e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Objectif. A partir d’une série pédiatrique personnelle de 217 cas et d’une méta-analyse de 8 389, l’auteur établi une étude de l’unicité embryopathogénique dans ses corrélations cliniques et chirurgicales.
Résultats. D’une fréquence de 1,69 % avec un Sex Ratio général masculin de 1,9, le diverticule de Meckel domine la pathologie abdominale chirurgicale par son caractère trompeur « aussi souvent muet et de découverte fortuite, que bruyant et mis à jour à l’occasion d’une complication ». L’auteur insiste sur les formes « variantes », en particulier « l’équivalent Meckel », le DM « à minima », le DM « plaqué », « l’inclus, aussi nommé DM mésentérique », le DM « intra-luminal » ; chaque forme pouvant engendrer ses propres complications. Les complications mécaniques (invagination, volvulus diverticulaire axial ou sur bride, hernie de Littre) restent les plus fréquentes (62,7 %). Les accidents hémorragiques, brutaux ou sournois sont plus souvent évoqués que réels, mais sans aucun parallélisme anatomo-clinique au même titre qu’aucun parallélisme histo-clinique.
Conclusions. Ses masques cliniques et ses pièges diagnostiques peuvent s’apprécier par l’application de « La règle des 2 » s’appliquant à huit paramètres (fréquence, âge, sexe, clinique, siège, taille, diamètre, hétérotopie), en rapport avec la notion du « deuxième appendice » des anciens auteurs. La règle thérapeutique ne doit pas déroger pas au dogme de la résection en T avec anastomose termino-terminale en open chirurgie, la cœlioscopie restant seulement un excellent allié diagnostique.

The Meckel's Diverticulum, Embryology to Surgery

Objectives. From a personal series of 217 pediatric cases and a meta-analysis of 8 389, the author made a study of the uniqueness embryopathogénique in clinical and surgical correlations.
Results. With a frequency of 1.69% with a male General Sex Ratio 1.9, Meckel's diverticulum dominates the abdominal surgical pathology by its deceptive nature, «too often silent and discovered incidentally, that loud and updated at the opportunity of a complication». The author focuses on the forms «variants», in particular the «Meckel equivalent» DM «at minimum», DM «plated», «mesenteric included or also called DM intraluminal», each form can cause its own complications. Mechanical complications (intussusception, volvulus diverticular axial or flange Littre hernia) remain the most frequent (62.7%). Hemorrhagic stroke, abrupt or insidious complement the complications, but there is no clinicopathological parallelism in the same way that no histo - clinical parallelism.
Conclusions. Its clinical masks and diagnostic pitfalls can be appreciated by applying the «Rule of 2» applying to eight parameters (frequency, age, sex, clinic, office, size, diameter, heterotopia) in connection with the notion of «second appendix» of the ancient authors. Therapeutic rule should not not derogate from the dogma of the T resection with end to end anastomosis in open surgery, laparoscopy still only a great ally.

Des recommandations en néphrologie et en anesthésie justifient l’utilisation de l’échographie-doppler (ED) pour la mise en place de voies centrales. Ces recommandations s’imposent aux établissements de soins, en particulier dans le système public et permettent aux praticiens d’obtenir cette technologie. Il n’existe aucune recommandation concernant l’échographie-doppler dans la pratique de la chirurgie vasculaire. Les chirurgiens exerçant dans le secteur privé peuvent acheter un ED. Dans le secteur public, l’obtention de l’échographe est plus difficile en l’absence de recommandations officielles.
La chirurgie artérielle est devenue endovasculaire et percutanée. Contrairement à d’autres pays d’Europe, les chirurgiens vasculaires français se sont approprié ces techniques. La ponction artérielle est facilitée si elle est réalisée sous ED avec une diminution de certaines complications et un gain de temps. Pour certaines localisations, artères du pied pour recanalisation rétrograde, ponction fémorale superficielle, humérale ou radiale, l’ED est primordial. Outre les ponctions artérielles, il existe d’autres applications à l’ED au bloc opératoire : vérification de l’application d’un système de fermeture percutanée, contrôle d’une endartériectomie carotidienne ou d’un pontage distal, réalisation des angioplasties de fistule artério-veineuses, ponction veineuse pour la réalisation de radiofréquence ou de laser dans la chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle. En remplacement de l’artériographie, l’ED limite notamment l’exposition aux radiations et les conséquences des produits de contraste iodé.
Le but de cet article a été de démontrer l’intérêt de l’ED au bloc opératoire et la nécessité d’émettre des recommandations qui s’imposeront aux administrations et permettront en particulier aux CHU d’utiliser et d’enseigner cette technique indispensable à la pratique de la chirurgie vasculaire moderne.

Ultrasound: A Useful Intraoperative Technique in Vascular Surgery

Recommendations by nephrologic and anesthetic societies justify use of ultrasound guidance for central venous catheter placement. These recommendations, imposed to health care facilities, permit to obtain this material. In vascular surgery, there is no recommendation to define the use of ultrasound and in the public sector, it’s difficult to find money for an ultrasound system.
Arterial surgery is very frequently endovascular and percutaneous and, contrary to others European countries, french vascular surgeons are those who practice these techniques. Arterial puncture is easier if it is guided by ultrasound with less complications and time saving. In certain localizations as pedal artery for retrograde recanalization, puncture of superficial femoral or brachial artery, ultrasounds are essential. Others use exist in vascular operating room: checking deployment of vascular closure device, intraoperative control of carotid endarterectomy or peripheral bypass, realization of angioplasty of autogenous arteriovenous fistulas, venous puncture for endovenous obliteration for primary venous insufficiency. In substitution of arteriography, ultrasounds limit radiations exposure and consequences of iodinated contrast agents.
The aim of this article was to demonstrate interest of ultrasounds for vascular surgeons in the operating room and necessity of recommendations imposed to health care facilities to allow to use and to teach this useful technique.

Les indications au remplacement de l'œsophage chez l'enfant sont les séquelles graves de brûlures caustiques de l'œsophage, certaines affections rares (épidermolyse bulleuse, achalasie, séquelles de radiothérapie, tumeurs) et parfois des malformations congénitales. Le substitut œsophagien doit être utilisable à long terme, avoir le moins de reflux possible et surtout permettre de se nourrir normalement. Beaucoup de segments digestifs ont été utilisés pour remplacer l'œsophage depuis plus d'un siècle, à savoir des segments de côlon, des tubes gastriques, des estomacs entiers et de l'intestin grêle. Cependant aucun n'est totalement satisfaisant et fonctionne comme un œsophage normal. Il s'agit d'une chirurgie difficile, faite d'une accumulation de détails.
Sur la base d'une expérience personnelle de plus de 280 remplacements œsophagiens chez l'enfant depuis 1989, nous évoquerons les diverses techniques utilisées et indiquerons certains pièges de cette chirurgie.

Esophageal Replacements in Children

Replacements of the esophagus can be used in case of malformations, injuries or acquired conditions. The new esophagus should allow normal oral feeding, with little or no gastro-oesophageal reflux, and be able to work well for the life-time of the patient. Many substitutes have been used since a century, such as segments of colon, entire stomachs, gastric tubes or parts of the small bowel. But no one is perfect and operates as a normal esophagus.
Esophageal replacements are demanding challenges for the surgeons. We shall review the different techniques and the pitfalls related to these procedures based on our personal experience of more than 280 esophageal replacements in children performed since 1989.

A travers deux observations, nous illustrons le principe du damage control pour les plaies cervicales hémorragiques en chirurgie militaire. Appliqué aux plaies cervicales hémorragiques, ce terme de damage control pourrait être se traduire par une cervicotomie écourtée. La première observation est celle d'un patient africain opéré d'une thyroïdectomie en antenne chirurgicale au Tchad et la seconde observation est celle d'un soldat français victime d'une plaie par balle en Afghanistan opéré dans un hôpital de l'OTAN à Kaboul. Cette prise en charge innovante a permis dans les deux cas de juguler le syndrome hémorragique par un tamponnement cervical, permettant de transférer le patient en réanimation en vue d'un traitement chirurgical définitif différé selon les principes du damage control. Ce dernier constitue actuellement le standard de la prise en charge des polytraumatisés hémorragiques en traumatologie civile et militaire. Initialement décrit en chirurgie viscérale, il est désormais appliqué en chirurgie orthopédique, vasculaire, thoracique ou maxillo-faciale. Dans ce e-Mémoire, les auteurs rapportent leur expérience du damage control en chirurgie militaire, appliqué aux plaies cervicales hémorragiques.

Benefit of the Damage Control to Manage Cervical Injuries in Military Surgery

Through two case reports, we illustrate the principle of damage control for cervical wounds in military surgery. The first observation is that of an African patient who underwent a thyroidectomy in a field hospital in Chad and the second observation is that of a French soldier who presented a gunshot wound in Afghanistan and was operated at the KAIA hospital. This innovative management allowed in both cases to control the hemorrhagic syndrome by cervical packing and to transfer the patient in ICU for a delayed final management according to the principles of damage control. The principle of damage control is the « gold standard » of the current management of trauma in civilian and military trauma surgery. Initially described in visceral surgery, it is now applied in orthopedic, vascular, thoracic, or maxilo-facial surgery. In this article, the authors report their experience of damage control in military surgery, applied to cervical hemorragic wounds.

En août 2012, le ministère des affaires étrangères a confié au Service de Santé des Armées (SSA) une mission d’assistance aux victimes de la guerre en Syrie.
Cette opération était intégrée dans le vaste dispositif prenant en charge les réfugiés Syriens en Jordanie, rassemblant organisations non gouvernementales (ONG) et agences des nations Unies. La participation française comportait une antenne chirurgicale, désignée pour la prise en charge des blessés immédiatement à leur arrivée en Jordanie, dans le camp de réfugiés de Zaatari, à 10 km de la Syrie.
Pendant trois mois, une de ces équipes chirurgicales a reçu 134 blessés, dont 89 ont été opérés. Cent neuf actes pour traumatologie des membres et 12 concernant le tronc ou des plaies vasculaires ont été réalisés. Les blessés récents, sommairement conditionnés, nécessitaient des gestes de stabilisation primaire, voire de contrôle lésionnel avant transfert vers des hôpitaux publics ou privés en Jordanie. Ceci représente le paradigme de l’antenne chirurgicale. Les blessés plus anciens pouvaient généralement être confiés à l’organisation du camp après quelques jours passés dans nos tentes. Des coopérations ont dû être développées dans le domaine de l’obstétrique, pour la gestion des flux de blessés et pour participer modestement au système sanitaire carencé d’un camp en croissance rapide. L’attribution au SSA de cette mission humanitaire a été contestée. Ainsi, certaines considérations éthiques méritent d’être abordées.
Finalement, nous pensons que cette expérience illustre la capacité du SSA de réaliser une mission répondant aux critères de l’action humanitaire.

Humanitarian Surgery and Military Health Service: the Experience of a Forward Surgical Team in Jordan

In august 2012, the French foreign department missionned the French army to provide humanitarian support to the victims of the Syrian war by the mean of a forward surgical hospital.
The mission took place in a large humanitarian deployment of united nation’s agencies and (non-governmental organizations) NGO’s set in the refugees camp of Za’tari, north of Jordan.
From 2012 oct 26 to 2013 jan 19 one surgical team received 134 woundeds of whom 89 have been operated. Recent woundeds, arriving grossly conditioned, needed in some cases damage control surgery before transfer toward governmental or private Jordan hospitals. Non emergent or benign woundeds were usually able to go out in the refugees camp after a few days hospitalization in our tents. Cooperation has been developed with NGO’s or (united nations high commissioner for refugees) UNHCR, concerning obstetrics, management of the refugee’s flow or a modest participation to the health system of this underequipped and continuously growing camp. Controversies about the attribution of this humanitarian mission to the army’s health service have incited to tackle ethical considerations. In conclusion, this experience shows the ability of the French military health service to accomplish a humanitarian mission.

Les lésions artérielles de membres représentent désormais 10 % des blessés en situation de conflit. Leur survenue constitue un événement grave qui met en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Leur prise en charge nécessite une hémostase chirurgicale par un contrôle d’amont large et classiquement une réparation artérielle en un temps. L’utilisation du shunt artériel temporaire rapportée à plusieurs reprises dans la littérature civile et militaire, représente une alternative séduisante conforme au principe de Damage control.

Temporary Vascular Shunt Member Interest in Wartime

Arterial injuries to the extremities account for 10% of combat casualties. Both vital and functional prognoses are involved. Classically, the treatment requires a surgical hemostasis prior to surgery with revascularization in one time. Repeatedly reported in the civilian and military literature, the use of temporary vascular shunt is an attractive alternative fitting to the principle of damage control.

L’appendicectomie est l’intervention chirurgicale la plus fréquente en chirurgie abdominale d’urgence. L’appendicectomie laparoscopique est faisable mais sa place est discutée à côté de l’appendicectomie conventionnelle décrite par Mac Burney.
Nous avons comparé la laparoscopie et la laparotomie dans le traitement chirurgical de l’appendicite aigue. Nous avons opéré 306 patients d’appendicite aigue dans le département d’urgence médico-chirurgicale du CHU A. Hassani de Sidi-Bel-Abbès, du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2010.
Cette étude prospective non randomisée compare 140 patients opérés par laparoscopie à 166 patients opérés par laparotomie. Nous avons comparé les critères épidémiologiques et diagnostiques, l’état de l’appendice, les gestes associés éventuels à l’appendicectomie, la durée opératoire, la morbidité et la mortalité post-opératoires, enfin la durée d’hospitalisation.
Nous avons retrouvé les avantages de la laparoscopie décrits dans la littérature, notamment dans le cas de l’appendicite, la simplicité apportée par un abord unique en cas de situation ectopique ou de lésions associées. Nous n’avons retrouvé aucune différence pour les critères étudiés entre les deux groupes.
En conclusion, l’appendicectomie par laparoscopie est devenue le traitement de routine de l’appendicite aigue dans notre établissement.

Comparison between Laparoscopy and Open Surgery for the Surgical Treatment of Appendicitis

The appendectomy is the most frequent surgical procedure in abdominal emergency surgery. Laparoscopic appendectomy is feasible, but its place is debated with conventional appendectomy as described by Mac Burney.
We compared laparoscopy and laparotomy in the surgical treatment of acute appendicitis. We collected 306 patients operated for the diagnosis of acute appendicitis in the emergency medical-surgical department of the University Hospital A. Hassani of Sidi-Bel-Abbès, during the period from 01/01/2009 to 31/12/2010.
This is a prospective non randomized study comparing 140 patients treated with laparoscopy compared to 166 by laparotomy. We compared the main descriptive epidemiological criteria, and then we made comparisons of the diagnostic accuracy, the gesture of the appendix, the actions associated with appendectomy, operative time, morbidity, mortality and length of hospitalization.
We found the benefits of the laparoscopic approach described in literature, namely the treatment of appendicitis, whatever its location, its severity and potential damage associated with a unique aboard. There is no difference in operative time between the two approaches in our series, for against the length of stay is less in the laparoscopic group.
In conclusion, laparoscopic appendectomy is routine procedure in our establishment.

La lymphocèle est une collection lymphatique kystique, apparaissant après traumatisme des vaisseaux ou des ganglions lymphatiques. Le but de ce travail est de préciser une nouvelle technique de traitement des lymphocèles inguinales et axillaires. Elle est basée sur le lambeau pédiculé de ganglions lymphatiques circonflexes iliaques superficiels (n=12), ou le lambeau thoracique (n=2).
La découverte intra-ganglionnaire du facteur de croissance VEGF-c (vascular endothelial growth factor) nous incite à utiliser cette technique. Ce facteur permet une néo lympho-angiogenèse et assure spontanément les anastomoses entre les ganglions greffés et les canaux lymphatiques de voisinage.
Patients et Méthodes. Notre série comporte 14 cas de lymphocèle iatrogène. Elles sont anciennes et récidivantes, invalidantes, évoluant depuis plus de deux ans et habituellement associées à un lymphœdème du membre correspondant (n=10). L’âge moyen des patients est de 62 ans (35 à 82 ans). L’étiologie était : abord vasculaire (n=5), tumeur inguinale (n=3), adénectomie (n=5), herniorraphie (n=1). La durée d’évolution de la lymphocèle est en moyenne de trois ans (2 à 6 ans). La lymphographie (lympho-IRM) est indispensable pour comprendre cette pathologie qui associe lymphocèle et lymphœdème, par compression des canaux lymphatiques. Des ponctions évacuatrices de la collection ont été réalisées au préalable dans tous les cas sans succès (50 ponctions dans un cas). Le traitement a comporté une dissection de la poche de la lymphocèle. Les vaisseaux lymphatiques communicants visibles, de part et d’autre de la lymphocèle ont été liés. La pseudo-capsule de la collection a été réséquée complètement. Un lambeau ganglionnaire et graisseux homolatéral contenant quatre à cinq ganglions et basé sur les vaisseaux circonflexes iliaques superficiels, (ou les vaisseaux thoraciques externes) a été disséqué. Ces ganglions drainent la paroi abdominale antérieure (ou la paroi thoracique). Le lambeau est pédiculé, retourné de 180° puis placé dans l’ancienne cavité de la lymphocèle qu’il vient combler.
Résultats. Une résolution complète, immédiate et à long terme a été obtenue dans tous les cas. L’hospitalisation a été de 48 heures, correspondant à la durée du drainage aspiratif. Une compression locale est nécessaire pendant huit jours pour éviter toute collection. Le recul moyen est de quatre ans (3 à 8 ans). Les patients ont été revus tous les ans depuis l’intervention et les résultats sont définitifs.
Discussion. Les techniques décrites dans la littérature étaient décevantes : simple ligature, sclérothérapie, transfert de muscle, épiplooplastie, radiothérapie (cette dernière technique a sa propre morbidité). En comblant l’ancienne cavité par un nouveau lambeau ganglionnaire sain, le facteur de croissance lymphatique alors présent va s’exprimer in situ et recréer une néo vascularisation lymphatique locale. Le lymphœdème du membre correspondant souvent associé est alors également traité.
Conclusion. La technique proposée est simple et offre un traitement logique aux lymphocèles anciennes récidivantes et invalidantes.
Le lambeau ganglionnaire est riche en facteurs de croissance lymphatique (VEGF-c) et en cytokines qui assurent la lympho-angiogenèse.

Treatment of Long-Term Inguinal or Axillary Recurrent Lymphoceles with Pediculated Lymphnodes Flap

This article is studying a new technique for treatment of lymphocele based on the lymphnodes fatty flap.
The lymphocele is a cystic lymphatic collection appearing after injury of lymphatic vessels or nodes following vascular surgery in the inguinal region or lymphadenectomy for carcinologic reasons. This article is reporting a new technique of surgical treatment based on a lymph node fatty flap. The MRI is mandatory. After resection of the lymphocele and identification of the leaking and damaged nodes and lymph vessels, the residual defect was filled by a vascularized fatty flap containing lymph nodes harvested from the region of the iliac crest, or thoracic region, thus allowing establishment of new connections between the damaged lymphatic vessels and those of the flap, owing to the lymphotrophic hormones (VEGF.c). This article is reporting 14 patients with such long-term recurrent lymphocele (3 years mean duration), who were treated by this flap and underwent complete resolution of the disease.
After dissection of the collection and identification of the leaking and damaged nodes and vessels, the vascularized fatty flap containing lymphnodes (coming from the region of the iliac crest, or of the thoracic region) will fill the defect. New connections between the damaged lymphatic vessels with those of the flap will be established. In the literature, simple ligature, sclerotherapy, muscle or epiploon transfer, radiotherapy were very disappointing.
This article is presenting 14 cases with long term existing of lymphocele (3 years average), treated by this inguinal flap, with complete resolution of the problem. Mean follow-up is 4 years (3-8 years).The technique is logic.

Contexte et objectifs : Le cancer du rein est le troisième cancer urologique avec plus de 11 000 nouveaux cas par an en France. Depuis 20 ans, l’incidence du cancer du rein localisé et de petite taille est en constante augmentation, liée en grande partie à l’essor de l’imagerie médicale. Les tumeurs de moins de 4 cm sont classiquement peu agressives et leur potentiel de croissance est faible, de l’ordre de 3 à 4 mm par an. Le développement récent des techniques ablatives (radiofréquence, cryothérapie) a permis de proposer une alternative à la surveillance et à la chirurgie partielle chez les patients fragiles et ceux répondant à des indications absolues de préservation du capital néphronique. La cryothérapie, jusque-là réalisée par voie laparoscopique, est devenue possible par voie percutanée, grâce au développement de cryosondes de diamètre 17 Gauge. Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer la faisabilité, la tolérance et les résultats à moyen terme de la cryothérapie percutanée sous anesthésie locale et contrôle scannographique pour les petites tumeurs du rein
Patients et méthodes : Les patients ayant une tumeur rénale localisée de moins de 4 cm et ayant soit une contre-indication anesthésique soit la nécessité d’une préservation du capital néphronique ont été inclus prospectivement dans l’étude. L’évaluation pré-thérapeutique comprenait une IRM et une biopsie rénale. La cryothérapie était effectuée sous anesthésie locale sous contrôle scannographique. Les données ont été recueillies prospectivement et le suivi a été effectué par une IRM avec injection à 24 heures du traitement puis à trois mois puis tous les six mois. La faisabilité était définie par (i) l’accès percutané à la tumeur, (ii) la tolérance à l’intervention sous anesthésie locale exclusive (échelle visuelle analogique), (iii) l’absence de complication et (iv) le traitement complet du volume de la tumeur (clinique et sur l’IRM de contrôle à h24). L’échec carcinologique était défini comme l’apparition d’une prise de contraste intra-lésionnelle ou l’augmentation du volume lésionnel au cours de la surveillance radiologique. Nous n’avons délibérément pas effectué de biopsies systématiques de contrôle.
Résultats : Cent quarante-trois traitements par cryothérapie percutanée ont été réalisées chez 129 patients (âge moyen : 69,7 +/- 10 ans) et 132 tumeurs rénales de moins de 4 cm entre juin 2009 et septembre 2013. La faisabilité de la cryothérapie percutanée a été de 98 %. Une anesthésie locale exclusive a permis de réaliser le geste dans de bonnes conditions et avec une excellente tolérance du patient (EVA moyenne peropératoire et post-opératoire respectivement de 1,59 et 0,70/10). La fréquence des complications a été de 9,1 % dont deux complications de grade 3 (1,4 %). La durée d’hospitalisation a été de 24h pour 93 % des patients. Quatorze patients (10,8 %) ont eu une deuxième cryothérapie pour échec (six patients), récidive (cinq patients) ou apparition d’une nouvelle tumeur (trois patients). Avec un suivi moyen de 27 mois, le taux de récidive a été de 7,8 %. La survie sans récidive à deux ans était de 92 %, la survie spécifique de 100 et la survie globale de 97 %
Conclusion : La cryothérapie percutanée sous anesthésie locale est une technique faisable et bien tolérée. Elle offre des résultats oncologiques satisfaisants à moyen terme. Il est nécessaire d’augmenter la durée de suivi pour juger de l’efficacité carcinologique. Il sera aussi utile d’optimiser le parcours de soins des patients pour pouvoir réaliser l’intervention en ambulatoire.

Cryotherapy of Small Kidney Tumours under Local Anaesthesia

Background and objectives: Renal carcinoma is the third urological cancer with 11,000 new cases per year in France. During the 20 past years, the incidence of small and localized tumours increased, due to the development of medical imaging. These tumours, below 4 cm, are poorly aggressive and their growth is about 3 to 4 mm per year. The recent development of ablative techniques (radiofrequency, cryotherapy) offers an option for frail patients and those presenting absolute indications of nephron preservation. Percutaneous cryotherapy was developed with the help of 17 Gauge cryoprobes. The objectives of this study were to assess the feasibility, tolerance and results of percutaneous cryotherapy for small renal tumours under local anaesthesia and CT scan control.
Patients and method: Patients with localized renal tumours < 4 cm and being unfit for anaesthesia or needing nephron preservation were prospectively included in the study. The initial evaluation included kidney MRI and tumour biopsy. Cryotherapy was performed under local anaesthesia and CT scan control. The evaluation was performed by the means of MRI at 24 hours, three months and every six months. The feasibility was defined as (i) the percutaneous access to the tumour, (ii) tolerance under exclusive local anaesthesia (visual analogue scale), (iii) absence of complications and (iv) the full treatment of the volume of the tumour (on the clinical and MRI control h24). The treatment failure was defined as the occurrence of tumour contrast and/or increasing of tumour volume during follow-up. No systematic biopsies were performed during the follow-up.
Results: Between June 2009 and September 2013, 143 percutaneous treatments were performed in 129 patients (mean age 69.7 + / - 10 years) and 132 renal tumours < 4 cm. The feasibility of percutaneous cryotherapy was 98%. An exclusive local anaesthesia was done and we observed an excellent patient’s tolerance (average intraoperative and postoperative EVA respectively 1.59 and 0.70/10). The rate of complications was 9.1%, including two level 3 (1.4%). The hospital stay was 24h for 93% of the patients. Fourteen patients (10,8%) required a second cryotherapy for failure (6 patients), recurrence (5 patients) or new tumour (3 patients). With a mean follow up of 27 months, recurrence rate was 7.8%. Two years disease-free survival, specific survival and overall survival were respectively 92%, 100% and 97%.
Conclusion: Percutaneous cryotherapy under local anaesthesia is a feasible and well-tolerated technique. It provides good oncological outcomes. Long term follow-up is required to assess the oncologic efficacy. The optimization of the procedure is needed in view to do it in an outpatient setting.

Les données cliniques fournies pour l’évaluation des dispositifs médicaux (DM) sont habituellement insuffisantes. Tout nouveau DM devrait faire l’objet d’études cliniques de qualité pour la démonstration de son intérêt pour les patients. L’essai contrôlé randomisé est le plan expérimental offrant le meilleur niveau de preuve pour démontrer l’efficacité d’une nouveau DM par rapport aux thérapeutiques de référence. Ce type d’étude permet de réduire les risques de biais ne permettant pas de savoir si la différence observée est due à la nouvelle thérapeutique ou bien à d’autres facteurs non contrôlés. Cependant, le contexte clinique de certains DM rend difficile la réalisation d’un essai contrôlé randomisé conventionnel. D’autres plans expérimentaux peuvent être proposés pour la démonstration de l’efficacité.
Le plan de « Zelen » facilite le recrutement des patients mais il peut poser des problèmes éthiques. Les essais basés sur l’expertise favorisent l’acceptabilité des médecins mais la mise en place est plus contraignante. Les essais en « cross over » permettent de réduire le nombre de patients mais ils ne sont pas applicables lorsqu’une courbe d’apprentissage est nécessaire. Les essais séquentiels présentent l’avantage d’arrêter plus précocement un essai grâce à l’analyse intermédiaire cependant un comité de surveillance est nécessaire. Les essais bayésiens combinent les informations existantes et celles fournies par l’essai en cours. Ces méthodes sont intéressantes pour les petites populations. L’inconvénient est la prise en compte d’une information à priori erronée.
L’essai contrôlé randomisé est applicable dans un grand nombre de situations. Les méthodologies proposées permettent de répondre à la diversité des DM.

Different Methods of Assessment of New Technologies and Medical Devices

Clinical evidence available for the assessment of medical devices (MD) is frequently insufficient. New MDs should be subjected to high quality clinical studies to demonstrate their interest for patients. The randomized controlled trial (RCT) is the study design reaching the highest level of evidence in order to demonstrate the efficacy of a new MD. This type of trial reduces the risk of bias that it does not reveal whether the observed differences are related to the new treatment or other factors. However, the clinical context of some MDs makes it difficult to carry out a conventional RCT. Other experimental designs can thus be proposed to demonstrate the clinical efficacy of new MDs.
Zelen’s design trials and randomized consent design trials facilitate the recruitment of patients, but can rise ethical problems. Expertise-based randomized controlled trials involve randomizing to a team that specializes in a given intervention. Sometimes, the feasibility of an expertise-based randomized trial may be greater than that of a conventional trial. Crossover trials reduce the number of patients, but are not applicable when a learning curve is required. Sequential trials have the advantage of allowing to stop early a trial depending on the results of first inclusions, but they require an independent committee. Bayesian methods combine existing information with information from the ongoing trial. These methods are particularly useful in situations where the number of subjects is small. The disadvantage is the risk of including erroneous prior information.
Although, the RCTs are applicable in many situations. The previous methods can meet the diversity of situations existing with MDs.

La survenue d’une luxation après implantation d’une prothèse totale de hanche pose le difficile problème de sa prise en charge. La classification de la luxation se fera selon sa direction, son caractère de survenue (traumatiques ou positionnelles), sa récidive, son délai de survenue (précoce ou tardive)… Si le traitement de la première luxation pose peu de problème, il n'en est pas de même pour celui de sa récidive, qui survient environ une fois sur trois. Ainsi, après la gestion en urgence de l’épisode de l’instabilité, il faut entreprendre le bilan étiologique afin de préciser l’origine de cette complication. Un examen clinique minutieux doit absolument rechercher une faiblesse musculaire, une inégalité de longueur, un piston axial… Un bilan iconographique complet doit appréhender la position des implants. Il est fréquemment délicat de déterminer l'orientation antéro-postérieure de la cupule qui impose la réalisation d’un scanner dont les modalités de réalisation doivent être scrupuleusement respectées. L’arsenal thérapeutique est large : révision chirurgicale uni ou bipolaire, rétention des parties molles, ablation des facteurs favorisant les effets cames, plastie capsulaire, ostéotomie d’avancement du grand trochanter, implantation de dispositif prévenant la récidive (double mobilité, croissant anti luxation, insert contraint).

Surgical Management of Primary Hip Arthroplasty Dislocation

The occurrence of dislocation after implantation of a total hip arthroplasy raises the difficult problem of its management. The classification of the dislocation will be in its direction, its character occurred (traumatic or positional), its recurrence, its time of onset (early or late)... If the management of the first dislocation poses little problem, it does is not the same for that of its recurrence. Thus, after the initial management of the first instability, we must undertake the etiological exam to clarify the origin of this complication. A careful clinical examination should definitely look muscular weakness, leg length, axial piston... A complete radiological exam must understand the position of the implants. It is frequently difficult to determine the anteroposterior orientation of the cup which requires a CTscan whose terms of achievement must be observed. The therapeutic arsenal is very large: uni or bipolar surgical revision retension soft tissues, removal of the factors favoring the cam effect plasty capsular advancement osteotomy of the greater trochanter, device implantation preventing recidivism (dual mobility, anti-dislocation device, ftripolar insert).

La dispersion des sites interventionnels, les perspectives démographiques de certaines professions (anesthésistes, infirmières de bloc opératoire...), les coûts des équipements lourds, le développement de nouveaux modes de prise en charge des patients et des parcours cliniques imposent des évolutions dans la conception, l'organisation et le fonctionnement des blocs opératoires : concentration et mutualisation réfléchies (des personnels, des équipements, des connaissances), modularité dans le temps et l'espace, efficience, séparation des flux de patients ayant accès au bloc interventionnel.
La séparation des patients en trois flux (ambulatoire, programmé, non programmé), les innovations dans la pratique de l'anesthésie (salles de préparation à l'anesthésie mutualisées, parcours-patient raccourcis, renforcement des techniques d'analgésie locorégionale...), les fonctionnements en ping-pong, une salle de surveillance post-interventionnelle modulable et sectorisée capable de s'adapter dans l'espace et au cours du nycthémère, les « salons » de réveil sont des éléments innovants pouvant participer à une amélioration de la prise en charge des patients, tout en garantissant ergonomie de travail, efficience renforcée et surtout qualité et sécurité des soins.

Innovative organisations in the operating theatre and in anesthesia

New organisations are needed for operating theatres in the future. Separation of patients in 3 fluxes (ambulatory, scheduled inpatients, non- scheduled patients), organisation of the OR in 3 areas according patients fluxes, enhancement of regional analgesia, innovative anesthesia practices, adaptable post-operative care units are solutions to improve performance.

Les métiers de pilote de chasse et chirurgien sont souvent mis en parallèle. Tous deux gèrent des situations à risques dans lesquelles des vies sont en jeu. Ils subissent constamment de fortes pressions temporelles, décisionnelles ou organisationnelles. Ils sont confrontés à des événements indésirables nécessitant l’application stricte de procédures ou nécessitant un haut niveau d’adaptation. Il leur est souvent nécessaire de composer avec leur fatigue et leur stress, mais aussi avec ceux de leurs équipes. Depuis l’avènement de la chirurgie robotique, ces experts partagent désormais un nouveau domaine, celui de l’utilisation d’outils de haute technologie nécessitant des habiletés techniques spécifiques.
Cette présentation destinée aux chirurgiens consiste à dépeindre quelques traits caractéristiques du quotidien des pilotes et navigateurs de combat. Au travers de ces quelques récits et explications, ils pourront découvrir ce monde apparemment éloigné, mais pourtant si proche du leur. Nous porterons un regard particulièrement appuyé sur l’emploi du simulateur de vol dans le cadre de la formation des équipages d’avion de chasse. Les chirurgiens y trouveront peut-être des potentielles adaptations médicales.

Pilot Training through Simulation. The Virtual World has never been so real (fig.1)

Fighter pilot and surgeon trades are often paralleled. Both manage risk situations in which lives are at stake. They constantly have to deal with heavy time, decisional or organizational pressures. They are confronted with adverse events requiring strict application of processes or a high level of adaptation. They often have to to deal with their own fatigue and stress, but also with their team constrains. Since the advent of robotic surgery, these two experts now share a new field: the use of high-tech tools requiring specific technical skills.
This presentation is intended for surgeons to depict some characteristic features of everyday combat pilots and navigators. Through these stories and explanations, they will discover this seemingly remote, yet so close to them, world. We will pay a particularly attention on presenting the use of flight simulator under the training of fighter crews. Surgeons will perhaps find potential medical adaptations.

Le 8 août 1793, la Convention vote la fermeture de toutes les Académies et de toutes les sociétés savantes. Médecin formé par l’anatomiste Vicq d’Azir (1748-1794), père de l’anatomie comparée, fin politique, Antoine François Fourcroy (1755-1809) est impliqué pour une large part dans cette mesure. Plus tard, Fourcroy parvient à faire voter par la Convention, le 4 décembre, une loi qui vise à instaurer des écoles de santé à Paris, Strasbourg et Montpellier. Fourcroy met aussitôt en chantier la fondation de ces trois écoles qu’il fait travailler en parfaite corrélation avec les hôpitaux attenants. Il est à la base même de l’enseignement hospitalo-universitaire que nous connaissons. L’Ecole de santé de Paris, disposant d’un rayonnement beaucoup plus important que les autres, deviendra la Faculté de médecine à la promulgation de l’Université impériale décrétée le 10 mai 1806, adoptée par le Conseil d’Etat le 5 mars 1808 et organisée par le décret n°3 179 le 17 mars 1808. Son texte a été écrit par le même Fourcroy à 23 reprises à la demande de Napoléon qui ne l’aimait pas.

The University of Medicine of Paris under the Empire (1808)

On 8th August 1793, the Convention voted the closure of all the Academies and learned societies. Antoine François Fourcroy (1755-1809), who was mainly responsible of this measure, was a politically aware doctor trained by the anatomist Vicq d’Azir (1748-1794) and the founding father of comparative anatomy. Later, on December 4th, Fourcroy successfully managed to get another bill passed by the Convention. It aimed at establishing schools of public health in Paris, Strasbourg and Montpellier. Fourcroy immediately launched the building of these three schools with the help of adjoining hospitals. He was the one who had thought and imagined the university hospital teaching that we know today. The school of public health in Paris which had gradually extended its influence over the others, became the University of Medicine following the enactment of 10th May 1806 established by the Imperial University, which was adopted by the Council of State on 5th March 1808 and organised by the decree number 3 179 on 17th March 1808. Napoleon made Fourcroy write the text of the decree 23 times.

Le cancer exocrine du pancréas est une affection de mauvais pronostic. Le rapport Européen de l’Organisation Mondiale de la Santé 2012, identifie le cancer exocrine du pancréas comme une cause importante de mortalité en Europe (> 100 000 décès). Pour la même année, Selon le « Cancer Statistics Report » de « l’American Cancer Society », le nombre de nouveaux cas est estimé à 43.920 avec un nombre de décès de 37 390. Par ailleurs, il est l’un des rares cancers dont la mortalité est en augmentation (8,1% en 1981 vs 9,7% en 2009) alors que nous observons une baisse de 15 % de la mortalité liée aux cancers depuis le milieu des années 1990.
A cela s’ajoutent des facteurs aggravants :
- Découverte souvent tardive : Selon le rapport de l’« US Surveillance Epidemiology and End Results Cancer Statistics Review » seuls 15 % à 20 % des patients sont éligibles pour une exérèse chirurgicale alors que 53 % ont des métastases synchrones et 25 % ont une maladie localement avancée.
- Accès à la chirurgie : Un rapport de 2007 des Etats-Unis montre que 38,2 % des patients avec un adénocarcinome exocrine du pancréas qui sont à un stade très précoce ne sont pas proposés pour un traitement chirurgical sans aucune cause identifiable.
- Une chimiorésistance : les traitements par chimiothérapie restent peu efficaces et ont un faible impact sur la survie des patients. Le cancer exocrine du pancréas reste parmi les cancers les plus chimio-résistants.
- Exérèses chirurgicales souvent limites : La standardisation de l’examen anatomopathologie des pièces opératoires révèle souvent une exérèse limite avec un taux élevé de marges proches voire au contact des cellules cancéreuses.
Dans l’attente de thérapeutiques associées plus efficaces (radio/chimio/biothérapie), la chirurgie reste le seul espoir pour un traitement optimal.
L’exérèse complète du mésopancréas, a été décrite par une équipe allemande en 2007 et adoptée par plusieurs centres experts. Ce concept vise à améliorer la qualité de la clairance rétro-porte et donc à permettre une réduction du taux des résections « limites » sur le plan microscopique. Ces progrès ont été rendus possibles grâce à une prise en charge dans des centres experts à haut volume dont l’activité est dédiée à la chirurgie pancréatique. L’expertise de ces équipes a permis d’augmenter la résécabilité tout en réduisant la mortalité. On observe parallèlement une amélioration de la survie.
En conclusion, la centralisation de la chirurgie pancréatique dans des centres experts et de recours à haut volume a permis des avancées techniques significatives dans la prise en charge du cancer du pancréas. La dynamique de centralisation dans des services dont l’activité est dédiée à la chirurgie pancréatique doit être poursuivie pour confirmer ces résultats.

The Mesopancreas: an Anatomical Reality or a Hazardous Assimilation?

Pancreatic adenocarcinoma is one of the leading causes of cancer death with > 100 000 death in Europe according to WHO report. According to the cancer statistics report of American Cancer Society, the number of annual new cases is estimated to 43 920 with 37 390 deaths. More over mortality of pancreatic cancer is increasing (8,1% in 1981 vs 9,7% in 2009) while the mortality from other cancers in decreased by 15% since mid-1990.
Indeed, pancreatic cancer has a worse prognosis because:
Diagnosis at advanced stage: according to the US Surveillance Epidemiology and End Results Cancer Statistics Review only 15% to 20% of patients are eligible for radical surgery while 53% had synchronous metastasis and 25% has locally advanced tumour at time of diagnosis.
Failure to access surgery: A report from USA in shows an obvious underuse of surgery and 38,2% of patients with early stage pancreatic adenocarcinoma failed to undergo surgery without any identifiable cause.
Chemotherapy, radiotherapy: Perioepartive chemotherapy or radiotherapy has weak impact on survival. Pancreatic adenocarcinoma remain one of the chemoresistant cancer.
Borderline surgical resection: Standardisation of pathological examination showed high rate of microscopic margin invasion (R1) resection in up to 80% of cases.
Surgery remains the only hope of optimal treatment and cure. Technical advances were made with surgical standardization aiming to obtain negative margin with more radical resection.
Indeed, total mesopancreas excision was recently introduced and developed by pancreatic surgery centers. This retroportal lymphocellular space is the most frequent site of extra pancreatic invasion and is the main site of R1 resection.
Standardization of retroportal clearance by the technique of total mesopancreas excision allows a higher rate of R0 resection as well as a higher number of lymph node resection. This directly impact overall survival and disease free survival.
Centralisation of pancreatic surgery in high volume tertiary referral centres allowed standardization of both surgical resection and pathological examination. This represents a corner stone and a major advance in the treatment of pancreatic adenocarcinoma with a direct impact on patient outcome.