e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

L'HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) est une méthode non invasive entraînant des lésions d'origine thermique dans les tissus vivants. Les effets biologiques dépendent du type de tissus traversés et de l'énergie délivrée. Les effets biologiques varient de la simple hyperthermie à la destruction tissulaire par la chaleur. De nombreuses applications de l'HIFU ont été rapportées pour traiter les cancers de la prostate, les fibromes utérins, certains glaucomes, des nodules thyroïdiens. Il était donc naturel de proposer cette méthode pour traiter les adénomes parathyroïdiens entrant dans le cadre d'une hyperparathyroïdie. Les résultats rapportés semblent soulever un certain enthousiasme qui a justifié que plusieurs équipes européennes s'y intéressent. Nous rapportons ici notre expérience de quatre expériences réalisés dans le but de d'étudier les modifications histologiques des adénomes parathyroïdiens après ultrasons à haute énergie (HIFU). Nos résultats histologiques des parathyroïdes traitées montrent que l'HIFU entraîne une nécrose partielle des glandes traitées, cependant la destruction des adénomes parathyroïdiens nous semble prématurée car aux les conditions de réalisation technique difficile s'associe une morbidité récurrentielle. Enfin, en tenant compte de facteurs d'inclusion et d'exclusion stricts le nombre de candidats susceptibles d'y avoir recours est faible. Cette technique ne peut donc pas aujourd'hui rivaliser avec les autres méthodes non invasives comme les adénomectomies sous anesthésie locale réalisées en chirurgie ambulatoire, par une courte incision presque toujours invisible après six mois, grevée d'une morbidité inférieure à 1 %, réalisable avec succès dans plus de 95 % des cas, et qui permet une analyse histologique précise de la glande.

Is High-Intensity Focused Ultrasound an Alternative to the Surgical Approach in Primary Hyperparathyroidism? Our Preliminary Experience

HIFU is a method for non-invasively inducing thermal lesions in living tissue. Depending on the type of tissue and the energy, the biological effect may be low temperature hyperthermia, tissue (collagen) shrinkage, coagulation or lethal overheating. Many applications have been reported for HIFU treatment of cancers of the prostate, uterine fibroids, some glaucoma, thyroid nodules. It was therefore natural to propose this method to treat parathyroid adenomas of hyperparathyroidism. The results reported appear to raise some enthusiasm that justified a number of European teams are interested. We report our experience of four experiments carried out in order to study the histological changes in parathyroid adenomas after high-energy ultrasound (HIFU). Our histological results showed that parathyroid treated HIFU causes partial necrosis of treated glands, but the destruction of parathyroid adenomas seems premature because difficult technical conditions achievement joins a recurrent palsy. Finally, taking into account the inclusion and exclusion factors the number of candidates that may be used is low. Actually, this technique cannot now compete with other non-invasive methods such as adenomectomies performed under local anesthesia on an outpatient basis, with a short incision almost always invisible after six months, burdened with a lower morbidity than 1%, achieved with successful in over 95% of cases, which allows an histological analysis of the gland.

La chirurgie cœlioscopique robot-assistée permet d’alimenter un triptyque vertueux que constituent une qualité de vision en trois dimensions, une fixité de l’optique et des capacités gestuelles jusqu’alors non réunies.
Cette approche facilite la dissection d’éléments anatomiques appréhendés de plus près et permet un nouveau type de chirurgie plus sélective et respectueuse de son environnement anatomique.

Robotic Laparoscopic Anatomy toward a New Surgical Approach

Robotic assisted laparoscopic surgery allows the use of 3 advantages never put together until now: a full high definition 3 dimensional vision, a no involuntary motion optic and a wide range of gesture. This approach makes easier the dissection of anatomical elements with a closer view. This new way of surgery appears environmentally friendly considering the anatomical structures specially the nerves.

La réalisation d’anastomoses gastro-jéjunales (AGJ) par voie endoscopique exclusive est un objectif réel depuis de très nombreuses années dans le développement et la recherche dans les procédures d’endoscopie chirurgicale transluminale (NOTES).
Plusieurs tentatives de gastroentéro-anastomoses ont été réalisées avec des approches hybrides ou endoscopiques pures, utilisant notamment de nombreuses méthodes pour la réalisation de la suture, tels que l’usage de T-tags ou encore d’autres prototypes de suture. Plus récemment, une nouvelle technique utilisant une prothèse d’apposition tissulaire posée sous échoendoscopie a été décrite. Dans cette nouvelle approche, il est utilisé une courte prothèse couverte avec extrémités (collerettes) élargies permettant d’accoler fermement les deux parois l’une contre l’autre des organes à anastomoser. Nous avons remplacé dans notre dernière étude expérimentale notre dispositif de suture « T-tags » par cette nouvelle prothèse pour la création d’AGJ. Ainsi, dans notre expérimentation 6 animaux avaient été opérés et suivis selon la même procédure que les deux précédents travaux. Les critères d’évaluation étaient la faisabilité, la durée, la perméabilité de l’anastomose, et le taux de survie. La procédure a été réalisée dans 100 % des cas, avec une durée moyenne de 26 ± 6.7 minutes [15-32]. Une migration de prothèse a été notée, mais cette complication a été traitée endoscopiquement selon la même procédure. Tous les animaux avaient survécu à 3 semaines avec une bonne perméabilité de l’AGJ sans signe de péritonite et l’histologie montrait une cicatrisation de l’anastomose.
Fort de notre expérience et de la confirmation scientifique que les prothèses d’apposition tissulaire offre une anastomose sure, fiable et efficace, nous avons pu pratiquer un premier cas humain. Nous avons ainsi réalisé cette première procédure en Janvier 2014 sur un patient de 30 ans atteint de sténose duodénale bénigne mais en échec de traitement médical. Celle-ci s’est déroulée sans complication, et le patient a pu être réalimenté à J-2 post-opératoire et est sorti du service à J-5 après un contrôle scannographique et endoscopique montrant une parfaite position de la prothèse.
La réalisation d’anastomoses gastro-intestinales par voie endoscopique est donc possible tant sur un plan expérimental que clinique. Des études contrôlées doivent être mises en place pour valider cette technique par rapport à la chirurgie conventionnelle

Gastro-Jejunal Endoscopic Anastomosis: from Research to Clinical Evidence

Gastro-jejunal anastomosis is a real long time goal for the development and perspectives of NOTES procedures. Few attempts have been done using hybrid techniques or a pure NOTES approach, and numerous ways to carry out the suture have also been used, like T-tags or other suturing devices.
It appeared that T-tag gastrojejunal endoscopic anastomosis was not enough reliable. Recently, a novel technique using endosonography-guided placement of a tissue-apposing stent has been proposed (12). In this new approach, in order to perform an endoluminal anastomosis, a self-expandable fully covered stent (tissue apposition stent Axios, X Lumena, California, USA) with both flanges diameter twice that of the “waist” section was used across the desired anastomotic site to hold tissue layers in apposition. Nevertheless this procedure required two different tools and a high level of expertise in EUS. The experimental phase included the implementation of a gastrojejunal anastomosis in 6 animals using a tissue-apposing fully covered metallic stent. Surviving animals were euthanized after 3 weeks. Anastomotic patency in each animal was confirmed by endoscopy and histopathological analysis. The main outcome measurements were the technical feasibility, the operative time, the patency of gastrojejunal anastomosis and the complications were assessed at 3 weeks post-surgery. The procedures were successfully completed in all animals. The mean operative time was 26 ± 6.7 minutes [15-32]. A migration of the stent was noted while checking the patency successfully treated by endoscopy during the same procedure. All the animals were alive after 3 weeks. The mean gain weight during the follow up was 0.85 ± 2.56 kg [-2; +2] instead of 5.2 ± 1.6 kg [+3; +7] in animal controls (p=.007). At the necropsy the stent were still in position in all the cases, without evidence of peritonitis. Histopathology confirmed permeable anastomoses with collagen scar tissue and continuity of the mucosa and mucosa muscle layers. Gastrojejunal anastomosis with a lumen-apposing stent was feasible and reproducible using a pure NOTES approach and standard endoscopic equipment without any leakage or complication.
Up to now also endoscopic gastrojejunal anastomosis have been done only in animal models except with magnet gastroduodenal anastomosis which was finally gave up because of severe complications. As we considered that pure NOTES gastrojejunal anastomosis with tissue apposition stent offered a safe, efficient and reliable procedure, we have decided to start performing this procedure in human beings. We performed the first human case in January 2014. The procedure was uneventful in a 30 years-old man with benign duodenal stenosis. The patient was refeed at day 2 with soft diet and normal food at day 4. He was discharged at day 5 after a CT scan and endoscopic control, showing the perfect position of the stent without any problem
After a long and challenging period, we believe that NOTES Gastroenteric anastomosis is feasible and acceptable in human beings and it is time to conduct a prospective pilot study. A new gate is opened.

Aller de la hernie discale à la sténose canalaire, c'est parcourir le chemin de l'altération dégénérative de la colonne lombaire.
Rappel embryologique : Trois phases marquent le développement du rachis.
1. la segmentation ;
2. suit la chondrification au cours de la sixième semaine ;
3. puis l'ossification en deux phases : primaire et secondaire commençant à huit semaines.
Au cours de l'ossification primaire : la synchondrose neurocentrale qui sera fusionnée à l’âge de cinq ans, détermine le diamètre du canal rachidien (Ce qui explique dans certaines sténoses congénitales).
Rappel anatomique : Les travaux de White et Panjabi en définissant l'unité vertébrale fonctionnelle ont permis de bien comprendre la biomécanique du fonctionnement disco-ligamentaire. Ces travaux ont été complétés par l'histologie, et la biologie de l'articulation intersomatique vertébrale.
Genèse de la dégradation discale et de la hernie discale :
Deux types de conception se sont développés :
1. La conception traumatique : par analogie à la pathologie articulaire traumatique (entorse) impliquant des contraintes mécaniques.
2. La conception biochimique et biologique : par analogie avec la pathologie articulaire dégénérative (arthrose).
3. Cependant, une irritation mécanique (fissure des plateaux vertébraux) pourrait initier un processus inflammatoire : les 2 théories se complétant, expliquant par ailleurs les découvertes récentes à l'imagerie (IRM : MODIC 1).
4. Enfin certains auteurs ont observé un taux important de culture positive au Propionibacterium Acnes après exérèse de disque hernié. (VITAL).
Traitement de la pathologie discale : Le traitement n'est pas univoque : il ne s'impose qu'en cas de persistance de douleurs lombaire aigues ou chroniques de radiculalgie seule ou accompagnée de lombalgie. Le traitement associe orthopédie, rhumatologie et chirurgie. La pathologie discale est une pathologie de sujet de la 4e décade, cette altération associée à d’autres phénomènes va conduire doucement à la dégradation rachidienne, et au rétrécissement canalaire décrit par Stanislas de Seze (pathologie de la 6e décade).
Le canal étroit lombaire :
Genèse et description : Il est la conséquence des processus dégénératifs et mécaniques. Ses manifestations séméiologiques résultent d'une perte du rapport contenant (le canal) avec son contenu (dure-mère, radicelles et racines).
1. Le contenant : tous les éléments de l'unité fonctionnelle de Panjabi peuvent participer par leur augmentation de volume à la diminution de la surface du canal.
2. Le contenu : compression et étirement, surtout des structures nerveuses, auront des conséquences cliniques, pouvant imposer un traitement.
3. Cependant la traduction séméiologique n'est pas seule expliquée par une diminution de calibre : d'autres phénomènes interviennent : inflammatoires, vasculaires, généraux (athérome), ou dynamiques.
Traitement du canal étroit : Rappelons que 85% de la population de 65 à 74 ans est atteinte d'arthrose vertébrale, principale facteur de rétrécissement canalaire. A Cochin le canal rétréci représente 5% des hospitalisations en rhumatologie. Là aussi un traitement ne s'impose qu'en cas de gêne fonctionnelle. Dans une étude randomisée Suédoise, à deux ans le traitement chirurgical est supérieur au traitement médical, mais nous recommandons comme dans cette étude de toujours commencé par un traitement simple avant tout acte chirurgical qui peut s'avérer lourd en cas notamment d'instabilité vertébrale ou de déformation associée chez des sujets parfois très âgés à comorbidité associée.
Conclusion : La pathologie lombaire douloureuse, représente une cause majeure de handicap dans le monde et un coût élevé pour les systèmes de santé, cependant une meilleure connaissance de ces pathologies permet de mieux cibler les traitements et donc les résultats.

From the Disc Herniation to the Stenosis of the Lumbar Canal

From the disc herniation to the canal stenosis is walking along the life and following the road of degeneration. But recent studies has improved the understanding of this process and the treatment.
Embryology: During the 21 first days: the constitution of the vertebrae comes from the mesoderm: 2 events are major the segmentation and the "re-segmentation", after these steps the chondrification and the ossification continue the formation of the entire spine, the diameter of the canal is determined during the primary ossification.
Anatomy: The bio-mecanique has been studied by Panjabi and completed by histologic and immunologic work which have permitted to understand the behavior of the vertebral unit.
Pathogenesis of the disc degeneration:
-Two concepts have been develop: The biomecanic concept: the nucleus received stress in compression, conversely the fibrosus in tension.
-Immunologic concept: in vitro, disc cells have been studiy: evidence of inflammatory chain is demonstrated with activation of metalloprotease which plays a role in the alteration of peri-cell matrix.
But in fact the 2 mechanism are complementary explaining the MRI aspect of Modic I.
Treatment of disc herniation: Treatment of disc herniation is not univocal, treatment is only imposed in case of handicap. Medical treatment is always necessary (except in case of paralysis), surgery is indicated in case of failure of medical treatment well followed, after at least 6 weeks with perfect concordance between clinic and images. A simple diskectomy is sufficient to obtain an excellent result.
Treatment of Low back pain: Much complex, the treatment is essentially medical, indication for surgery must be very targeted.
Canal stenosis: It is the normal consequences of slow degeneration mechanism. Clinical expression result from incompatibility between the contents and the container. De Seze after Verbiest described the stenosis due to degenerative changes. But other phenomenon are implicated in this expression as inflammatory, vascular and general condition. The treatment must start by medical care, indication for surgery is kept only in case of failure and persistence of handicap. Surgery may be decompresssion alone, fixation and fusion or both. Technique depends on level of the lesion, presence or not of instability, deformity (more or less flexible). However, these patients are frequently old but very active, comorbidities may be associated, the risk of surgery must be clearly evaluated.
Conclusion: Degenerative change of the spine is a normal phenomenon, conservative attitude must be the gold standard.

La radiologie interventionnelle prend une place de plus en plus importante dans la prise en charge des métastases osseuses.
En effet, les différents procédés techniques percutanées qu’elle utilise, ou endovasculaires permettent de traiter de manière simple et sans immobilisation prolongée des patients dont l’état est parfois précaire.
Ainsi, la vertébroplastie permet de stabiliser les métastases du corps vertébral, réduisant la douleur et améliorant la qualité de vie des patients.
Du fait de son succès, cette technique a été étendue aux métastases du bassin ou des têtes humérales. Si elle entraîne un effet carcinolytique lié à l’hyperthermie dégagée lors de la polymérisation du ciment, la technique de radiofréquence qui, dans certains cas, peut lui être associée permet, par un moyen d’introduction percutané, une destruction tumorale complète par hyperthermie et tend à remplacer les anciennes techniques de destruction par alcoolisation.
En revanche, les techniques endovasculaires ont un intérêt plus limité. L’embolisation préopératoire reste de mise dès lors que l’on doit traiter chirurgicalement une lésion hypervascularisée. Elle est moins utilisée à titre palliatif pour supprimer les douleurs locales car on lui préfère actuellement la chimio-embolisation qui allie à la fois l’antalgie liée à l’embolisation et l’efficacité anti-tumorale d’une chimiothérapie sélective.
Ces différents procédés devraient encore se développé dans les prochaines années.

Interventional Radiology for Bone Metastases

Interventional radiology takes a large in the treatment of bone metastases by various techniques, percutaneous or endovascular. Vertebroplasty appears actually as the most important technique for stabilisation of spine metastases as it induces satisfactory stabilisation of the vertebra and offer clear improvement of the quality of life. Due to the success of this technique cementoplasty of other bones, mainly pelvic girdle, largely develop. The heath due to the polymerisation of the cement induce carcinolytic effect but this effect is not as important as that can be created with radiofrequency destruction. This last technique appears actually as the most important development to destroy definitively some bone metastases and replace progressively alcoholic destruction of such lesions. Angiographic techniques appear more confidential but endovascular embolization is very useful to diminish the risk of surgical treatment of hyper vascular metastases. Chemoembolization is actually developped to associate the relief of pain induced by endovascular embolization and the carcinolytic effect obtained by local endovascular chemotherapy. All these techniques should develop largely during the next years.

Objectif : Évaluer quantitativement et qualitativement l’activité des chirurgiens généraux et orthopédistes affectés en Antenne Chirurgicale Aérotransportable (ACA) (rôle 2 OTAN) en Côte d’Ivoire depuis 2002 afin d’identifier le panel des pathologies chirurgicales rencontrées et d’analyser la façon dont est dispensée l’Aide Médicale aux Populations (AMP) en situation isolée en Afrique.
Patients et méthodes : Entre septembre 2002 et août 2012, tous les patients opérés dans les différentes ACA présentes sur le territoire ivoirien ont été inclus dans l’étude. Il s’agissait des militaires français et de la population locale ivoirienne dans le cadre de AMP. L’activité chirurgicale a été analysée par spécialités chirurgicales et également subdivisée en « blessés de guerre (BG) », « urgences traumatiques non de guerre (UTNG) », « urgences non traumatiques (UNT) » et « chirurgie réglée (CR) ». Les variables étudiées ont compris les données démographiques (âge, sexe, statut), les circonstances de prise en charge, les organes lésés, les types d’interventions chirurgicales réalisées et les spécialités concernées.
Résultats : Les chirurgiens ont opéré 2559 patients (2816 interventions chirurgicales). La CR a représenté 71,7 % de l’activité chirurgicale, les UNT 18,6 %, les UTNG 8,3 % et les BG 1,4 %. L’AMP a représenté 91,1 % de l’ensemble de l’activité chirurgicale qui s’est répartie en 41,3 % de chirurgie viscérale, 23,1 % de chirurgie des parties molles, 18,8 % de chirurgie orthopédique, 8,5 % de chirurgie gynécologique, 5,2 % de chirurgie urologique, 2,8 % de chirurgie de la tête et du cou, 0,2 % de chirurgie thoracique et 0,1 % de chirurgie vasculaire.
Conclusion : La réalisation de l’AMP en situation isolée nécessite des bases théoriques, techniques et éthiques solides afin d’en garantir le succès.

French forward Surgical Team in Ivory Coast Deployment (Opération Licorne): The place of Medical Support to the Population in ten years of Military Surgical Activity

Aims: To quantify and review qualitatively the activity of the military general and orthopedic surgeons deployed throughout Ivorian territory between 2002 and 2012 in French FST (NATO role 2). To confront the epidemiology of the surgical pathologies, the human resources, the logistic capacities and to analyze how Medical Support to the Population (MSP) is achieved in a secluded location in Africa.
Patients and methods: Between 2002 and 2012, all the patients (military personal and local nationals) operated in the different FST deployed in the Ivory Coast were eligible and included in the study. The surgical activity was analyzed and broken down into surgical specialties, war wounds (WW), non war related trauma emergencies (NWTE), non trauma emergencies (NTE) and elective surgery (ES). Demographics (age, sex, status), the circumstances of healthcare management, the wounded organs, the type of surgical procedure as well as surgical specialties were described.
Results: Over this period, surgeons operated on 2559 patients and realized 2816 surgical procedures. ES accounted for 71,7 % of the surgical activity, NTE 18,6 %, NWTE 8,3 %, WW 1,4 %. MSP represented 91,1 % of the global surgical activity. The visceral surgery represented 41,3 % of the activity, soft tissues 23,1 %, orthopedic 18,8 %, gynecology 8,5 %, urology 5,2 %, head and neck 2,8 %, thoracic 0,2 % and vascular surgery 0,1 %.
Conclusion: Over ten years of deployment on the territory, 90 % of the French FST activity was dedicated to MSP covering a large range of surgical specialties for the benefit of the Ivorian people. MSP requires specific skills beyond the original surgical specialty of military surgeons to fulfill the needs of local populations.

FFormer sur le terrain est la façon la plus « rentable » (et présentant le moins d'effets pervers) d'améliorer les compétences chirurgicales en pays en développement. Quel que soit son enjeu, chirurgie essentielle ou avancée, le seul mode de formation que peut développer une ONG étrangère sur le terrain est le compagnonnage :
- échange d'hommes à hommes dans une relation réciproque incontournable de motivation et de confiance, n'excluant pas l'indispensable contrat de départ ;
- adapté aux conditions locales : précarité, compétences, pathologies, culture… bref une formation « à ras des moyens » ;
- impliquant toujours les trois piliers d'une équipe chirurgicale : chirurgien, anesthésiste, infirmier de bloc opératoire ;
- axé sur trois volets : 1) Accompagnement pratique dans les tâches quotidiennes 2) Support théorique centré sur la pratique 3) Ateliers ;
- sans jamais perdre de vue l'objectif ultime : former des formateurs qui prendront la relève.

Commentateur : JP Lechaux (Paris)

Surgical Training on the Ground “Chirurgie Solidaire”

Training on the ground is the most efficient way to improve surgical skills in developing countries with minimal adverse effects. For a foreign NGO, whatever its field may be (basic or more advanced surgery) the only way of training on the ground is the « compagnonnage », that is:
- exchange between one human person and another in a climate of mutual trust and motivation, which doesn't rule out an initial collaboration agreement ;
- adapted to local conditions: material precariousness, levels of skills, specific pathologies, cultural factors… ;
- always adressing the three key pillars of a surgical team: the surgeon, the anaesthetist and the nurse (scrub, circulating or ward nurse) ;
- based on three modalities of training: practical mentoring in the performance of everyday activities, interactive theoretical support centred on practice, workshops… ;
- without ever losing sight of our ultimate goal: to train local trainers.

Les traumatismes graves et les lésions complexes ont suscité d’intenses débats depuis une cinquantaine d’années notamment en raison du bouleversement pronostique qu’ont entrainé les progrès de l’anesthésie- réanimation et le ramassage médicalisé des blessés apparu dans les années 60 du siècle dernier. Les critères de décision chirurgicale, les stratégies élaborées, les modalités techniques ont subi de profondes inflexions dont l’analyse révèle les problématiques et les convictions propres à chaque période. Quatre grandes stratégies ont pu être isolées : (i) le traitement chirurgical en urgence des lésions vitales, avec report du traitement des fractures, soit par méthode orthopédique soit par ostéosynthèse secondaire, (ii) la stratégie du « tout en un temps », (iii) le trauma damage control et (iiii) la « stratégie chirurgicale adaptée ». Loin de s’opposer, ces différentes stratégies doivent être considérées comme autant d’outils dont l’usage spécifique est justifié par une situation donnée. Au regard de leur contexte, les attitudes passées possédaient une grande cohérence qui tend à montrer que l’état actuel n’est pas un ultime achèvement de la réflexion et que la connaissance du passé est indispensable pour éclairer le présent et envisager l’avenir.

Commentateur : Michel MERLE

Controversy and Actual State of Surgical Strategies for the Management of Major Trauma and Multiple Members Injuries

The optimal treatment of major trauma and multiple injuries continues to be discussed. Advances in resuscitation and surgical techniques have been the principal criteria for surgical decision-making, these last five decades. The evolution of the treatment shows four great successive strategies, mainly for the management of long bone fractures: the delayed treatment, the early total care (ETC), the trauma damage control orthopaedic (TDCO) and the early appropriate care (EAC). The EAC appears as the latest strategy, beyond the debate between ETC and TDCO.

Les sutures microchirurgicales des nerfs périphériques produisent des résultats non prédictifs, avec le risque de douleurs neuropathiques.
L’idée de manchonner un nerf n’est pas nouvelle mais l’utilisation d’une veine comme manchon en première intention sur une section de nerf digital est peu rependue.
La révision des 48 premiers cas de section complète, hors écrasement et étirement, (53 manchons) au recul moyen de 25 mois permet de conclure au rôle d’isolant de la veine qui fait disparaître le risque de névrome.
La technique opératoire consiste en une suture épiperineurale du nerf en tension minimale (gap millimétrique toléré) associé à la mise en place d'un manchon veineux prélevé régulièrement sur le dos de la main.
Le résultat de la réparation nerveuse évaluée par les tests neurologiques consacrés est satisfaisant ou très satisfaisant pour 96 % des patients. Il n’y a aucun risque de rejet du manchon veineux et la contrepartie cicatricielle est minime.
Les études histologiques sur l’animal plaident pour un effet inducteur des parois veineuses dans la régénération nerveuse en particulier par la présence du facteur de croissance Nerve Growth Factor. Cet effet s’ajoute au rôle de la paroi protégeant la cicatrice nerveuse contre la fibrose périneurale.
Ces résultats d’obtention de l’indolence et les données histologiques nous ont conduits à étendre les indications du manchonnage veineux à toutes les sutures nerveuses quels que soient le traumatisme et la topographie.

Commentateur : Alain GILBERT

Vein Conduit with Microsurgical Suture for Primary Repair of Digital Nerves Injuries

Results of microsurgical nervous suture are unpredictable. A painful neuroma may occur despite nervous repair. Protecting the nerve with a sleeve isn’t a new concept, but the use of a venous sleeve for the primary repair of a digital nerve is rather uncommon.
Surgical procedure consists of an epiperineural suture with a minimum tension (up to 1mm gap) completed by a venous sleeve harvested on the dorsal aspect of the hand.
48 consecutive patients with a complete section of one or more digital nerve were operated on. Stretching and crushing injuries were excluded from the study. 53 sleeves were reviewed after a mean follow-up of 25 months.
There were no rejection nor complication. Scar at the donor site was minimal. There was no painful neuroma. Sensory recovery was satisfactory or very satisfactory for 96% cases, according to usual neurological parameters.
Venous sleeve insulates and prevents painful neuroma after digital nervous repairs. Histological studies on animal advocate biological effects coming from the venous lining assisting nervous regeneration, such as Nerve Growth Factor. This effect is added to the barrier created by the vein which avoids perineural fibrosis.
According to these results, venous sleeve is now preformed for any nervous repair, regardless of the injury or location.

L’information du patient et son consentement à l’intervention du chirurgien rend la relation entre ces deux acteurs équilibrée. Le devoir d’information incombant aux praticiens trouve son fondement dans le respect du principe constitutionnel de sauvegarde de la personne humaine. L’information doit porter, notamment, sur les risques graves, même de survenance exceptionnelle.
Ce devoir pèse individuellement sur chaque praticien, tenu d’exercer sa profession en toute indépendance. Il appartient au chirurgien de prouver, par tout moyen, qu’il a rempli son obligation, et non au patient de démontrer que le praticien ne l’a pas informé. En cas de difficulté ou de complication, le praticien doit en informer le patient, pour éviter le conflit.
Le défaut d’information est une faute civile, non pénale. Il est sanctionné par la réparation de la perte de chance pour le patient de refuser l’intervention s’il avait été informé des risques ou par l’indemnisation d’un préjudice d’impréparation du patient au risque qui s’est réalisé.
Si l’erreur n’est pas fautive, il existe plusieurs catégories de fautes : diagnostic, prescription, faute technique, mise en place de matériel, surveillance ou diagnostic post-opératoires, infections nosocomiales.
L’indemnisation du risque thérapeutique et la distinction légale des fautes pénale et civile a apaisé les relations patient-praticien et praticien-juge.

Intervenant : Iradj Gandjbakhch.

Surgeon: Saviour or Guilty?

The patient's information and his consent to surgery makes the relationship between the patient and the surgeon well balanced. The duty of information weighing on the practitioner finds its roots in the respect of the constitutional principle of safety of human being. The information relates, notably, to serious risks, even to those occurring exceptionally.
Because each practitioner has to exercise his profession independently; he must respect individually the aforementioned duty. It belongs to the surgeon to prove by all means that he has fulfilled his obligation; it is not the patient who has to prove the lack of information. In case of difficulty or complication, the practitioner must inform the patient thereof in order to avoid any conflict: the bed side manner.
The lack of information gives rise to civil liability, not criminal. It is sanctioned by damages repairing the loss of chance for the patient to having refused the surgery, had he been informed about the risks, or repairing the prejudice relating to the lack of psychological preparation to the risk that occurred during the surgery.
If the mistake is not a fault, there are different categories of faults: diagnosis, prescription, technical fault, prosthesis setting, watch or post-surgery diagnosis, nosocomial infections.
The compensation for the therapeutic risk and the distinction between civil and liability have appeased the relationships patient-practitioner and practitioner-judge.

Les premiers systèmes de navigation pour le rachis ont été introduits au milieu des années 90 pour optimiser le positionnement des vis pédiculaires. Deux technologies sont encore utilisées : La navigation à base TDM et la fluoronavigation 2D. Depuis la fin des années 2000, trois nouveaux systèmes sont utilisés de façon plus ou moins spécifique en chirurgie rachidienne.
Les amplificateurs de brillance tridimensionnels (3D), se comportent comme de véritables scanner de bloc, avec effet « CT like » et une imagerie 3D immédiatement disponible.
Les gabarits individuels servent d’aide au positionnement d’outils à condition de disposer d’un examen TDM et d’un système de prototypage rapide. Un planning informatisé permet de prévoir un trou orienté dans l’axe du pédicule autorisant alors, le passage d’un outil de forage.
Les mini robots sont du type « robot à fixation osseuse » et apparaissent comme des systèmes d’aide au positionnement d’outils. Ils fonctionnent à base TDM.
La littérature montre que les systèmes de navigation à base fluoroscopique 3D sont plus précis que les systèmes de navigation à base TDM et les systèmes de fluoronavigation 2D. En matière d’irradiation, la fluoronavigation 3D semble moins irradiante que la fluoroscopie conventionnelle. Les résultats à grande échelle pour l’utilisation du robot et des gabarits individuels ne sont pas encore connus et leur domaine d’utilisation est en cours d’étude.

Innovation in Spine Surgery Image Guided Surgery

The first navigation systems for spine surgery were introduced in the mid 90’s to optimize pedicle screws insertion. Both technologies are still used: CT-based navigation and 2D fluoronavigation systems. Three new technologies were introduced in the late 2000’s and can be added to the orthopaedic intra-operative arsenal for spine surgery.
The 3D isocentric fluoroscope is a new type of fluoroscope, able to provide intra-operative CT-like images without the need of registration process. With templating technology, patient’s CT data are used to simulate and plan preoperatively the pedicle screw trajectory on a computer workstation. A rapid prototyping technology provides templates that are intra-operatively attached to the back side of the spine at their appropriate position, thanks to the precise representation of the bony surface. Then, each drill can be carried out accurately, exactly where it has been planned. The small robots such as "Bone Mounted Robots" can be fixed directly within the operating field. With CT-based navigation technology, and a 3D – 2D registration process, they demonstrated their ability to help the surgeon to perform pedicle drilling with a high degree of accuracy in open or per cutaneous procedures.
Meta-analyzes showed that 3D fluoroscopic navigation systems are more accurate than CT based and 2D fluoroscopic systems. In terms of radiation dose, 3D fluoroscopic navigation seems less radiating than conventional fluoroscopy, but this remains to be proven formally. The results for a large-scale clinical use of the bone-mounted robot and templates are not yet known and their clinical application field is being to be considered.

· La précision est multifactorielle ; il est important de tenir compte de tous les facteurs pouvant influencer la précision d’un geste chirurgical (technologies d’assistance disponibles, expérience du chirurgien, difficultés locales).
· Lors d’investigations expérimentales in-vitro, la précision (distance à la cible chirurgicale) doit être associée à la notion de répétabilité (variabilité autour de la cible chirurgicale).
· La pertinence clinique d’une augmentation de précision observée expérimentalement peut être évaluée en analysant l’effet sur le risque d’échec et en tenant compte du niveau de tolérance de la cible chirurgicale (l’étendue de la zone de sécurité).
La méthodologie ISO permet non seulement de quantifier les augmentations de précision dues à l’utilisation des technologies d’assistance, mais aussi d’en quantifier la valeur-ajoutée en termes de réduction du risque d’échec et atteinte d’une cible chirurgicale dont les tolérances sont plus étroites.

Accuracy in Computer-Assisted Orthopaedic Surgery

· Accuracy is multifactorial: it is crucial to account for all factors when investigating accuracy of a surgical gesture (available assistance technologies, surgeon’s experience, local difficulties).
· When experimental investigations, accuracy (distance to surgical target) needs to be associated with repeatability (variability around surgical target).
· Clinical relevance of improvements in accuracy that have been observed experimentally may be assessed by evaluating effects on the failure risk and the level of tolerance on surgical target (range of safety zone).
· ISO methodology enables to quantify improvements in accuracy when using assistance technologies and assess benefits in terms of decrease in failure risk and achievement of surgical targets with narrow tolerances.

Le resurfaçage de hanche a été réintroduit à la fin des années 1990 suite aux excellents résultats du couple de friction métal-métal de deuxième génération. Le resurfaçage de hanche consiste à implanter sur la tête fémorale une cupule métallique s’articulant avec une cupule acétabulaire. Le resurfaçage de hanche possède de nombreux avantages par rapport à une prothèse totale de hanche « classique » : préservation du stock osseux fémoral, respect de la biomécanique fémorale, risque absent de luxation, proprioception physiologique, reprise chirurgicale facilitée et reprise possible des activités sportives sans restriction. En effet, les sports même à haut impact comme la course à pied (ou les arts martiaux) sont possibles avec un resurfaçage. L’absence d’inégalité de longueur après un resurfaçage constitue un atout majeur par rapport aux prothèses classiques. Enfin, l’absence de luxation est un élément capital quand on sait qu’il s’agit de la première cause de révision pour les prothèses classiques chez les patients jeunes et actifs.
En revanche, le resurfaçage exige une technique opératoire très précise et impose que le chirurgien soit très expérimenté sur cette technique. L’implantation d’un resurfaçage (et en particulier sa cupule) requiert une position très précise. Le resurfaçage de hanche s’adresse à des patients avec un bon capital osseux et une arthrose centrée. Ainsi, l’indication idéale est représentée par une coxarthrose chez l’homme de moins de 65 ans.
Les principaux implants de resurfaçage de hanche ont désormais plus de 15 ans de recul avec des taux de non-ré-opération dépassent 95 %.

Hip Resurfacing: Evolution of the Conventional Hip Arthroplasty Concept

Hip resurfacing has been reintroduced in the late 1990s after the excellent results of the second generation of the metal on metal bearing. Hip resurfacing involves implanting on the femoral head a metallic femoral implant with an acetabular cup. Hip resurfacing has many advantages compared to a total conventional hip arthroplasty with a femoral stem: preservation of the femoral bone stock, respect of the biomechanics, no dislocation, physiological proprioception restored, facilitated surgical revision and possible resumption of sporting activities without any restriction. Indeed, even high-impact sports like running (or martial arts) are possible with hip resurfacing. The lack of leg length discrepancy after hip resurfacing is a major advantage over conventional hip prostheses. Finally, the absence of dislocation is one of the key elements because it is the main cause of revision for conventional prostheses in young and active patients.
However, hip resurfacing requires a very precise surgical technique and a very experienced surgeon. The implantation of a hip resurfacing (and in particular its acetabular cup) requires a very precise position in frontal and sagittal planes. Hip resurfacing is intended for patients with good bone stock and primary osteoarthritis. Thus, the ideal indication is represented by primary osteoarthritis in men less than 65 years.
The main hip resurfacing implants now have more than 15 years back with non-re-operation rates exceed 95%.

Le traitement des cancers du rectum localement évolué pose une double question du contrôle oncologique locorégional et de la morbidité thérapeutique. Les stratégies thérapeutiques du futur doivent désormais s’orienter vers un meilleur contrôle des évolutions métastatiques, observées chez 30 % des patients, sans obérer les résultats fonctionnels, ni augmenter le taux de complications post-opératoires. Pour optimiser les différentes options thérapeutiques, l’étude GRECCAR 4 a évalué l’apport de l’IRM, pour sélectionner les patients et pour évaluer la réponse tumorale à un traitement préopératoire intensifié. L’intérêt d’une chimiothérapie d’induction est d’améliorer le profil de tolérance avec une meilleure compliance au traitement médical par rapport aux séquences adjuvantes. Dans GRECCAR 4, le protocole FOLFIRINOX a précédé une évaluation par IRM avec lecture centralisée permettant d’intensifier la radiothérapie pour les non-répondeurs (une randomisation entre 2 niveaux de doses 50 et 60 Gy a été proposée) comparé à une désescalade de dose pour les patients bons répondeurs. Après l’inclusion de 197 patients au 1er octobre 2014, la tolérance au FOLFIRINOX est satisfaisante. La tolérance de la radio-chimiothérapie, chez les patients ayant reçu 60 Gy comparée aux patients ayant reçu 50 Gy est identique. L’analyse définitive des résultats à long terme, en terme de contrôle local et d’impact sur la maladie métastatique permettra de valider ces approches des maladies rectales localement avancées.

Neoadjuvant Chemotherapy in the Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer: New Points of View

Treatment of locally advanced rectal cancer rises to main questions regarding loco regional control and induced morbidity. Future therapeutics options will still obtain a better control of metastatic outcome, observed in 30% of the patients without jeopardizing functional results, nor increasing the rate of post-operative complications. In order to optimize the different therapeutic options, GRECCAR4 study has evaluated the contribution of MRI to select patients amenable to a new strategy and for evaluating the tumoral response to pre-operative intensifyied treatment. Induction chemotherapy is aiming to improve the tolerance and the compliance to the medical treatment as compared with the adjuvant setting. In GRECCAR 4, the FOLFIRINOX protocol was delivered before centralized evaluations with MRI of the tumoral response aiming to intensify radiation therapy for non-responders (testing 50 to 60 Gy in two arms) compared to the standard dose delivered for a good responders. Preliminary evaluations for 197 patients in October 2014 demonstrated that the tolerance to FOLFIRINOX is satisfactory. The tolerance of combined modality treatment with chemo-radiation receiving 60 Gy as compared with patients receiving 50 Gy is not different. A definitive analysis of long term results, in term of local control and impact on the metastatic disease is warranted to validate these approaches for locally advanced rectal cancers.

La maladie des exostoses multiples (MEM) est une maladie héréditaire à transmission autosomique débutant dans l’enfance. Sa prévalence est estimée à 1/50 000 naissance. Les mutations responsables de la maladie ont été identifiées dans la famille de gènes suppresseurs de tumeurs EXT. L’EXT1 est localisé sur le chromosome 8 et l’EXT2 sur le chromosome 11. La mutation des gènes EXT1 et EXT2 sont respectivement responsables dans ½ et 1/3 des cas de MEM. Un troisième locus EXT3 a également été localisé sur le bras court du chromosome 19. La forme liée au chromosome 8 (EXT1) semble plus sévère. Les mutations de ces gènes font apparaître un codon stop prématuré, entraînant un défaut de synthèse de l’exostine qui serait à l’origine d’une disparition de l’activité « tumeur suppressive » d’un gène et autoriseraient donc le développement des exostoses en prédisposant au risque de transformation sarcomateuse à type de chondrosarcome de bas grade de malignité. La MEM est caractérisée par la prolifération d’excroissances multiples bénignes développées à la surface métaphysaire des os à ossification enchondrale, au contact de la plaque épiphysaire. Elle entraine un remodelage osseux métaphysaire, des déformations osseuses et une asymétrie de croissance des os longs. Les déformations osseuses les plus fréquemment rencontrées incluent une petite taille finale, une inégalité de longueur des deux membres inférieurs, des déformations fémoro-acétabulaires, une coxa valga avec une dysplasie de hanche, un genu valgum, un valgus des chevilles et des déformations des avant-bras. Les auteurs ont focalisé cette étude sur des points qui ne font pas l’unanimité dans la littérature : la chirurgie modifie-t-elle ou pas l’évolution naturelle de ces exostoses, en particulier au niveau de l’avant-bras et des chevilles, quelle est la fréquence des exostoses intra-canalaires et quelle attitude thérapeutique adopter, quel est le risque réel de transformation maligne de ces tumeurs à l’âge adulte ?
Déformations des avant-bras : La dysharmonie de croissance entre radius et ulna existe dans 30 à 60 % des cas. Cette dysharmonie associe une main bote ulnaire, une arcature des deux os de l’avant-bras, un accourcissement relatif des os touchés et une subluxation ou une luxation de la tête radiale. Les patients sont essentiellement gênés par l’aspect cosmétique des déformations. La revue de la littérature est assez contradictoire. Certains auteurs recommandent une attitude « agressive » avec des interventions précoces pour prévenir ou ralentir la progression des déformations et améliorer la fonction (ou les deux). Il n’existe pas de corrélation entre la correction de la déformation et l’amélioration de la fonction. Il apparaît cependant dans la littérature récente que le résultat de cette chirurgie (jugée de manière subjective et objective) n’apporte pas d’amélioration évidente de la fonction. La chirurgie corrige des déformations fonctionnellement peu gênantes mais est inefficace pour améliorer la pronosupination. De plus les patients non opérés sont peu gênés à l’âge adulte par leurs déformations. Finalement le gain de la chirurgie porte essentiellement sur l’amélioration cosmétique. Les déformations résiduelles, qu’elles soient secondaires à l’évolution naturelle de la maladie ou à des défauts de correction chirurgicale, sont bien tolérées à l’âge adulte. L’allongement de l’ulna est une intervention actuellement très controversée.
Déformations des chevilles : Elles surviennent dans environ 50 % des cas. Un raccourcissement relatif de la fibula associé à un interligne tibial distal oblique entraîne une déformation en valgus de la cheville. La chirurgie de correction associe de manière variable une résection de l’exostose, un allongement de la fibula, une ostéotomie tibiale et une épiphysiodèse latérale de la physe tibiale distale. Une attitude chirurgicale préventive chez l’enfant pour réaligner la cheville sous le tibia est recommandée pour éviter un taux élevé d’arthrose de cheville à l’âge adulte.
Exostoses intra-canalaires : Des publications récentes ont montrées un taux d’exostoses intra canalaires non négligeable (68 %) avec des compressions médullaires (27 %) ce qui justifie un dépistage systématique de ces exostoses par un examen clinique et une IRM vers l’âge de 10 ans pour prévenir d’éventuelles complications neurologiques. La résection des exostoses qui entraînent une compression nerveuse est obligatoire d’autant plus que la récupération neurologique est toujours favorable et le risque de récidive très faible. Pour certains auteurs, les exostoses asymptomatiques doivent juste être surveillées.
Transformations malignes : La transformation maligne est exceptionnelle chez les enfants. La prévalence du risque de transformation maligne est d’environ 2 %. 80 % des tumeurs se développent sur le squelette axial. L’information et l’éducation sont primordiales : toute modification de taille ou l’apparition d’une douleur à l’âge adulte sur une exostose connue doit amener le patient à consulter. Les exostoses situées au niveau du bassin, de l’omoplate ou aux racines des membres et les exostoses sessiles dégénèrent plus que les autres. Si certaines lésions sont cliniquement faciles à surveiller, d’autres comme le squelette axial et le pelvis sont plus difficiles à surveiller. Une radiographie des exostoses profondes se justifie tous les 2-3 ans pour surveiller celles-ci. Une fixation scintigraphique intense est hautement suspecte de malignité. Une transformation maligne doit être suspectée sur l’IRM si la coiffe cartilagineuse est supérieure à 2 cm chez un adulte. Il ne semble pas exister de groupe à risque. Le risque annuel de transformation maligne entre 30 et 50 ans étant de 0,1 %, il paraitrait logique de proposer ce dépistage systématique pour les patients porteurs d’une MEM. En raison du faible risque de transformation maligne, une résection chirurgicale prophylaxique des exostoses n’est pas recommandée dans la littérature, d’autant plus qu’un taux de complication allant jusqu’à 13 % a été décrit suite à une résection d’exostose.

Multiple Hereditary Exostosis: New Orientations

Multiple Hereditary Exostosis (MHE) is an automosal dominant skeletal disorder that begins in childhood. Birth prevalence is estimated at 1/50,000. Three distinct genetic loci are known to cause MHE: one on chromosome 8, and two others on chromosomes 19 and 11. Mutations of the germ line in the EXT tumour suppressor gene family have been identified in MHE. The loci on chromosomes 8 and 11 have been associated with malignant transformation. Bony exostoses are benign osteocartilaginous growths that start close to growth plates, inducing metaphyseal remodeling, bony deformities, and asymmetric long bone growth. Frequent orthopaedic manifestations include short stature, limb-length discrepancy, femoroacetabular impingement, coxa valga with hip dysplasia, genu valgum, ankle valgus, and forearm deformities. The authors focused this study on points which do not make the unanimity in the literature: do surgical procedures alter or not the natural history of exostoses especially for forearm and ankle deformities, frequency and preventive attitude for spinal stenosis, risk of malignant change?
Forearm deformities: Characteristic forearm deformities are present in 30-60% of patients with hereditary multiple exostoses. Characteristic forearm deformities include a shortened forearm bowing, an ulnar club hand, and sometimes a radial heas subluxation or dislocation. Patients often suffer for aesthetic reasons. There is no consensus regarding optimal therapy. Some authors recommend « aggressive » early operative surgery to prevent or reduce progression of deformity and functional impairment (or both). Correction of deformity and improvement of function are not necessarily associated. However, it emerges from recent studies that these surgical procedures, judged in a subjective and objective way, do not produce any predictable functional improvement. These studies showed that the gain obtained by surgery did not reach improvement especially for pronosupination but provide only cosmetic satisfaction. Deformations, from natural evolution of the MHE or from residual defects of surgical correction, are well tolerated in the adulthood. Ulna lengthening is currently very contrversial.
Ankle deformities: They occur in about 50% of affected individuals. Relative shorthening of the fibula and obliquity of the distal tibial epiphysis result in valgus deformities of the ankle. Surgical procedures for correction include excision of exostosis, lengthening of the fibula, tibial osteotomy, and hemiepiphyseal stapling of the distal tibial physis. Prophylactic surgical procedures in children that are designed to improve alignment in the ankle may be justified because of the high rate of osteoarthritis in individuals with MHE.
Spinal stenosis: Recent reports noted a high rate of intracanal exostoses in MHE patients (68%) with medullary compression in 27%. So, systematic spinal screening with clinical examination, magnetic resonance imaging or computed tomography is warranted in these children at the age of 10 to avoid a possible neurological complication. If surgeon decides not to remove an intracanal lesion, he must very regularly control the child with MRI. However, it seems logical to remove any exostose in contact with nervous elements, as the neurological recovery is always favorable and the risk of recurrence very low.
Malignant changes: Information and education are essential. Malignant change in children is exceptional. Any modification of size or the appearance of a pain in the adulthood on a known exostose has to bring the patient to consult. Percentage of malignant change is probably about 2%. 80% of tumors develop on the axial skeleton. If some exostoses are clinically easy to detect, others as axial skeleton and pelvis are more difficult to detect. Bone scan and MRI can help in this supervision. Strong uptake at Technetium bone scan is highly suspect of malignant change. It does not seem possible to identify a risk group. The annual risk of malignant transformation being 0,1% between 30 and 50 years, it will be logical to propose a screnning for patients with MHE. Surgical prophylactic resection of the exostoses is not recommended. The rate of complications after exostose resection is about 13%.

Les scolioses qui surviennent avant l'âge de 8 ans peuvent retentir gravement sur le développement pulmonaire et diminuer l'espérance de vie de façon significative par rapport aux scolioses de l'adolescence. Leur traitement doit éviter la réalisation d'une arthrodèse étendue afin de ne pas aggraver l’insuffisance respiratoire restrictive par freinage de la croissance du tronc. De nombreuses innovations techniques ont vu le jour ces dernières années pour corriger ces scolioses sans fusion.
Le traitement chirurgical de référence est la tige de croissance qui, allongée chirurgicalement régulièrement, permet de stabiliser la scoliose sans trop interférer avec la croissance de l’enfant. La connaissance de cette technique et de ses fréquentes complications a abouti à de nombreuses innovations techniques au premier rang desquelles l'usage de tiges qui peuvent être allongées magnétiquement en consultation.
La seconde catégorie de dispositif chirurgical repose sur l'utilisation de tiges qui vont servir de tuteur à la croissance rachidienne, ne nécessitant pas d'interventions chirurgicales répétées.
Enfin la troisième catégorie de traitement chirurgical précoce vise à freiner, sans fusion, la croissance de la convexité de la scoliose pour espérer diminuer progressivement avec l’aide de la croissance, l'angle de Cobb.
Ces techniques innovantes très séduisantes peuvent conduire à des indications chirurgicales abusives ne tenant pas compte des risques de la chirurgie et du potentiel évolutif de chaque scoliose.
Le traitement orthopédique, responsable de moins de complications que la chirurgie, reste le traitement de première intention.

Recent Techniques for Treatment of Early Onset Scoliosis

Early onset scoliosis occurs before the age of eight and may sound seriously on lung development and reduce life expectancy significantly compared with scoliosis adolescence. Their treatment should avoid the creation of an extensive fusion in order not to aggravate restrictive respiratory failure by slowdown in growth of the trunk. Many technical innovations have emerged in recent years to correct the scoliosis without fusion.
The standard surgical treatment is a growing rod, surgically lengthened regularly; helps stabilize scoliosis without interfering too much with the growth of the child. The knowledge of this technology and its frequent complications led to many technical innovations first and foremost the use of rods that can be elongated magnetically non-invasively, with outpatients distractions
The second category of surgical device is based on the use of rods that will serve as a spinal growth guidance, not requiring repeat surgery
Finally, the third category of early surgical treatment is to slow the growth of the convex side of the scoliosis without fusion, order to improve Cobb angle during growth.
These very attractive innovative techniques can lead to inappropriate procedures without consider the risks of surgery and progression of each scoliosis
Conservative treatment is responsible for fewer complications than surgery, thus it should remain the first-line treatment.

La correction chirurgicale mini-invasive de Nuss consiste à relever le sternum par une plaque ou barre rétrosternale introduite sous contrôle endoscopique. L’essor de cette technique a entrainé une demande plus importante de la part des patients. Ceci s’est accompagné d’une augmentation du nombre de complications dont certaines per opératoires létales faisant se poser la question de la justification d’une telle chirurgie. Nous avons revu une série de 120 cas pédiatriques. Notre série ne retrouve aucune complication létale ou cardio pulmonaire majeure. Dans 12 cas nous avons effectué une voie d’abord complémentaire sous et retro xiphoïdienne afin de contrôler le passage retro sternal. Nous réservons cette variante technique aux formes avec antécédents de chirurgie cardio-thoracique et aux formes sévères avec au scanner pré opératoire une distance sterno-vertébrale inférieure à 5 cm ou une rotation sternale supérieure à 35°. Une seule reprise chirurgicale précoce a été effectuée pour sepsis pariétal et 2 drainages thoraciques secondaires effectués pour épanchement réactionnel.
L’étude bibliographique des complications létales ou majeures publiées fait apparaître que leur fréquence est étroitement en rapport avec les antécédents de chirurgie cardio-thoracique et l’importance de la déformation.
Les techniques de chondroplasties sous-perichondrales sont une alternative intéressante en fin de croissance. Nous la réservons chez l’enfant aux formes très asymétriques en deuxième partie de puberté.
La technique de Nuss est une indication justifiée chez l’enfant. Elle permet un remodelage de la paroi antérieure du thorax grâce à la croissance résiduelle qui stabilise le résultat. Les complications majeures cardio-pulmonaires peuvent être fortement réduites par la sélection de critères préopératoires cliniques et scanographiques précis.

Minimally Invasive Repair of Pectum Excavatum Using the Nuss Technique in Children and Adolescents: Outcomes, Indications, and Limitations

The Nuss technique for minimally invasive repair of pectus excavatum involves thoracoscopy-assisted insertion of a bar or plate behind the deformity to displace the sternum anteriorly. The malleability of the chest wall during the growth period allows stable correction of the deformity. Several types of complications have been described since the introduction of The Nuss technique. We hypothesised that improved patient selection would clarify the indications and shed light on the limitations of this procedure. Based on a retrospective case-series of 120 children and adolescents, we evaluated the outcomes and patient-selection criteria of this technique. Computed tomography (CT) of the chest was obtained routinely before surgery. None of our patients experienced fatal complications or major cardio-pulmonary complications. In 12 patients, we used a sub- and retro-xiphoid approach to guide implant insertion behind the sternum. Surgery performed for cosmetic purposes in minor patients may raise ethical questions.
Earlier data on fatal or major complications indicate a close correlation with a history of cardio-thoracic surgery and with the severity of the deformity.
Minimal invasive Nuss technique is an interesting treatment option in children. The risk of major cardio-pulmonary complications can be markedly diminished by using a sub- and retro-xiphoid approach. We believe the main limitations to thoracoscopy-assisted repair are a history of cardio-thoracic surgery and the finding by CT of a sterno vertebral distance lower than 5 cm or of an sternal rotation angle greater than 35°. Finally, marked chest-wall asymmetry contra-indicates endoscopic approach and a better option in this situation is sub-perichondral sterno-chondroplasty at the end of puberty.

L’ostéome ostéoïde est une tumeur osseuse bénigne de l’adolescent et de l’adulte jeune. Son traitement est chirurgical mais la thermo coagulation ou la résection percutanée ont supplanté l’exérèse « en bloc » à ciel ouvert. Nous avons développé une telle procédure -la technique FROP- sous contrôle scanner et rapportons notre expérience de 121 cas traités entre 1987 et 2013.
Un matériel ancillaire spécifique permet la résection. Le nidus est repéré sur la coupe scanner « d’élection » ; une incision cutanée de 2 cm est faite et une broche vise le nidus; sont alors introduits successivement sur cette broche la mèche puis la tréphine qui emporte une carotte osseuse (pour examen anatomopathologique) et enfin un fraisage. La durée moyenne du geste est de 60 minutes L’irradiation est modérée (patient 270 mGy.cm, opérateur 0,02 μSv).
Soins postopératoires : hospitalisation brève, voire ambulatoire, appui autorisé, protégé pendant quelques jours par des béquilles ; le patient est revu à J 60 et à un an (avec un scanner de contrôle).
La série porte sur 121 patients traités entre juin 1987 et Décembre 2013 recul un an minimum, avec un âge des patients de 4 à 35 ans. Localisation : Mb inf 89 % de l’ensemble de la série (dont col 39 % Fémur 16 % Tibia 31 %)
Le risque de fracture, en particulier au col fémoral (2 cas pour 48 atteintes du fémur proximal) justifie une décharge un mois
La récidive vraie est exceptionnelle (2 cas) ; il s’agit en fait d’un échec technique de la procédure, dû à une exérèse incomplète (6 cas).
- Un diagnostic formel par scintigraphie (hyperfixation) et scanner (le nidus) est un préalable indispensable. La stratégie préopératoire sera fixée avec le radiologue (installation, voie d’abord). Le col fémoral est une localisation fréquente et de technique délicate. La voie antérieure « directe » doit être privilégiée.
- La thermo coagulation du nidus (par radiofréquence ou laser) est une méthode « concurrente » du FROP dont nous n’avons pas l’expérience ; ses résultats semblent comparables.
Cette importante série confirme l’intérêt de cette méthode FROP pour le traitement de l’OO. Elle a fait la preuve de sa sécurité et de son efficacité. C’est un geste chirurgical, dans un environnement radiologique.

Treatment of Osteoid Osteoma by Percutaneous Bone Resection and Drilling (PEBORD): a Series of 121 Cases

Osteoid osteoma is a benign osteogenic tumor in adolescents and young adults. Its treatment is surgical although thermocoagulation or percutaneous resection have supplanted « en block » open excision. We report our experience of 121 cases treated between 1987 and 2013 with this procedure combined with CT assistance.
A specific ancillary equipment was needed for resection. The nidus was identified on the best relevent CT-cut. A 2 cm incision was made and a guide wire inserted to lead the specific ancillary to the nidus. This material included a drill bit and a trephine with a bone plug for the purpose of pathological examination) and a milling. The average duration of the procedure was 60 minutes. Irradiation was moderate (patient 270 mGy.cm, operator 0.02 mSv).
Hospital stay was short. A partial weight-bearing was recommended for a few days with crutches. The patient was controlled at 60 days with a CT scan and 1 year postoperatively
One hundred and twenty one patients (4 to 35 years old) were treated between June 1987 and December 2013, with a minimum follow-up of 1 year. The tumor location was the lower limb in 89% of cases (femoral neck 39%, femur 16%, tibia 31%).
The risk for a fracture should be taken in account in the femoral neck (2 cases in 48 proximal femur sites ); strict non weight-bearing for 1 month is therefore advised.
True recurrence is very rare (2 cases); in 6 cases it was a prefills due to a technical failure of the procedure with incomplete resection.
A formal diagnosis using scintigraphy (hyperfixation) and CT scan (to visualize the nidus) is a prerequisite to the procedure. Preoperative strategy is determined with the help of the radiologist (patient installation, incision)
The nidus in the femoral neck is a common location and its resection is difficult. The anterior approach should therefore be preferred.
Thermocoagulation (radiofrequency or laser) is an « alternative » method with comparable reported results although we do not have any experience in its use .
This study confirmed the value of PBRD in the treatment of OO. It showed that it was a safe and effective procedure in which requires a radiological environment.

L’embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) est un concept de traitement des fractures des os longs de l’enfant qui allie le respect de la physiologie de la réparation des fractures, l’innocuité vis-à-vis des structures de croissance, et le caractère mini invasif de l’approche chirurgicale. Dans le passé, de nombreux chirurgiens se sont contentés de positionner une broche rectiligne dans le canal médullaire. Ces ostéosynthèses instables ont été abandonnées au profit de fixations rigides développées chez l’adulte mais inadaptées à l’os en croissance. Si une publication espagnole rapporte l’ECMES dès 1977, l’école de Nancy a permis le développement international de cette méthode innovante. A ce jour, les pays industrialisés comme les pays en voie de développement traitent ainsi de nombreux enfants.
Le principe de stabilisation des fractures repose sur l’introduction, à distance du foyer de fracture, de deux broches ou clous dans le canal médullaire. Ceux-ci doivent impérativement être cintrés pour pouvoir travailler en opposition à l’intérieur de l’os tandis que leur diamètre doit être au moins égal à 40 % de celui du canal médullaire. Le respect de ces principes fondamentaux est le gage du bon résultat. Tel un forgeron, le chirurgien doit adapter la forme des implants au type de la fracture.
Les indications principales concernent les fractures diaphysaires dont les fractures des deux os de l’avant-bras, du fémur, du tibia et de l’humérus. Des fractures métaphysaires peuvent également bénéficier de cette ostéosynthèse élégante dont les fractures du col radial qui ont vu le taux de nécrose épiphysaire pratiquement disparaître.

Thirty Five Years of Intramedullary Flexible Nailing (FIN) in the Treatment of Children Fractures: Still a Young Method

The intramedullary flexible nailing (FIN) technique is a surgical concept of treatment of children long bones fractures. Advantages of FIN combine the respect of the fracture repair biology, the safety to the growth plates, and a mini invasive approach. In the past, many surgeons have used straight pins into the medullary canal. These unstable osteosynthesis were abandoned in favour of adult implants, but unsuitable for growing bones. If a Spanish publication reports the FIN in 1977, the School of Nancy helped the international development of this innovative method. To date, both industrialized countries and developing countries treat many children by the FIN technique.
The stabilization of the fracture is due to two curved nails introduced into the medullary canal, away from the fracture. They must be bent in order to work in opposition inside the bone. Their diameter must be at least equal to 40% of the medullary canal. Compliance with these principles is the guarantee of good results. As a blacksmith, the surgeon must adapt the shape of the implants to the type of fracture.
FIN Indications are diaphyseal fractures of femur, tibia, humerus, and both bones of the forearm. Some metaphyseal fractures can also benefit from this elegant fixation: in the radial neck fractures, the rate of epiphyseal necrosis virtually disappears with the FIN technique.

L’intérêt du dépistage précoce de la luxation congénitale de la hanche réside dans la fréquence de cette affection et le gain pronostique lié à un diagnostic précoce. Deux études récentes menées par la Société Française d’orthopédie pédiatrique (SOFOP), l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) et la Société Française d’Imagerie pédiatrique et prénatale (SFIPP) ont révélé une altération significative de la qualité du dépistage depuis 2003 avec un recours insuffisant à l’examen clinique et un défaut de considération des facteurs de risques au cours de la première année. Une démarche conjointe auprès de la Haute Autorité de Santé (Fiche Mémo) apporte des précisions sur les recommandations de bonnes pratiques. Le dépistage est avant tout clinique et doit être renouvelé lors de tous les examens de la première année avec la recherche d’une limitation de l’abduction de hanche, qui est un signe sensible. L’instabilité coxofémorale en est le signe cardinal, mais sa mise en évidence requiert plus d’expérience. L’échographie est un moyen d’imagerie complémentaire, prescrit à l’âge de 1 mois devant une anomalie clinique ou l’existence d’un facteur de risque (présentation en siège, antécédent familial du premier degré, autre anomalie orthopédique d’origine posturale comme un genu recurvatum ou torticolis congénital). L’intérêt de l’échographie systématique, ou uniquement pour les enfants de sexe féminin, n’est pas démontré. La radiographie de bassin de face à l’âge de 4 mois n’a plus sa place dans le dépistage. Différentes interrogations suggèrent la réalisation d’une étude prospective multicentrique. De plus, il semble fondamental d’intégrer les médecins généralistes aux études à venir.

Screening of Dislocation of the Hip in Children. A Rigorous and Systematic Clinical Exam. A Restricted Demand for Sonography

The advantage of congenital hip dislocation early screening is explained by the frequency of this pathology and the negative correlation between the age at diagnosis and the quality of the results. Two recent studies, conducted by the Société Française d’orthopédie pédiatrique (SOFOP), the Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) and the Société Française d’Imagerie pédiatrique et prénatale (SFIPP), revealed a significant alteration of the screening efficiency since 2003, characterized by an insufficient clinical approach and the lack of risk factors consideration during the first year of life. A combined process has been undertaken with the Haute Autorité de Santé (Fiche Mémo) which provides recommendations and guidelines. The screening is mainly clinical and must be repeated at each step of the child examination during the first year of life, looking for a limitation of hip abduction which is a sensible sign. Hip instability is the major sign, however its analyse requires experienced hands. Ultrasound is a complementary radiological tool, prescribed at the age of 1 month old in case of clinical anomaly or an evidenced risk factor (breech presentation, familial history of the first degree, combined orthopedic disorder induced by inadequate posture as congenital dislocation of the knee or torticolis). The advantage of systematic ultrasound, or selectively for girls, has not been evidenced. Radiography of the pelvis at 4 months old must not be applied as a screening tool. Remaining questions suggest to conduct a multicentric prospective study. Moreover, it is obligatory to involve family doctors in this project.