudinales prospectives randomisées à long terme pour lever ces incertitudes.

Metabolic surgery: new indications – benefits and risks

Bariatric surgery has confirmed its efficacy and safety for the treatment of patients with severe obesity. In such cases, rapid improvement of diabetes usually occurs leading several authors to suggest an extension of surgery to diabetic patients with a moderate increment of weight or to subjects at risk of severe complications such are adolescents super obese, diabetic subjects over 55 years with impaired glycaemic equilibrium, diabetic or pre-diabetic women before pregnancy, subjects presenting with impaired fasting glucose. However many unresolved questions must be evoked regarding mechanisms involved in the resolution of glycaemic disorders, the risk of recurrence of diabetes, the occurrence of nutritional disorders after surgery in pregnant women and old subjects, the risk of perioperative complications and the efficacy and safety of new endoluminal techniques recently proposed. So, long term prospective randomized studies are needed to clear unresolved questions related to the use and extension of metabolic surgery.

Objectifs
Description du fonctionnement du système de réseau national des centres-experts en Allemagne :
• Présentation de l’état actuel de la pratique du traitement du cancer des testicules par les médecins du premier avis médical ;
• Présentation de l’impact du système de réseau du deuxième avis quant à la mise en application des lignes directrices.
Problématique :
• Les recommandations sont régulièrement actualisées et très précises ;
• L’implication adéquate de ces lignes directrices dans le quotidien clinique ;
• Hypothèse : un sur-traitement du cancer du testicule plus fréquent qu’un sous-traitement.
Méthode
Le traitement est effectué dans les hôpitaux primaires ; le second-avis est émis par l’un des l’un des 30 centres-experts agréés au travers d’une plate-forme sur internet. Les thérapies effectuées et recommandées ont été comparées par le centre d’étude. Les principaux paramètres étaient la congruence entre le premier et le second avis, le changement du traitement basé sur le second-avis et la période de deux ans de survie sans rechutes.
Résultats
• Période d‘étude du 11/2006 au 10/2011 ;
• 1 523 cas présentés aux centres-experts par 572 urologues ;
• 927 patients sélectionnés ;
• Le taux de réponse 75,8 % (données sur le traitement) et de 74.4 % (le suivie médical sur 2 années) ;
• La divergence entre premier et deuxième avis : 43,3 % des cas ;
• 31,3 % de sur-traitement par le praticien primaire ;
• La thérapie proposée par le centre-expert a été seulement appliquée dans 76,9 %
Conclusion
• L’implication des recommandations pour le traitement du cancer des testicules est encore inadéquate, tout particulièrement au niveau des thérapies primaires ;
• Ce projet pourrait faire école pour tout autre type de cancer quant à l’amélioration de la qualité des soins des patients en général.

The National second opinion project of the German Testicular Cancer Study Group (GTCSG)

Objectives
• Describe, how the national second opinion network for testicular cancer works;
• Assess the current state of testicular cancer treatment by primary practitioners in Germany;
• Clarify the role of second opinion networks in improving guideline implementation.
Difficulties:
• The guidelines are regular updated and very precise;
• The guideline implementation in clinical practice;
• Hypothesis: An over-therapy is more frequent than an under-therapy.
Methods
The treatment is performed by primary practitioners. Second opinion is recommended by one of 30 approved second opinion centers via an internet-based platform. The recommended and the applied therapies were compared by the data center. Primary end points of the study were congruence between the first and second opinion, treatment changes based on the second opinion, and relapse-free 2-year survival.
Results
• Study from November 2006 to October 2011;
• 1 523 requests for second opinions by 572 urologists;
• 927 patients selected;
• The response rate was 75.8% for treatment data and 74.4% for the 2-year-follow-up data;
• Advice seekers and second opinion centers had discongruent treatment concepts in 43.3% of the cases;
• 31.3% over-therapy by the primary practitioners;
• The recommended therapies from the second opinion centers are applied in only 76.9% of the cases.
Conclusions
• Guidelines for the treatment of testicular cancer are inadequately implemented, especial by primary practitioners;
• This type of project could ameliorate the quality of treatment for other types of cancer.

Le concept de Damage Control est devenu le standard de soin en médecine de guerre. Il succède au concept de Damage Control Surgery ou chirurgie écourtée dont l’efficacité avait été établie chez des patients de traumatologie chez qui l’existence de troubles du milieu intérieur engageait fortement le pronostic vital et rendait délétère un geste chirurgical trop long. C’est chez ces mêmes patients qu’est venue l’idée d’associer une prise en charge agressive de ces troubles à une chirurgie écourtée. Ces troubles du milieu intérieur peuvent être résumés sous le vocable de « triade létale » associant coagulopathie, hypothermie et acidose dont l’origine est schématiquement une abondante perte sanguine non contrôlée.
Bien que simple à exposer sous une forme aussi résumée, cette triade létale pose aussi bien des problèmes diagnostiques que thérapeutiques. Les problèmes thérapeutiques découlent du fait que la correction de la triade létale réclame une organisation logistique et une discipline collective rigoureuse qui imposent une anticipation afin de pouvoir être menés à bien. La question de l’identification précoce de ces patients est donc primordiale. Le diagnostic est cependant difficile car tant l’évaluation des pertes sanguines que le diagnostic précoce du choc hypovolémique sont des problèmes très délicats réclamant une grande expérience.

The Damage Control Resuscitation Concept at a Glance

The Damage Control Resuscitation concept has become the standard of care in military medicine. This concept is the results of the Damage Control Surgery or staged laparotomy concept whose efficiency was assessed for trauma patients with physiologic derangements threatening the vital prognosis and making harmful a long surgical procedure. The idea arose in these very affected patients to address physiologic derangements in the same time of a staged surgery. These physiologic derangements can be summed up as “lethal triad” associating hypothermia, coagulopathy and acidosis basically due to a massive uncontrolled hemorrhage.
Although simple to depict in such a sketchy way, this lethal triad raises both therapeutic and diagnosis issues. Therapeutic issues come from the need of a thorough logistic and a strict discipline to address the lethal triad. Thus the anticipation is of paramount interest and an early identification of exsanguinated patients is mandatory. Nonetheless, the diagnosis is difficult since both the evaluation of blood loss and the diagnosis of hemorrhagic shock need a great expertise.

Le concept de Trauma Damage Control Orthopédique (TDCO), issu d’une meilleure compréhension de la physiopathologie du traumatisé grave, s’oppose à la fixation définitive précoce des fractures des membres. A la phase initiale, l’objectif est de limiter l’agression chirurgicale en renonçant à l’ostéosynthèse idéale pour une stabilisation temporaire des fractures, de façon rapide et peu invasive, le plus souvent par fixateur externe. Ecourter le temps opératoire diminue l’importance du « choc chirurgical » et permet une prise en charge réanimatoire efficace en évitant le cercle vicieux hypothermie - acidose lactique – CIVD et diminue la réponse inflammatoire.
Le TDCO comporte ainsi trois étapes systématiques :
- En urgence, contrôle de l’hémorragie et de l’infection par débridement et parage des lésions ouvertes puis stabilisation des fractures par fixation externe ;
- Réanimation en soins intensifs ;
- Réintervention pour traitement chirurgical définitif quand le patient est physiologiquement stabilisé (reprise ou complément du fixateur externe ou conversion en synthèse interne).
Tous les patients et tous les contextes ne justifient pas une prise en charge par un TDCO. Certaines indications sont maintenant bien identifiées :
- Polytraumatisé avec lésions vitales associées. C’est l’indication princeps du TDCO. Quatre tableaux cliniques (stable, limite, instable, moribond) sont décrits à partir de trois principaux indicateurs cliniques (état de choc, hypothermie, coagulopathie). Les patients dits stables doivent et les patients limites peuvent bénéficier d’une ostéosynthèse définitive d’emblée alors que cette dernière n’est pas recommandée chez les patients instables ou moribonds ;
- Traumatismes des membres isolés mais graves. Trois situations correspondent à ce TDCO d’indication régionale : le polyfracturé sans lésion vitale avec lésions étagées et fracture du fémur, les fractures ouvertes isolées avec lésions pluritissulaires graves, les fractures impossibles à aborder en urgence pour des raisons de souffrance cutanée ;
- La limitation en moyens techniques et/ou humains. Le TDCO est applicable en situation de précarité qu’elle résulte d’un plateau technique limité, d’un contexte d’insécurité ou d’un afflux massif de blessés. Le « TDCO de guerre » en est l’exemple type. C’est aussi une solution d’attente, dans une structure où l’ensemble des compétences n’est pas disponible avant transfert vers une structure plus spécialisée.

Indications of Trauma Damage Control Orthopaedics (TDCO)

The concept of TDCO, stemming from a better understanding of the physiopathology of the serious traumatized, opposes to early total care of the fractures of the limbs. In the initial phase, the objective is to limit the surgical aggression by giving up the ideal osteosynthesis for a temporary stabilization of fractures, in a simple and quick technique, mostly by external fixation.
To shorten the operating time decreases the importance of the "surgical shock" and allows an intensive care corrects local metabolic disturbances, corrects local hypothermia, and reverses coagulopathy.
The TDCO so contains three systematic stages:
- As a matter of urgency, control of the haemorrhage and the infection by débridement and wound care of the open damage then the stabilization of fractures by temporary external fixation ;
- Resuscitation in intensive care unit and optimisation of patient’s conditions ;
- Intervention for definitive surgical treatment when the patient is physiologically stabilized (complement to the external fixation or conversion in definitive internal fixation).
All the patients and all the contexts do not justify a treatment by a TDCO. Certain indications are now identified well:
- Multiply injured patients with associated vital damage. It is the original indication of the TDCO. Four groups (stable, borderline, unstable, and in extremis) are described from three main clinical indicators (shock, hypothermia, coagulopathy). The stable patients owe and the limit patients can benefit from a definitive osteosynthesis at once while the latter is not recommended in patients unstable or in extremis ;
- Segmental limb injury that combines and addresses complex soft tissue and bony injuries. Three situations correspond to this TDCO of regional indication: the multiple long-bone injuries without vital lesion with damage staged and fracture of the femur, the open fractures with severe open wounds and the extensive closed soft tissue contusion ;
- The limitation in technical means and/or human beings. The TDCO is applicable in precarious situation. The "TDCO of war" is the prime example. A forward surgical unit, in a context of insecurity or a massive afflux of wounded persons, can provide TDCO emergent care, before transfer to a high level trauma center were additional resources are available. It is also a temporary solution, in a civilian structure where all the skills are not available before transfer towards a more specialized structure.

La survenue d'une perte de substance osseuse d'un segment de membre est une complication usuelle des traumatismes à haute énergie entrant dans le cadre des processus de Damage Control. Cette complication est intégrée dans les différents scores traumatiques concernant les extrémités notamment dans le score ISS (Injury Severity Score). Néanmoins, la conduite pratique à adopter, en urgence, reste discutée entre conservation de la longueur du membre au prix d'une perte de substance osseuse qu'il faudra reconstruire secondairement, et accourcissement en urgence supprimant la perte de substance osseuse mais créant une inégalité de longueur du membre qu'il faudra rallonger ultérieurement.
A partir d'une série pluricentrique de 70 patients traités par conservation en urgence de la longueur du membre traumatisé, avec comblement de la perte de substance osseuse par du ciment acrylique, les différents points clés de la prise en charge des pertes de substance osseuse des membres sont discutés.
La comparaison des résultats avec ceux de la littérature, en particulier les techniques d'accourcissement en urgence - réallongement secondaire ou greffe osseuse vascularisée, se font sur la limite des possibilités d'accourcissement en fonction du défect, le niveau de tolérance vasculaire des accourcissements en urgence, la qualité de la couverture cutanée autour de la perte de substance osseuse, la durée de consolidation de la perte de substance osseuse, et le nombre d'interventions nécessaires à la guérison. Les avantages et inconvénients des différentes techniques sont discutés et mis en parallèle pour aider les chirurgiens de l'urgence à adapter leurs pratiques en fonction de la lésion initiale. La conservation de la longueur du membre, en urgence, avec remplacement par une entretoise au ciment acrylique paraît adaptée à toutes les situations rencontrées, au prix d'une reconstruction segmentaire de bonne qualité ultérieure.

Emergency management of severe bone losses in limb trauma linked to damage control

Bone defect occurrence in the limbs is a very severe complication after high-energy traumas treated with Damage Control Management. This type of complication is included in trauma scores such as ISS (injury Severity Score). Nevertheless, what to do, in emergency management is still controversial from maintaining leg length and the bone defect that will need secondary reconstruction, to acute shortening deleting the bone defect creating some limb length discrepancy that will need secondary lengthening by different methods.
From a pluricentric retrospective study of 70 patients treated by maintaining the traumatic limb length, filling the bone defect by a cement spacer, all major technical aspects to obtain a successful outcome are presented.
Results from others studies devoted to acute shortening with secondary lengthening, or vascularised bone grafts have shown limits of acute shortening based on defect size, and vascular impairment after shortening. Skin coverage around the bone defect is a major contribution to reconstruction technique choices. Of value to compare the techniques healing time, and number of procedures to obtain fusion. All advantages and pitfalls of different techniques are discussed and compared to help surgeons choosing the best option. Best results are obtained and available in all cases with the cement spacer technique and secondary bone reconstruction.

Les factures vertébrales en compression sont fréquentes. Leur impact médico-économique est important.
Objectif. Nous présentons un travail donnant les résultats cliniques et radiographiques du traitement de ce type de fracture par stentoplastie.
Méthode. Il s’agit d’une série rétrospective sur 42 cas avec un recul de un an. Nous avons étudié les résultats cliniques par l’évaluation de la douleur et du taux d’incapacité fonctionnelle. Nous apportons également des informations sur la durée du séjour hospitalier et la durée de la période d’arrêt avant reprise du travail. Les résultats radiologiques sont basés sur la qualité de la réduction des fractures.
Résultats. Cette étude met en avant un fort taux de satisfaction des patients traités et une réduction significative des fractures vertébrales. La durée d’arrêt de travail moyenne est largement inférieure à celle imposée par un traitement conservateur pour le même type de fracture. Par ailleurs, la réduction des fractures est stable dans le temps.
Conclusion. La stentoplastie vertébrale nous a donné une grande satisfaction. Ces résultats nous encouragent à proposer de plus en plus cette technique plutôt qu’un traitement conservateur. En effet, la douleur est significativement diminuée de manière immédiate et durable. Le retour à la vie normale est plus rapide qu’avec un traitement conservateur. La réduction des fractures vertébrales est satisfaisante et pérenne.

Vertebral compression fracture treated with stentoplasty: clinical and radiographic results of 42 cases with one year of follow-up

Vertebral compression fractures are very common and have a significant medico-economic impact.
Purpose. The purpose of this study is to present the clinical and radiographic results achieved with stentoplasty or vertebral body stenting (VBS) in the treatment of vertebral compression fractures.
Method. This retrospective study involves 50 patients with one year follow-up. The clinical results were evaluated based on pain and the degree of functional impairment. The study also provides information on length of hospital stay and time to return to work. The radiological results were evaluated based on the quality of the reduction.
Results. Both clinical and radiographic results are excellent. The average length of absence from work is significantly shorter than when this type of fracture is conservatively managed. Furthermore, there is no loss of reduction over time.
Conclusion. We are satisfied with this technique. The achieved results have prompted us to propose stentoplasty rather than conservative management to an increasing number of patients. The main benefits of VBS are: significant, immediate and durable pain relief, earlier resumption of normal activities than with conservative management, and good, permanent reduction of vertebral fractures.

La fin du XIXe siècle a été une période faste pendant laquelle la chirurgie dentaire française a connu de grandes avancées techniques et structurelles : création des premières écoles dentaires (1880-1884), Loi Paul Brouardel (1892) qui confère un statut légal à la chirurgie dentaire en imposant une formation suivie au sein d’une faculté de médecine sanctionnée à la fin par un examen, naissance de l’odontologie médico-légale (1897), etc. C'est donc une profession balbutiante, mais légiférée depuis 1892, ayant acquis de vraies lettres de noblesse, qui entame la guerre en 1914. Les dentistes sont alors cantonnés dans des rôles très subalternes (brancardiers, infirmiers, etc.) où ils multiplient les actions héroïques, sans jamais exercer leur art. Sous la pression de certains journaux, qui s'étonnent de leur absence au sein du service de santé des armées, et de diverses instances professionnelles, avec la mise en place très vite au cours du conflit de services de stomatologie entièrement consacrés à la réparation des « Gueules cassées » détruites pendant les combats où les dentistes jouent un rôle capital, Raymond Poincaré, alors président de la République, finit par ordonner en 1916, la création du dentiste militaire au sein des armées françaises. De fait, pour atteindre pareil accomplissement, quels ont été les acteurs prépondérants qui ont œuvré à cette cause et quels ont été les obstacles qui se sont dressés sur leur route ?

1916: The year when military dentistry was created in France

The end of the 19th century was a prosperous period during which French dental surgery had known significant advanced and structural techniques: the creation of the first dental schools (1880-1884), the enactment of Paul Brouardel’s law (1892) which gave dental surgery a legal status by imposing trainship and a corresponding final examination within a medical university, the birth of forensic dentistry (1897), etc. Therefore, it was a profession still in its infancy but legislated since 1892 and which had won its spurs that got involved in the war for the first time in 1914. At the time, the dentists were limited to low-ranking roles (hospital porters, nurses, etc.) where they showed numerous acts of bravery and heroism without practicing their dental art. However, during the conflict, services entirely devoted to stomatology were gradually implemented due to the need to repair the « Broken faces » damaged during the fighting where the dentists’ role was of paramount importance. Some newspapers started to wonder more and more why the practice of dentistry was absent from the Military Health Service and from various professional organisations while its role was obviously of utmost importance during the combats. Being under pressure, Raymond Poincaré, the then president of the French Republic, ended up ordaining the creation of the army dentist within the French Military Health Service. Hence, considering such an achievement, who were the major actors who gave dental surgery such an impetus? What were the elements that stood in its way ?

Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales malignes primitives les plus fréquentes. L’incidence en augmentation de 1 % par an est de trois à cinq pour 100 000 habitants par an. Le pronostic reste très sombre avec une médiane de survie de 12 à 15 mois. Le traitement chez les moins de 70 ans est bien codifié et repose sur une exérèse la plus large possible suivie d’une radio chimiothérapie concomitante puis d’une chimiothérapie séquentielle par témozolomide
Parmi les différents facteurs de bon pronostic mis en évidence, la qualité de l’exérèse a été longtemps discutée mais est actuellement reconnue. Des études récentes évaluant précisément la résection sur une imagerie précoce l’ont démontrée. De par son caractère infiltrant qui rend difficile en per opératoire la distinction entre tissu tumoral et cerveau sain, l’exérèse complète évaluée sur la disparition de la prise de contraste sur l’IRM post opératoire précoce est en moyenne de 50 % si elle se base uniquement sur l’impression per opératoire du chirurgien. Différentes techniques, neuronavigation, échographie, IRM per opératoire, sont actuellement proposées pour améliorer la qualité de l’exérèse. Toutes ont leurs limites. La chirurgie guidée par fluorescence est plus récente. Une molécule, l’acide 5 amino lévulinique est donnée au patient avant l’intervention. Elle sera transformée dans la cellule tumorale après captation en une porphyrine dont la fluorescence sera révélée grâce à des filtres inclus dans le microscope opératoire du chirurgien. L’exérèse sera jugée complète en per opératoire après disparition complète de cette fluorescence. Plusieurs études ont démontré que cette technique améliorait très significativement le pourcentage d’exérèse et la médiane de survie sans récidive. Le couplage avec un spectrophotomètre miniaturisé permettant une mesure directe de la concentration de la molécule fluorescente dans la cellule est une voie de recherche pour améliorer la sensibilité du système. La microscopie confocale est une autre technique d’imagerie optique de fluorescence également très prometteuse donnant image de la structure cellule tumorale et de véritables coupes histologiques in vivo. Validée dans d’autres spécialités, elle est en cours d’évaluation dans les glioblastomes
La prise en charge des glioblastomes a fait d’important progrès ces dernières années. Des avancées significatives dans tous les domaines du traitement, en particulier chirurgical, laissent entrevoir la possibilité d’améliorer significativement la médiane de survie de ces patients dans le futur.

Surgical management for glioblastoma: technological evolutions

Glioblastoma is the most common malignant primary brain tumor in humans. Their incidence is increasing of 1% per year and it is of 3 to 5 new cases/100.000 person-year. Prognosis is still dismal with a median survival time between 12 to 15 months. Treatment for patients younger than 70 years old age is relatively well codified and is based on aggressive surgical removal followed by concomitant radio - and chemotherapy, then sequential chemotherapy with temozolomide.
Although the prognostic relevance of the quality of surgical removal has been controversial, its impact on survival is now agreed. Recent studies evaluating the extent of tumor resection on early postoperative imaging strongly support this hypothesis. The infiltrative nature of glioblastoma makes it difficult to distinguish intraoperatively tumor from normal brain. The surgeon’s subjective view of completeness of tumor resection is on average 50% when evaluated on early postoperative MRI.
Several techniques such as neuronavigation, intraoperative echography and MRI imaging are currently applied to increase the safety and extent of surgery, each with its own limitations.
Recently, fluorescence-guided glioblastoma removal has emerged as a useful technique.In practice a drug, the 5-aminolevulinic acid, is given to the patient before surgery. This molecule is taken up by glioblastoma cells and converted into a porphyrin, whose fluorescence is observed by the surgeon through the operating miscroscope which is equipped with a specific fluorescence imaging hardware. Gross total resection will be achieved after removal of all fluorescent tissue. Several studies confirmed that fluorescence guided surgery improves the extent of glioblastoma resection and mean recurrence free survival. A current research line is the utilization of a miniature spectrophotometer allowing a direct measure of the intracellular concentration of the fluorescent molecule, aiming at improving the sensitivity of this technique. Confocal microscopy is another promising fluorescence imaging technique enabling the high resolution 3-D reconstruction of tumor cells, thus reproducing details of histological sections. Widely used in several disciplines, its value is currently evaluated in glioblastoma.
The treatment of glioblastoma has greatly improved. Significant advances in each treatment modality and especially in surgery may result in better outcome in the near future.

Objectif. L’objectif de l’ONG, Chirurgie Solidaire (CS), est l’enseignement de la chirurgie « simple » dans les pays en développement, en l’absence de spécialistes, aux médecins généralistes ou aux infirmiers destinés à assumer la chirurgie urgente dans les hôpitaux de district en situation d’isolement et de précarité.
Méthode. Le modèle du traitement des occlusions par cancer du côlon gauche souligne l’impossibilité de reproduire les normes des pays développés et l’intérêt de la caecostomie latérale temporaire, premier temps d’un protocole en « trois temps-trois semaines ».
Résultat. Les résultats d’une série de 19 patients sont exposés avec une mortalité de 5 % démontrant l’efficacité, la bénignité et la simplicité d’exécution de la caecostomie.
Conclusion. L’enseignement et l’enseignant doivent être adaptés aux conditions de précarité et aux pathologies spécifiques pouvant justifier la création d’une chaire de chirurgie tropicale.

Surgical training in precarious conditions: Advantages of caecostomy for surgical treatment of obstructing left colon cancer

Objective. The objective of the French NGO, Chirurgie Solidaire (CS), is to learn « simple » surgery in developing countries, given absence of specialists, to general practitioner or health officer who are in charge of emergency and surgical care at isolated and precarious district hospital.
Methods. An example is given concerning the treatment of left-sided obstructing colon cancer which demonstrates that western surgical strategies cannot be duplicated elsewhere. Advantages of lateral caecostomy are emphasized as the first stage of a « three stages-three weeks » protocol.
Results. A series of 19 patients operated on with a 5% operative mortality clearly demonstrate that caecostomy is an efficient, harmless and easily achieved procedure.
Conclusion. In developing countries, teaching and teachers have to be adapted to precarious conditions and specific pathologies which could imply the creation of a chair of tropical surgery.

Par sa fréquence, par son retentissement sur la société Africaine la fistule vésico vaginale qui mutile gravement la femme et tue son enfant est un accident obstétrical gravissime. Les campagnes de prévention sont de peu d’efficacité dans certains pays du fait des conditions de vie rurale, de la pauvreté et de l’absence d’instruction de ces femmes. La réparation chirurgicale permet de guérir 75 % des femmes. Quant aux formes complexes elles requièrent un chirurgien de grande expérience pour avoir une chance de guérison .La formation des chirurgiens s’organisent trop lentement et bien souvent elle se fait encore par compagnonnage. La prise en charge d’une femme porteuse d’une fistule est complexe et doit être envisagée dans son ensemble allant de la recherche de ces femmes dans leurs villages à leur réinsertion dans la vie active après guérison.

African Obstetric Fistulas Care

Obstetric fistula is a frequent and highly serious accident which impact African society, mutilate woman and kill her baby. Prevention campaigns have a low efficacy due to rural way of life, poverty and lack of education. Surgical cure allow a 75% rate of recovery. A complex fistula need to be to be operate by a skill and well trained surgeon to have a chance of recovery. Surgeon training has a lack of organization and is mainly done by personal learning. To take charge of Obstetric fistula need to be consider as an all from the woman search in their village to her reintegration in normal life after recovery.

Une prise en charge en ambulatoire, avec son circuit court et continu, son attention soutenue et un retour rapide au cadre de vie, peut présenter de réels avantages chez le sujet âgé : moins de désorientation, de troubles cognitifs ou confusionnels, moins de complications, en minimisant les risques d’hypoxie, d’hypovolémie et d’hypothermie et moins d’infections nosocomiales.
Mais un certain nombre de conditions doivent être remplies. La sélection doit être stricte mais ouverte en n’excluant pas par prudence excessive ni en incluant au-delà du raisonnable. La prise en charge peropératoire ne doit pas déstabiliser un sujet âgé vulnérable, aux fonctions et aux capacités de réserve altérées. Une attention particulière devra être portée à la prévention des troubles cognitifs et confusionnels post-opératoires et à la prise en charge de la DPO. La phase extrahospitalière, pré et surtout post-opératoire ne doit pas constituer un risque supplémentaire. Un environnement adapté, informé et réactif est essentiel. La présence et la qualité de la personne accompagnante joue souvent un rôle fondamental.
Des éléments d’avenir comme la chirurgie mini-invasive, la robotique, la télémédecine, la mise à disposition d’anesthésiques locaux à libération prolongée pourront peut-être faire bénéficier de plus en plus de sujets âgés d’une prise en charge en ambulatoire dans des conditions encore meilleures de sécurité et ce confort.

Ambulatory surgery : Is there an age limit ?

Ambulatory surgery means taking charge of patients in a short, continuous and careful manner allowing a safe and quick return back to a usual and reassuring living environment. Concerning elderly people, this way of proceeding can be considered as a real advantage: less disorientation, less cognitive dysfunction and postoperative delirium, less adverse effects by minimizing risks of hypoxia, hypovolemia and hypothermia, less nosocomial infections. In order not to jeopardize these benefits, some specific conditions must be met. Patient’s selection for ambulatory surgery must be strict as well as realistic. Perioperative management must not lead to a destabilization of patient’s medical status already made vulnerable by impaired physiological capacities. Special attention must be dedicated to the prevention of cognitive dysfunction and postoperative delirium, also than to uncontrolled post-operative pain. The two periods before and especially after patient’s admission must also be managed very carefully. An appropriate, well informed and quick to react accompanying person is therefore essential. In the future, mini invasive and/or robotic surgery, telemedicine and the use of liposomal local anaesthetics may allow more elderly patients to take a real advantage of ambulatory surgery.