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Des grottes préhistoriques à l’Académie Royale de Chirurgie : survol d’un parcours chirurgical passionnant
Prehistoric caves at the Royal Academy of Surgeons: Overview of an exciting surgical course
Plus que tout autre animal l’esthétisme des lignes du cheval participe à son succès autant que ses performances sportives. Tout doit être fait pour maintenir cette harmonie. Les yeux du cheval compte tenu de leur position anatomique très latérale sur la tête sont très exposés. Lors de plaies traumatiques de l’œil, de ses annexes, ou encore des os de la face avec implication de la sphère oculaire il faut souvent combiner des techniques d’ostéosynthèse à des techniques plastiques et de microchirurgie dans les cas les plus graves. La cornée chez le cheval est particulièrement sensible aux phénomènes environnementaux et développe des pathologies inflammatoires qui souvent nécessiteront des traitements chirurgicaux faisant appel à la microchirurgie avec l’utilisation de biomatériaux pour reconstituer son intégrité physique et fonctionnelle tout en limitant les risques de fibroplasie stromale. Lors d’abcès cornéen profond, les techniques de kératoplasties lamellaires profondes ou pénétrantes sont utilisées. En oncologie, si la cornée est concernée, on peut être amené, dans certains cas à faire une kératectomie lamellaire impliquant à la fois l’épithélium et le stroma sur 80 % de la surface cornéenne. En la combinant à une chimiothérapie locale, le pronostic visuel et esthétique est souvent favorable. Lors d’atteinte tumorale des annexes souvent des techniques de plasties sont nécessaires avec cependant certaines limites compte tenu de l’inélasticité totale de la peau du cheval. L’originalité de la chirurgie ophtalmologique équine tient dans l’utilisation de techniques élaborées dans les limites de ce que l’œil du cheval tolère, associé à une maîtrise de différentes compétences chirurgicales.
Intervenant : JP JEGOU (Paris)
Reconstructive Surgery in Equine Ophtalmology
Place de l’endoscopie interventionnelle dans les traitements des tumeurs tracheo bronchiques
Role of Interventional Endoscopy in the Management of Trachea Bronchial Tumors
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Qu’elles soient bénignes ou surtout malignes les tumeurs développées dans l’arbre trachéo bronchique peuvent être un obstacle compromettant la survie d’un patient.
Un strict protocole opératoire assure la sécurité dans le traitement de cette « voie vitale » : salle d’opération, anesthésie générale, surveillance des paramètres vitaux, bronchoscope rigide, jet-ventilation, surveillance post opératoire, bronchoscopie souple de contrôle systématique. La destruction tumorale se fait soit mécaniquement avec l’extrémité du bronchoscope, soit en utilisant un faisceau laser et le plus souvent en combinant les deux, elle est dans deux cas sur trois complétée par la mise en place d’un tuteur en silicone ou métallique auto expansible en fonction des cas.
En ce qui concerne les tumeurs bénignes souvent très volumineuses au moment de leur découverte leur traitement est la plupart du temps complet et définitif en une séance.
Pour les tumeurs malignes l’endoscopie interventionnelle peut intervenir à tous les stades de son évolution qu’elle qu’en soit le caractère histologique (cancer primitif, métastase..). Dans notre expérience 35 % des patients n’ont pas encore été traités et l’endoscopie est souvent l’occasion du diagnostic histologique. En effet la surface tumorale est souvent nécrotique et les petites pinces de la bronchoscopie souple incapables de prélever des échantillons suffisants. Pour ces patients la découverte de la tumeur se fait souvent dans un climat de détresse respiratoire aigüe, l’endoscopie interventionnelle en levant l’obstacle permettra de retrouver une fonction respiratoire proche de la normale et de mettre en route un bilan d’extension et d’opérabilité éventuelle. Pour les autres patients (65 %) ils sont soit en cours de traitement ou en tous les cas pouvant encore espérer d’autres possibilités thérapeutiques, soient ils ont épuisé toutes les possibilités et c’est la tumeur trachéo bronchique qui domine.
Quatre-vingt-cinq % de l’ensemble des patients vont retrouver une respiration proche de la normale. Douze % ne seront pas suffisamment améliorés et trois % vont mourir pendant l’intervention soit d’hémorragie incontrôlable ou de l’impossibilité d’une reperméation.
Role of Interventional Endoscopy in the Management of Trachea Bronchial Tumors
La vérité sur le métier de chirurgien
The truth about a surgeon
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Les problèmes que rencontre actuellement la Chirurgie française ont fait récemment la une de l’Actualité. Un malaise évident s’est installé chez les internes et chez les praticiens en activité.
Des signes d’inquiétudes se sont manifestés, et l’image médiatique tronquée qui en a été donnée, est éloignée de la réalité de notre métier.
L’Académie Nationale de Chirurgie a le devoir d’éclairer le public et les jeunes en formation sur notre profession et de rétablir La vérité.
Le métier de chirurgien reste passionnant, même si à l’heure actuelle, il n’a plus tout à fait l’aura du passé.
C’est le Chirurgien qui :
• reçoit le patient et l’oriente vers un traitement.
• doit maitriser les indications et connaitre les alternatives thérapeutiques.
• doit maitriser les techniques et être capable de prendre en charge les complications de ses gestes.
Le métier a beaucoup évolué ; L’imagerie, la biologie, les techniques mini-invasives et « interventionnelles ont pris place au bloc opératoire et il est probable que « la chirurgie de demain » sera bien différente de celle d’aujourd’hui.
Cette discipline hyper-technique exige une habileté manuelle, une résistance physique et nerveuse hors du commun.
Mais actuellement, le pouvoir des chirurgiens a diminué face aux anesthésistes, au pouvoir infirmier, face à l’Administration et aux Urgentistes. Le rôle du Chef de Service et de sa fonction est insuffisamment reconnu, alors que la charge administrative augmente sans cesse…
La féminisation de la profession est en constante augmentation.
Problèmes communs :
La chirurgie est un métier où il y a beaucoup de contraintes.
La responsabilité est très souvent mise en cause
La disponibilité doit être constante :
Horaires de travail, gardes de nuit et du week end, souvent incompatibles avec l’évolution sociétale actuelle
Dépendance des chirurgiens / plateau technique / Créneaux de travail (horaires)/ Anesthésistes
Judiciarisation :
La vérité sur les émoluments doit être faite : ceux-ci sont en fait inférieurs à ceux des chirurgiens étrangers exerçants dans des pays étrangers où le niveau de vie est comparable à celui de la France.
La Carrière est courte (33 à 65 ans)
La pratique publique
La pratique en « Secteur public » est attractive pour beaucoup, car elle apparait moins risquée, facilite le travail en équipe, expose moins aux soucis financiers…Actuellement la grande majorité des jeunes opte pour une carrière en CHU, ou dans les Hôpitaux publics. Ils en espèrent une relative tranquillité de l’esprit et la sécurité de l’emploi…
Un certain nombre d’activités « de pointe » ( transplantations…) et de recherche sont réservées à l’Hôpital public.
Mais force est de constater et de dénoncer :
Le manque de postes en CHU.
Le faible pouvoir décisionnel des Médecins dans le cadre de la loi HPST.
Les multiples contraintes administratives.
La dépendance vis-à-vis de l’environnement, dont souvent les horaires de travail ne sont pas compatibles, avec l’activité chirurgicale …
La dégradation des conditions de travail à l’Hôpital public.
La relative faiblesse des gains (en comparaison, le revenu horaire est inférieur à celui d’autres professions du Secteur public).
L’absence de rémunération spécifique pour les fonctions administratives transversales.
La difficulté de constituer un « Secteur privé » à l’Hôpital.
Malgré toutes ces considérations, le métier de chirurgien demeure à l’heure actuelle extrêmement attractif, et il ne faut pas décourager les vocations. Il faut cependant rétablir la vérité, pour que les informations apportées au « grand public » et aux jeunes étudiants en période de choix, soient le plus objectives possibles.
The truth about a surgeon
Historique de l’évolution de la chirurgie (et de la médecine)
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Quelle accréditation pour l’exercice de chirurgie cancérologique, gynécologique et mammaire ?
Which Accreditation to Practice Onco Gynecologic and Breast Surgery?
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L’accréditation pour pratiquer la chirurgie gynécologique oncologique peut porter sur le chirurgien et/ou la structure.
La chirurgie gynécologique oncologique en soit n’est pas une discipline universitaire, ni une spécialité ordinale et il n’y a pas d’accréditation à proprement parlé.
Les accréditations fournies par l’HAS aux disciplines à risque ne concernent pas la chirurgie oncologique et à plus forte raison, la chirurgie gynécologique.
L’accréditation chirurgicale pour la pratique de cette activité combine donc une reconnaissance universitaire et ordinale. Le chirurgien doit posséder un Diplôme d’Etudes Spéciales (DES) de chirurgie générale ou de gynécologie obstétrique. (il n’existe pas dans cette discipline de reconnaissance spécifique d’une activité chirurgicale). S’il ne s’intéresse qu’à la chirurgie du cancer du sein, il peut également après avoir obtenu son DES de chirurgie générale et opter pour la pratique exclusive de la chirurgie plastique reconstructrice et esthétique en obtenant un Diplôme d’Etudes Spéciales Complémentaires (DESC) qualifiant dans cette discipline.
Il est recommandé et cela deviendra sans doute obligatoire après le 3ème plan cancer, d’avoir également la compétence en oncologie, obtenue par un DESC de cancérologie ou par une reconnaissance ordinale.
L’accréditation des structures a fait l’objet depuis 2007 de plusieurs textes juridiques et des critères d’agrément ont été adoptés par le Conseil d’Administration de l’INCa en décembre 2007 :
- un seul minimum d’activité est nécessaire (30 cancers du sein annuels et 20 cancers gynécologiques)
- des conditions transversales de qualité sont nécessaires (pluridisciplinarité, annonces, référentiels de bonnes pratiques, programme personnalisé de soins, accès aux soins complémentaires et aux innovations)
- des critères généraux de prise en charge chirurgicale (qualification des chirurgiens, réunion de concertation pluridisciplinaire avec présence effective du chirurgien participant au traitement) et surtout pour la chirurgie mammaire, accès à l’oncoplastie, imagerie per opératoire sur place, technique de repérage par imagerie, médecine nucléaire pour la technique du ganglion sentinelle.
Il est clair qu’il existe un lien étroit entre l’accréditation des structures et celle des chirurgiens. Ces derniers, souhaitant exercer dans un établissement autorisé et de qualité, et celle-ci ne souhaitant accueillir que les chirurgiens qualifiés et de qualité.
On peut imaginer, qu’à l’avenir, la régulation de l’accréditation puisse être également plus ou moins directement contrôlée par les payeurs, et en particulier, par les mutuelles qui ne rembourseront que les services et les chirurgiens dont la qualité des soins soit unanimement reconnue.
Souhaitons ainsi que plus qu’une contrainte rigide, l’accréditation devienne un garant de qualité au service des patientes.
Intervenant/Discutant : MORICE Ph
Which Accreditation to Practice Onco Gynecologic and Breast Surgery?
Essor de la neurochirurgie fonctionnelle : le connectome cérébrale revisité
Advances in Functional Neurosurgery: the Brain Connectome Revisited
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Pendant longtemps, une vision localisationniste et statique du fonctionnement cérébral a prévalu. Ce concept était source de limitation pour la chirurgie cérébrale, puisque l'ablation d'une lésion dans une zone a priori "cruciale" génèrerait selon ce dogme des séquelles inéluctables. Les développements actuels ont permis d'évoluer vers une organisation dynamique du cerveau, i.e. en réseaux complexes, interconnectés et capables de se compenser lors de traumatisme cérébral. Il est effectivement possible de réaliser des cartographies fonctionnelles individuelles, grâce à la neuroimagerie fonctionnelle, mais aussi en pratiquant les interventions cérébrales sous anesthésie locale: l'éveil per-opératoire du patient permet d'identifier et de préserver les structures corticales et sous-corticales "éloquentes". Cette découverte du connectome cérébral a également ouvert la porte vers la neuroplasticité, changeant radicalement la conception de la neurochirurgie. Ainsi, dans les tumeurs, il est désormais envisageable d'opérer dans des zones classiquement considérées comme intouchables avec un risque minime d'engendrer une aggravation, tout en augmentant l'étendue de la résection et donc de la survie: le principe de "neurochirurgie oncologique fonctionnelle" est né. Ces concepts sont aussi appliqués dans la chirurgie de l'épilepsie, dont l'essence même est d'optimiser la qualité de vie. La meilleure compréhension des réseaux cérébraux a également débouché sur leur modulation, via des stimulations électriques chroniques ayant déjà démontré leur efficacité dans les mouvements anormaux (comme le tremblement dans la maladie de Parkinson), et de plus en plus utilisées dans le traitement des douleurs rebelles ou en psychiatrie (dépressions réfractaires, troubles obsessionnels compulsifs,...). La neurochirurgie mute vers une philosophie "connexionniste", basée sur une connaissance grandissante de la dynamique des circuits cérébraux, et ouvrant des perspectives thérapeutiques dans le domaine de la "chirurgie des réseaux neuraux".
Intervenant ANM : BIOULAC B (Bordeaux)
Advances in Functional Neurosurgery: the Brain Connectome Revisited
Anatomie chirurgicale du Secteur Dorsal du foie et ses différentes voies d’abord
Surgical Anatomy of the Dorsal Area of the Liver and Different Surgical Approaches
Définition : Le Secteur Dorsal correspond à la partie postérieure du foie, comprenant le lobe caudé (segment I de Couinaud) en étroit rapport avec la Veine Cave Inférieure (VCI) rétro-hépatique.
Topographie et sous-segmentation : Le lobe caudé se trouve dans la profondeur du foie, entre son hile et la VCI, en arrivant jusqu’à la confluence des veines sus-hépatiques principales et il peut être divisé en trois portions: à gauche, le lobe de Spiegel, au millieu s’appelle portion para-cavale, en se logeant juste entre la bifurcation portale et la VCI et à droite, le processus caudé.
Il faut remarquer son réseau vasculo-biliaire très particulière, important dans certains maladies aussi comme pour les applications chirurgicales dans différentes situations. Par ailleurs, le canal avasculaire entre la VCI et le foie permets d’envisager un abord pas classique au moment de la transsection parenchymateuse (abord antèrieur et «hanging manœuvre»).
Résection isolée du lobe caudé : Aussi comme des autres segments du foie, c’est bien possible de le réséquer d’une manière isolée, mais qui demande différentes étapes fondamentales pour l’achever.
Résumé et conclusions : La topographie et les particularités du Secteur Dorsal du foie, que s’agit d’une région très complexe, mérite une analyse spéciale. Son abord chirurgicale prends des connaissances profondes de l’anatomie régionale, et pourtant, se discutent quelques gestes chirurgicaux à retenir Intervenant : FRANCO Dominique
Surgical Anatomy of the Dorsal Area of the Liver and Different Surgical Approaches
Métastases hépatiques de cancers thyroïdiens différenciés : leçons tirées de la prise en charge de 14 patients
Diagnostic and Therapeutic Management of Liver Metastases of Differentiated Thyroid Carcinoma
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Introduction : Les métastases hépatiques des cancers différenciés de la thyroïde (MHCDT) sont rares lors du diagnostic de cancer. Elles apparaissent le plus souvent dans un contexte de maladie multi-métastatique à un stade où la survie des patients est très limitée. Peu d’études sur ce sujet sont disponibles dans la littérature. Le but de notre étude a été de faire un point sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces métastases.
Patients et méthodes : Les dossiers de 14 patients (6 femmes et 8 hommes) d'un âge moyen de 59 ans (48-76 ans), pris en charge entre 1995 et 2011 pour un cancer thyroïdien différencié opéré et qui ont présentés des MH, ont été revus rétrospectivement.
Résultats : Sept patients (50%) présentaient un cancer différencié thyroïdien métastatique (osseux et/ou pulmonaire) lors du diagnostic dont 2 avaient des lésions secondaires hépatiques synchrones. Cinq patients (36%) avaient un carcinome papillaire, 7 un carcinome vésiculaire (50%), 1 patient présentait respectivement un carcinome insulaire et 1 vésiculo-papillaire. Douze patients (86 %) ont reçu un traitement par iode131 de leur CDT.
Le délai moyen d’apparition des MH était de 52,2 mois (0-156 mois). Les MH étaient découvertes lors de la surveillance radiologique systématique du cancer thyroïdien opéré et suivi (tomodensitométrie abdominale). Une analyse histologique a confirmé le diagnostic de MHCDT chez 7 patients (50%). Huit patients (57%) ont été traités par chimiothérapie systémique (thérapie ciblée : inhibiteur de la tyrosine kinase) dont 1 patient a eu une résection hépatique de ses MHCDT après chimiothérapie (bisegmentectomie V et VIII avec un décès à un an des suites d’une anémie réfractaire par excès de blastes – AREB, secondaire à l’irathérapie). Quatre autres patients (multimétastastiques ou avec état général altéré), dont un présentant les MH synchrones, n’ont pas reçu de traitement spécifique de leurs lésions secondaires hépatiques et 2 patientes ont reçu un traitement itératif par iode131 après la découverte de ses MHCDT. La survie moyenne après diagnostic de MH était de 17,4 mois (1-28). Cette survie était de 23,6 mois (+/-2,9) pour les patients (n=8) ayant eu de la chimiothérapie versus 3,9 (+/-0,9) mois pour les patients n’ayant pas reçu de thérapie ciblée [n=6 / 4 abstentions thérapeutiques et 2 traitements par iode] (p<0,001).
Conclusion : En conclusion, le pronostic des patients présentant des MHCDT reste très sévère mais le recours à des protocoles de thérapie ciblée semble l’améliorer pour les patients sélectionnés et engage à poursuivre les protocoles de recherche clinique dans ce sens.
Commentaires : Eric MIRAILLE (Nantes)
Diagnostic and Therapeutic Management of Liver Metastases of Differentiated Thyroid Carcinoma
L'approche mini-invasive en chirurgie thyroïdienne ne semble pas améliorer le résultat cosmétique post-opératoire : une étude prospective incluant 635 patients
Minimal Access Thyroid Surgery does not Improve Postoperative Cosmesis: a Prospective Study on 635 Patients
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Introduction : Les techniques de chirurgie mini-invasive ont été développées afin de réduire le traumatisme opératoire et/ou produire un meilleur résultat cosmétique. Cependant, les résultats cosmétiques de la chirurgie mini-invasive thyroïdienne n'ont que rarement été étudiés en utilisant une approche standardisée. Les objectifs de cette étude prospective ont été l'évaluation et la comparaison de l'image corporelle et du résultat cosmétique chez des patients opérés soit par une chirurgie thyroïdienne classique (CL) soit par chirurgie thyroïdienne mini-invasive (MI).
Patients et méthodes : Six cent trente-cinq (635) patients ont été intégrés dans cette étude: 198 patients (31,2%) ont été opérés par voie mini-invasive, et 437 (68,8%) par voie classique. Un questionnaire d'évaluation de l'image corporelle, de la confiance en soi et du résultat cosmétique a été utilisé. Le logiciel SPSS 19.0 a été utilisé pour l'analyse statistique.
Résultats : Bien que la longueur de l'incision cutanée ait été plus courte dans le groupe MI par rapport au groupe CL (2,8 cm vs. 3,5 cm respectivement), les scores moyens d'image corporelle, de confiance en soi et de résultat cosmétique étaient similaires dans les deux groupes (p>0,05). Aucune différence n'a pu être notée entre les deux groupes en ce qui concerne les complications postopératoires (p>0,05).
Conclusion : Dans la littérature scientifique, la majorité des arguments avancés en faveur de la supériorité des techniques mini-invasives thyroïdiennes en terme de résultats cosmétiques ne sont que des avis d'experts. Dans notre département, les résultats de la présente étude semblent montrer que l'approche mini-invasive n'ait pas d'avantage significatif en terme d'image corporelle et de résultat cosmétique pour les patients par rapport à l'approche classique. De études randomisées et portant sur un nombre plus important de patients seront nécessaires afin de d'étudier les avantages de l'utilisation des techniques mini-invasives en chirurgie thyroïdienne.
Commentaires : Fabrice MENEGAUX (Paris)
Minimal Access Thyroid Surgery does not Improve Postoperative Cosmesis: a Prospective Study on 635 Patients