Background : Les Fractures du bassin instables hémodynamiquement sont un défi thérapeutique. La prise en charge actuelle repose sur le contrôle des hémorragies pelviennes en associant la stabilisation osseuse et l'embolisation des artères pelviennes. La mortalité de ces patients à haut risque dépasse cependant les 30%. Récemment le packing pré-péritonéal dont le principe hémostatique repose sur le tamponnement de la cavité pelvienne a été décrit. L'objectif de ce travail est d'évaluer l'intérêt de cette nouvelle procédure. L'efficacité de l'algorithme standard reposant sur la stabilisation osseuse et l'embolisation est évaluée par l'analyse des traumatismes du bassin chez 200 traumatisés graves pris en charge à l'Hôpital d'Instruction des Armées Sainte-Anne. Les résultats sont ensuite comparés aux données de la littérature relatives au packing pré-péritonéal. Matériel et méthode : Le profil lésionnel, la prise en charge et la morbi-mortalité a été évalués chez 200 traumatisés graves. Après une phase de réanimation initiale, les fractures instables du bassin ont été traitées par la pose d'une ceinture de contention circonfé-rentielle suivie par la pose d'un fixateur externe. Une artériographie a été réalisée pour tous les patients présentant une hémorragie avec une instabilité hémodynamique persistante. Résultats : La moyenne de l'ISS était de 31 (4-75). La moyenne du TRISS était à 74% (3-99). La proportion de patients instables hémodynamiquement était de 47%. Quinze patients (41%) présentaient une hémorragie sé-vère. La médiane du nombre de produits sanguins transfusés était de 10 (4-42). Huit patients (22%) ont bénéficié d'une embolisation. Pour 2 patients la réduction du fracas du bassin par la pose d'un fixateur externe a permis d'obtenir l'hémostase définitive. Deux pa-tients ont bénéficié d'une laparotomie première pour le contrôle d'un hémopéritoine. Le taux de mortalité du groupe des patients présentant une hémorragie à la prise en charge a été de 33% (5/15). Discussion : Cette mortalité élevée amène à revoir la place de l'embolisation pelvienne en première intention. Elle présente des in-convénients tels que son efficacité sur les saignements veineux, sa disponibilité et la durée de la procédure. Le packing pré-péritonéal est une alternative chirurgicale rapide et efficace. Elle semble permettre d'améliorer l'état hémodynamique des patients et de diminuer significativement le recours à l'embolisation et aux transfusions massives. L'embolisation reste indiquée pour les pa-tients non répondeurs à la chirurgie. La survie n'est cependant pas améliorée de façon significative.
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Le CIRC joue un rôle important dans la description du fardeau du cancer dans le monde. La série des Cancer Incidence in Five Continents figure parmi les publications clés du Centre. Le dernier volume présente les données d’incidence collectées par 290 registres dans le monde. Pour les deux sexes, les taux d’incidence du cancer du pancréas sont les plus élevés dans les pays les plus développés (Europe, Amérique du Nord). Ces taux sont également plus élevés chez les hommes que chez les femmes (sex-ratio 1,33:1). La tendance temporelle de l’incidence varie selon les régions du monde. En France, on constate une forte augmentation des taux d’incidence chez les hommes et chez les femmes, alors que l’évolution de la mortalité est quasiment stable chez l’homme et en légère augmentation chez les femmes. La différence entre l’évolution de l’incidence et de la mortalité est due à l’amélioration de l’enregistrement de ce cancer par les registres. Le cancer du pancréas est un cancer de la personne âgée : la survie moyenne à 5 ans est très faible et la plus mauvaise de tous les cancers : moins de 5%. Les estimations mondiales pour l’année 2012 fournies par la base de données GLOBOCAN (globocan.iarc.fr) montrent qu’avec 338000 nouveaux cas estimés (deux sexes confondus), le cancer du pancréas n’est qu’au 12ème rang, mais est la 7ème cause de décès par cancer (330000 décès estimés). Il est également la quatrième cause de décès par cancer tant chez les hommes que chez les femmes dans l’Union Européenne.
Discussant : Christian Partensky (IARC – Lyon)
1714 – 1988, la maison Lépine, près de 300 ans au service des chirurgiens
C’est Philippe Martin de Lespinaz (1692 – 1754) qui, en provenance du pays de Vaud (Cantons de Berne et de Fribourg) fonda à Lyon en 1714, la « maison lépine ». De confession catholique, la famille « de Lépine » avait choisi de vivre dans la cité rhodanienne à la suite des guerres de religion les opposant aux protestants. A l’âge de 22 ans, Philippe Martin s’installa comme « aiguiseur » entre Rhône et Saône dans une des maisons situées à l’extrémité du pont du Change. Rapidement, il ouvrit boutique en plein centre-ville et avec son fils Gaspard devint maître coutelier. Cette activité perdura jusqu’en 1860, date à laquelle l’entreprise familiale développa une véritable activité d’instruments chirurgicaux. Entre temps, ils avaient abandonné leur particule pendant la révolution Française. En effet, les couteliers au XVIIIème siècle étaient également experts en instruments de chirurgie, fournissant scalpels pour la dissection et bistouris pour « couper les chairs » ; cette activité prenant de plus en plus d’importance avec le développement de la chirurgie moderne et l’apparition de l’anesthésie et de l’asepsie. L’évolution de la « maison Lépine » vers le groupe lépine actuel doit être analysée selon différentes phases : 1. Du 18ème au 19ème siècle : de la coutellerie aux instruments tranchants 2. Du 19ème au 20ème siècle : développement d’une instrumentation personnalisée à la demande de chaque chirurgien 3. Deuxième moitié du 20ème siècle : l’instrumentation personnalisée évolue vers la copie et l’adaptation d’instruments développés en Angleterre et surtout outre-atlantique ; ceci étant rendu nécessaire par l’impossibilité d’importation du fait des problèmes de devises. 4. Fin du 20ème siècle: la maison Lépine en 1988 est cédée à Monsieur Pfaifer. Cette évolution reflète, celle des chirurgiens sur près de trois siècles.
Les techniques de simulation pour l’enseignement de la chirurgie infantile sont-elles justifiées ? Etat des lieux et perspectives futures
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Introduction : L’enseignement par simulation repose sur l’utilisation de supports (mannequins, simulateurs de gestes techniques, patients standardisés) qui permettent de recréer sans risque l’ensemble des étapes de la prise en charge du patient. La simulation médicale connait un essor considérable national et international. Elle répond à des impératifs éthiques et universitaires. La chirurgie infantile présente des spécificités qui doivent être intégrées dans la formation : - La grande variété des procédures chirurgicales très spécifiques - La faible incidence de certaines pathologies congénitales rendant l’apprentissage difficile. - L’évolution constante justifiant de mise au point de nouvelles techniques opératoires. - L’importance de la prise en charge pluriprofessionelle. - La relation tripartite médecin – patients – parents. Etat des lieux : L’apprentissage actuel par simulation en chirurgie infantile intègre plusieurs aspects : Une formation aux techniques de base (gestuelle chirurgicale, laparoscopique et microchirurgicale) sur des supports pédiatriques, une formation aux procédures cliniques ou chirurgicales spécifiques (examen clinique de hanche, de hernie inguinale, cure d’atrésie de l’œsophage, de pyéloplastie…). Une formation aux urgences (arrêt cardiaque…). Une approche multidisciplinaire (simulation d’accueil d’un nouveau-né en salle de naissance, d’installation en salle d’intervention…). Une approche de la relation médecin-patient-parents (consultation avec patients standardisés). Conclusion : L’enseignement par simulation est amené à se systématiser dans la formation médicale, a fortiori en chirurgie infantile compte tenu des caractéristiques de cette spécialité. L’élaboration de cursus intégrant une formation aux gestes techniques, à l’approche multidisciplinaire et à la pratique de la relation médecin-patient-parents doit être encouragée dans cette spécialité.
Discussant : Jacques Hubert
Rapport. Membres de la Commission : Jean Gabriel BALIQUE (Saint-Etienne), Jacques BAULIEUX (Lyon), Philippe MONTUPET (Paris), Jean Stéphane VALLA (Nice), Corinne VONS (Paris)
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Le but de cette étude rétrospective est d’étudier les trois progrès récents dans le traitement des lymphœdèmes congénitaux : lympho IRM, facteurs de croissance lymphatique et transplantation de ganglions lymphatiques. Le lymphœdème est un gonflement des membres avec un épaississement de la peau, résultant d’une insuffisance du système lymphatique et d’une circulation lymphatique défectueuse. Il est lié à une rétention d’eau et de macromolécules. Le lymphœdème congénital est primitif et chronique. Il est dû à une hypoplasie ou à une dysplasie des canaux ou des ganglions lymphatiques entraînant une fibrose diffuse et irréversible. Notre série de lymphœdèmes congénitaux du membre inférieur comporte 64 patients. Le stade clinique est indispensable à considérer : 8 cas récents (stade 1), et 30 cas situés sous le genou (stade 2), 26 cas anciens (stade 3). Des progrès majeurs ont été réalisés dans l’imagerie du lymphœdème. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) en pondération T2 objective l’anatomie du système lymphatique de façon plus sensible et moins agressive (pas d’injection) que la lymphographie ou la lymphoscintigraphie. Les ganglions lymphatiques contiennent une forte concentration de VEGF-c :( vascular endothelial growth factor). Cette substance stimule la néoformation des vaisseaux lymphatiques qui rejoindront les ganglions transplantés. Ils contiennent aussi des cellules germinatives qui augmentent les fonctions immunitaires du membre. Le traitement idéal du membre affecté doit restaurer à la fois la fonction et l’aspect physique. Bien que la physiothérapie (drainage lymphatique et compression), traitement habituel du lymphœdème chronique, aide à contrôler l’évolution de la maladie, elle n’est pas curative et son arrêt s’accompagne d’une récidive et d’une aggravation de celle-ci. L’auto-transplantation de ganglions lymphatiques dans les formes hypoplasiques de lymphœdème congénital est une nouvelle approche thérapeutique. Au membre inférieur, les ganglions furent implantés dans trois sites : inguinal (n=8), poplité (n=30), inguinal et poplité (n=26) en fonction de la topographie de l’affection et des sites donneurs potentiels. Les résultats sont meilleurs si les transplants de ganglions sont réalisés précocement. Cette triade (lympho-IRM, transplantation de ganglions lymphatiques et facteurs de croissance VEGF-c) constitue une approche innovante dans le traitement du lymphœdème congénital hypoplasique. Nos résultats se répartissent ainsi : stade 1: 7 améliorations sur 8 cas, stade II : 12 guérisons et 18 améliorations sur 30 cas, stade III : 24 améliorations sur 26 cas. Ces résultats furent obtenus grâce à la prise en charge multidisciplinaire: chirurgiens, biologistes, généticiens, radiologues, kinésithérapeutes.
La gastrectomie totale coelioscopique pour cancer avec lymphadenectomie D2 est-elle faisable ?
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L’approche laparoscopique des gastrectomies totales est avantageuse par rapport à la voie ouverte. L’hospitalisation raccourcie, perte sanguin moindre, mieux être post-opératoire et une reprise de transite plus précoce en sont les preuves. La présence de micrométastases occultes des ganglions lymphatiques laissés sur place par une lymphadénectomie D1 qui peut influencer le pronostic du traitement incite un curage ganglionnaire type D2. Cette étude rapporte la faisabilité de ces interventions. Matériels et Méthodes : 23 patients souffrant de carcinome gastrique cardial, sous cardial ou a cellules isolées ont bénéficié d’une gastrectomie totale et lymphadénectomie D2 par voie cœlioscopique. 3 interventions ont été pratiquées avec l’assistance du robot DaVinci®. Les anastomoses, intracorporelles, ont été 21 fois mécaniques et 2 fois manuelles. Résultats : le temps opératoires était en moyenne 220 minutes avec des extrêmes 180 & 300 minutes. Le nombre de ganglions récoltés varient de 21 à 53 (moyenne 36). R0 21 patients, R1 deux patients. Un patient avec fistule anastomotique a dû être réopéré plusieurs fois. Durée moyenne de séjour hospitalié a été de 10 jours. Conclusions : la gastrectomie totale avec lymphadénectomie D2 par voie laparoscopique est faisable et sure.
Réinventer les Arts du Soin ? De la technologie aux philosophies, Un vécu Franco-Chinois en chirurgie
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L’exercice du soin a longtemps été considéré comme un Art. Mais les périmètres du soin et les outils qui fondent et permettent l’exercice de cet art restent mal définis, voire s’estompent, alors que nous les croyions intangibles. Or leur mobilisation semble essentielle à la médecine du futur. L’institut Franco-Chinois des Arts du Soin expérimente peut être l’enseignement des soins de demain. Des chirurgiens stagiaires français et chinois reçoivent pendant 5 jours un enseignement des dernières techniques du soin occidental couplé à des outils culturels, mentaux et physiques issus des cultures occidentales et Chinoise : séances de travail opératoire sur sujet (2h30/j) et séances d’enseignements interactifs en groupe restreint (2h30/j), mais aussi conférences sur l’histoire comparée des soins, les déontologies, les fondements et les dérives du soin, etc. Des exercices d’adresse, de concentration et de méditation adaptés à la pratique chirurgicale complètent la formation. Les stagiaires y (re)découvrent ainsi par exemple l’impact des conditions de travail sur l’acte chirurgical (nuisances sonores, mouvements, etc.), la beauté et le plaisir de la construction d’un geste (calligraphie Chinoise), le travail de concentration (Arts martiaux), la neuroscience du soin, etc. Ce sont aussi cinq jours de vie partagée particulièrement intense. Ce programme peut-il contribuer, par son éclairage multidisciplinaire, à reconstruire tout ce qui fait la grandeur de l’exercice chirurgical ? Comment fonctionne-t-il ? Quel en est l’impact réel ? Comment cela peut-il se traduire dans la pratique chirurgicale ? Quels sont les fondamentaux éthiques qui pourraient sous tendre cette recherche de soins meilleurs ?
Combiner thérapie cellulaire et traitement neurostéroïde pour réparer la moelle épinière
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Nous avons démontré que la greffe de cellules engainantes olfactives dans la moelle épinière lésée de rats induisait une récupération de la locomotion et de la conduction électrique1,2. Cela nous a conduit à mener le premier essai clinique mondial basé sur la transplantation autologue de cellules olfactives chez des patients paraplégiques. Nous avons observé chez un des 3 patients greffés une amélioration de la sensibilité3. Afin d’accroître l’efficacité des greffes et limiter les dommages induits par le traumatisme, nous avons analysé, en parallèle, l’effet de l’administration du cholécalciférol (vitamine D3), molécule stéroïde ayant des propriétés neuro-protectrices et neuro-réparatrices. Une première étude nous a permis de montrer une amélioration de la ventilation et de la spasticité chez des rats paraplégiques (compression au niveau thoracique) bénéficiant d’une supplémentation en vitamine D pendant trois mois4. Une seconde étude, basée sur l’administration de cholécalciférol dès le lendemain du traumatisme (une hémisection au niveau cervical), a démontré une très nette amélioration de la locomotion et une augmentation du nombre d’axones traversant la lésion. Il est prévu de lancer en 2014 un essai clinique de phase II, randomisé, en double aveugle, basé sur l’administration de doses décroissantes de vitamine D chez trente patients tétraplégiques.
Remplacements valvulaires aortiques totalement endoscopiques : rationnel et perspectives
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Si le traumatisme rachidien est un traumatisme de l’appareil locomoteur comme un autre, la complication neurologique (médullaire > radiculaire) le transforme en urgence chirurgicale. Cet accident de la vie, quel que soit l’âge, peut avoir des conséquences gravissimes avec paralysie des membres, mort par asphyxie (au-dessus de C5) et troubles sphinctériens et sexuels. La prise en charge débute sur les lieux de l’accident avec ramassage prudent et conditionnement. La TA doit être maintenue haute et la ventilation efficace pour éviter l’ischémie médullaire. Le blessé doit être dirigé vers un centre médico-chirurgical spécialisé acceptant les urgences et pris en main immédiatement. Il faut d’abord lui sauver la vie (hémorragie interne : rate, foie, poumon…) puis la fracture doit être réduite, fixée, et la moelle libérée au plus vite. C’est la seule façon de donner au blessé les meilleures chances de récupération. Le chirurgien se trouve devant le pari de Pascal misant sur une récupération possible avec retour à la vie normale. Si ce retour ne se faisait pas, le regret ne doit pas exister et le nursing débuter au plus vite pour une réinsertion sociale rapide. De toutes les études faites aujourd’hui, le seul argument significatif est le facteur temps. L’intellectualisme n’a pas sa place ; après il est trop tard. Chez le jeune la paralysie détruit la vie, chez le plus vieux, la paralysie est l’antichambre de la mort. Il faut opérer le plus tôt possible.
Discussant : Richard Assaker (Lille)
Carcinose péritonéale - péritonectomie et chimiohyperthermie intrapéritonéale : lueur d’espoir ?
Peritoneal carcinomatosis,peritonectomy and HIPEC : a glimmer of hope.
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Cette présentation décrit deux programmes d'amélioration de la sécurité et de la performance chirurgicales : NSQIP - Projet national d'amélioration de la qualité chirurgicale et FUSE - Les essentiels de l'utilisation de l'énergie chirurgicale
Le projet d'amélioration de la qualité chirurgicale nationale (NSQIP) a évolué au cours des 5 dernières années. En plus du modèle général / vasculaire, plusieurs nouvelles bases de données ont été ajoutées. Le nombre de variables a été réduit, les examinateurs de cas chirurgicaux peuvent être attribués à plusieurs hôpitaux, la gestion électronique des données a été introduite et la description des résultats ont évolué. Un projet d'amélioration de la performance chirurgicale traitant dès l'infection chirurgicale colorectal baser sur l'utilisation des données de NSQIP est décrite Des blessures et des dommages à partir d'appareils d'électrochirurgie se produit à un taux de 1-2 pour 1000 patients aux États-Unis Ces complications incluent des lésions intestinales et vasculaires. Plus de 600 incendies de salle opératoires se produisent chaque année aux États-Unis avec mortalité de 2-3 patients par an. Ces accidents sont évitables et la plupart sont associés à l'utilisation de dispositifs d'énergie chirurgicales. Dans plus de 90%, la source d’incendie est rapportée à un dispositif électro chirurgical. En réponse à ce problème de sécurité, la Society of American Gastroenterologic and Endoscopic Surgeons (SAGES) a développé le programme FUSE : Fundamental Use of Surgical Energy. Il comprend deux volets: un programme de formation normalisé pour les chirurgiens et autres professionnels de la santé de toutes les spécialités, et un test de certification qui répond aux normes psychométriques et d'accréditation élevés. Réussite à l'examen se traduira par la certification de FUSE. La mission de FUSE est de répondre au besoin de, la sécurité et l'évaluation des compétences pour l'utilisation de dispositifs d'énergie par des chirurgiens, endoscopistes, anesthésiste et d’infirmières.
Expérience chirurgicale française à l'hôpital médico-chirurgical de KaIA (Kaboul International Airport, Afghanistan): Place de la chirurgie orthopédique
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Introduction: En 2009, la France a pris le commandement de l'Hôpital Médico-Chirurgical (HMC) ou rôle 3 de KaIA (Kaboul International Aiport) dans le cadre de son engagement dans l'opération Pamir en Afghanistan. Le but de ce travail était d'analyser l'activité chirurgicale des 4 dernières années et plus particulièrement celle d'orthopédie, afin d'en dégager les particularités et d’améliorer la formation des chirurgiens orthopédistes militaires. Hypothèse: La chirurgie orthopédique représente la part la plus importante de l'activité en mission, durant lesquelles les chirurgiens doivent s'adapter à des situations et des lésions différentes de celles rencontrées en métropole. La formation des chirurgiens orthopédistes militaires doit répondre à ces spécificités. Matériel et méthode: Tous les patients opérés entre juillet 2009 et juin 2013 ont été inclus prospectivement dans une base de données informatique. Celle-ci a été revue rétrospectivement afin d'analyser l'activité globale, et plus spécifiquement celle d'orthopédie, en fonction du nombre d'actes opératoires réalisé et de patients pris en charge, du type des lésions et des interventions réalisées. Résultats: Sur les 4318 interventions réalisées lors de ces 4 années, la chirurgie réglée représentée 53 % de l’activité et les urgences 47%. La chirurgie orthopédique concernait 43% (n=1875) de l’activité globale. Les 2/3 étaient réalisés dans un contexte d'urgence, et 55 % étaient des urgences en lien avec la guerre. Les militaires français représentaient 17% des patients, les patients locaux 47% et les enfants 17%. Prés de la moitié des lésions concernaient les parties molles. Les ostéosynthèses représentaient 20% des interventions, dont 40% d’éxofixation (n=141). Le taux d'amputation était de 6%. La diversité des gestes réalisés était importante allant de la chirurgie d'urgence à la chirurgie réparatrice. La chirurgie de la main représentait 10% des actes. Discussion/Conclusion: L'activité de ce rôle 3 est comparable à celui des autres rôles 3 en Afghanistan, avec une part importante d'aide médicale à la population et de chirurgie réglée en plus de la prise en charge primaire et/ou secondaire des blessés. La diversité des actes réalisés rend compte du défi que représente la formation des orthopédistes militaires, parallèlement à l'hyperspécialisation du milieu civil. Une formation spécifique pour les chirurgiens en formation est organisée en France par l'Ecole du Val de Grâce à l’initiative de la chaire de chirurgie de guerre comprenant un Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure en 5 modules, 3 semestres de chirurgie générale et un stage d'immersion en opération extérieure. Une Formation Professionnelle Continue spécifique serait aussi nécessaire pour les plus anciens, spécifique et hors champ d’expertise.
Des Dieux et des Hommes : approches de la maladie en Afrique et en Europe
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Nous allons soigner des patients - des enfants en ce qui me concerne - et enseigner notre médecine, dans l'idée généreuse d’apporter une guérison bienfaisante selon notre système de référence culturelle, sans nous enquérir auparavant de la représentation de la maladie, des traumatismes et des malformations des populations que nous pensons aider. Une bonne compréhension du regard que les autres sociétés portent sur la maladie et la mort est indispensable pour aider les patients et éviter des erreurs. La médecine occidentale a d’abord été une médecine de la fatalité. Il faut attendre Jean Fernel (1567) pour distinguer l’affection « maladie » de l’affection « symptôme » et que la maladie commence à ne plus être considérée comme une punition divine. Elle devient l’expression d’un désordre du corps que le médecin tente de réparer. Cependant parallèlement aux progrès de cette médecine, on assiste à un recours grandissant aux médecines alternatives.
Dans les sociétés animistes, le patient a toujours une part de responsabilité dans ce qui l’affecte: soit il n’a pas identifié celui qu’il a offensé et ne peut donc combattre sa maladie, soit il s’adresse à une instance de guérison moins puissante que celle qui agit contre lui. La médecine n’est qu’un maillon de la chaîne de guérison.
Il en va de même des malformations qui peuvent être bénéfiques dans un autre référentiel culturel. Il est important pour cela de connaitre les cosmogonies locales : le panthéon de l’Afrique sub-tropicale est très proche du panthéon grec : les mêmes dieux avec les mêmes symboles. Certains enfants porteurs de malformations sont les messagers des dieux comme le sont Hermès ou Isis. On interprète le message, le délivre à la société et décide du sort de l’enfant malformé. Ainsi le Dieu Tohossou, « Le Roi des eaux », envoie aux hommes des enfants malformés avec des polydactylies. Chaque roi d'Abomey a eu un ou plusieurs de ces messagers pour lesquels on a construit des temples. Kpélou, fils du roi Agadja avait vingt doigts et prédisait l'avenir. Imaginez le gâchis si un chirurgien venait et décidait de réséquer les doigts surnuméraires !! La hernie ombilicale est beaucoup plus fréquente en Afrique qu’en Europe. Il n’y a qu’à voir la statuaire africaine. Elle est considérée comme un signe de fertilité (« le troisième sexe »). Faire une cure d’hernie ombilicale dans certaines sociétés équivaut à une castration !! Mieux vaut le savoir. Il faut également porter un regard critique sur ce que l’on enseigne : on trouve sur les marchés africains des « poires ». Peu d’occidentaux savent les reconnaître. Ce sont des poires à lavement très rudimentaires, mais très efficaces. Le lavement des petits enfants est pratiqué par toutes les mères. Aller expliquer comment on fait un lavement à un enfant porteur de maladie de Hirschsprung fait bien rire les mamans. Elles savent faire cela mieux que nous et que les mamans européennes. Ces quelques exemples ont pour but de nous convaincre de l’intérêt qu’il y a à s’enquérir du mode de pensée et du regard que les autres cultures portent sur les maladies et les malformations. J’ai vu trop d’occidentaux imbus de notre connaissance médicale, inconscients du savoir et des cultures locales, commettre des erreurs et ne pas se rendre compte qu’ils étaient la risée des locaux. Leurs messages – par ailleurs excellents - n’étaient de ce fait pas crédibles. Il me semble donc souhaitable de se pencher avec humilité sur les croyances et les cultures des régions que nous visitons, car leurs attentes ne sont pas forcément les nôtres.