e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

L'évolution clinique de l'accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) est fortement corrélée à la recanalisation précoce. Les patients qui ont une occlusion d'artères de gros calibre, ceux qui ont des scores de sévérité clinique élevé, (score NIHSS > 12) sont peu susceptibles de bénéficier des traitements fibrinolytiques (rt-PA) et ceux pour lesquels le traitement fibrinolytique a échoué sont des candidats potentiels pour les techniques de revascularisation mécanique.
Les systèmes de désobstruction mécanique font appel soit à la thrombo-aspiration, soit au retrait mécanique de caillots par stents non implantables. De multiples études monocentriques rétrospectives ont montré l'intérêt de ces techniques. Des essais prospectifs et une seule étude randomisée contrôlée évaluant l'apport de la thrombectomie en cas d'échec de fibrinolyse intraveineuse (étude THRACE) sont en cours.
La thrombectomie présente des résultats acceptables en terme d'efficacité et de sécurité dans le traitement des patients présentant un AVCI et est une option thérapeutique intéressante chez les patients hors délai de la fibrinolyse ou présentant une contre-indication au traitement fibrinolytique.
La place des techniques invasives dans l'arsenal thérapeutique de l'infarctus cérébral en association avec le rt-PA ou comme traitement de première ligne d'une part et le mode de sélection des patients par IRM ou CT-Perfusion d'autre part sont les défis qui devront être relevés pour valider la thrombectomie mécanique.

Treatment of Stroke Patient in the Acute Setting

The clinical progression of acute ischemic stroke (AIS) is strongly correlated with early recanalization. Patients with occlusion of large arteries, those with scores of high clinical severity (NIHSS score > 12) are unlikely to benefit from thrombolytic therapy (rt-PA) and those for which the fibrinolytic treatment failed are potential candidates for mechanical revascularization techniques.
Mechanical systems used for revascularizationeither act as thrombo-aspiration or mechanical removal of by clots by non-implantable stents. Multiple single-center retrospective studies have shown the value of these techniques. Prospective trials and one randomized controlled trial evaluating the contribution of thrombectomy in case of failure of intravenous thrombolysis (THRACE study) are underway.
Thrombectomy has acceptable results in terms of efficacy and safety in the treatment of patients with AIS and is an attractive therapeutic option for patients out of time or contraindicated to fibrinolytic therapy.
Inclusion of invasive techniques in the armamentarium of cerebral infarction in combination with rt-PA or as first-line treatment on one hand and the method of selecting patients by MRI or CT Perfusion on the other hand are challenges that must be addressed to validate the mechanical thrombectomy therapeutic option in the future.

Les pathologies chirurgicales de la glande thyroïde, goitre de grand volume, plus de cent grammes, représentent d’importants problèmes de santé publique, surtout dans les zones géographiques goitrogéniques, comme l’État d’Amazonas, au Brésil, parce que le traitement de ces maladies est essentiellement d’ordre chirurgical, avec la possibilité d’accidents techniques peropératoires et de complications post-opératoires.
Le travail porte sur les rapports topographiques de la glande thyroïde avec les principales structures qui présentent un intérêt chirurgical : les nerfs laryngés récurrents supérieurs (branche externe), les glandes parathyroïdes, les ligaments de Berry et les vaisseaux des pédicules supérieur et inférieur de la glande thyroïde.
Il s’agit d’une étude chirurgicale et anatomique descriptive, utilisant des photos au cours de thyroïdectomies partielles ou totales et dissections anatomiques réalisées sur des cadavres frais, non traités au formol.
Les éléments les plus importants du point de vue anatomo-chirurgical sont les suivants : les glandes parathyroïdes cervicales, les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures, droite et gauche, les nerfs laryngés récurrents et les nerfs laryngés supérieurs qui croisent le pédicule supérieur de la thyroïde à moins de 1 cm au-dessus du pôle supérieur, ou dans certains cas, croisent au-dessous du pôle supérieur. Les principaux résultats sont classés à la lumière de la complexe relation entre la chirurgie et l’anatomie.
Ce travail permet une meilleure connaissance anatomie chirurgical de la région cervicale infra-hyoïdienne, et montre des applications pratiques pour les chirurgies de la thyroïde.

Endemic Amazonian Goiters: Anatomical Relations of the Thyroid Gland with the Contiguous Vascular and Nervous Structures and the Parathyroid

Of the surgical pathologies of the thyroid gland, the large volume goiters, often with over one hundred grams, are an important public health problem, especially in goitrogenic geographic areas such as the Amazon state, Brazil, that because the treatment of this disease is primarily surgical, with the possibility of accidents and intraoperative and postoperative complications.
This work focuses on the topographic relationships of the thyroid gland with the main structures of surgical interest: the recurrent and superior (external branch) laryngeal nerves, the parathyroid glands, the ligament of Berry and the blood vessels of the upper and lower pedicles of the thyroid.
This is a surgical-anatomical study, descriptive, from the use of images obtained during the surgical procedure of partial and total thyroidectomies, and from anatomical dissections performed in fresh cadavers without fixation.
The most important structures in terms of surgery and anatomy are: the cervical parathyroids, the superior and inferior thyroid arteries, the recurrent laryngeal nerves, and the superior laryngeal nerves, which cross the superior thyroid pedicle less than 1 cm above the upper end of the upper pole or, in some cases, cross lateral-medially, below the upper pole.
The main results are organized based on the complex surgical-anatomical relationship of the structures.
This work provides a better understanding of the surgical anatomy of the cervical infra-hyoid region, with practical applications for the surgery of the thyroid.

La tarification à l’activité (T2A) a transformé l’hôpital en entreprise. La loi Hôpital santé territoire a mis les hôpitaux sous la férule étroite des agences régionales de santé. Ces conséquences expliquent les difficultés économiques communes rencontrées en France.
Aucune solution de management n’est possible : licenciement, diminution de salaire, augmentation des heures de travail, de l’activité des médecins plan social (1 000 000 € sur six mois). La seule prise de décision possible est le recours à la justice.
Trois solutions possibles : cession, liquidation judiciaire, projet négocié (repreneur) : (c’est la troisième solution qui sera choisie).

Justice Decision-making for the Economical Problems of a (Health) Enterprise: a Personal Experience

Activity based reimbursement (prospective payment system) and a new organization of the health regional agency have made the hospital into industrial or commercial enterprise .The consequences are severe economical problems.
Solutions from management are not possible e.g.: firing of staff, reduction in salaries, increasing working time, reduction in vacations, increasing working activity of doctors….with only three possibilities: selling, closure or negotiation for a new enterprise project (repreneur). The justice decision was to opt for the third choice.

Objectifs. A la demande de nos collègues cambodgiens, nous avons pensé et développé depuis 2004 un programme de formation, de traitement à bas coût du méningoencéphalocèle fronto-ethmoidal et d’évaluation des résultats. C’est une pathologie fréquente chez l’enfant en Asie du sud-est, d’étiologie discutée, socialement très invalidante chez des individus par ailleurs normaux. Il touche préférentiellement les populations pauvres.
Méthode. Ce programme a associé une équipe (« opération sourire ») de neurochirurgie et de chirurgie maxillo-faciale, deux fois par an sur 10 jours, accueillie à Phnom Penh dans un centre chirurgical (« Children Surgical Center ») dont le but est d’offrir différents traitements chirurgicaux gratuits pour des populations défavorisées.
Résultats. Consultations conjointes, choix des indications chirurgicales, transfert de techniques, de matériel, de savoirs (revues, vidéos) et aide aux publications ont permis d’opérer 289 enfants et, à terme, de permettre leur traitement par des chirurgiens cambodgiens. Le challenge représenté par le suivi post chirurgical de ces patients a été résolu par la mise en place d’une base de données spécifique ; 93 % des enfants opérés ont été revus au moins une fois.
Conclusions. Le succès de ce programme a permis qu’il soit sélectionné et financé totalement depuis 2010 par la Fondation L’Oréal. Il a fait l’objet de quatre publications internationales conjointes Khmers-Français, a fait la couverture du Journal of Neurosurgery en 2007 et a permis un partenariat CHU de Toulouse/Hôpital Calmette pour la formation de neurochirurgiens et chirurgiens maxillo-faciaux cambodgiens à Toulouse.

Frontoethmoidal Meningoencephalocele in Cambodia: A Humanitarian Program

Objective. We developed since 2004 a humanitarian teaching program based on a low cost treatment of frontoethmoidal meningoencephalocele and including an evaluation of our results. This craniofacial malformation is frequent in south East Asia with devastating aesthetic and social consequences for affected children. No cause has been detected to date.
Methods. This program was facilitated by two nongovernmental organizations: «Children Surgical Center» at Phnom Penh provided the facilities, patients, and local staff and «Médecins du Monde–Opération sourire» provided visiting surgeons twice a year. All operations were free of charge for all patients.
Results. Overall, 289 patients were operated (9 years) and 93% of them were seen during follow-up. This follow up remained a challenge because of the local conditions but its strict organization allowed us to show that 77% of the patients were satisfied by the aesthetic results. The most common postoperative issue was a temporary CSF leak. At the end of this program Khmer surgeons were able to treat standard cases without the help of foreigners.
Conclusions. This program was selected and totally funded by the «L’Oreal Foundation» and four international papers associating Khmer and French surgeons were published. The development of this humanitarian program allowed several Khmer surgeons to come in France for a complementary teaching program in the fields of Neurosurgery and Facial surgery by a partnership between the Calmette Hospital in Phnom Penh and the CHU of Toulouse.

Notre expérience dans l’hyperparathyroïdie HPT a commencé en 1975 avec le traitement de l’HPT secondaire. Depuis cette date jusqu'en 2012 nous avons opéré 1 531 patients. Nous avons divisé cette expérience en deux périodes, la première de 1975 à 1995 (277 patients) et la seconde de 1996 à 2012 (1 254 patients). Le nombre élevé de patients adressés au chirurgien associé aux nouvelles techniques (vidéoscopie, chirurgie mini invasive, PTH peropératoire) nous ont conduits à des réflexions sur l'approche chirurgicale dominés par les examens de localisation préopératoires et l’utilisation de la PTH peropératoire. Nous avons observé une corrélation parfaite entre l'échographie et la scintigraphie, la présence de formes multiglandulaires dans 12,7 % des cas. Selon nous, la baisse du taux de la PTH n'a de valeur que si elle s'associe à un retour à la normalité. En conclusion, en accord avec plusieurs publications récentes, nous estimons qu'une réflexion d'ensemble doit porter sur la meilleure approche pour offrir aux patients la meilleure chance d'une guérison définitive. Une exploration de toutes les glandes associées à une meilleure interprétation des résultats de la PTH peropératoire (retour à la normalité ou une chute progressive après encore 10 minutes) semble être la meilleure attitude.

Hyperparathyroidism Treatment: an Experience from a Center in the North of Italy with more than 1500 Operations

Our experience regarding HPT began in 1975 with the treatment of secondary HPT. Now the interventions for secondary and tertiary HPT are more than 900. In this paper we only treat primitive HPT, 1531 patients operated until the end of 2012. This experience was divided into two periods, the first from 1975 to 1995 (277 patients) and the second from 1996 to 2012 (1254 patients); this allows us to make some observations. The most important is the use of intraoperative PTH. Even when there is a perfect correlation between ultrasound and scintigraphy, the MGD is present in 12.7% of cases in our experience. But the most interesting is the decrease of PTH. In 5.1% of these cases, a decline of more than 50% was obtained, but not in the normal range, so we explore the other side of the neck through the same incision and a MGD was present. We did not find MGD when the PTH was in the normal range. In conclusion, in agreement with several recent papers (Moalem, Mc Gill, Norman, Mazzaglia, Harari, Slepavicius, Nagar, Yavuz) on the surgical treatment of HPT, we believe it should be made a reflection on what constitutes the best approach for this condition in order to offer to the patients the best chance of a definitive cure. A reassessment of the exploration of all the glands associated with a better interpretation of the results of the intraoperative PTH (return to normal or a progressive fall after another 10 minutes) in our opinion seems to be the best attitude.

Nous rapportons un cas rare de fistule œso-trachéale (FOT) post-traumatique, opérée par bi-exclusion œsophagienne avec plastie digestive. Les causes de fistule œso-trachéale sont multiples. Les fistules œso-trachéales post-traumatiques consécutives à un traumatisme « fermé » du thorax sont rares, mais graves. Les principaux symptômes sont : dysphagie, fausse route alimentaire, renvois d’aliments ingérés mélangés de sécrétions oro-bronchiques par la bouche, amaigrissement et infections broncho-pulmonaires par inhalation. Le diagnostic dans ce contexte, est souvent méconnu au stade initial. Les examens morphologiques diagnostiques sont : fibroscopie digestive haute, fibroscopie bronchique, transit radio-opaque de l’œsophage et scanner thoracique. La mortalité en l’absence d’intervention est de 80 % versus, 9,3 % en cas d’intervention. La mortalité est due aux complications médiastinales et pulmonaires. Le traitement de ce type de fistule œso-trachéale est uniquement chirurgical. Les indications thérapeutiques sont fonction de taille de la fistule. En cas de fistule géante, la bi-exclusion de l’œsophage sus et sous fistuleux avec plastie digestive, soit par l’estomac soit par le colon, est une solution intéressante. Ce procédé est un moyen thérapeutique efficace, adapté à un pays en voie de développement comme le nôtre, où les conditions socio-économiques et médicales sont encore limitées.

Surgical Treatment of a Post Traumatic Œso Tracheal Fistula by Bi-œsophageal Exclusion and Digestive Plasty

We report an interesting and rare case of post traumatic œso-tracheal fistula operated by esophageal bi-exclusion and digestive plasty. The post traumatic œso-tracheal fistula is a rare but grave pathology. Syndrome includes: dysphagia, food choking, spilling out food with phlegm, weights lost and other complications in relation with swallowing problems. The diagnosis is often not made at the initial period. Clinical diagnosis: oeso-gastroscopy, bronchoscopy, esophageal opacification transit and chest CT scan, œso-gastroscopy, bronchoscopy, esophageal opacification transit are good methods of examination and diagnose even the size of fistula is small. Death can be caused by lung and other mediastinal complications. Without surgery, the mortality rate is 80%, but it decreases to 9.3% in case of surgery. Treatment by medicines, biological glue, tracheal and oesophageal prosthesis are only temporarily effective. Surgical treatment is the unique effective possibility for post-traumatic œso-tracheal fistula; it depends of the dimension of fistula. In case of large fistula, the bi-exclusion method of œsophagus with digestive replacement by the stomach or the colon is an effective solution, especially in low and developed economy country as Cambodia.

En novembre 2011 arriva au secours de nôtre hôpital une patiente de 64 ans, présentant un tableau clinique, laboratoire et d'imagerie d’infarctus intestinal, la symptomatologie étant débuté 18 heures avant.
La patiente ne souffrait d’aucune pathologie emboligène. Antécédents : mastectomie pour carcinome ductal de premier stade, traitement avec tamoxifène puis exémestane, parathyroïdectomie pour iperparathyroïdisme primaire, diagnose endoscopique et bioptique de colite ischémique ou maladie inflammatoire intéstinale.
La patiente fut opérée en urgence, l'exploration révélant multiples et délimitées zones nécrotiques du grêle distal et du côlon. À cause de la rapide et progressive aggravation hémodynamique, due au choc septique, on n'a pu réaliser qu’une iléostomie terminale décompressive. Après défonctionnalisation de l'intestin ischémique et nécrotique, rééquilibration hydroélectrolytique, antibiotiques, traitement de l'acidose métabolique, il était devenu possible réaliser un second look chirurgical pour exclure la progression de l'ischémie et faire une résection iléocolique jusqu'au côlon gauche, avec sigmoïde occlus et iléostomie terminale. Trois mois et demi après la continuité intestinale a été rétablie par anastomose iléosigmoïdienne non protégée, résultant en rapide guérison.
En considérant l'absence de maladie emboligène et la multifocalité des infarctus, la cause était vraisemblablement l'occlusion thrombotique de artères collatérales de petit et moyen diamètre de l'artère mésentérique supérieure. L'étiologie vasculitique avait été exclu par l'anatomopathologie et par l'absence de manifestations auto-immunes soit cliniques soit de laboratoire.
Nous avons donc formulé l'hypothèse étiologique de sténose artérielle thrombotique due au traitement avec tamoxifène (pendant 3.5 ans), déclenchée par le changement thérapeutique avec exémestane (8 mois avant). Il est bien connu que ces médicaments provoquent une augmentation du risque thromboembolique, mais référée uniquement à l'ischémie cérébrovasculaire et cardiaque. Il n'a été signalé en littérature jusqu'à présent aucun cas d’ischémie mésentérique liée à ces médicaments.

Ischemic Colitis in a Patient Treated with Tamoxifene and Exemestane for Breast Cancer

In November 2011 a 64 years old woman came to our emergency room, presenting clinical, blood and consistent imaging features with intestinal infarction, the symptoms having started 18 hours before.
The patient did not show any emboligen disease. In her medical history: mastectomy for an early stage breast cancer, treatment with tamoxifen then exemestane, right hip replacement, endoscopical and bioptic diagnosis of ischemic colitis or inflammatory bowel disease.
The patient underwent an emergent laparotomy, which revealed multiple and confined necrotic patches in her terminal ileum and colon. Because of fast and progressive hemodynamic worsening, due to onset of septic shock, only a diverting ileostomy could be performed. After defunctioning ischemic and necrotic bowel, restoring intravascular volume, giving wide spectrum antibiotics, correcting metabolic acidosis and having reached a stable hemodynamic balance, it became possible to carry out the second surgical look. Extension of ischemia could be excluded and an ileocolic resection, including the descending colon, was performed, leaving the sutured sigmoid stump in the pelvis and the ileostomy previously done. Three and a half months later bowel transit has been restored by an ileum-sigmoid anastomosis, followed by a fast recovery.
Because of absence of emboligen diseases and considering the patchy necrotic lesions, the cause is likely to be a thromboembolic occlusion of medium and small arterial branches of the superior and inferior mesenteric arteries. The vasculitic etiology has been excluded by pathological findings, lack of clinical symptom and by blood immunological tests.
Hence we hypothesized a thrombotic stenosis, due to the long lasting treatment with tamoxifen (3.5 years), critically deteriorated by the therapeutical switch with exemestane (8 months before), as the etiologic factors.
It is well known indeed as those drugs can rise the thromboembolic risk, but it is referred only to cerebrovascular and cardiac ischemia. Until the date, there are no reports about mesenteric ischemia related to neither tamoxifen nor exemestane.

Les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF (1) permettent de dégager un certain nombre de conclusions concernant la myolyse principale thérapeutique alternative non médicamenteuse au traitement chirurgical des myomes.
L’embolisation des artères utérines (2-5) constitue l’alternative reconnue aux traitements chirurgicaux ou médicamenteux des myomes uniques ou non de moins de 10 cm interstitiels et sous-séreux. A long terme, l’efficacité sur les ménorragies et les symptômes de compression est de 75 % à 5-7 ans. La réduction du volume utérin à six mois varie entre 30 et 60 % et la réduction de volume du fibrome dominant varie entre 50 et 80 % à six mois.
Il existe une efficacité de la destruction endométriale par thermocoagulation en termes de diminution des ménométrorragies (entre 73 et 96 %) dans le traitement des myomes sous-muqueux symptomatiques, cette efficacité est augmentée lorsque ces techniques sont associées à la myomectomie hystéroscopique.
Le traitement par ultrasons focalisés monitoré par IRM ou par échographie n’est accessible qu’à environ 10 % des fibromes pour un taux de succès sur les symptômes à moyen-long terme de l’ordre de 60-70 %, il est non validé et non remboursé en France.
La myolyse par radio fréquence est une alternative moins agressive lors qu’elle est réalisable sous contrôle échographique et par voie basse.

Alternative Management to Myoma Surgical Treatment: Position of Myolysis

Because uterine artery embolization is an effective (85% of success at 5 years) treatment with low long-term morbidity, it is an option for symptomatic fibroids in women who do not want to become pregnant, and a validated alternative to myomectomy and hysterectomy that must be offered to patients.
Myolysis is under assessment using focused ultrasound or radiofrequency, and research on its use is recommended. Isolated laparoscopic ligation of the uterine arteries is a potential alternative to uterine artery embolization; it also complements myomectomy by reducing intraoperative bleeding. It is possible to use second-generation techniques of endometrial ablation to treat submucosal fibroids in women whose families are complete.
However ulipristal is going to change the management of fibroid, reducing surgery and maybe also myolysis.
In each case, the patient need to be informed of each therapeutic option and about the benefit and risk associated.

La cœlioscopie par accès endoscopique unique est une technique en cours d’évaluation. Les deux principaux avantages de cette technique seraient la diminution des douleurs post-opératoires et un meilleur résultat esthétique. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces avantages. L’amélioration technique et la mise en place d’une formation spécifique sont des éléments importants dans l’évolution de cette technique dans les années à venir.

Laparoscopy by Single Port Access for Benign Pathology in Gynecology

Laparoscopy by single port access is a recent surgical technic. The two mains advantages of this technic are a decrease of postoperative pain and an increase of esthetic results. Additional studies are required to confirm these advantages. Advances of tools and specific education are the two mains points for the evolution of this technic.

Un groupe de travail mixte, issu de l'Académie nationale de Médecine (ANM) et de l'Académie nationale de Chirurgie (ANC) a étudié ce sujet, après avoir auditionné 20 personnalités qualifiées, venues d'horizons professionnels universitaires et non universitaires.
- Les études médicales actuelles ne sont pas parfaitement adaptées à la formation initiale des futurs chirurgiens. Une modification des études médicales entre P2 et D4 est proposée, comportant 20 % du temps pour un enseignement optionnel à la chirurgie. Les stages en chirurgie et l'accès au bloc opératoire deviennent obligatoires. L'examen classant national (ECN) comprendra plus de questions concernant la chirurgie et des coefficients incitatifs en fonction des trois disciplines (médecine, chirurgie, biologie) pourraient être institués. Les études d'une durée de sept ans, sont jugées trop longues et on propose de les réduire de un an ou deux ans.
- La formation initiale des chirurgiens pendant les D.E.S. et D.E.S.C. évoluera vers un enseignement théorique de plus en plus interactif. La formation pratique est indispensable, assurée avant tout par le compagnonnage. Celui-ci devient cependant de plus en plus difficile dans les services hyperspécialisés et la place des écoles de chirurgie, véritables laboratoires d'entraînement, intégrés dans les universités tend à se généraliser sur le territoire français. Elles permettront d'utiliser la simulation, les gestes sur les gros animaux et les rongeurs, le cadavre humain, éventuellement la robotique.
Il est proposé une formation pratique de trois ans avec attestation et validation finale.
L'enseignement doit aussi réserver une place importante à l'attitude comportementale, à la communication, à l'information et à la formation juridique et économique.
- À la fin de l'internat, l'interne doit être « généraliste dans sa spécialité ». L'hyperspécialisation éventuelle ne doit intervenir que dans la période de post-internat.
- L'internat doit être identique, au moins dans les deux premières années, pour ceux qui se destinent à une carrière hospitalo-universitaire, et ceux qui n'ont pas de vocation à l'enseignement et à la recherche. Cependant la formation basique à la recherche et à l'enseignement apparaît nécessaire pour tous, mais une orientation vers des formations plus pratiques, éventuellement « extra-muros » doit être possible pour les internes qui ne souhaitent pas s'astreindre au cursus long et exigeant de la carrière hospitalo-universitaire.
- La formation se fait dans les services hospitalo-universitaires, les hôpitaux généraux, et les hôpitaux privés « à but non lucratif » agréés. Désormais elle devient possible dans les cliniques privées « à but lucratif » avec une prise en charge financière par celles-ci, si elles sont agréées et se soumettent régulièrement à une évaluation de la qualité de la formation.
- L'évaluation devrait concerner les formateurs et les chirurgiens en cours de formation. Elle peut se faire à quatre stades :
1) Evaluation annuelle régulière par le coordonnateur avec avis du maître de stage ;
2) Evaluation en fin de troisième semestre, permettant la poursuite du cursus en chirurgie ou une réorientation ;
3) Evaluation pratique sur les carnets de stage et dans les laboratoires d'entraînement en fin de troisième année ;
4) Evaluation finale en fin de cursus.
- Dans un avenir proche, il faudra envisager l'institution d'une autorisation d'exercer la chirurgie, à durée limitée (5 à 10 ans), avec une possibilité de reconversion (« passerelle ») dans une autre spécialité, tenant compte de la formation et de l'activité dans la spécialité initiale (acquit professionnel) et de la formation complémentaire dans la deuxième spécialité. Cela devrait permettre un possible changement de spécialité au cours du trajet professionnel.

Qualifying Training Course for Surgeons – June 2013

A Bi-Academic working group, issued from the National Academy of Medicine and the National French Academy of Surgery, studied the subject of “Qualifying training course for surgeons” after hearing 20 qualified individuals, specialists coming from universities and non-universities backgrounds.
- The current medical studies courses do not perfectly well match with the initial training needs of future surgeons. A change in medical education between P2 and D4 is proposed, with 20% of time for an optional surgical teaching. Surgical departments, internship and access to operating rooms become mandatory items. Examining national ranking (ECN) should include more questions about surgery and incentive coefficients in 3 channels (Medicine, Surgery and Biology) could be established. The study for a period of 7 years is considered too long and it was proposed to reduce them of 1 or 2 years.
- The initial training of surgeons during D.E.S and D.E.S.C will evolve to a more and more interactive theoretical teaching. Practical training is essential, ensured before any point by the companionship. However, companionship becomes increasingly more difficult in the hyper-specialized departments. It is replaced, with a tendency to generalize on the French territory, by practical training in the Surgery Labs or True Drive Genuine Laboratories integrated into Universities. They will use simulation, procedures on large animals and rodents, the human cadaver, and robotics eventually. The commission proposes a practical training of 3 years with certification and final validation. Education must also reserve an important place to the behavioral attitude, communication, information, as well as legal and economic formation.
- At the end of the residency period, the resident must be “generalist in his specialty”. The prospective hyper-specialization must be placed only in the post-residency period.
- Residency must be identical, at least in the 2 first years, for those who intend to pursue a hospital-teaching career and those who have no vocation for teaching and research. However, basic research and teaching training is necessary for all, but more practical training have been recommended, possibly “extra-muros” should be possible for interns who do not wish to subject themselves to a long and demanding curriculum university hospital career.
- Training is done in the university hospital departments, general hospitals, private non-profit hospitals approved. Now it is possible in the private clinics, with a proper financial support, if they are approved and regularly submitted to an evaluation of training quality.
- Assessment should involve trainers as well as surgeons training.
It can be done at 4 stages:
1) Regular annual assessment by the coordinator with the supervisor opinion;
2) Evaluation at the end of the third semester, for further surgery or curriculum shift point;
3) Practical assessment on the training books and in the “training laboratories” at the end of the third year;
4) Final assessment at the end of curriculum.
- In the near future, consideration should be given the status of a license to practice surgery a limited time (5 to 10 years), with an option to transfer to another specialty, considering the initial training courses and activities in the initial specialty. It should allow a possible change of specialty during professional life.

Introduction. L'endoscopie flexible interventionnelle supplante progressivement de nombreuses interventions chirurgicales. Cela conduit à une diminution du nombre et des types d'opérations effectuées par les chirurgiens. Alors que seule une poignée de procédures NOTES sont devenues pratique courante, cela a stimulé l'intérêt pour les interventions endoscopiques comme l'ESD, les procédures bariatriques, polypectomy hybride, la réparation de perforations et fistules, etc.
La formation, et l'accès, à l'endoscopie flexible pour les chirurgiens sont très variables d'un pays à l'autre. Dans les pays où les chirurgiens ont été formés en endoscopie, les critères de formation sont renforcés et les sociétés spécialisées parrainent des « Cours d'endoscopie flexible pour les chirurgiens ». En France, où les chirurgiens ne sont pas traditionnellement formés en endoscopie, la situation est plus difficile. Il y a peu de possibilités de formation pour les chirurgiens et aucune organisation pour former les internes ou boursiers en chirurgie et presque peu de filières établies pour accréditer les chirurgiens en endoscopie dans la plupart des hôpitaux.
Conclusion. Soit les chirurgiens apprennent l'endoscopie flexible, soit les opérations et les traitements des maladies relevant de la chirurgie tomberont de plus en plus dans le domaine des collègues d'endoscopie médicale. Avec des chirurgiens relégués à quelques procédures de base, et incapables de gérer les états pathologiques complexes, l'intérêt pour une carrière de chirurgien va continuer à baisser et le déficit en chirurgiens prenant soin de nos populations vieillissantes va s'accélérer de façon alarmante. La France doit introduire l'endoscopie flexible dans le programme de base de formation en chirurgie, peut-être en utilisant le modèle de formation des États-Unis et aussi le « FES », examen de certification validée. Des cours postuniversitaires dans les applications de l'endoscopie flexible à la pratique chirurgicale doivent être organisés et les chirurgiens encouragés à y participer. Enfin, l'Académie de Chirurgie doit travailler avec les Sociétés d'endoscopie pour garantir les droits des chirurgiens pour qu'ils puissent être accrédités en endoscopie flexible et, qu'ils puissent accéder aux équipements et installations d'endoscopie dans les hôpitaux français.

Why Flexible Endoscopy is Important to General and Digestive Surgeons and how are we going to Teach it to Surgeons?

Introduction. Interventional flexible endoscopy is progressively supplanting many surgical procedures. This leads to a decrease in the number and types of operations performed by surgeons. While only a handful of NOTES procedures have become common practice, it has stimulated interest in endoscopic interventions like ESD, endoluminal bariatric procedures, hybrid polypectomy, fistula and perforation repair, etc.
Training in and access to, flexible endoscopy for surgeons are highly variable from country to country. In countries where surgeons are trained in endoscopy, training criteria are being strengthened and specialty societies are sponsoring "flexible endoscopy for surgeons" courses. In France, where surgeons are not traditionally trained in endoscopy, the situation is more difficult. There are few training opportunities for surgeons and no procedure to train surgery residents or fellows and almost no pathway for privileging surgeons in endoscopy in most hospitals.
Conclusion. Surgeons will either learn flexible endoscopy or increasingly operations and surgical disease treatments will be relegated to our medical endoscopy colleagues. With surgeons relegated to a few basic procedures and incapable of managing complex disease states, the interest in a surgical career will continue to decline and projected deficits in surgeons to care for our aging population will accelerate alarmly. France must introduce flexible endoscopy into the basic curriculum of surgery residency training, perhaps using the model of the US flexible endoscopy curriculum, and "FES" validated certifying exam. Post-graduate courses in applications of flexible endoscopy to surgical practice should be supported and surgeons encouraged to participate. Finally, the Académie National de Chirurgie must work with the endoscopy societies to secure the rights of surgeons to become credentialed in flexible endoscopy and to access endoscopy equipment and suites in French hospitals.

Objectifs. La myotomie oesophagienne per-orale par endoscopie flexible (POEM) est une alternative non-invasive au traitement chirurgical de l’achalasie. La technique de ce procédé a été mise au point après une expérimentation animale préalable ayant permis de confirmer la bonne faisabilité d’une myotomie œsophagienne par abord sous-muqueux.
Méthode. Le procédé POEM a été officiellement approuvé par un Comité d’Évaluation et un consentement explicite obtenu de tous les patients avant l’intervention. Les interventions ont toutes été l’objet d’un enregistrement dans la base prospective de données de notre Université. Les indications opératoires ont concerné toutes les formes d’achalasie, à part les formes terminales justiciables d’une œsophagectomie. 420 patients ont été traités selon cette technique depuis 2008.
Sous anesthésie générale avec insufflation de CO² est inséré un endoscope /0° avec coiffe distale transparente (Olympus MH-588). Une lame à extrémité triangulaire (Olympus KD-640L) est utilisée pour la dissection du plan sous-muqueux et des fibres musculaires circulaires. Après injection sous-muqueuse de 10 ml de sérum physiologique, une incision longitudinale de 2 cm est pratiquée 13 cm en amont de la jonction œsogastrique. L’utilisation d’une coagulation par pulvérisation facilite la dissection de ce plan jusqu’à l’estomac, 3 cm au-dessous de la jonction. La section des faisceaux musculaires circulaires est pratiquée, dans une zone située sur l’œsophage à 2h, commençant à 2 cm de l’incision muqueuse et se prolongeant jusqu’à 2 cm au-dessous de la jonction œsogastrique. La muqueuse est fermée par des clips hémostatiques.
Résultats. Chez 43 patients, l’achalasie avait été à l’origine d’un œsophage de type sigmoïde. La longueur moyenne du tunnel pratiqué a été de 15 cm avec un maximum de 26, et sa largeur a intéressé approximativement le tiers de la circonférence de l’œsophage. Un pneumopéritoine s’est produit dans 6 % des cas et a justifié une ponction abdominale. Chez l’un de nos opérés, est survenue une péritonite convenablement contrôlée par les antibiotiques et, chez un autre, un pneumothorax a nécessité un drainage. L’amélioration considérable du score/symptômes a été notée dans tous les cas, avec toutefois la nécessité pour un petit nombre de patients d’une dilatation unique par sonde à ballonnet. Un reflux acide symptomatique a été observé dans 23,5 % des opérés, avec traitement par les IPP pour 4,8 %.
Conclusion. Le procédé POEM par endoscopie œsophagienne flexible est un procédé nouveau, peu invasif, du traitement de l’achalasie. Il peut être appliqué aux achalasies de tous stades de sévérité. Ses résultats à court et moyen terme sont excellents.

Per-Oral Endoscopic Myotomy (POEM) for Esophageal Achalasia

Objective. Per-oral endoscopic myotomy (POEM) aims to represent a less invasive alternative to the surgical of achalasia. It was developed after experimental animal studies demonstrated the feasibility of submucosal myotomy.
Methods. The POEM procedure was approved by the institutional review board and informed consent was obtained from all patients. Procedures were registered in a prospective university database. Indications include all forms of achalasia except the terminal stage requiring esophagectomy. Since 2008, 420 consecutive patients were treated using this approach.
Under general anesthesia with CO2 insufflation, a 0° endoscope with a transparent distal cap (MH-588, Olympus) is inserted. A triangle tip knife (KD-640L, Olympus) is used to dissect the submucosal layer and to divide the circular muscle bundles. A 2 cm longitudinal incision is made on the esophageal mucosa after a submucosal injection of 10 ml saline 13 cm proximal to the gastroesophageal (GE) junction. Spray coagulation mode allows the dissection of the submucosal space down to the stomach, 3 cm below the GE junction. Circular muscle bundles are divided in a 2 o’clock position starting 2 cm from the mucosal incision to 2 cm below the GE junction. The mucosal opening is closed by hemostatic clips.
Results. 43 of the patients had sigmoid achalasia. The mean length of the tunnel was 15 cm with a maximum of 26 cm and its width was approximately 1/3 of the esophageal circumference. Pneumoperitoneum occurred in 6%, sometimes requiring needle puncture of the abdomen. One patient had a localized peritonitis controlled by antibiotics and another required a chest tube for a pneumothorax. Symptom score improved dramatically in all cases but a few patients required single balloon dilatation. Symptomatic acid reflux was observed in 23.5% and 4.8% of the patients were treated by proton pump inhibitors.
Conclusion. POEM is a novel less invasive treatment of esophageal achalasia with no skin incision. POEM can be applied to any grade achalasia. Short - to middle-term results are excellent.

Les lésions chirurgicales non athéromateuses sont estimées au maximum à 10 % de l’ensemble des interventions carotidiennes dont la majorité est destinée aux sténoses athéromateuses. Les tortuosités isolées de l’axe carotidien sont exceptionnellement traités. Les pathologies les plus fréquemment étudiées sont les anévrismes carotidiens extra-crâniens, les dissections et les dysplasies fibromusculaires. La maladie de Behçet atteint rarement l’axe carotidien mais vu sa relative fréquence dans notre pays, un court chapitre lui sera consacrée. Une série de 32 patients traités pour des lésions carotidiennes non athéromateuses est présentée. Tous les cas opérés l’ont été par une chirurgie classique. Une revue de la littérature montre que le traitement endovasculaire est en train de supplanter la chirurgie conventionnelle dans la majorité des indications sauf celles concernant les tumeurs du corpuscule carotidien.

How to Repair Non-Atheromatous Carotid Lesion?

Non-atheromatous surgical lesions are estimated to represent at most 10% of all carotid procedures, most of which involve atheromatous lesions. Isolated tortuosity of the carotid vessels is sometimes treated surgically. The pathologies most frequently studied are extra-cranial carotid aneurysms, dissections, and fibromuscular dysplasia. Behçet’s disease only rarely affects the carotid trunk, but in view of its prevalence in our country a short section will be devoted to it. A series of 32 patients treated for non-atheromatous carotid lesions is presented here. All these cases were treated using conventional surgical techniques. A review of the literature shows that endovascular treatment is now replacing conventional surgery for most indications except those involving tumours of the carotid body.