e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

But de l'étude : Étude rétrospective monocentrique cherchant à préciser les places respectives de l'endoscopie digestive interventionnelle utilisée à partir de 2009 et de la réintervention chirurgicale dans le traitement des fistules gastriques sous-cardiales (FGSC) après gastrectomie de réduction (GDR) pour obésité.
Matériel et méthode : 2 119 patients opérés du 01.04.2003 au 31.12.2012 âgés de 18 à 72 ans avec des IMC de 35 à 61. 93 % de femmes. 1 971 GDR isolées. 148 GDR associées à une dérivation biliopancréatique (DBP). Mortalité 0,2 %. Morbidité 7,5 % dont 5,5 % de FGSC (117 cas).
Traitement initial : Neuf fistules borgnes traitées médicalement (7 %). 66 fistules précoces avec péritonite ou volumineux abcès traitées chirurgicalement (56,8 %). 42 fistules secondaires avec petit abcès juxtacardial bien limité traitées huit fois chirurgicalement et 34 fois endoscopiquement (36,2 %).
Traitement secondaire : 74 fistules traitées chirurgicalement (66 + 8), 25 fois de manière exclusive (avec 13 fois un à trois drainages itératifs) suivies de cinq passages à la chronicité (20 %) et 49 fois en association à un traitement endoscopique secondaire systématique. 83 fistules traitées endoscopiquement (34 initialement et 49 secondairement) avec une à trois procédures compliquées de deux passages à la chronicité (2,4 %).
Résultats : Un décès (0,8 %). 101 guérisons (86,3 %). 79 en trois à six mois (67,5 %). 22 en six à 12 mois (18,8 %). Huit échecs provisoires (6,8 %). Sept passages à la chronicité (5,9 %), cinq après traitement chirurgical exclusif (20 %) et deux après traitement endoscopique primitif ou associé au traitement chirurgical (2,4 %).
Commentaires : La pathogénie, les formes anatomocliniques, des recommandations préventives, la prise en charge médicochirurgicale des FGSC sont développées.
Conclusion : La prise en charge endoscopique des FGSC, soit en deuxième intention systématique après traitement chirurgical d'une péritonite ou d'un volumineux abcès, soit en première intention pour petit abcès juxtacardial, est mieux supportée et plus efficace que le traitement chirurgical seul réduisant très sensiblement le passage à la chronicité.

Digestive Interventional Endoscopy and Surgical Treatment for Gastric Leaks after Sleeve Gastrectomy for Obesity

Purpose of study. Retrospective monocenter study to compare respective place of surgical treatment and digestive international endoscopy after 2009 for gastric leaks after sleeve gastrectomy (SG) for obesity.
Material and method. 2119 patients operated between 01.04.2003 to 31.12.2012 aged 18 to 72 with BMI 35 to 61. 93% women. 1971 SG alone and 148 SG with biliopancreatic diversion (BPD). Mortality 0.2%. Morbidity 7.5% with 5.5% gastric leaks (117 cases).
First treatment. 9 blind fistulas medicaly treated (7%). 66 early fistulas with peritonitis or big abscess surgically treated (56.8%). 42 secondary fistulas with small abscess surgicaly treated (8 cases) and endoscopically treated (34 cases) after 2009.
Secondary treatment. 74 surgically treated fistulas (66 and 8), 25 cases exclusively surgically treated with 1 to 3 procedures and 5 chronic evolution (20%) and 49 cases systematically secondary endoscopically treated. 83 fistulas endoscopically treated (34 first and 49 secondary) with 1 to 3 complementary procedures and 2 chronic evolution (2.4%).
Results. 1 death. 101 recoveries (86.3%). 79 in 3 to 6 months (67.5%). 22 in 6 to 12 months (18.8%). 8 temporary fealures (6.8%). 7 chronic evolution (5.9%), 5 after surgical treatment (20%) and 2 after primary or secondary endoscopically treatment (2.4%).
Discussion. Pathogeny, anatomoclinic aspects, preventive recomandations, medical and surgical treatment of gastric leaks are revised.
Conclusion. After gastric leaks, the digestive interventional endoscopy as second systematically procedure after surgical treatment for peritonitis or big abscess or as first procedure for small abscess is more effective than surgical treatment only and better accepted by the patients, reducing clearly a chronic evolution.

Les implants cochléaires sont aujourd’hui insérés manuellement avec un contrôle limité des forces d’insertions. Garantir la qualité d’insertion lors de l’implantation cochléaire pourrait avoir un intérêt dans la diminution du traumatisme lors de l’acte chirurgical afin d’améliorer la préservation de l’audition résiduelle et les structures de l’oreille interne. Il sera ainsi possible d’améliorer les résultats de la réhabilitation de l’audition à l’aide des implants cochléaires.
Nous avons mis au point un banc d’essai expérimental comprenant des modèles artificiels et anatomiques de scala tympani ainsi que des méthodes de mesure des forces d’insertion des implants cochléaires. Trois sites de lésions intra cochléaires ont été identifiés : le point d’entrée dans la cochlée, la région de 180° correspondant au virage dans le tour basal et la fin du premier tour. Nous avons pu mettre en évidence qu’une insertion manuelle génère des à-coups et pics d’effort contrairement à une insertion motorisée dont le profil est continu et prédictible d’une insertion à une autre. L’analyse des forces d’insertions permet aussi de différencier des insertions normales d’insertions traumatiques. En cas de blocage de la progression de l’implant ou de repliement en épingle, un changement, en début d’insertion, (<10 mm) de l’élévation de la force d’insertion et de sa valeur maximale (0,3 à 0,6 N vs 0.15 N pour une insertion normale) sont observés. L’ensemble de ces résultats ont conduit à la conception d’un outil d’insertion mécatronique capable d’insérer un implant cochléaire avec une maîtrise de la force d’insertion à la limite du domaine de perception haptique de la main humaine. Cet outil embarque un capteur d’effort et un actionneur linéaire alignés en série. Il devrait être un outil supplémentaire dans le but d’améliorer la réhabilitation des surdités de perception par l’implant cochléaire.

Cochlear Implant Insertion with a Mechatronic Tool

Cochlear implants are routinely manually inserted, with limited control of insertion forces. Controlling the quality of insertion during cochlear implantation, should reduce trauma to inner ear structures to enhance preoperative residual hearing preservation. This could participate to improvement of speech performances of implanted patients.
We have set up a test bench comprising, artificial and anatomical models of scala tympani with cochlear implant insertion force measurements. Three intracochlear lesion sites have been identified: entry point into cochlea, 180° region corresponding to first turn, and the end of the first turn. We have shown that manual insertion could generate peaks and jolts, contrary to motorized insertion which has smoother and a more predictable insertion profile. Insertion force analysis allows detecting abnormal insertions. In case of array progression blocking, or tip fold-over, a sudden rise of insertion forces is observed at the beginning of the insertion (<10 mm) and its final peak is higher (0,3 to 0,6 N vs 0.15 N for a normal insertion).
These results have led to the conception of a mechatronic tool allowing a force controlled cochlear array insertion. This tool embeds a linear actuator and a force sensor in serial. It could be an additional tool to help the surgeon to perform a less traumatic surgical procedure to enhance rehabilitation of neurosensory deafness with cochlear implants.

Une meilleure compréhension de l’organisation anatomique et fonctionnelle des boucles cortico-sous-cortico-corticales a ouvert de nouvelles perspectives dans l’approche de certaines pathologies neurologiques ou psychiatriques. C’est le cas pour la boucle motrice et la maladie de Parkinson (MP) et la boucle limbique et le trouble obsessionnel compulsif (TOC). Dans le cas de la MP la réalisation d’un modèle parkinsonien chez le singe, grâce à une neurotoxine des neurones dopaminergiques, le MPTP, a montré le rôle majeur joué par le noyau sous thalamique (NST) dans le réseau des ganglions de la base (GB). Ainsi, la déplétion dopaminergique entraîne une hyperactivité anormale des neurones glutamatergiqes du NST. Celle-ci est faite de bouffées irrégulières dont la fréquence interne s’inscrit essentiellement dans la bande du rythme antikinétique b et parfois de celle du rythme q synchrone au tremblement. Ces rythmes pathologiques, surtout les oscillations b envahissent le réseau des GB et contrarient l’édification de messages moteurs cohérents. Cette réalité est concomitante à l’état d’inhibition gabaergique qui résulte de la suractivation des noyaux de sortie des GB : le pallidum interne (GPi) et la substance noire pars reticulata (SNr). La conséquence ultime est la dépression du thalamus moteur et de la voie thalamo-corticale.
L’application de la stimulation cérébrale profonde (stimulation cérébrale profonde, SCP ou stimulation à haute fréquence, SHF) sur le NST modifie considérablement l’état du réseau. La SHF a des effets duals sur les neurones du NST. Elle supprime les activités pathologiques b et q et créé une néoactivité de type prokinétique g. Les oscillations g ainsi générées au niveau du NST induisent une nouvelle dynamique dans le réseau NST –GPi/SNr-thalamus-cortex (aire motrice supplémentaire, AMS et aire 4). Celles-ci en contrecarrant les rythmes antikinétiques, autorisent à nouveau l’édification de messages corticaux à compétence motrice et partant des mouvements normaux brisant le carcan de l’akinésie et de l’hypertonie.
Dans le cas de la boucle limbique et du TOC, là encore les approches expérimentales chez le singe ont ouvert des perspectives physiopathologiques. En effet, l’analyse de l’activité neuronale du cortex cingulaire antérieur (CCA) au cours d’un test de type Stroop (TTS) qui favorise la survenue d’échecs dans l’exécution d’une tâche, a révélé l’existence de neurones qui « codent » pour la détection des erreurs. Mieux encore, certains de ces neurones dits « bimodaux » ont un profil d’activité qui indique qu’ils gèrent « le conflit » suscité par l’erreur et en « tirent profit » pour éviter un nouvel échec.
Le cortex cingulaire fait partie de la boucle limbique. Dans le TOC, l’IRMf révèle qu’il est le siège d’une hyperactivation dans les phases de ritualisation. Par ailleurs, dans ces phases le sujet a le sentiment que son geste aboutit inexorablement à une erreur. Ceci l’amène à persévérer dans la correction mais en vain ! Dès lors, il poursuit dans son rituel pathologique. L’hypothèse est que, dans le TOC, existe un emballement anormal des assemblées neuronales qui codent pour l’erreur et la gestion des conflits et que cet emballement envahit la boucle limbique. Cette perspective nous a conduits à tenter de contrecarrer cette hyperactivité par l’application, dans les TOC graves et résistants, de la stimulation à haute fréquence sur le striatum ventral (noyau accumbens), nœud majeur de la boucle limbique. Lors de l’implantation des électrodes, l’enregistrement de neurones striataux a révélé qu’ils exprimaient une augmentation d’activité anormale dont la fréquence s’inscrit dans la bande antikinétique b. Normalement ces neurones sont silencieux, ce sont là des corrélats de l’hyperfonctionnement pathologique de la boucle limbique. Dans deux cas de TOC, particulièrement sévères, les résultats obtenus avec la stimulation à haute fréquence du striatum ventral sont très encourageants et prometteurs.
Dans ces deux « pathologies de réseaux », la SHF tend à inhiber des rythmes antikinétiques b ou q et d’y substituer une activité oscillatoire de type g prokinétique et autoriser une planification de l’action proche de la normale.

Cortico-Subcortico-Cortical Loops, Networks, High Frequency Stimulation: from Experimental Studies to Clinical Practice

A better understanding of the functional organization of the cortico-subcortico-(basal ganglia, BG)-cortical loops has furnished new insights about the pathophysiology of certain neurological and psychiatric diseases. It is the case for the motor loop and Parkinson’s disease (PD) and the limbic loop and obsessive compulsive disorder (OCD). For PD, the realization of a parkinsonian model in non-human primate, by using a dopaminergic neurotoxin, the MPTP, revealed the major role exerted by the subthalamic nucleus (STN), “a glutamatergic driving force”, in the network of BG. Thus, the dopamine (DA) depletion provokes an abnormal oscillatory hyperactivity of the subthalamic neurones. This oscillatory activity is mainly in the 15-30 Hz b range and less frequently in the 3-10 Hz q range. The elevated b activity is considered to be related to antikinetic motor activity. The oscillations in the low frequency q range are often in synchrony with the tremor. In Parkinsonism, these pathological rhythms invade the BG network and impede the build-up of coherent cortical motor messages. This situation is concomitant with a gabaergic inhibitory state in the GPi/SNr-thalamus-cortical pathways.
The high frequency stimulation (HFS, DBS) of STN exerts a dual effect: (1) it suppresses the deleterious rythmes b and q and (2) it induces a new activity. The latter consists of bursts of 60-80 Hz spikes. Therefore it appears that the pathological disrupted activity, recorded in the STN, is totally replaced by an intermittent activity in the 60-80 Hz g range. Widespread to BG network the g oscillations are considered to be prokinetic and capable to thwart akinetic and hypertonic processes.
Experimental approaches in non-human primates have also provided major clues concerning the relationship between the limbic loop, anterior cingulate cortex and OCD. Using a Stroop-like visuo-motor task in monkeys, we have studied unitary neuronal activity of the anterior cingulate cortex (ACC, CMAr: 24c) during error detection and conflict monitoring. Neuronal changes in discharge rates are always much more pronounced for an erroneous response than for a successful movement that induces reward delivery. Moreover, some neurons (so called “bimodal”) respond more markedly to the warning stimulus when a previous trial failed. In this case, the probability increases for a subsequent correct response. An abnormal hyperactivity of these neurons, which would take advantage from past errors, could contribute to the genesis of obsessive compulsive disorders (OCD). In OCD victime, functional magnetic resonance imagery (fMRI) demonstrates excessive activity in the ACC and in the limbic loop in which it is embedded. We proposed to counteract this hyperactivity by applying, in severe and resistant OCD, high frequency stimulation of the ventral striatum (nucleus accumbens), a major node of the limbic loop. Recordings of striatal neurons during electrodes implantation revealed an abnormal oscillatory activity in the 15-30 Hz b range. It can be assumed that this deleterious and antikinetic rhythm, occupying the limbic loop, is replaced by a prokinetic activity generated by HFS. This is supported by the fact that in two severe cases, OCD symptoms were markedly reduced by deep brain stimulation.
These two examples argue for the concept of “network pathologies” where disrupted oscillatory activity can be thwarted by HFS of the appropriate target and replaced by a prokinetic rhythm.

La chirurgie du foie avec l’assistance du Robot Da Vinci est un thème relativement nouveau. Bien que plusieurs publications existent sur le sujet, il est encore difficile d’en établir les règles et les indications précises, aussi bien que les contrindications. Le progrès et l’évolution sont limités par plusieurs facteurs externes comme l’accès limité à la machine, l’absence de formation robotique standardisée hépatobiliaire et surtout le manque de support au niveau de l’administration hospitalière qui n’y voit aucun avantage par rapport à la cœlioscopie traditionnelle. Pour le moment il n’existe pas d’études randomisées qui montrent la supériorité des suites opératoires et surtout l’avantage au niveau du prix du séjour hospitalier.
Le dernier développement de la nouvelle technologie EndoWrist® du robot, l’apparition des nouveaux instruments et des agrafeuses mécaniques permettent la section des vaisseaux et du parenchyme hépatique, l’aspiration du sang et la stabilisation des tissus contrôlés par l’opérateur. La visualisation effectuée par une double camera 3D avec possibilités d’agrandissement permet une identification des plus minuscules fuites biliaires et/ou les sources des hémorragies. La liberté et la flexibilité des mouvements ainsi que l’annulation du tremblement des mains du chirurgien transmis par des manettes aux instruments offre une simplicité de suture et contrôle vasculaire du moignon pancréatique ou de la tranche de section hépatique jamais connue par la cœlioscopie traditionnelle. L’anastomose bilio-digestive devient faisable bien que l’accès au grêle et la construction de l’anse-en-Y présentent une autre difficulté technique spéciale en raison de la rigidité de la machine et de l’impossibilité de tourner la camera et des instruments à 180°.
En conclusion, la chirurgie hépatique avec le système Da Vinci continue d’évoluer. Il reste plusieurs obstacles techniques, académiques et administratifs. Le progrès scientifique et l’adaptation du robot à la chirurgie hépatobiliaire demandent une patience, une préparation rigoureuse et l’intégration et la surveillance des jeunes chirurgiens dès le début de leur formation ainsi que l’établissement des critères et des indications qui vont permettre une sélection appropriée des meilleurs cas opératoires.

Liver Surgery with the Assistance of Da Vinci Robot

Liver surgery with the assistance of Da Vinci Robot is a relatively new topic. Although many publications exist on the subject it is still difficult to establish rules and real indications and especially contraindications to the use of this technique. Progress and evolution are limited by several external factors such as limited access to the machine and the absence of hepatobiliary standardized robotics training. In addition there is lack of support by many hospital administrators who see no cost advantage of robotic hepatobiliary surgery when compared with traditional laparoscopy. At the moment there are no randomized studies that show the superiority of postoperative outcomes and the advantage in cost or length of stay.
The latest development of the new technology EndoWrist®, the appearance of new instruments and mechanical staplers allow section of vessels and liver parenchyma, aspiration of blood and stabilization of all tissues controlled by the surgeon operator. Visualization done by a 3D camera with magnification options allows identification of even the smallest bile leaks and sources of hemorrhage. Freedom and flexibility of movement as well as the cancellation of surgeon’s tremor offers a simple way of suturing of the pancreatic stump or creation of anastomosis as well as liver parenchymal transection never known by traditional laparoscopy. The hepaticojejunal anastomosis becomes feasible although access to small bowel and the construction of the Roux-en-Y limb have another special technical challenge due to the rigidity of the machine and a complete inability to turn the camera and instruments 180°.
In conclusion, liver surgery with the Da Vinci system continues to evolve. There are still many technical, academic and administrative obstacles. Scientific progress and implementation of the robot in hepatobiliary surgery require patience, careful preparation, integration and supervision of young surgeons from the beginning of their training and the establishment of criteria and guidance that will enable proper selection of the best surgical cases.

Différents concepts ont été développés pour améliorer le positionnement des implants dans les PTG comme la navigation et plus récemment les guides de coupe sur mesure (« Patient Specific Instrumentation », PSI). Au cours de la décennie précédente la navigation a montré son intérêt pour l’optimisation de la restauration des axes dans le plan frontal. Des limites ont cependant été observées pour le positionnement des implants dans le plan sagittal et en rotation dans le plan axial. Les guides de coupe ont semblé intéressants car ils intègrent un contrôle positionnel dans les trois plans de l’espace, incluant la rotation. Leur fonctionnement est basé sur une imagerie préopératoire (IRM ou tomodensitométrie selon les fabricants) à partir de laquelle est réalisée une planification préopératoire, qui une fois validée par le chirurgien permettra la conception des guides. Nous avons dans ce travail analysé leur fiabilité sur la base d’études scannographiques. Les résultats radiologiques et cliniques obtenus après PTG avec cette technique ont été comparés avec les résultats obtenus avec une technique conventionnelle. D’autres applications des PSI comme dans les prosthèses prothèses unicompartimentales ou les PTG post-traumatiques sont aussi présentées dans cet article. Cette technologie est intéressante et pourrait permettre dans l’avenir de se passer des ancillaires conventionnels. Il est important que le chirurgien réalise un contrôle à chaque étape, de la planification préopératoire à la réalisation de la chirurgie. Il est maintenant nécessaire de réfléchir à l’intégration du surcoût lié à l’utilisation des guides de coupe sur mesure. Ce surcoût pourrait très bien se justifier dans l’avenir si ces guides personnalisés permettent de se passer des ancillaires conventionnels.

The Role of Patient Specific Instrumentation in Arthroplasties of the Knee Arthroplasties

Different concepts have been developed to improve implants positioning in total knee arthroplasty (TKA) such as navigation very popular during the last decade and more recently personalized cutting jigs ("Patient Specific Instruments" PSI). Several studies demonstrated the role of navigation to improve accuracy in TKA particularly concerning coronal alignment. Navigation however has potential drawbacks and demonstrated limitations concerning the rotation and the sagittal positioning of the implants. Recently, PSI has been introduced as a new solution to improve implants positioning. PSI is based on custom-made cutting jigs obtained after a 3-D segmentation of the MRI or CT images of the patient’s knee. Following the segmentation process, the surgeon is performing a surgical planning and can valid his planning to start the jigs production. In this paper, we reported the results of our study evaluating the accuracy of the guides. The radiological and clinical results obtained after TKA with this technique were then compared with the results obtained with the conventional instrumentation. Other applications of PSI such as for unicompartimental arthroplasty or post-traumatic arthritis are also presented in this paper. This technology is interesting and in a near future may help to reduce the need for ancillaries. Surgeon control at every steps of the process from the planning to the surgery remains the key. A cost-efficiency analysis and new thinking process in TKA regarding the need for ancillaries should be evaluated. The actual extra-cost related to the PSI may be largely compensate in a near future if these ancillaries may help to reduce the need for conventional ancillaries.

L’évaluation de la fonction motrice peut être faite par la mesure d’une performance, par la mesure du bilan énergétique du corps ou par des scores combinant des données cliniques et fonctionnelles. Aucune de ces méthodes n’est, à ce jour, totalement satisfaisante en matière d’évaluation médicale. La performance mesure la fonction sportive et n’est reproductible que chez les sportifs de haut niveau. Le bilan énergétique, souvent mesuré par la VO² max, fournit un indicateur de la capacité du sujet ou des besoins requis pour une activité donnée. Cette mesure, de plus, est de mise en œuvre complexe. Ainsi, en orthopédie les évaluations sont actuellement essentiellement subjectives, établies à l’aide de score issus de l’interrogatoire avec une part importante de facteurs psycho-sociaux. Les limites de ce type de méthodes d’évaluation apparaissent parfaitement en les imaginant utilisées en ophtalmologie, en cardiologie ou en dentisterie. L’analyse de nos décisions ou de nos résultats et ainsi, la crédibilité de notre discipline, gagneraient beaucoup en disposant d’outils objectifs et quantifiés de la performance locomotrice fonctionnelle.
Un des axes de recherche de l’équipe est de développer ce type d’indicateurs. Une des premières études avait montré que l’analyse des paramètres spatiotemporels de la marche (vitesse, longueur du pas, durée des appuis) permettait de discriminer objectivement des groupes de patients arthrosiques sous anti-inflammatoire versus placebo. L’étude de la marche nous a amené progressivement à découvrir l’intérêt de la dynamique du centre de gravité global du corps. Notre marche bipède comporte de nombreux avantages fonctionnels mais elle est énergétiquement très gourmande. Il existe plusieurs mécanismes d’économie d’énergie et parmi ceux-ci, la réduction du moment dynamique autour du centre de gravité est essentielle et affectée de façon très sensible par un handicap. Plusieurs études ont confirmé l’intérêt de cette mesure. L’une d’elles, par exemple, montrait l’effet dynamique – à peine perceptible par le sujet – de l’adjonction d’une talonnette de 5 mm sous une des chaussures de sujets sains.
Actuellement, la mesure est faite par des accéléromètres embarqués qui apportent l’avantage supplémentaire d’être portés par le sujet au fil de sa journée et de ses activités, hors des conditions de laboratoire. Cette méthode vient d’être utilisée dans un groupe de 23 patients affectés d'une coxarthrose et opérés d'une prothèse totale de hanche, montrant une cohérence satisfaisante entre ces mesures quantifiées et les scores habituels ; mais montrant également que la mesure quantifiée apportait une sensibilité et une discrimination supérieures

Quantify Assessment of Locomotion in Orthopaedic Surgery

The assessment of function can be made by measure of performance, or measure of energetic balance or by clinical scorings. These methods are not fully satisfied: performance and energetic balance can be used mainly in athletes and no patients; clinical scorings present a subjective contribution. Our research aimed to develop quantitative devices to assess locomotion and functional results. Gait analysis could be used. With such methods, it has been possible to demonstrate the effect of NSAI vs placebo in hip arthritic patients. The study of the dynamic of the global center of gravity of patient during gait appears as a very good parameter. This measure is currently made using accelerometers. We have just shown that accelerometers provided a better assessment than clinical scorings after total hip arthroplasty.

La chirurgie percutanée, introduite en France en 2002 sous l’égide du Groupe de Recherche et d’Étude en Chirurgie Mini-invasive du Pied (GRECMIP) a contribué à l’évolution des mentalités ces dernières années en bousculant nombre de principes acquis.
Si elle apparaît une technique particulièrement intéressante pour traiter des pathologies des rayons ou orteils latéraux, il n’en est pas de même en ce qui concerne le premier rayon ou l’approche doit être beaucoup plus mesurée.
La technique historique et « académique » que constitue en la matière l’intervention de Isham-Reverdin a maintenant été évaluée et analysée avec suffisamment de recul pour que l’on puisse en rapporter les limites ; à ce titre, elle ne doit plus être considérée comme la référence du percutané pour le premier rayon, même si entre des mains expertes et dans certaines indications peu nombreuses, elle peut être utile.
Avec le recul cependant, on peut dire qu’elle a contribué à cette formidable évolution que constitue l’intégration de « l’outil percutané » dans notre pratique quotidienne. Si l’ostéotomie métatarsienne elle-même doit être critiquée, un certain nombre de gestes élémentaires faisant partie intégrante de la technique décrite par S. Isham en 1991 sont devenus incontournables, telle l’ostéotomie percutanée de la phalange proximale, dite de Akin.
Quant à la chirurgie percutanée du premier rayon en 2013, elle est entrée dans une seconde phase plus mature. Cet outil permet en effet à présent de réaliser en les adaptant la plupart des techniques décrites pour traiter l’hallux valgus : ostéotomie distale type chevron, ou basale, arthrodèse métatarso-phalangienne ou même cunéo-métatarsienne type Lapidus. Certaines approches ont été aussi évaluées avec suffisamment de recul. D’autres sont encore réservées aux experts qui rapportent de plus en plus leur expérience, comme il en a été dans les années 80 avec l’arthroscopie, avec laquelle il existe un vrai parallèle.
C’est du reste pourquoi le GRECMIP, par la diffusion toujours plus grande et particulièrement à l’étranger des techniques tant percutanées qu’arthroscopiques, reste au cœur de cette profonde mutation des pratiques chirurgicales, qu’il a fortement contribué à se répandre.

Percutaneous Hallux Valgus Surgery in 2013: Current Concept

Percutaneous surgery, which was introduced in France in 2002 under the auspices of the Group for Research and Study in Minimally Invasive Surgery of the Foot (GRECMIP), has contributed to a change in attitudes in recent years, shaking up numerous principles.
If it appears particularly interesting to treat pathologies of lesser rays or small toes, it is totally different concerning the first ray, where its approach must be much more limited.
We have analyzed the historic and "academic" procedure of Reverdin-Isham and we can retrospectively report its limits; thus, it should not be considered as the reference for the percutaneous hallux valgus treatment, even if, in expert hands and in very few indications, it can be useful.
However, looking back, we can now say that it has contributed to the integration of the "percutaneous tool" in our daily practice.
If the metatarsal osteotomy itself must be criticized, a number of elementary gestures, which are an integral part of the technique described by S. Isham in 1991, have become essential, such as the percutaneous Akin osteotomy of the proximal phalanx.
Concerning the current evolution of first ray percutaneous surgery, it has entered a second and more mature period. This tool makes it possible to perform many of the techniques described to treat hallux valgus: distal chevron or basal osteotomies, metatarsophalangeal arthrodesis either in a distal approach or in a cuneo-metatarsal one (Lapidus procedure), provided you adapt them. Some approaches have been evaluated and we have now enough perspective on them. Others are still reserved for experts who report their experience more and more, as it was the case, in the 80s, for arthroscopy, with which it can be compared.
This is why GRECMIP, by disseminating percutaneous and arthroscopic techniques all over the world, has contributed greatly to this fundamental change in surgical practice and remains at the heart of this mutation.

Padoue tient une place majeure dans l'Histoire de la chirurgie. Parmi nombre de noms qui ont fait sa célébrité :
- Alessandro Benedetti (1485-1569), ancien chirurgien militaire, un des premiers titulaires de la chaire de chirurgie.
- Realdo Columbo (1510-1559) qui démontra, dans son « De re anatomica » (illustré par Véronèse…), l'existence de la circulation pulmonaire.
- Giulio Casseri (1552-1616) qui publia un Traité célèbre : « Les Tables anatomiques ».
- Girolamo Fabrizi d'Acquapendente (1537-1619) créa le célèbre Amphithéâtre d'anatomie de Padoue.
Parmi les chirurgiens anatomistes :
- Giovanni Battista de Monte (1489-1551), le premier à avoir proposé une approche anatomique des maladies.
- Leopoldo Caldani (1725-1813) : son « Atlas d'anatomie » servit à plusieurs générations d'étudiants en médecine.
- Gabriel Fallope (1523-1562) a donné son nom à de nombreux organes : trompes utérines, ligament de l'arcade crurale et canal pétreux du nerf facial.
- Cecilio Folli (1614-1682) a confirmé dans son « Traité sur la circulation sanguine » la validité des travaux d'Harvey.
- Nicolò Massa (1485-1569) dont le « Traité d'introduction à l'anatomie » contient la première description détaillée du corps humain : canal inguinal, osselets tympaniques, prostate.
- Giovanni Morgagni (1682-1771) qui fut le premier à démontrer l'intérêt de l'autopsie.
- Giovanni Santorini (1681 1737), qui découvrit l'existence du canal pancréatique externe, du plexus veineux sus-urétral et de la partie supérieure du cartilage aryténoïde.
- Antonio Vallisneri (1661-1730) : grand médecin naturaliste.
Pendant des siècles, étudiants et professeurs arrivaient à l'Université de Padoue en provenance de tous les pays d'Europe :
Angleterre :
- William Harvey (1578-1657) qui fut le premier à montrer le mécanisme de la circulation sanguine.
- Thomas Linacre (1460-1524), fondateur du Collège des médecins de Londres.
Allemagne :
- Johan Schultes (1595-1645), arrivé d'Ulm, laissa dans « Instruments de chirurgie » le témoignage d'une longue expérience opératoire.
- Johannes Wesling (1598-1649), originaire de Westphalie démontra dans son Traité d'anatomie l'existence du canal thoracique.
- Johann Georg Wirsung (1589-1643) venu d'Augsbourg, découvre le canal pancréatique en disséquant le corps d'un meurtrier qui venait d'être pendu.
Flandres :
- Adriaan van den Spiegel (1578- 1625) né à Bruxelles, qui a donné son nom à une variété de hernie de la paroi abdominale.
- André Vésale (1514-1564) : le plus célèbre de tous, venait du Brabant. Après un long séjour à Paris, il fit à Padoue une carrière fulgurante remaniant en profondeur l'enseignement de l'anatomie. Une science nouvelle était née, l'anatomie chirurgicale.
A la Renaissance, la chirurgie et l'anatomie ont connu une avancée considérable à Padoue : une nouvelle approche du corps humain s‘était mise en place basée sur l'expérience du réel et non sur le savoir livresque : une science nouvelle était née l'anatomie chirurgicale. Bien au-delà de l'anecdote l'Histoire des anatomistes de Padoue reste un enseignement pour notre époque.

The Surgeons of Padua

Padua University has taken, since Middle Ages, a decisive part in all progresses of medical sciences and especially in surgery and anatomy. Among the greatest names: Gabriele Fallope, Girolamo Acquapendente, Giovanni Morgagni and Andrea Vesalius.
Thus, at the time of the Renaissance, a new approach to the human body was launched in Padua, based on a real observation of human body rather than bookish knowledge's.
A new science was born: surgical anatomy.

Objectifs. La description chez des patients bilingues, victimes de lésions cérébrales d’aphasies dissociées a suscité des interrogations sur l’organisation cérébrale des langues. Depuis 1997, nous avons étudié l’organisation des aires du langage telle qu’elles peuvent être détectées par électrostimulation corticale directe chez ces patients atteints de diverses lésions cérébrales.
Méthode. En tout, 40 patients bilingues (essentiellement français/anglais, espagnols ou occitans) ont été étudiés sur 15 ans. Différentes tâches du langage ont été testées dont la dénomination, la lecture et une fois l’écriture ; sept patients ont été testés avec des tâches de traduction.
Résultats. Une majorité de sites du langage sont communs aux langues parlées par les sujets et majoritairement localisés dans les aires de Broca et Wernicke sur de toutes petites zones corticales (<1cm2). Toutefois, nous avons démontré que certains sites impliqués dans des tâches de dénomination ou de lecture pouvaient être spécifiques : 1) à une langue donnée pour une tâche du langage ; 2) à une tâche donnée pour deux langues ; 3) à une langue pour deux tâches.
L’approche chirurgicale a été modifiée dans presque la moitié des cas (18 sur 40) du fait de ces données. Les capacités de traduction d’une langue à l’autre seraient plus en rapport avec les structures profondes cérébrales.
Conclusions. En pratique lors des chirurgies en zones du langage, nous recommandons de tester toutes les langues parlées par les patients bilingues opérés de tumeur cérébrale.

Brain Mapping by Direct Electrostimulation: the Bilingualism

Objectives: The organization of the language in the brain of bilingual people is controversial since the description of dissociated aphasias after strokes. Since 1997, we have studied by electrostimulation the organization of the language areas of bilinguals operated on for various brain lesions.
Methods: Forty bilingual patients were studied over 15 years in our department by electrostimulation during neurosurgical brain mappings. Different tasks were used: mainly naming and reading, but also in some cases writing and translating.
Results: A majority of language areas are common in bilinguals and are mainly located in Broca's and Wernicke’s regions in small areas of cortex (<1cm2). However, we demonstrated that some areas involved in naming or reading tasks could be specific: 1) to a task and a language, 2) to a given task for two languages, 3) to a language but for two tasks.
The initial surgical approach was changed according to these data in 18 cases over 40. Capacity of translation from one language to another would be more related with the deep brain structures.
Conclusions: In practice during brain surgery in areas of language, when a brain mapping we needed, we recommend testing all languages spoken by bilingual patients.

Objectifs. Le « Nuss » consiste à corriger le pectus excavatum par positionnement intra thoracique d’une ou plusieurs barres modelant le plastron chondrosternal déformé par compression interne. Réputé « mini invasif », il est à l’origine de complications telles qu’on doit s’interroger son innocuité.
Matériel et méthode. Recherches à partir de bases de données bibliographiques et sélection des complications sévères, selon les critères de Castellani.
Résultats. Vingt-huit patients ont été victimes de complications peropératoires, principalement hémorragiques, dont 18 perforations cardiaques ; et trois interruptions aiguës de la veine cave inférieure, ayant nécessité le retrait immédiat de la barre. Par ordre de fréquence décroissante, les complications secondaires étaient : (1) le déplacement de la barre (5,7 à 18 % des cas), à l’origine de 15 hémothorax tardifs, deux érosions de la crosse aortique et deux du poumon ; (2) l’infection du matériel ; (3) les épanchements péricardiques ; (4) l’intolérance au métal ; (5) des complications mécaniques entraînant des syndromes de la traversée cervico-thoraco-brachiale ou des érosions du sternum. Au retrait du matériel, outre certains accidents aigus hémorragiques (dont deux hémorragies cataclysmiques par déchirure cardiaque), des difficultés d’extraction furent observés. Finalement, huit patients ont fait un arrêt cardiaque per opératoire, entraînant deux décès et des séquelles d’ischémie cérébrale chez deux patients.
Conclusions. Alors que le Nuss est une réponse inadaptée à la pathogénie du pectus excavatum (anomalie de développement des cartilages costaux), cette technique se développe. Cependant l’analyse des complications et les études comparatives aux réparations à ciel ouvert, ne plaident pas en faveur de son utilisation.

The Nuss Procedure: Balance the Risks against Benefits

Objective: The Nuss technique is a minimally invasive repair of pectus excavatum with intrathoracic placement of metal bar(s) allowing permanent remodeling of the anterior chest wall. Given severe complications reported so far, one must balance the risks against benefits of this procedure.
Material and methods: Publication searches through electronic bibliographic databases. Severe complications were selected according to Castellani’s criteria.
Results: Twenty-eight patients sustained procedural complications, mainly hemorrhages, including 18 cardiac injuries; and 3 cases of mechanical occlusion of the inferior vena cava, which required prompt bar removal. The most common delayed complications were: (1) Bar displacement (5.7-to-18%), leading to late-onset hemothorax in 15 patients, aortic-cross injury in 2 and pulmonary injury in 2; (2) Infection of the bar; (3) Postpericardiotomy syndrome; (4) Metal allergy; (5) Mechanical conflicts and consecutive thoracic outlet syndrome or sternal erosion. Last, hemothorax or catastrophic hemorrhages due to cardiac laceration and difficulties due to neo-ossification were encountered during bar removal. Finally, 8 patients experienced per operative cardiac arrest leading to death in 3 or severe hypoxic brain injury in 2.
Conclusions: Besides the fact that the Nuss technique does not correct the cause of pectus excavatum (costal cartilage anomalies), it has gained acceptance. However, this is questionable, according to our in-depth literature study and comparative evaluations of complications after both Nuss and open Ravitch-type repair.

Le Kyste Osseux Anévrismal (KOA) est une dystrophie osseuse pseudo-tumorale bénigne, habituellement solitaire qui réalise une distension cavitaire uni ou pluriloculaires à contenu hématique. Le KOA peut se présenter sous deux formes : le KOA primitif, constituant une entité autonome (70 % des cas), et le KOA secondaire ou symptôme (30 % des cas), lésion réactionnelle se développant sur une lésion préexistante (bénigne ou maligne) qu’il peut masquer. À ce titre, la biopsie est indispensable au diagnostic. Les traitements « classiques » comportent l'embolisation artérielle, le curetage +/- greffe +/- thérapeutiques adjuvantes et la résection chirurgicale. La sclérothérapie à l'Ethibloc® a été abandonnée car le produit n'est plus commercialisé. Ces dernières années, plusieurs nouvelles méthodes thérapeutiques ont été décrites. Les injections intra-kystiques peuvent se faire avec de l'alcool pur ou du polidocanol. Il est aussi possible d'induire la reconstruction du kyste en injectant des particules osseuses allogéniques déminéralisées ayant un effet ostéogénique. Des injections intra-kystiques de Doxycycline ou de sulfate de calcium ont aussi été proposées. Des traitements par voie générale (Denosumab et biphosphonates) sont à l'essai. Les auteurs font une analyse critique des différents traitements en précisant leurs avantages, inconvénients et leurs indications respectives.

Aneurysmal Bone Cyst : New Treatments

Aneurysmal Bone Cyst (ABC) is a cystic and expanding vascular bone lesion composed of blood-filled spaces separated by connective tissue septa containing fibroblasts, osteoclast-type giant cells and reactive woven bone. ABC can exist either as a primary bone lesion (in about 70% of the cases) when it arises de novo or as a secondary lesion when a pre-existing osseous benign or malignant lesion can be identified (in about 30% of the cases). So, accurate histologic evaluation is imperative for definitive diagnosis. The usual methods of treatment are embolization, curettage, and resection. Ethibloc® sclerosis is currently not use because this product is not any more marketed. Several new therapeutic methods were described these last years. Percutaneous sclerotherapy can be done with absolute alcohol or polidocanol. Demineralized bone and autogenous bone marrow can be used as an inducer of the healing phase. Percutaneous doxycycline injection and injectable form of calcium sulphate has been described. Bisphosphonate therapy and Denosumab are a potential innovative treatment option for ABC. The authors make a critical analysis of the various publications, trying to specify advantages, inconveniences and their respective indications.

La chirurgie conservatrice du cancer du sein (60 à 70 % des interventions) semble une bonne indication pour une prise en charge ambulatoire avec des patientes le plus souvent asymptomatiques et des interventions de courte durée, à faible risque de complications « suraigües », relativement peu douloureuses et peu invalidantes. Mais en France, 5 % seulement de cette chirurgie serait effectivement réalisée en ambulatoire. Les freins étaient d’abord économiques pour les établissements (mais suppression des bornes basses au 1er mars 2014). Le nombre d’intervenants (repérages préopératoires, examen extemporané) peuvent également rendre l’organisation difficile sur une période courte. Enfin la symbolique lourde du mot cancer peut heurter soignants et patients, qui peuvent considérer cette hospitalisation courte comme un risque de défaut d’attention de la détresse psychologique. Le développement de l’ambulatoire dans cette chirurgie passe par une organisation rigoureuse de toutes les étapes : avant et après l’hospitalisation pour assurer l’information tant matérielle que psychologique, l’organisation du geste pour une fluidité de tous les intervenants, enfin par un changement de mentalités de tous, soignants et patients, afin de dissocier dans le temps le geste technique des mesures de soutien et d’accompagnement (information, soutien psychologique…) sans pour autant négliger ces dernières.

Breast Cancer and Ambulatory Surgery

Ambulatory breast cancer surgery is not well developed in France. Only 5 per cent of breast cancer patients undergoing surgery were offered surgery as an ambulatory procedure. However, breast conserving surgery seems a good indication for this procedure with short operative time, few morbidity, few pain and many asymptomatic patients. The principal limiting factors were the non-motivating reimbursement policy (before March 2014), the complexity of patient’s management for small breast tumors (several practitioners involved) and the psychological environment inferred by cancer diagnosis. A strong organization before, during and after operative procedure, but also a large public advertisement are necessary to improve ambulatory in breast cancer surgery.

Objectifs.  Les interventions bariatriques, bypass gastrique et sleeve gastrectomy, sont les plus pratiquées. Ce sont des procédures très standardisées bien que comportant des anastomoses digestives. Plusieurs large séries avec 90 % de séjours <24 heures peuvent ouvrir la voie à l’ambulatoire.
Méthodes. Un protocole de récupération rapide a été développé afin que tout patient âge <60 ans, avec un indice de masse corporelle (IMC) <50 kg/m² et une opération <2 heures puisse se réalimenter et déambuler le soir de l’intervention. L’ambulatoire a été proposé à des patients éligibles et en l’absence de comorbidité majeure (diabète de type 2 compliqué, apnées du sommeil). A domicile le suivi est assuré par les diététiciennes, l’infirmière qui assure la prévention du risque thromboembolique (deux fois par jour) contrôle sur trois jours le pouls et la température. Une consultation chirurgicale avec numération globulaire est programmée à J2.
Résultats. Depuis juillet 2013, cinq patients avec un IMC entre 36 et 45 kg/m² (dont deux avec hypertension artérielle) ont eu un bypass gastrique en ambulatoire. Trois d’entre eux ont rejoint leur domicile le soir même. Une patiente a dû rester hospitalisée une nuit. Les suites ont été simples.
Discussion. Bien que des séries de 2 000 patients rapportent moins de 1,2 % d’hémorragies et 0,25 % de fistules, la survenue de ces complications à domicile préoccupe. La mise en place d’une surveillance rapprochée surtout de la fréquence cardiaque s’avère indispensable.
Conclusion. L’ambulatoire est faisable mais vraisemblablement pour un nombre limité de patients (éloignement, comorbidités). Un séjour <24 heures peut concerner la majorité des bypass gastriques et des sleeves gastrectomies.

Complex Bariatric Procedures in an Ambulatory Setting

Objectives. Gastric bypass and sleeve gastrectomy are highly standardized and the most frequent bariatric procedures. Published series with 90% of patients discharged within 24 hours can pave the way towards ambulatory care accounting for less than 1% of the laparoscopic gastric bypasses according to the US BOLD database.
Methods. We developed a <24 hour stay protocol for every gastric bypass or sleeve on patients aged <60 years, body mass index <50 and surgery duration <2 hours aimed at ambulation and feeding 6 hours after surgery. For eligible patients without major comorbidities (type 2 diabetes on insulin, sleep apnea) ambulatory surgery is offered. At home, prevention of deep venous thrombosis allows for twice daily monitoring of heartbeat and temperature. Dietary support is provided and outpatient clinic with blood check are scheduled on day 2.
Results. Since July 2013, 5 patients 36 <BMI<45 kg/m² (2 with blood hypertension) were scheduled for ambulatory gastric bypass. 3 were discharged as expected but 1 patient had to stay overnight. There was no complication or readmission.
Discussion. Although large 24 hour stay laparoscopic gastric bypass series report no more than 1.2% bleeding and 0.25% leaks, there is a concern about severe complications occurring at home. The BOLD database found a 13 fold death risk increase for ambulatory compared to 2 day surgery.
Conclusion. Ambulatory bariatric surgery other than gastric banding is feasible but requires close monitoring. Distant homes and comorbidities may limit eligibility. Less than 24 hour stay may be more suited for complex procedures.

Il est nécessaire d’apprécier objectivement la valeur des examens complémentaires utiles à un diagnostic. Trois définitions sont fondamentales :
1. la population sur laquelle l’examen complémentaire a été évalué ;
2. les critères sur lesquels on a jugé que l’examen était anormal ou normal ;
3. le standard de référence externe.
Les outils mesurant la valeur de l’examen sont la sensibilité, la spécificité, des indices globaux et les courbes ROC. Mais ces outils ne répondent pas à l’interrogation du clinicien : si l’examen est anormal quelle est la probabilité que le sujet ait la maladie ? Inversement, si l’examen est normal quelle est la probabilité que le sujet n’ait pas la maladie ? La réponse à ces questions est donnée par les valeurs prédictives qui dérivent des probabilités bayésiennes.
Trois remarques complémentaires :
1. il y a un risque statistique d’erreur d’interprétation qui augmente avec le nombre d’examens que l’on demande (risque de première espèce) ;
2. au-delà de la valeur informationnelle d’un examen, il faut estimer son utilité décisionnelle ;
3. il faut tenir compte de la notion de coût-utilité.

Rigour in Medical Diagnostic Accuracy

We need how to exactly evaluate the value of radiological and laboratory exams. Three basic definitions are:
1. Population on wich the exam has been evaluated;
2. Criteria of normal or abnormal results;
3. The frame of reference.
Main tools are sensitivity, specificity, likelihood ratio and receiving operative characteristics (ROC) curves. However, these tools did not answer to the clinician question: if the exam is abnormal what is the probability that the patient has the disease, and if the exam is normal what is the probability that the patient has not the disease Answers to these questions are supplied by bayesian predicitive values.
It is pointed out that:
1. Increasing the number of exams increases the statistical risk of type 1 of error;
2. It is necessary to evaluate the decisional-making value of exams;
3. Physicians must take in account cost-utility.

Objectifs. Evaluer la faisabilité et l’efficacité d’un traitement semi invasif de la maladie de Lapeyronie (LAP) par injections des plaques avec un plasma autologue enrichi en plaquettes et facteurs de croissance (PRP) associé à l’acide hyaluronique (HA).
Patients et méthodes. Treize patients (moyenne d’âge 57.5 ans), porteurs d’une LAP, huit avec une angulation en érection > 50° et cinq avec une déformation constrictive et une angulation <30° ont été soumis durant deux mois à une séance tous les 15 jours d’injections intra lésionnelles sous contrôle échographique (sonde de 12MhZ). Huit millilitres de sang total prélevés dans deux tubes contenant le HLA sont centrifugés durant 5mn à 1 500g. C’est le sérum+HA homogénéisés (8ml) qui sont injectés après anesthésie locale dans les plaques. Les contrôles sont effectués, un, trois et six mois puis annuellement après la dernière séance, en mesurant l’évolution des déformations (photos et échographies) et en évaluant la version courte de l’indice international de la fonction érectile (IIEF-5) ainsi que la satisfaction globale du patient.
Résultats. Au terme d’un recul moyen de 9.3 mois, 10 (77 %) des 13 patients sont améliorés avec un gain de 30° sur l’angle de la courbure, une diminution de la densité et de de la surface des plaques à l’échographie dans sept cas (53 %). L’IIEF-5 est conservé ou amélioré dans tous les cas sauf un en raison d’une importante fuite caverno-veineuse. Il n’y a eu qu’une seule complication notable sous la forme d’un important hématome sans conséquence néfaste secondaire.
Conclusions. Les résultats positifs de cette courte série de traitement de la maladie de Lapeyronie par injection de l’albuginée pathologique par le PRP+HA sont encourageants tant sur le plan méthodologique (simplicité) que clinique (innocuité et efficacité). Ils attestent la faisabilité et l’efficacité potentielle d’une thérapie cellulaire autologue. Ils demandent cependant à être validés par une étude internationale multicentrique qui fera suite à cette étude préliminaire.

A New Treatment of Lapeyronie’s Disease by Local Injections of Plasma Rich Platelets (PRP) and Hyaluronic Acid. Preliminary Results

Objectives. Evaluate the feasibility and the efficacy of a minimally invasive treatment of LaPeyronie’s disease (PD) using intralesional injections of autologous serum rich in platelets and growth factors (PRP) with hyaluronic acid (HLA).
Patients and methods. Thirteen patients (mean age 57.5y) suffering Peyronie’s disease including 8 with curvatures angles >50° and 5 with deformities (strictures and/or deviation <30° were treated during two months with 4 sessions of injections. A total of 8 ml of whole blood is collected and transferred directly to 2 tubes which content a special gel and HLA. Tubes are centrifuged 5mn at 1500g force and slowly homogenized before being injected, under local anesthesia, in all diseased part of the albuginea. Controls are done one, three and six months (then annually) after completion of the four sessions. Data collected were angle of curvature, size and echographic density of the plaques, International Index of the erectile function-5items (IIEF-5).and the global satisfaction of the patient.
Results. Upon a 9.3 months mean follow up, 10 (77%) of the 13 patients are improved with a mean 30% decrease of the curvature and a diminished density and size of the plaques in 7 cases (53%). IIEF-5 is unchanged or improved in all the cases but one for who it was detected a major caverno-venous leak. The only complication was an important hematoma which disappeared with local ointment.
Conclusions. Positive results of this short preliminary series of patients treated by intralesional injections of PRP+HLA in LaPeyronie’s disease are encouraging for the methodology (simplicity) and the practice (inocuity and efficacy). They validate the faisability ad potential efficacy of the autologous cellular therapy. We recommend and shall lead a forthcoming international study to validate this first report.