La chirurgie orthopédique a bénéficié au cours des dix dernières années de progrès fulgurants dans le domaine technologique, qu’il s’agisse de l’amélioration des matériaux prothétiques, du développement de systèmes de navigation, ou des progrès de la biotechnologie. Le domaine de la réparation des lésions cartilagineuses focales est un exemple de bouleversement de nos pratiques chirurgicales survenu au cours des dix dernières années, avec l’apparition de plusieurs stratégies thérapeutiques dans cette indication. Certaines visent à stimuler la réparation naturelle du cartilage par le recrutement de cellules progénitrices contenues dans la moelle (microfractures), d’autres ont pour objectif la réparation du défect par une greffe (mosaicplasty). Enfin, les techniques de thérapie cellulaire ont pour ambition la régénération complète de la lésion par l’implantation de cellules chondrogéniques ou de véritables tissus fonctionnels fabriqués au laboratoire à partir de cellules autologues et de matériaux supports résorbables. Cette dernière approche s’intègre dans un domaine plus vaste, celui de l’ingénierie tissulaire, qui fait appel à des compétences pluridisciplinaires dans les sciences physiques (biomécanique), les sciences chimiques (biopolymères), les sciences pour l’ingénieur, les sciences du vivant (biologie cellulaire et moléculaire) et la médecine.
Cell therapy for the treatment of cartilage defects
In the last decades, orthopedic surgery has advanced considerably with improvements in prosthetic designs, quality of materials, navigation systems, and biotechnology. The treatment of large cartilage defects in the knee remains a clinical challenge and is an example of how new technologies have fundamentally changed the way we treat these lesions today. Current methods include the perforation of the subchondral bone to recruit repairing cells locally (microfractures), autologous osteochondral grafting (mosaicplasty), and the implantation of competent cells within the defect. Three major strategies are currently being studied to repair cartilage lesions using cell therapy: (i) the implantation of culture expanded cells seeded onto biodegradable scaffolds; (ii) the implantation of a more or less pre-shaped and structured tissue, obtained in vitro by the assembly and three-dimensional culture of cells and a resorbable matrix; (iii) the stimulation of in situ tissue repair by different means, including growth factors or genetically modified cells. Surgeons treating cartilage defects will have an increasing variety of treatment options available, some of which will probably supersede current procedures in the near future. Although very promising, these techniques are invasive and expensive, and several issues should be overcome before they can be adapted for widespread clinical use.
Le chirurgien urologue sur les théâtres d’opérations extérieures : de Sarajevo à Kaboul, expérience de deux zones de conflit
Urologist surgeon within surgical teams on role 3 external military campaign hospitals
Le Service de Santé des Armées emploie sur les différents théâtres d’opérations extérieures des équipes chirurgicales associant un chirurgien viscéraliste et un chirurgien orthopédiste. La formation polyvalente du diplôme de chirurgie générale permet de familiariser les chirurgiens urologues à la prise en charge des blessés au sein d’antennes chirurgicales ou d’hôpitaux de campagne de rôle 3 aux effectifs plus importants comme actuellement en Afghanistan. A la lumière de l’expérience de conflits récents les auteurs ont cherché à préciser la place actuelle de l’urologue au sein de ces équipes chirurgicales.
Urologist surgeon within surgical teams on role 3 external military campaign hospitals
The French Medical Corps employs surgical teams on the different conflict zones, associating a visceral surgeon with an orthopaedic surgeon in the same team. The polyvalent training in general surgery allows urologists in taking in charge the injured patients within surgical teams or role 3 military campaign hospitals with more important staff, as in Afghanistan today. With their experience in the different recent conflicts, the authors tried to precise the present role of the urologist within these surgical teams.
Macro-réimplantation du membre supérieur : technique chirurgicale et progrès de la recherche
Macroreplantations of the upper extremity : Surgical technique and research progress
Introduction : Depuis la première macroreplantation de membre supérieur, effectuée par Ronald Malt à Boston en 1962, la technique chirurgicale n’a cessé de s’affiner. Pour les pionniers de la microchirurgie, la survie de l’extrémité replantée était en soi considérée comme un succès. Actuellement bien plus que la survie, c’est la fonction qui est activement recherchée. Cet article revient sur notre expérience universitaire à propos de la macroreplantation. Matériel et technique chirurgicaux : Depuis les années 1980, deux séries de patients présentant une amputation proximale au poignet ont été replantées dans notre service universitaire. La technique chirurgicale est présentée étape par étape. Résultats : Les résultats fonctionnels et subjectifs sont discutés. Une attention particulière est accordée à la phase pré-chirurgicale de la replantation et à la gestion de l’accueil du patient. Nous discutons les étapes techniques de la macroreplantation et la nécessité d’arbres de décisions claires. Nous revenons sur les progrès de la recherche pour minimiser le temps d'ischémie et réduire le risque de lésions d’ischémie-reperfusion. Conclusion : Grâce au raffinement de la technique chirurgicale, les résultats fonctionnels ont pu être largement améliorés. Cependant les macroreplantations de l’extrémité supérieure, du fait de leur rareté, doivent être prises en charge par des équipes spécialisées dans des centres de replantations.
Macroreplantations of the upper extremity : Surgical technique and research progress
Introduction: Since the first macroreplantation of upper limb, conducted in 1962 by Ronald Malt in Boston, the surgical technique has refined. For pioneers in microsurgery, tissue survival with functional failure was acceptable. Today, functional recovery after replantation has become the ultimate goal. This article presents our university experience about macroreplantation. Material and Methods: Since the 1980s, two series of patients with amputation proximal to the wrist were replanted in our university. The surgical technique is presented step by step. Results: The functional and subjective results are discussed. Particular attention is given to the pre-surgical phasis of replantation and management of the patient’s arrival. We discuss the technical steps of macroreplantation and the need for clear guidelines. We review the progress of research to minimize ischemic time and reduce the risk of ischemia-reperfusion. Conclusion: With the refinement of the surgical technique, the functional results could be greatly improved. However due to the rarity of the macroreplantations, it must be assessed and treated by specialized teams.
Utilisation de la voie laparoscopique extra-péritonéale pour la réalisation des
lymphadenectomies aortiques chez des patientes obèses
Extraperitoneal laparoscopic para-aortic lymph nodes dissection in obese patients
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La modification des standards alimentaires a comme corolaire une augmentation de la prévalence de l’obésité, devenant un problème de santé publique dans certains pays anglo-saxons mais aussi en Europe et dans les pays en voie de développement. Cela entraine une augmentation du risque de certains cancers dont chez la femme, le cancer de l’endomètre. Les recommandations de l’INCA ont modifié la prise en charge des cancers de l’endomètre, en particulier à haut risque de récidive, en étendant les lymphadénectomies à l’aire aortique. Ces gestes sont accessibles en laparoscopie avec une préférence pour la voie extra-péritonéale. Il est important que les chirurgiens (en particulier les juniors) aient la maîtrise de la voie de cette approche afin de prendre en charge correctement les cancers de l’endomètre à haut risque de récidive. Les équipes réalisant ces techniques en France au quotidien sont disponibles pour aider à la formation des opérateurs au bénéfice des patientes.
Extraperitoneal laparoscopic para-aortic lymph nodes dissection in obese patients
Due to feeding modifications, the rate of obese patients is increasing in North America, in Europe but also in developing countries. Obesity is serious, common and costly for the health system. Obesity increases the risk of different cancers, especially endometrial cancer. In France, the new endometrial cancer guideline has changed, with the extension of lymphadenectomies to para-aortic area in case of high risk cancer. This procedure is feasible in laparoscopy with the use of extra peritoneal approach. Laparoscopy reduces operative risks and morbidity for obese patients compared to open surgery. Gynecologic oncologists must master aortic lymphadenectomies in order to treat obese patients and respect guidelines in high risk endometrial cancer.
La création du Pneumopéritoine (PNO) Enquête 2011 : 285 000 cas
Creation of Pneumoperitoneum (PNO): 2011 Survey
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Historique : Les premières dates mondiales de la révolution cœlioscopique, que sont l’essor de la Cœlio-chirurgie pelvienne avec Raoul Palmer en 1943, en 1972 la première occlusion du grêle par Ph Mouret, en 1973 la première G.E.U par H Manhès, en 1987 la première série de cholécystectomies par Ph Mouret ont un point commun : le pneumopéritoine est réalisé par ponction dans l’hypochondre gauche au point de Palmer à l’aiguille type Veres (VHG), comme ensuite pour des centaines de milliers de cœlioscopies (Cœlio). La diffusion non préparée et brutale de la technique cœlioscopique a engendré des accidents, certains ont pu penser que l’« open cœlio » (OC) réglerait le problème ; cette réponse était-elle adaptée aux problèmes très liés de la création du PNO et de l’introduction des trocarts. Cette enquête visait à éclairer l’état de la pratique. Matériel : Quarante réponses retenues issues d’opérateurs ou d’équipes homogènes francophones (France, Italie, Suisse, Benelux) ayant une expérience de plus de 1 000 Cœlios : 285 000 cœlios ont été analysées avec équilibre secteur public – secteur privé : Hôpital public : 45 000 cœlios (5 280/opérateur), CHU : 100 000 cœlios (6 200/opérateur), Libéraux : 140 000 cœlios (8 400/opérateur). Techniques utilisées : VHG 60 % O.C. 20 % V.O. (Ponction ombilicale) 15,5 % P.Di. (Ponction directe) 3,5 % Trocarts spéciaux 1 % Accidents : plaies des vaisseaux iliaques, de l’aorte, de l’intestin (colon et grêle) entraînant laparotomie et complications sévères : VHG 0 / 171 034 O.C. 25 / 57 106 V.O. 7 / 43 811 P.Di. 1 / 9 900 Conclusion : la VHG, supérieure à la VO, est la méthode la plus sûre, la plus utilisée (opérateurs seniors à activité importante). L’OC est la plus iatrogène (non seniors à activité modérée), peu utilisable sur ventre opéré et grands obèses excluant les trocarts mini invasifs de 5 mm, 3,5 et 2,5 mm. Les accidents liés à la création du PNO et à l’introduction des trocarts ne doivent pas être confondus mais sont intimement liés à la non-observation de règles rigoureuses et d’une gestuelle très précise. L’apprentissage et le respect de ces règles et la pratique régulière font de la VHG la méthode la plus sûre.
Creation of Pneumoperitoneum (PNO): 2011 Survey
History: 1943 - Emergence of pelvic cœlio-surgery with Raoul Palmer, 1972 - first small bowel obstruction by Ph Mouret, 1973 - first ectopic pregnancy by H Manhès, first series of cholecystectomies by Ph Mouret : In all these cases, pneumoperitoneum was created by puncture in left hypochondrium with Veres Needle (VHG), same as in the upcoming several thousand œlioscopies (Cœlio). Some people think that «open cœlio» (OC) could solve the problem of some accidents; was this reply the solution to the very linked problems between the creation of the PNO and the introduction of the trocars. The aim of this survey was to shed light on the real state of things. Material: 40 replies were retained, from surgeons or homogeneous teams with an experience of more than 1 000 cœlios (France, Italy, Suisse, Benelux): 285 000 cœlios were analyzed with a good balance public-private: Public hospital: 45 000 cœlios (5 280/operator), CHU: 100 000 cœlios (6 200/operator), privates: 140 000 cœlios (8 400/operator). Results: Used procedures: VHG 60% OC 20% V.O. (Umbilical puncture) 15,5%
L’enseignement de la Chirurgie à l’étranger
Teaching Surgery in Foreign Countries
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L’enseignement à l’étranger est un élément indispensable au rayonnement de la chirurgie Française. Le problème se pose actuellement de déterminer le meilleur mode d’enseignement en termes d’efficacité et de coût. Mon expérience a contribué à alimenter une réflexion sur ce sujet. Coopération : À la fin des années 60 le gouvernement Français sous l’impulsion du Général de Gaulle avait mis en place un plan de coopération médicale comportant la nomination à l’étranger d’un certain nombre de Professeurs d’Université pour une durée de quatre ans. Ainsi de 1974 à 1978 j’ai dirigé le service de chirurgie du CHU de Constantine (Algérie) : Les premiers chirurgiens de l’Est Algérien ont alors été formés ; ils dirigent actuellement les services de Chirurgie de Constantine, Annaba, Batna, Sétif et Khenchela. D’autres chirurgiens ont également suivi cette voie, au Maroc, au Laos et au Sénégal. Le corollaire de ce séjour à l’étranger était la création d’un poste universitaire au retour de l’enseignant. Ce mode de Coopération qui avait un coût élevé est actuellement abandonné en dépit de résultats remarquables. Formation en France de chirurgiens étrangers : La chirurgie Laparoscopique s’est avérée un formidable vecteur du rayonnement de la Chirurgie Française par le biais d’ateliers de formation comportant entraînements sur boîtes, interventions sur animal et cours théoriques. Après avoir réalisé la première splénectomie laparoscopique mondiale en 1991, j’ai été amené à enseigner ces techniques dans de nombreux pays à partir de 1992 (Maghreb, Moyen-Orient, Vietnam, Amérique Latine, Ukraine). Il s’en est suivi la prise en charge de jeunes chirurgiens étrangers pour des stages de perfectionnement. À ce titre il avait été possible d’obtenir six bourses semestrielles qui ont permis d’accueillir chaque année pendant trois ans deux chirurgiens Péruviens à l’hôpital Cochin. Le recrutement se faisait au Pérou avec l’aide des services de notre ambassade sur l’expression orale en Français des candidats, leur motivation et leurs connaissances. Ces chirurgiens sont actuellement à la tête de services à Arequipa, Huancayo, Trujillo et Piura. Un recrutement identique a eu lieu en Équateur pour six chirurgiens qui ont complété leur cursus à l’hôpital Jean Verdier. Ce mode de formation est valable sous réserve d’avoir affaire à des praticiens jeunes, motivés et parlant bien le Français. Il nécessite une bonne coopération des services consulaires pour le recrutement et l’apprentissage du Français et un effort financier important ce qui limite le nombre des participants. Diplômes Interuniversitaires : Avec le concours de Jean-Luc Bouillot, Denis Collet et Jean-Charles Berthou nous avons assumé pendant cinq ans de 1996 à 2000, un DIU de Chirurgie Digestive par voie Laparoscopique à l’Université Saint-Joseph de Beyrouth. Ce diplôme comportait deux sessions annuelles de huit jours avec, chaque matin, la retransmission en direct d’une intervention de chirurgie laparoscopique suivie d’un cours théorique et l’après-midi en entraînement sur boîte, interventions sur animal et cours théorique. Un contrôle des connaissances était effectué à la fin de la dernière session. Quarante et un chirurgiens Libanais, Syriens et Jordaniens ont suivi cet enseignement avec succès. Ce mode de formation s’adresse essentiellement aux pays francophones. Enseignement par Visio-conférence : Depuis 2008 nous avons pris en charge avec les mêmes collègues un enseignement de Chirurgie Laparoscopique par Visio-conférence dans le cadre d’un DU Libanais organisé par l’Université Saint-Joseph de Beyrouth. Cet enseignement interactif a permis la retransmission en direct d’interventions chirurgicales, de films et d’exposés techniques. Les ateliers pratiques étaient effectués à Beyrouth. Le coût de deux jours de visio-conférence avait été facturé 1 500 Euros en 2008 par l’Université Paris-Descartes. Actuellement la visio-conférence semble particulièrement bien adaptée pour un enseignement interactif et la retransmission d’interventions chirurgicales Toutefois les stages dans les services de chirurgie en France sont des compléments irremplaçables mais dont le coût n’est pas négligeable.
Teaching Surgery in Foreign Countries
Teaching surgery in foreign countries is the key to expand French surgery’s influence at a worldwide level. We are currently facing a problem to decide which training method is best suited from efficiency and costs perspectives. My own experience contributed to improve reflexions in this respect. Cooperation. At the end of the 1960s, the French government under General dee Gaulle’s impulse created a medical cooperation system consisting of, notably, the appointment of University Professors for four-year periods in foreign countries. Therefore from 1974 to 1978 I have run the surgical unit of Constantine University Hospital (Algeria). The first young surgeons of Eastern Algeria were trained during this period of time. They are today in charge of surgical units in Constantine, Annaba, Batna, Setif and Khenchela. Back then we were nine French medical professors, and this important number improved teaching quality. Others surgeons also followed the same path, as Denis Gallot in Morocco, Daniel Jaeck in Laos, and Oscar Nusseaume in Senegal. At the end of this foreign teaching experience, the French surgeons would be attributed a permanent position in a university hospital in France. Due to its high costs, this type of cooperation was abandoned despite the very impressive results. Training of foreign surgeons in France. Laparoscopic surgery was proved to be a fantastic vehicle to increase the influence of French surgery through training workshops including training sessions with boxes, animal laparoscopic surgery and theoretical course. After performing the first worldwide laparoscopic splenectomy in 1991, I was invited as from 1992 to teach these skills and methods in many countries (Maghreb, Middle East, Vietnam, Latin America and Ukraine). As a consequence, many young foreign surgeons attended training sessions in French hospitals. Thanks to an agreement with the French foreign Office, we have obtained six half-year grants which allowed receiving every year during three years (from 1997 to 1999) each time for six-month periods two Peruvians surgeons in the surgery unit of Cochin hospital (Paris). The choice of the candidates was made in Peru with the help of the French embassy based notably on knowledge of French language, motivation and medical knowledge. These surgeons are now heads of surgery units in Arequipa, Huancayo, Trujillo and Piura. A similar recruitment process was made in Ecuador where six surgeons were offered to complete their training at Jean Verdier hospital near Paris. This kind of training is satisfactory to the extent that candidates are young, motivated and has a good knowledge of French language. It also requires a good cooperation with the local French embassy regarding the choice of the candidates and the teaching of French language, as well as a significant financial commitment. We can also mention a similar experience in Vietnam where young surgeons were provided training courses for a two-week period before being invited by the French government as residents in medical or surgical units. Inter-University degree (“DIU”). With the help of Professors Jean-Luc Bouillot, Denis Collet and Doctor Jean-Charles Berthou, we organised for five years (1996 to 2000) a DIU in digestive surgery by laparoscopic approach at Saint Joseph University of Beirut (Lebanon) under a framework agreement entered into with Paris V and Bordeaux universities. This diploma consisted in two eight-day yearly sessions with each morning a live retransmission of a laparoscopic operation followed by a theoretical lecture, and each afternoon a training session on box or animals and a theoretical lecture. Knowledge was tested at the end of the last session. Forty-one Lebanese, Syrians and Jordanians surgeons followed this training course with success. This teaching method is particularly adapted to French-speaking countries. Teaching by video conference. Since 2008 we have organized with the same colleagues a laparoscopic surgery training course by Video-Conference as part of a Lebanon University Degree organized by Saint-Joseph University of Beirut. The retransmission is handled by the audio-visual department of Paris-Descartes University. This interactive teaching has allowed the live broadcast of surgical procedures, movies and technical reports. The practical works were realized in Beirut. Paris-Descartes University invoiced in 2008 €1,500 for each video-conference (each time two days). Today video conference seems to be particularly adapted for interactive teaching and live surgeries broadcasting. However training periods in French surgery units remain very good complements to video-conference even though they entail important costs. Si chacun s’accorde à souligner l’importance de l’enseignement à l’étranger pour le rayonnement de la chirurgie Française, le choix du mode d’enseignement reste controversé. Je rapporte ici au travers de ma pratique l’expérience de quatre types d’enseignement en essayant d’en tirer un certain nombre de conclusions.
La formation à la cœlio-chirurgie a-t-elle une place dans l’humanitaire ? À propos de deux expériences au Mali et à Madagascar
Do education & trainee to cœlio surgery have a place in humanitarian medicine? About two experiences in Mali & Madagascar
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La place de la cœlio-chirurgie dans l’humanitaire est encore actuellement controversée. Pourtant, tous les chirurgiens, où qu’ils soient, souhaitent appliquer les techniques de la modernité à leur exercice professionnel. Pour se faire, un compagnonnage sur place est nécessaire, c’est le rôle de Chirurgie Solidaire, avec deux exemples de formation réussie : l’hôpital du point G à Bamako (Mali) et l’hôpital Andranomadio à Antsirabé (Madagascar).
Do education & trainee to cœlio surgery have a place in humanitarian medicine? About two experiences in Mali & Madagascar
Coelio surgery is still subject to controversy in the humanitarian medicine field. Nevertheless, all surgeons, whatever they are, wish to use the most up to date technical skills. To do so, a local training through mentoring is required. This is the aim of “Chirurgie Solidaire” with two successful examples: Hospital of point G (Bamako, Mali) & Hospital of Andranomadio (Antsirabé, Madagascar).
Réflexion sur les gastroparésies à retentissement clinique (grade B et C de l’International Study Group of pancreatic Surgery) après uodénopancréatectomie
céphalique : à propos de 132 opérés
Delayed gastric emptying after pancreatico duodenectomy. Thought about 132 operations
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La gastroparésie est une complication fréquente après duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) et contribue de façon significative à la morbidité post-opératoire. Les facteurs de risque de sa survenue restent discutés. De janvier 2004 à décembre 2011, 132 patients ont été opérés d’une DPC pour cancer (73,5 %) ou pour une lésion bénigne (26,5 %). La mortalité post-opératoire était de 3 % et la morbidité de 44,7 %. Les troubles de la vidange gastrique ont été définis selon la classification de l’International Study Group of Pancreatic Surgery. Les facteurs associés avec les grades B et C de gastroparésie (28,8 %), caractérisés par leur sévérité et leur retentissement clinique, ont été évalués par des analyses univariées et multivariées. Chez ces patients, présentant une gastroparésie à traduction clinique (grade B et C), la survenue d’autres complications post-opératoires constituait le facteur prédictif le plus important de l’apparition de trouble de la vidange gastrique : gastroparésie secondaire. Dans la gastroparésie primaire, la chirurgie altère les complexes moteurs migrants du tractus gastro-intestinal et la production de motiline.
Delayed gastric emptying after pancreatico duodenectomy. Thought about 132 operations
Delayed gastric emptying is a relatively common complication in patients after pancreaticoduodenectomy and significantly contributes to their postoperative morbidity. The clinical risk factors of delayed gastric emptying (DGE) in patients after pancreaticoduodenectomy remains controversial. From January 2004 to December 2011, a total of 132 patients underwent pancreaticoduodenectomy for cancer (73,5%), or benign indications (26,5%). Postoperative mortality was 3% and morbidity was 44,7%. Delayed gastric empting was defined by the International Study Group of Pancreatic Surgery classification. Factors associated with grades B and C of DGE (28,8%), based on severity and clinical impact, were assessed by univariable and multivariable analyses. In those patients, experiencing clinical DGE (grade B or C), other postoperative complications were the most important factor associated with its occurrence: secondary DGE. In primary DGE, surgery impair migrating motor complex of the gastrointestinal tract and motiline production.
La chirurgie du pectus excavatum améliore l’aptitude aérobie et l’efficacité de la « pompe respiratoire cardiovasculaire » chez l’adulte
Pectus excavatum repair improves exercice tolerance and respiratory pump efficacy in adult patients
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Objectif. L’intérêt fonctionnel de la chirurgie du pectus excavatum (PEx) est discuté. Notre objectif était d’en analyser les conséquences fonctionnelles cardio-pulmonaires ; et le mécanisme du bénéfice observé. Méthodes. Une première étude, chez 70 adultes, a comparé les EFR de repos et à l’exercice, avant, puis un an après « Ravitch » simplifié. Puis chez 20 adultes, la force des muscles inspiratoires était étudiée par mesure de la pression maximale inspiratoire quasi statique (PI, max) et lors d’un sniff-test (SNIP). Résultats. Les EFR standard étaient dans les limites inférieures des normales théoriques et peu modifiées après chirurgie. Par contre, on observait une amélioration post opératoire de l’aptitude aérobie (pic VO2 : 34±7 vs 38±6 mL/kg/min, p<0.05), se faisant sans modification de la réserve et du mode ventilatoires, mais avec une normalisation du pouls en O2 (13,3±2,5 vs 15,7±2,6 ml/battement, p<0.003), suggérant une meilleure adaptation cardiovasculaire à l’exercice. Dans le deuxième groupe, nous avons observé une diminution de PI, max et de SNIP, corrigée de manière significative après chirurgie (p <0.01) ; il en était de même pour la VO2max et le pouls en O2. Nous retrouvions une corrélation positive entre l’augmentation postopératoire de PI, max et de SNIP avec celle du pouls en O2 (r2=0.23; p=0.04 et r2 = 0.38; p <0.01, respectivement). Conclusions. Après chirurgie du PEx, nous avons observé une amélioration de l’aptitude aérobie, consécutive à l’augmentation de la force des muscles inspiratoires, responsable d’une meilleure efficacité à générer des pressions inspiratoires négatives, favorisant le retour veineux et rendant la « pompe respiratoire cardiovasculaire » plus efficace à l’exercice.
Pectus excavatum repair improves exercice tolerance and respiratory pump efficacy in adult patients
Objective. The effect of surgical repair of pectus excavatum (PEx) on cardiopulmonary function remains controversial. Our study objective was twofold: to assess changes of pulmonary function at rest and exercise tolerance after PEx repair; and to study the mechanism by which exercise tolerance would increase after the procedure. Methods. In a first series of patients, we compared cardiopulmonary function at rest and at maximal exercise, before and at 1-year follow-up after PEx repair in 70 adults. A second study was then conducted in a group of 20 patients, in which assessment of inspiratory muscle strength by means of maximal static inspiratory pressure (PImax) and sniff nasal inspiratory pressure (SNIP) were performed to get insight into the mechanisms involved in PEx repair-induced cardiopulmonary function changes. Results. Cardiopulmonary tests at rest were within the normal range, whereas maximal oxygen uptake (VO2max) was reduced (34±7 mL/kg/min; 77% of the predicted value). At 1-year follow-up, PEx repair was associated with minor cardiopulmonary function changes at rest and significant increase of VO2max (38±6 mL/kg/min; 87% of the predicted value, p<0.0001). Postoperative O2 pulse increased at maximal exercise (13.3±2.5 vs 15.7±2.6 ml/beat, p<0.003) suggesting that aerobic capacity improvement was mainly the result of better cardiovascular adaptation at maximal workload. Consistently, in the second set of 20 patients, significant improvements of both VO2max and O2 pulse 1 year after surgery were also observed. In addition, this group of patients displayed significant decreases of PImax and SNIP (p <0.01), which were significantly improved after surgery. Postoperative increases of PImax and SNIP were correlated with O2 pulse increase (r2=0.23; p=0.04 et r2 = 0.38; p <0.01, respectively). Conclusion. These results demonstrate sustained improvement in exercise cardiopulmonary function at 1-year follow-up of PEx repair, due to improved capacity of inspiratory muscle system to generate intrathoracic negative pressure, facilitating venous return (the so-called respiratory pump) and consecutive improvement of aerobic capability.
Prise en charge des polykystoses hydatiques pulmonaires bilatérales
Management of bilateral pulmonary hydatid cysts
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Objectifs. L’hydatidose est une maladie parasitaire fréquente dans les pays méditerranéens, les organes le plus souvent atteints sont le foie et les poumons. Le kyste hydatique du poumon (KHP) est souvent asymptomatique, il n’est découvert que de manière fortuite. Toutefois un certain nombre de patients consultent avec des formes disséminées dans les deux champs pulmonaires (KHPB) et qui vont nécessiter une prise en charge complexe avec des taux de morbi-mortalité non négligeables. Le but de ce travail est de rapporter les particularités de la prise en charge de ces formes sachant que plusieurs situations continuent de susciter des discussions, à savoir : - Chirurgie en un ou deux temps ; - Chirurgie avec résection du parenchyme réglée ou non pour les kystes multiples ; - Pleurectomie ou pas pour les kystes rompus dans la plèvre ; - Chronologie dans la prise en charge pour les KHPB associés à une localisation hépatique le but étant d’essayer d’améliorer les suites post opératoire immédiates et d’éviter les récidives à long terme. Méthodes. Nous avons revu 2 041 patients opérés de KHP dans le service durant une période de 30 années (1983-2012). Résultats. Le KHPB touchait essentiellement des sujets jeunes ; sur les 2 041 patients, 9,16 % (n=187) avaient des KH disséminées dans les deux champs pulmonaires, dont 63 patients (3,07 %) avaient une localisation extra pulmonaire (essentiellement hépatique n=54). 81,28 % des patients (n=152) ont bénéficié d’une chirurgie en deux temps. Dans cette série la morbidité était de 19 % et la mortalité de 2,67 %. Conclusion. Le KHPB est une pathologie chirurgicale dont le pronostic dépend essentiellement du stade, du siège, du nombre des kystes, et de la qualité de la prise en charge initiale.
Management of bilateral pulmonary hydatid cysts
Objectives Hydatidosis is a parasitic disease common in Mediterranean countries; the most often affected organs are the liver and the lungs (PHC pulmonary hydatid cyst). It’s usually asymptomatic and discovered incidentally. However there are a number of patients who present with bilateral forms (BPHC) and will require a complex management with significant morbidity and mortality rates. The purpose of this work was to report the specific management of these complicated forms. It should be considered that there are many situations with no consensus, such as: conventional regular surgery or not, approaching the bilateral cysts in one session or two, place of pleurectomy for intrapleural ruptured cysts, and timeline in the management for the associated KHP and liver location. The important criteria are a more simple immediate postoperative course and less long term recurrence. Methods We reviewed the records of 2041 patients operated on for pulmonary hydatid cyst in our department during a 30-year period (1983-2012). Results The BPHC essentially affected young population. 9,16% had BPHC scattered throughout both lungs, including 63 patients (3,07%) had pulmonary extra localization (mainly liver). 81,28% of patients (n=152) benefited two-stage surgery. In our series the morbidity was 19% and the mortality was 2,67%. Conclusion The BPHC is a surgical pathology whose prognosis depends fundamentally on the stage of evolution, the cysts location, the number of cysts, and the quality of the initial treatment
Le traitement des anévrismes aortiques thoraco-abdominaux par stents multicouches
Thoracoabdominal aortic aneurysm treatment with multilayer stent
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Objectif. Les anévrismes de l’aorte thoraco-abdominale (AATA) sont des pathologies complexes et de traitement difficile d’autant qu’il s’adresse à des patients fragiles. C’est en raison de la difficulté du traitement chirurgical et de la gravité de ses complications que le traitement endovasculaire ne cesse de se développer. Les stents multicouches peuvent-ils représenter une solution pour ce type d’anévrismes ? Matériels et méthodes. À partir de Mars 2012, nous réalisons une étude mono centrique prospective. 31 patients ont été traités par des stents multicouches dont 13 cas pour des AATA, classés Crawford type I dans deux cas, type II dans trois cas, type III dans cinq cas et type IV dans trois cas. La série comporte neuf hommes et quatre femmes avec une moyenne d’âge de 68 ans (45ans - 81ans). Le diamètre moyen des anévrismes était de 71mm (51-110mm). La procédure a été réalisée sous anesthésie locorégionale dans huit cas, anesthésie locale dans un cas et générale dans quatre cas. Résultats. Le succès technique initial est de 100 %. Il n’y a eu aucune paraplégie, aucun accident vasculaire cérébral et aucune ischémie mésentérique. Trois complications liées à la voie abord ont été traitées chirurgicalement avec succès. Deux patients ont eu une insuffisance rénale post opératoire, un parmi eux a été dialysé (7,4 %). La mortalité à 30 jours sans rapport avec l’anévrisme était de 7.4 %. (Un cas d’infarctus du myocarde massif le lendemain de la procédure) et en rapport avec l’anévrisme de 0 %. Sur un suivi moyen de six mois (3 à 11mois) la mortalité sans rapport avec l’anévrisme était de 7,4 %(un décès) et en rapport avec l’anévrisme de 0 %. La thrombose du sac anévrismal était totale dans 33,33 % (4/12) cas. Il a diminué de diamètre dans 33,33 % des cas (4/12) et garde le même diamètre dans les autres cas. Les artères viscérales sont restées perméables dans 100 % des cas. Conclusion. Les stents multicouches peuvent être une la solution pour les AATA, surtout chez des malades à haut risque chirurgical ou non éligibles aux endoprothèses couvertes d’autant que les résultats semblent encourageants.
Thoracoabdominal aortic aneurysm treatment with multilayer stent
Purpose. Thoracoabdominal aortic aneurysms (TAAA) are complex diseases and treatment difficult as they are intended for frail patients This is due to the difficulty of surgical treatment and the severity of the complications which causes endovascular treatment to grow. Can Multilayer stents represent a solution for this type of aneurysm? Materials and Methods. From March 2012, we carry out a prospective study mono centric. 31 patients were treated with 13 multilayer stents for AATA, classified in 2 cases Crawford type I, type II in 3 cases, type III in 5 cases and type IV in 3 cases. The series consists of 9 men and 4 women with an average age of 68 years (45 years - 81 years old). The average diameter of the aneurysm was 71mm (51-110mm). The procedure was performed under local anesthesia in 8 cases, local anesthesia in 1 case and 4 cases in general. Results. The initial technical success was 100%. There was no paraplegia, no stroke and no mesenteric ischemia. 3 access complications were treated surgically with success. 2 patients had renal failure; one of them was dialyzed (7.4%). The 30-day mortality unrelated to the aneurysm was 7.4%. (a case of massive myocardial infarction after the procedure) and in relation to the aneurysm 0%. A mean follow-up of 6 months (3 to 11 months) mortality unrelated to the aneurysm was 7.4% (1 death) and in relation to the aneurysm 0%. Thrombosis of the aneurysm sac was complete in 33.33% (4/12) cases. It decreased in diameter for 33.33% of cases (4/12) and keeps the same diameter in all other cases. Visceral arteries remained patent in 100% of cases. Conclusion. Multilayer stents can be a solution for AATA, especially in patients at high surgical risk or unfit for covered stent. The results appear encouraging.
Coelio-appendicectomie (CA) : indications et intérêt des trois procédés. À propos d’une série exclusive et continue de 1 041 patients
Cœlioscopic appendectomy (CA): indication and interest of the three procedures.
A personal, continuous, exclusive series of 1041 cases
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Nous avons en 1990 proposé la classification des cœlio-appendicectomies en trois procédés, retenue par Ph. Mouret et adoptée par G. Bégin dans « Techniques - Encyclopédie Médico Chirurgicale ». Objectif. Préciser les indications et l’intérêt de chacun des trois procédés. Cette série est personnelle, continue, exclusive, avec : -512 (50 %) CA « out », extra-abdominale : exploration abdominale, repérage de l’appendice, traité par micro Mac Burney « loco optimo » avec suture transfixiante du moignon. -182 (17 %) CA « in » intra-abdominale avec extraction la plus favorable. -347 (33 %) CA « mixte » : libération de l’appendice, hémostase du méso intra-abdominal, et traitement du moignon à la peau. Résultats. Indications préférentielles : La CA « out » s’adresse aux parois minces, petits-enfants et sujets jeunes avec un appendice souple, CA « mixte » aux appendices adhérents ou à méso gras, CA « in » à tous les cas mais surtout aux obèses, aux parois épaisses. Complications importantes. Les abcès (AIS) intra-abdominaux secondaires (0,19/1 041) n’apparaissent que dans les CA « in ». Taux 1,09/182 mais 2 % en soustrayant les CA « in » utilisant l’endo-agrafage. Les moignons traités à la peau des 860 CA « out » et CA « mixte » n’ont donné aucun AIS. Conclusion. Pour 1 041 interventions, le taux satisfaisant de 0,19 % d’AIS est lié au 0 % des moignons traités à la peau avec point transfixiant des 860 CA « out » et CA « mixtes », malgré les 1,09 % des 182 CA « in », et les 2 % des sutures par nœuds poussés. Il faut privilégier si possible les CA « out » et « mixte ».
Cœlioscopic appendectomy (CA): indication and interest of the three procedures.
A personal, continuous, exclusive series of 1041 cases
In 1990, we suggested the classification of the CA in three procedures, used by Ph. Mouret and adopted by GF. Begin in «Techniques – Encyclopédie Médico chirurgicale». Objective. To clarify the indications and interest of each of the three procedures. This series is personal, continuous, and exclusive, with: -512 (50%) CA «out», extra-abdominal: full abdominal exploration, location of the appendix treated by micro Mac Burney «loco optimo» with a perforating stitch; -182 (17%) CA «in» intra-abdominal with the most convenient extraction; -347 (33%) CA «mixed»: mobilization of the appendix, intra-abdominal hemostasis of the meso, and extra-abdominal suture of the stump. Results. Preferential indications: CA «out» is the best procedure for thin abdominal walls, little children, children and young patients with a supple appendix, CA «mixte» for appendix with adhesions or with a fat meso, CA «in» for all cases but especially for obese, thick abdominal walls, and complicated cases. Main complications. Intra-abdominal postoperative abscess (AIS) only occurred (0,19/1041) in CA «in» with 1,09% / 182 but 2% if deducting the CA «in» with endo stapler. The stumps treated extra-abdominally for 860 CA «out» and CA «mixte» gave no AIS. Conclusion. In 1041 cases, the satisfying rate of 0,19% AIS is linked to 0% of the stumps treated on the skin with a perforating stitch for 860 CA «out» et CA «mixed», in spite of 1,09% for 182 CA «in», and 2% for sutures with endo-abdominal loop. The CA « out » and « mixed » procedures must be privileged, when feasible.
La pratique chirurgicale en secteur privé
Surgical practice in the French private sector
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La particularité du système santé de notre pays est la juxtaposition d’un secteur privé souple et actif avec un secteur hospitalier public, pléthorique, comprenant des équipes d’excellence et de recours dans les grandes villes et des hôpitaux régionaux ailleurs. Il existe une émulation entre ces deux systèmes, facteur de qualité. Dans le secteur privé, dit à but lucratif, les chirurgiens exercent en profession libérale et les considérations qui vont suivre ne concernent que ceux-là. Le secteur privé est incontournable comprenant 570 cliniques appartenant en général à des chaînes mais ce secteur dit privé à but lucratif, n’en a que le nom puisque 46 % des établissements sont en déficit, pourtant, il emploie 45 000 médecins dont un tiers de chirurgiens, toutes spécialités confondues, il assure 58 % des séjours chirurgicaux, 52 % de la chirurgie du cancer et 70 % des séjours ambulatoires. Quelles motivations permettent de pousser un chirurgien à abandonner le cocon de l’exercice public en équipe pour, a près de 40 ans, repartir à l’aventure, changer d’établissement, et se remettre en question en créant une clientèle ? Il n’y a qu’une seule explication, c’est l’esprit d’entreprise mais c’est là que le bât blesse, cet esprit n’est plus la caractéristique de nos jeunes collègues. L’exercice en établissement privé s’il permet de s’affranchir de la hiérarchie hospitalière, est beaucoup plus solitaire. Les débuts sont difficiles et même s’il avait une certaine réputation en milieu hospitalier, le chirurgien libéral repart à zéro. Il doit créer ses conditions d’exercice, choisir ses aides opératoires et si la confiance lui est acquise pour la chirurgie dite courante, il en est tout autrement s’il a l’ambition d’exercer une chirurgie plus lourde et/ou plus spécialisée. Pour cet exercice, il doit souvent demander à l’établissement d’acquérir du matériel et parfois de modifier son organisation ; il doit s’assurer d’une forte complémentarité avec l’équipe d’anesthésie-réanimation en place, il doit assurer la continuité des soins seul s’il veut créer sa clientèle et doit s’intégrer dans la permanence des soins avec d’autres praticiens parfois de générations différentes qui peuvent ne pas avoir les mêmes compétences et les mêmes objectifs. L’ensemble de ces contraintes est peu compatible avec les conditions de vie actuelle. En matière de responsabilité, le chirurgien libéral change totalement de paradigme. Il a été formé en milieu hospitalier dans un contexte de responsabilité administrative où seul l’hôpital est responsable, la responsabilité juridique personnelle étant très limitée. En revanche, en exercice libéral, le chirurgien exerce dans le cadre de la responsabilité civile professionnelle et est donc personnellement responsable de tous ses actes. Cette responsabilité impacte toutes ses décisions professionnelles et lui impose d’accorder une plus grande attention aux formalismes administratifs et aux référentiels et recommandations publiés par les agences de l’état et les Sociétés Savantes. Enfin, et surtout le chirurgien libéral est un chef d’entreprise, il prend vite conscience du fait qu’il n’a pas été préparé à ce rôle lors de sa formation. Les charges qui lui incombent sont multiples ; il est employeur, en effet, comment se passer d’un secrétariat pour remplir les différentes obligations administratives ; il est employeur d’un personnage essentiel qu’est son aide opératoire, véritable talon d’Achille du chirurgien sans lequel rien n’est possible. Dans ce domaine des charges, celles qui sont indispensables au fonctionnement de son cabinet sont multiples (loyer, matériel, informatique, etc….). Enfin, il doit effectuer des reversements à son établissement, régler son assurance professionnelle, sa prévoyance, sa retraite, sa retraite complémentaire, ses transports et élément incontournable, sa comptabilité pour laquelle l’aide d’un professionnel est incontournable. S’ajoutent à cette liste le monstre tentaculaire, des charges sociales désormais déplafonnées (URSSAF, CSG, CRDS…). En regard de ses charges, le chirurgien libéral est payé à l’acte dans un système de cotation (CCAM) très critiquable malgré une réforme en 2002 dont la valeur des actes est quasiment restée inchangée depuis plus de 30 ans (+6,5 %). Dans ce système de recettes figées et de charges en perpétuelle augmentation, si l’on veut que l’exercice apporte un bénéfice, il n’y a que deux variables d’ajustement, les suppléments d’honoraires et l’augmentation de l’activité. Les premiers ont été encouragés dans les années 80 lorsque les pouvoirs publics ont décidé de ne pas augmenter la valeur des actes, en revanche, ce n’est plus le cas aujourd’hui, où on leur reproche de limiter l’accès aux soins. L’autre variable expose à la multiplication des actes, danger permanent de cette logique et contre laquelle le chirurgien libéral doit lutter sans cesse alors que tout le pousse dans cette direction : faible valeur des actes, existence de quotas d’interventions fixés par les pouvoirs publics pour continuer à pratiquer certains actes, (autorisations de cancérologie par exemple), obtention de créneaux opératoires et enfin image du chirurgien. Il faut espérer que les recommandations en matière de pertinence des actes qui sont en préparation, tiendront compte de tous ces éléments. L’exercice de la chirurgie libérale en établissement privé est donc un parcours semé d’embûches, certes, le caractère solitaire de cet exercice à tendance à s’estomper au profit d’un regroupement en équipe mais les conditions financières de l’entreprise chirurgicale notamment avec l’explosion des charges sociales est susceptible de faire disparaître ce mode d’exercice au profit d’autres modes de rémunération en l’occurrence un salariat par les établissements privés déjà prévu par la loi HPST.
Surgical practice in the French private sector
The hall mark of the French health system is the juxtaposition of a flexible and active private sector with a public hospital sector that is plethoric, comprising top reference teams in major cities and regional hospitals throughout the country. Emulation between these two sectors is a quality factor. In the so called profit making private sector, surgeons work as licensed professional and the following considerations only apply to those. The private sector is essential, comprising 570 clinics, mostly chain owned, but this supposedly for profit sector barely makes any profit as 46% of the units are in deficit while employing 45000 physicians – one third of them surgeons of all specialties – and ensuring 58% of surgical hospitalizations, 52% of surgical oncology and 70% of outpatient treatments. What reasons can bring a 40 year old surgeon to venture out of the comfort of team work in a public hospital, to change medical institution and take the challenge of building a new patients’ base? There is only one, it is the spirit of entrepreneurship, but here lays the snag, such spirit no longer is a feature of our young colleagues. Practicing in a private structure alleviates from hospital hierarchy but it is a much more solitary practice. The beginnings are hard work and the liberal professional starts from scratch even though he held a certain reputation in public hospitals. He must build his practice conditions, choose his assistants and though he may be trusted for so called common surgery, things are much more difficult when he sets on major and/or more specialized surgery For such intent he generally needs to ask the institution to acquire equipment and sometimes modify its organization; he must achieve working hand in hand with the existing anesthesia-intensive care team, he must bear alone the continuity of care if he wants to build his own patients’ base, and he must join in continuing care with other practitioners who might be of different generations and may share neither his skills nor his objectives. All these constraints are rarely compatible with everyday living conditions. Concerning liability, the surgeon’s move to a private professional practice brings about a complete paradigm shift. He has been trained in public hospitals in an administrative environment where the hospital bears sole liability while the personal legal responsibility is very limited. As an independent professional, however, the surgeon works in an environment ruled by civil liability and is therefore personally liable for all his actions. Such liability impacts every professional decision and imposes utmost attention to administrative formalities as well as professional reference systems and recommendations defined by state health authorities and medical societies. And finally, but foremost, the liberal surgeon is an entrepreneur and he quickly realizes that he has never been trained for that role during his training. He bears multiple tasks, he is an employer, indeed, you can’t do without secretarial staff to abide by all the administrative rules, and he employs a pivotal figure but an Achilles heel, his assistant, without whom nothing is possible. There are multiple vital tasks to run his practice (rent, equipment, IT, etc.). And finally, he must proceed to retransfer to his institution, to settle his professional insurance policy, health care and pension plans, transportation and last but not least his accounting, for which he will need the help of a professional. To this list must be added dealing with the multi headed social security monster (URSSAF, CSG, CRDS…). In the face this outstanding burden, liberal surgeons are paid by fee for service within a rating system that leaves much to be desired, in spite of a reform in 2002, as the service fees have remained nearly unchanged over the last 30 years (+6,5%). For a practice to yield some benefit in this system of frozen fees and never ending social costs increase, there remain only two adjustment variables: fee increase by non-reimbursable increment and activity increase. The first was encouraged in the 80’s, when the state decided not to increase the official reimbursement value, but is now blamed for hindering access to care. The second variable leads to multiplying surgical procedures, a permanent danger pertaining to this logic and which the surgeon needs to fight back in spite of an environment pushing in that very direction: weak fees for each procedure, surgical procedure quotas required by the health authorities to allow continued practice (e.g. oncology authorizations), securing time allocation for surgical procedures, and, furthermore, the common state of the surgeon’s image. We can only hope the recommendations on procedure relevancy that are presently being drafted will take all these elements into account. Practicing surgery in a private environment is indeed a path full of pitfalls, the lonesome aspect of the practice is giving way to joining up in teams but the financial constraints of surgical enterprise, with skyrocketing social security costs could lead such professional practice to extinction to the benefit of other remuneration patterns, i.e. by means of wages paid by private institutions, as already planned in the current HPST law (Hospital, Patients, Santé, Territories).
Évolution du métier de chirurgien au cours des dernières décennies : Exemples de la chirurgie carcinologique et de la chirurgie bariatrique
Evolution of surgical practice during 40 last years : Examples of carcinologic surgery and bariatric surgery
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En quarante ans, la chirurgie est passée de l’exercice solitaire à celui d’animateur d’équipe avant de n’être qu’un intervenant parmi d’autres proposant la stratégie thérapeutique pour chaque malade dans le cadre de la RCP médico chirurgicale. La cancérologie et l’obésité sont des exemples caractéristiques de cette évolution.
Evolution of surgical practice during 40 last years : Examples of carcinologic surgery and bariatric surgery
Since 40 years, the evolution of the activity was very important: solitary exercise then team manager and now member of the medical surgical team. The strategy of treatment of patients is a collective decision proposal by the pluridisciplinary concertation meeting. Carcinology and obesity are the typical examples of this evolution.
Survie à 5 ans après transplantation abdominale multi-viscérale pour thrombose des axes vasculaires artériels digestifs : à propos d’une observation
5 years Survival after a Multivisceral Transplant following a Total Enterectomy for Mesenteric and Celiac Arteries Thrombosis: A case report
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La transplantation abdominale multiviscérale est une intervention rarement pratiquée en France, qui peut être indiquée en cas d’insuffisance intestinale associée à l’insuffisance d’au moins un autre organe abdominal. Cette technique peut permettre, chez des patients sélectionnés, une survie prolongée à long terme et une amélioration fonctionnelle importante. Nous rapportons le premier cas français adulte d’une patiente à plus de cinq ans de survie d’une transplantation multiviscérale abdominale et nous discutons à propos de ce cas les principaux points techniques et les complications pouvant survenir dans les suites post-opératoires.
5 years Survival after a Multivisceral Transplant following a Total Enterectomy for Mesenteric and Celiac Arteries Thrombosis: A case report
A multivisceral abdominal transplantation could be required in case of intestinal insufficiency associated with another abdominal organ insufficiency, especially the liver. This procedure can improve the survival and the quality of life in selected patients. We report the case of an adult patient with a survival exceeding 5 years after multivisceral transplantation. We focused the discussion on the main technical points and the postoperative complications, especially intestinal acute rejection which represents a life-threatening complication.
Quinze ans d'expérience dans le traitement laparoscopique de la hernie inguinale chez l'enfant. Résultats et analyse d'une technique controversée
Fifteen years’ experience in laparoscopic inguinal hernia repair in pediatric patients. Results and considerations on a debated procedure
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Objectif. Le traitement sous cœlioscopie de la hernie inguinale est encore peu pratiqué chez l’enfant. Nous rapportons notre pratique selon cette technique pour faire état des résultats à long terme. Méthode. Depuis 15 ans, nous avons opéré 596 enfants âgés de 6 mois à 15 ans (moyenne 54 mois) et pesant de 8 à 54 kg (moyenne 18,5) porteurs de hernies inguinales, selon une technique que nous avons publiée en 1999. Cliniquement, 352 avaient une hernie droite, 172 une hernie gauche. L’optique introduite à l’ombilic est de cinq millimètre de diamètre et 30°, les trocarts latéraux sont de trois millimètre. Le péritoine est incisé dans le canal inguinal en aval de l’anneau inguinal interne, puis refoulé, et l’orifice est refermé par un point en bourse de fil non résorbable 4/0. Résultats. Le temps opératoire moyen a été de 19’. Tous les patients ont été opérés en ambulatoire. Les complications ont été deux hydrocèles post-opératoires. Une orifice herniaire controlatéral a été découvert chez 95 enfants (15,9 %) et traité de manière identique. Chez sept (1,2 %) une hernie directe a été identifiée. Avec un recul de 1 à 15 ans, nous avons déploré 11 récidives (1,5 %), toutes reprises par cœlioscopie. Conclusion. Au terme d’une longue expérience, nous pensons que la chirurgie laparoscopique de la hernie inguinale est un procédé simple et sûr, dénué de complications entre des mains entraînées. Sa capacité de traiter toutes les formes de hernies programmées de l'enfant renforce sa proposition comme alternative efficace de la voie inguinale.
Fifteen years’ experience in laparoscopic inguinal hernia repair in pediatric patients. Results and considerations on a debated procedure
Background. Laparoscopic inguinal hernia repair is now frequently reported in pediatric population. We report our 15-year experience on this topic to show the long-term results of this technique. Methods. During a 15-year period, we operated 596 boys for unilateral inguinal hernia using laparoscopy. The age range was variable from 6 months to 15 years (median, 54 months), with a median body weight of 18.5 (range, 8-54) kg. Preoperatively, 352 boys had a right hernia and 172 had a left hernia. We always used three trocars. We used the laparoscopic herniorrhaphy described by our group 15 years ago; it consists of sectioning the sac distally to the inguinal ring and performing a pursestring suture around the periorificial peritoneum using a 4/0 nonresorbable suture. Results. The median operating time was 19 min. All procedures were performed in a day-hospital setting. As for laparoscopic findings in 95 of 596 patients (15.9%), we found a contralateral patency of the processus vaginalis. In these 95 cases, we performed bilateral herniorrhaphy. In 7 of 596 patients (1.2%), we discovered a direct hernia. With follow-up between 1 and 15 years, we have only 11 recurrences (1.5%), all reoperated by laparoscopy. Conclusions. We believe that laparoscopic repair of inguinal hernia performed by expert hands, is a safe and effective procedure to perform, with long-term follow-up.
Néphroblastome et cœlioscopie : une hérésie ?
Nephroblastoma and Laparoscopic Surgery: a Heresy ?
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Objectif. Le but de ce travail était de rapporter l’intérêt du traitement cœlioscopique des néphroblastomes chez l’enfant à l’aide d’une étude multicentrique française. Matériel et méthode. Cette étude multicentrique s’est déroulée d’avril 2006 à février 2013 ; étaient inclus les enfants opérés d’un néphroblastome par cœlioscopie pour petite tumeur avec accès facile au pédicule rénal. Tous ont eu une chimiothérapie préopératoire selon le protocole SIOP 2001 (vincristine et actinomycine D) ; les critères d’opérabilité étaient étudiés sur l’examen tomodensitométrique juste avant l’intervention. Si le pédicule rénal était accessible aisément, l’enfant était inclus. La cœlioscopie était contre-indiquée en cas de thrombose tumorale cave, d’extension extra-rénale, de rupture tumorale initiale, de néphroblastome bilatéral ou encore de métastases ganglionnaires visibles sur le scanner. Résultats. Dix-huit enfants ont été inclus, provenant de sept centres de chirurgie pédiatrique, avec une moyenne d’âge de 28,1 mois (5 mois – 7 ans 4 mois). Tous sauf un ont pu avoir une néphrectomie élargie sous cœlioscopie ; une conversion a été nécessaire une fois pour la tumeur la plus volumineuse, de huit centimètre de diamètre, dont le bord interne était au niveau de la ligne médiane, contrairement aux autres dont le bord interne ne dépassait pas une ligne passant par le bord externe des corps vertébraux. Aucune rupture tumorale n’est survenue pendant l’intervention ; un enfant a présenté une complication post-opératoire immédiate (péritonite par perforation iléale traitée sous cœlioscopie). La durée moyenne de séjour était de 2,8 jours (2-10). L’examen anatomopathologique a montré 17 néphroblastomes et un sarcome à cellules claires. Avec un recul moyen de 43,6 mois après la cœlioscopie, un seul enfant a eu une récidive tumorale locale alors que l’histologie a confirmé l’absence de toute rupture de la tumeur. Pour les 17 autres, aucune complication oncologique ou chirurgicale n’est apparue : récidive locale, métastase sur orifice de trocart, diffusion péritonéale ou occlusion sur bride notamment. Conclusion. La néphrectomie élargie sous cœlioscopie est possible chez l’enfant en présence d’un néphroblastome de petite taille. Il faut réserver cette approche pour des tumeurs ne dépassant pas le bord externe des corps vertébraux et permettant un accès facile du pédicule rénal. Une étude prospective est nécessaire pour mieux évaluer ce traitement chirurgical. L’amélioration du confort post-opératoire de ces patients et de l’aspect des cicatrices, et la diminution du nombre d’occlusions sur bride devrait contribuer à réduire les séquelles du traitement des néphroblastomes.
Nephroblastoma and Laparoscopic Surgery: a Heresy ?
Objective. The aim of this work was to report a multicentric study with a long follow-up to evaluate the laparoscopic radical nephrectomy in children with renal cancer. Material and methods. This was a multicentric study from April 2006 to February 2013 about children who underwent a laparoscopic radical nephrectomy for Wilms’ tumor. The criteria of selection were unilateral small tumors after chemotherapy according the SIOP 2001 protocol, which the medial edge did not cross the lateral edge of the vertebra to allow an easy approach of the renal pedicle; more, the tumor had no extra renal extension, no vena cava thrombosis, no tumoral rupture before treatment and no large lymph nodes metastasis around the great vessels. We reviewed the data of the patients on age, gender, symptoms, size of the tumor before and after chemotherapy, surgical procedure, hospitalization, complications, pathology, and follow-up. Results. Eighteen children were included in this study, from 7 pediatric surgical departments. All except 1 could be treated by laparoscopy because in 1 case the indication was out of the criteria with a tumor crossing the lateral edge of the vertebra. No tumoral rupture occurred and the postoperative course was uneventful except 1 with ileal perforation treated by laparoscopy. The mean hospital stay was 2,8 days (2-10). The pathologic examination showed 17 Wilms’ tumors and 1 clear cell sarcoma. With a mean follow-up of 43.6 months after laparoscopic radical nephrectomy, 17 children had no oncologic complications (local recurrence, port-site metastasis or secondary pulmonary metastasis) and 1 had a local recurrence without intraoperative tumoral rupture. No small bowel obstruction occurred. Conclusion. The laparoscopic radical nephrectomy in children for Wilms’ tumor or other renal cancer can be safely performed in case of small tumor and in the hand of trained laparoscopic surgeons, but prospective studies and controls are absolutely necessary. The main motivations are to diminish the risk of small bowel obstruction and to improve the cosmetic results on the abdominal wall, thus contributing to diminish the sequels of Wilms’ tumor treatment.