e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Conclusion

Qu’elles soient d’origine congénitale, acquise, ou iatrogène, les sténoses de l’uretère sont parfois méconnues et de diagnostic tardif lorsqu’apparaissent des douleurs lombaires liées à la présence d’une urétéro hydronéphrose et d’une souffrance rénale. La prise en charge par abord chirurgical direct a longtemps occupé une place de choix sans alternative. L’apport des nouvelles technologies a modifié en profondeur cette prise en charge en privilégiant en première intention les techniques endo urologiques. L’incision de la sténose par urétéroscopie (laser Holmium : YAG) avec la dilatation au ballonnet à haute pression réalise une divulsion de la zone fibreuse pariétale à l’origine de ces sténoses. Plus récemment, les approches chirurgicales mini invasives laparoscopiques et robotiques tendent à prendre le pas sur la chirurgie ouverte, occasionnant moins de douleur, une convalescence plus rapide et des cicatrices minimes.

New Technologies in the Management of the Strictures of the Iliac Ureter: Endo Urology and Robotic Surgery

Whether congenital, acquired or iatrogenic, ureteral strictures are sometimes ignored and diagnosis frequently delayed when back pain related to the presence of hydronephrosis appears. Open surgery approach has long occupied a special place without alternative. The contribution of new technologies has fundamentally changed this support by focusing on first-line technical endo urology. The incision of the stenosis by ureteroscopy (Holmium: YAG) with high pressure balloon dilatation create a divulsion of the parietal fibrosis area behind the stenosis. More recently, minimally invasive surgical procedures tend to take precedence over open surgery, causing less pain, faster recovery and minimal scarring.

Le descellement aseptique de l’implant glénoïdien est la principale cause d’échec des prothèses totales anatomiques de l’épaule. Les mécanismes du descellement font l’objet de nombreux articles expérimentaux en laboratoire ou en élément fini, observationnels à partir de glènes reprises chirurgicales, et cliniques à partir de l’analyse de liserés et d’ostéolyse sur l’imagerie post-opératoire.
Cet article analyse la signification des liserés et de l’ostéolyse radiologique rapportés dans les séries cliniques et de leur lien avec le descellement, pour aboutir à une meilleure compréhension des mécanismes de descellements de l’implant glénoïdien des prothèses totales anatomiques de l'épaule.

Glenoid Aseptic Loosening After Anatomical Shoulder Replacement: a Systematic Review of the Radiolucent Line Significance and of the Loosening Mechanisms

Glenoid component aseptic loosening is the main complication after anatomical total shoulder replacement. The mechanisms of the glenoid loosening have been studied through laboratory testing, Finite Element analysis, retrieved component series, and in vivo from the analysis of lucencies on post-operative X-Rays.
The present article gives a systematic review of the significance of the lucencies around the glenoid component and of their link with effective loosening in order to provide a thorough understanding of the glenoid loosening mechanisms after Anatomical Total Shoulder Replacement.

Depuis 1936, la législation concernant la responsabilité médicale a évolué ayant en fait, suivi les transformations de la société : obligation de moyens et parfois obligation de résultats, à l'événement fautif s’est ajouté un préjudice non-fautif. Trois changements sont significatifs : la séparation entre les fautes civiles et pénales, la prise en charge de l’aléa thérapeutique, et enfin la caractérisation du manquement au devoir d’information en une faute civile.
Les conditions d'accessibilité en recherche d'indemnisation ont été facilitées par la création de juridictions adaptées, comme la CRCI* (Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation)... La désignation des experts s’effectue, habituellement, dans le cadre général des listes précisées par des tableaux et des rubriques spécialisées.
Les cas cliniques actuels et futurs se situent dans des établissements de soins et sont pour la plupart liés à l'emploi des nouvelles technologies et à l’organisation des soins.
Le préjudice recherché imputable au regard d’un acte qui se serait déroulé sans problème, est-il temporaire ou permanent ? La notion de dommage et de son indemnisation prend actuellement en compte les postes de préjudices dans le cadre de la nomenclature Dinthillac.

Compensation for a Damage of Surgical Responsibility: Characteristics of the Evaluation of the Damages

Since 1936, legislation concerning medical liability has evolved having actually followed the transformation of society: obligation of means and sometimes obligation of results, to the wrongful event added a non-wrongful injury. Three changes are significant: the separation between civil and criminal errors, support of the therapeutic risk, and finally the characterization of the breach of the duty to provide information in a civil fault. The conditions of accessibility in search of compensation have been made easy by the creation of appropriate jurisdictions, like the RCRC (Regional Commission for Reconciliation and Compensation). The designation of experts is made, usually, within the general framework of the lists specified by tables and specialized topics. Current and future clinical cases lie in care facilities and are mostly related to the use of new technologies and the organization of care. Is the sought damage due against an act that would be uneventful, temporary or permanent? The notion of damage and its compensation takes into account damages under the Dinthillac nomenclature frameworks.

La place de la radiologie interventionnelle des traumatisés de l'abdomen et du pelvis est actuellement incontournable, essentiellement grâce à l'embolisation qui permet une hémostase endovasculaire rapide, efficace et peu morbide. Parmi les principales indications on retiendra l'hémostase des hémorragies artérielles hépatiques, spléniques, rénales ou de toute autres localisations détectées par scanner chez un patient hémodynamiquement stable, l'embolisation artérielle splénique préventive des grades traumatiques élevés (selon la classification de l'American Association for Surgery of Trauma) et l'embolisation de toute hémorragie pelvienne quel que soit l'état hémodynamique du patient. La mise en place d'un ballon d'occlusion aortique est une autre technique efficace qui permet le sauvetage de patients présentant une hémorragie pelvienne gravissime. Cette place de la radiologie interventionnelle en pathologie traumatique ne se conçoit qu'au sein d'une équipe multidisciplinaire et d'un réseau de traumatologie où les stratégies de prise en charge doivent être bien établies, revues et adaptées pour être en accord avec les recommandations professionnelles et les spécificités locales de chaque centre de traumatologie.

The Place of Vascular Interventional Radiology in the Management of Abdominal Traumas

Interventional radiology is a key factor in the management of abdominal traumas, thanks to embolization which allows rapid and efficient endovascular haemostasis, with a low morbidity rate. The main indications for endovascular treatment are hepatic, splenic, renal or other site of ongoing bleeding detected on CT scans of patients with stable hemodynamic condition, prophylactic embolization of high grade splenic traumas and embolization of any haemorrhagic pelvic traumas regardless of the patient's hemodynamic status. Endo-aortic balloon occlusion is another efficient technique for lifesaving treatment of catastrophic pelvic haemorrhages. The place of interventional radiology in the management of pelvic and abdominal traumas should only be considered within a multidisciplinary trauma team and a trauma network where flowcharts for patient care are established, reviewed and adapted according to professional guidelines and depending on the specific local conditions of each trauma centre.

Les prothèses totales de coude ont évolué depuis ces dernières années pour devenir plus fiables avec des résultats plus reproductibles. L’objectif d’une prothèse de coude est de retrouver une cinématique articulaire proche de la normale permettant d’obtenir un coude mobile, stable et indolore. Après l’échec des premières prothèses à charnière contrainte, deux types de prothèses ont été développés : les prothèses sans charnière, à glissement ou de resurfaçage, et les prothèses à charnière semi-contrainte. Les premières ne possèdent pas de stabilité intrinsèque à l’implant, et leur stabilité repose sur une reconstruction des structures ligamentaires et la restitution de l’équilibre des parties molles péri-articulaires. Les secondes possèdent une stabilité intrinsèque à l’implant permettant de les utiliser dans un spectre d’indication plus large, même en présence d’une perte osseuse ou d’une insuffisance ligamentaire. Si la polyarthrite rhumatoïde était l’indication préférentielle des prothèses totales de coude, les indications traumatiques ainsi que les révisions chirurgicales sont de plus en plus prépondérantes. Le type de prothèse utilisée est fonction du patient, de l’étiologie, des conditions locales et de l’expérience du chirurgien. Une technique chirurgicale rigoureuse et codifiée adaptée à la prothèse choisie, et une connaissance parfaite de l’ancillaire et des différentes étapes de pose, permettent d’obtenir des résultats reproductibles stables avec le temps tout en limitant le taux de complications.

State of the Art of Total Elbow Arthroplasties: Rationale, Design and Results

Total elbow athroplasties have evolved since the last years to become more reliable with reproducible results. The goal of a total elbow arthroplasty is to restore normal elbow kinematics to obtain a pain free, mobile and stable elbow. After the failure of linked constraint implants, two type of prostheses have been developed: unlinked resurfacing or anatomic implants, and linked semi-constrained implants. Unlinked implants do not have intrinsic stability, and stability is related to accurate collateral ligaments repair and soft-tissue balance. Linked implants have an intrinsic stability allowing larger spectrum of indications even when there is bone loss and ligaments deficiency. If rheumatoid arthritis was the main indication, trauma conditions and revision are becoming more frequent. The choice of the prosthesis depends on patient’s condition, etiology, local conditions, and experience of the surgeon. Rigorous and planed surgical technique adapted to the prosthesis chosen, and a perfect knowledge of the instrumentations and the different steps allow obtaining reproducible results, stable with follow-up, limiting the complication rate.

L’apparition des biothérapies dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a profondément transformé l’évolution de cette maladie auto-immune. Si la prise en charge a été précoce et le traitement bien toléré, la chirurgie avec synovectomie dorsale et réaxation du poignet est désormais peu pratiquée. En revanche, après 15 ans d’observation des patients qui ont utilisé les biothérapies, il s’avère que 50 % d’entre eux ont abandonné le traitement après 24 mois. Cet arrêt thérapeutique provient d’intolérances, de complications et parfois de raisons économiques. Pour cette population de patients la reprise évolutive de la maladie est souvent agressive et particulièrement destructrice pour l’appareil ostéo-articulaire et les tissus mous. C’est dans ce contexte que le chirurgien intervient pour restaurer la fonction et donner du confort. La connaissance de la physiopathogénie des déformations du poignet et des chaînes digitales et les progrès techniques permettent d’assurer la réaxation du poignet et des chaînes digitales. Les arthroplasties métacarpohalangiennes replacent ces articulations dans un secteur utile de mobilité. La correction des déformations en col de cygne doit être précoce. L’arthrodèse de la MP du pouce est également une opération gagnante pour renforcer la pince pollici-digitale. Le plus souvent, ces gestes opératoires sont réalisés sous anesthésie loco-régionale avec des techniques compatibles avec une mobilisation précoce. La chirurgie de la polyarthrite implique une parfaite collaboration avec les rhumatologues, les rééducateurs, orthésistes et ergothérapeutes. Encore trop peu d’équipes sont habituées à collaborer à ce niveau pour traiter le plus efficacement possible les 300 000 à 600 000 polyarthritiques existants en France.

Surgery of the Wrist and of the Hand in Rheumatoid Arthritis at the Time of Biologic Therapy

The advent of biotherapy in the treatment of rheumatoid arthritis has profoundly transformed the development of this autoimmune disease. If treatment is administered early and well tolerated, surgery with dorsal synovectomy and wrist realignment is rarely carried out. However, after 15 years of observation of patients who used biotherapy, it turns out that 50% of them discontinued treatment after 24 months. This decision to stop treatment arises from intolerances, complications and sometimes for economic reasons. For this patient population the reactivation of the disease is often aggressive and particularly destructive to the musculoskeletal system and soft tissues. It is in this context that the surgeon intervenes to restore function and provide comfort. Knowledge of the pathogenesis of deformities of the wrist and digital channels and technical progress ensures the realignment of the wrist and digital channels. The metacarpophalangeal arthroplasties replace these joints in a useful area of mobility. The correction of « goose-neck » deformities must be early. Arthrodesis of the thumb MP is also a successful operation to strengthen the pollici-digital clamp. Most often, these operative procedures are performed under local anesthesia with techniques compatible with early mobilization. Rheumatoid arthritis surgery involves close collaboration with rheumatologists, physiotherapists, occupational therapists and orthotists. Still too few teams are used to working at this level to most effectively address the 300,000 to 600,000 existing rheumatoid arthritis patients in France.

Le cancer colorectal (CCR) est le quatrième cancer le plus fréquent en Chine. Pour des raisons économiques, un registre national du cancer colorectal n’a pas été mis en place et un programme de dépistage à grande échelle n’a encore été mis en œuvre. Par conséquent, les données statistiques exactes concernant l’incidence du CCR couvrant l’ensemble du pays ne peuvent être fournies.
En Chine la plupart des hôpitaux des grandes villes ainsi que les hôpitaux provinciaux sont en mesure de prendre en charge les patients atteints de CCR. Mais, en raison des disparités économiques, des conditions médicales et des niveaux de compétences, il y a une grande variation dans les traitements. La plupart des oncologues prennent leurs décisions thérapeutiques en se basant sur les recommandations du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) bien que certaines recommandations nationales soient maintenant possibles.
Le 11 octobre 2011, le ministre chinois de la santé a publié un guide national des recommandations des bonnes pratiques cliniques du traitement du CCR. Ceci devrait permettre une certaine conformité dans le traitement du CCR à l’échelon national et permettre que des soins de meilleure qualité soient délivrés en particulier en zone rurale.
En raison des problèmes de langues, la recherche concernant le CCR en Chine a un impact limité dans la littérature international et des difficultés de compréhensions de la situation actuelle du pays. Les chirurgiens chinois urgentistes spécialistes du CCR ont besoin d’échanger leurs connaissances avec leurs collègues internationaux. Dans cette présentation la situation actuelle concernant le traitement du cancer du rectum sera abordé.

Current Status of Rectal Cancer Treatment in China

Colorectal cancer (CRC) is the fourth most common carcinoma in China. For economic reasons, a national colorectal cancer registry system has not been established and a large scale screening program has not yet been implemented. Therefore, accurate statistical data concerning the incidence of colorectal cancer covering the whole country cannot be obtained. In China, the majority of hospitals in central cities and even in county hospitals are able to provide medical care for CRC patients. Due to socioeconomic disparities, medical conditions and skill levels, there is a wide variation in the treatment. Most oncologists make their clinical decisions based on the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines although some domestic guidelines are now available. In October 11, 2011, the China Ministry of Health released the National Guideline of colorectal cancer treatment. This will give a degree of standardization of the treatment of CRC nationwide and will ensure that higher quality care will be available, especially in rural areas. Owing to language difficulties, research on CRC in China has only had a limited exposure in the international literature, due in some part to lack of understanding of the current position in the country. Chinese colorectal surgeons urgently need to exchange their knowledge and experience with international colleagues. In this article, the current situation regarding surgical treatment of rectal cancer in China is summarized.

Objectifs. Les déformations de la paroi thoracique antérieure tirent leur origine d’une anomalie de développement de certains cartilages costaux. Nous avons évalué les résultats esthétiques et fonctionnels d’une technique de sternochondroplastie simplifiée basée sur la résection sous périchondrale des cartilages anormaux.
Matériel et méthode. D’octobre 2001 à septembre 2009, 205 adolescents et adultes (171 hommes et 34 femmes) ont été opérés de pectus excavatum (181), pectus carinatum (19) et pectus arcuatum (5) L’ensemble des données pré, per et postopératoires des patients a été recueilli de manière prospective dans une base de données, puis analysé. Les résultats ont été appréciés avec un recul minimum de cinq ans.
Résultats. L’intervention était peu invasive (aucune transfusion), la morbidité faible et il n’y avait pas de mortalité. Les résultats anatomiques étaient classés excellents (72,5 %), bons (24,5 %), moyens (2,5 %) et échec (0,5 %). Les patients avaient une appréciation encore plus positive de leur résultat. Dans le pectus excavatum, nous avons observé une fréquence élevée de foramen ovale perméable en échographie (17,5 %), qui s’obturait dans 61 % des cas après intervention, ainsi qu’une amélioration statistiquement significative de la fonction cardio-circulatoire à l’exercice après chirurgie.
Conclusion. Notre technique de sternochondroplastie, basée sur la résection sous perichondrale des cartilages anormaux, procure des résultats esthétiques satisfaisants dans les différents types de déformation de la paroi thoracique antérieure. De plus, elle corrige les désordres fonctionnels fréquemment associés au pectus excavatum. Elle devrait contribuer à une prise en charge effective de ces déformations, actuellement faible au regard de leur prévalence.

Simplified Open Repair of Anterior Chest Wall Deformities in Adolescent and Adult Patients: Long-Term Results

Objective. Pectus deformities are the most frequently seen inborn anomalies of the chest wall. The cause of these conditions is thought to be a developmental disorder of rib cartilages. We here report our clinical experience and the results of a sternochondroplasty technique based on the subperichondrial resection of abnormal rib cartilages.
Material and methods. During the period from October 2001 through September 2009, 205 adolescent and adult patients (171 male and 34 female) underwent pectus excavatum (181), carinatum (19) and arcuatum (5) repair. The patients’ pre and postoperative data were prospectively collected using a database, and the results were assessed with a minimum of 5-year follow-up.
Results. The postoperative morbidity rate was minimal and the mortality was nil. The surgeon graded cosmetic results as excellent (72,5%), good (24,5%), fair (2,5%) or failure (0,5%) while patients reported better results. Patients with pectus excavatum were found to have much more patent foramen ovale than the normal adult population, which occluded after the procedure in 61% of patients, and significant improvement was found in cardiopulmonary exercise function and exercise tolerance at the 1-year follow-up.
Conclusion. Our sternochondroplasty technique based on the subperichondrial resection of abnormal cartilages allows satisfactory repair of both pectus excavatum and sternal prominence. It is a safe procedure that might improve the effectiveness of surgical therapy in patients with pectus deformities.

Objectif : Notre objectif est de rapporter une étude européenne multicentrique rétrospective sur cinq ans sur l'issue de la néphrectomie partielle en cœlioscopie chez les nourrissons et les enfants avec une duplication pyélo-urétérale.
Méthodes : Les données de 52 enfants subissant une néphrectomie partielle par cœlioscopie (42 néphrectomies du pôle supérieur [NPS] et 10 néphrectomies du pôle inférieur [NPI]) dans six centres européens de chirurgie pédiatrique, ont été recueillies et analysées. L'âge médian lors de la chirurgie était de 5.1 ans (6 mois - 9,7 années). Il y avait 32 filles et 20 garçons. Chez 37 patients le côté gauche était malade et chez 15 patients le côté droit. Pour le côté droit quatre trocarts ont été utilisés, pour le côté gauche 3-4 trocarts. Des dispositifs hémostatiques spéciaux ont été utilisés pour la dissection et la section parenchymateuse dans tous les centres. Nous avons évalué la morbidité peropératoire et postopératoire.
Résultats : La durée moyenne de la chirurgie était 166.2 min (70-215 min). Aucune conversion à la chirurgie ouverte ni saignement peropératoire ont été signalés. L’hospitalisation moyenne était de 3,5 jours. Nous avons enregistré 10/52 complications (quatre urinomes, deux infections des voies urinaires récurrentes, quatre fuites urinaires prolongées), le tout géré de façon conservatrice. Le taux de ré-opération était de 0 %. Aucune perte de la fonction rénale sur la fraction rénale résiduelle n’a été enregistrée chez les patients opérés.
Conclusions : la néphrectomie partielle en cœlioscopie reste une procédure techniquement difficile effectuée uniquement dans les centres pédiatriques ayant une expérience en chirurgie mini-invasive (CMI). Malgré le temps opératoire médian supérieur à deux heures, nous n’avons enregistré aucune conversion dans notre série. Le taux de complication reste élevé (10/52 -19,2 %). Toute les complications étaient de grade II selon la classification de Clavien-Dindo et ont été traitées de façon conservatrice sans nécessiter d'autres interventions chirurgicales.

Laparoscopic Partial Nephrectomy in Duplex Kidneys in Infants and Children. Results of a European Multicentric Survey

Objective: We aim to report a 5-years retrospective multicentric European survey about the outcome of laparoscopic partial nephrectomy in infants and children with duplex kidneys.
Methods: The data of fifty-two children underwent laparoscopic partial nephrectomy (42 upper-pole nephrectomies [UPN] and 10 lower pole nephrectomies [LoPN]) in 6 European centers of Pediatric Surgery, were collected and analyzed. Median age at surgery was 5.1 years (range 6 months – 9.7 years). There were 32 girls and 20 boys. In 37 patients the left side was affected and in 15 patients the right side. For the right side 4 trocars were used, for the left side 3/4 trocars. Special hemostatic devices were used for dissection and parenchymal section in all centers. We assessed intraoperative and postoperative morbidity.
Results: Median length of surgery was 166.2 min (70 – 215 min). No conversion to open surgery neither intraoperative bleeding was reported. Mean hospitalization was 3.5 days. We recorded 10/52 complications (4 urinomas, 2 recurrent UTIs, 4 prolonged urinary leakage), all managed conservatively. Reoperation rate was 0%. No loss of renal function on the residual kidney moiety was recorded in all operated patients.
Conclusions: Laparoscopic partial nephrectomy remains a technically challenging procedure performed only in pediatric centers with high experience in minimally-invasive surgery (MIS). Despite the median operative time was higher than 2 hours, we recorded no conversions in our series. The complication rate remains high (10/52 -19.2%). All were II grade complications according to Clavien-Dindo classification and were treated conservatively without the need of other surgical procedures.

Parallèlement au développement de la chirurgie endoscopique endonasale, la chirurgie endocrânienne de la base du crâne a connu des avancées majeures tant sur le plan technique que sur la philosophie de soin. En effet, les deux dernières décennies ont vu l’essor du concept de chirurgie mini-invasive grâce en grande partie à l’amélioration des technologies de visualisation et de navigation (caméras d’endoscopie haute définition, neuronavigation, imagerie peropératoire, monitoring electrophysiologique…). D’une chirurgie extensive et parfois délabrante à visée purement oncologique, la chirurgie de la base du crâne s’oriente actuellement vers des techniques visant à améliorer d’abord la qualité de vie des patients et ce par des accès chirurgicaux réduits au strict nécessaire sans pour autant sacrifier l’objectif oncologique premier. Par ailleurs, du fait des zones anatomiques complexes abordées, cette chirurgie constitue l’exemple type de la nécessité de multidisciplinarité dans les processus diagnostique et thérapeutique (ORL, maxillo-facial, ophtalmologiste, radiothérapeute, radiochirurgien, neuroradiologue, neurochirurgien…), ce qui a naturellement abouti à la mise en place de réunions de concertation pluridisciplinaire dédiées et à la mise en place progressive d’unités spécifiques multidisciplinaires dont l’objectif est l’optimisation du parcours de soin pour des pathologies souvent lourdes.
Dans un premier temps nous rappelons les techniques classiques de chirurgie de la base du crâne avant de décrire les évolutions récentes aboutissant in fine au paradigme mini-invasif, de même que les impératifs éducationnels qui en découlent.

State of the Art in Endocranial Skull Base Surgery: Development of Minimally Invasive Microsurgical and Endoscopic Techniques

The last two decades have noted the emergence of the concept of mini-invasive skull base surgery, defined by a minimization of the surgical opening and tissue trauma while optimizing the oncological objective. Many factors have contributed to this paradigm shift including modern neuroimaging, high definition cameras, accurate neuronavigation and electrophysiologic peroperative monitoring just to cite a few of them. This paradigm shift is justified by the seek for an improvement in the patients’ quality of life. Elsewhere, the complexity of the skull base anatomy totally justifies the need for a multidisciplinarity in the diagnosis as well as the treatment processes (ENT, maxillofacial, neuroradiologist, radiotherapist, radiosurgeon, neurosurgeon…). Dedicated meetings gathering these specialists have been recently set up for the improvement of the patients’ carepath.
In a first part we will remind the classical techniques of skull base surgery before enlightening the recent paradigm shift toward mini-invasive techniques as well as the resulting educational requirements.

Qu’il s’agisse d’une collection tardive ou d’un sinus chronique, la prothèse elle-même, est toujours infectée. Que faire ? Faut-il l’explanter ou tenter de la conserver ? Le traitement classique de l’infection péri-prothétique est l’ablation complète de la prothèse (« explant »), et de ses moyens de fixation, qui règle rapidement le problème infectieux mais pose d’autres problèmes, tout aussi épineux, notamment la réparation en milieu septique d’un défect plus grand que le défect initial. Il nécessite classiquement une chirurgie en deux temps : Le premier temps consiste à fermer la paroi « comme on peut ». Avec des difficultés croissantes selon les dimensions du défect et l’inflammation des berges. Parfois l’ablation complète est obligatoire, mais facile, la prothèse, séquestrée, flotte dans le pus, son ablation est facile. Parfois elle est obligatoire mais difficile a réaliser, en cas de prothèse profonde. Le plus souvent l’ablation complète de la prothèse apparait difficile et/ou risquée. Surtout si certaines parties de la prothèse sont « trop » bien intégrées et proches des viscères. Laisser en place des portions de prothèse peut se faire avec succès, si celles-ci sont très bien intégrées. On peut même sauver des prothèses superficielles par un large débridement chirurgical complété d’irrigations et d’une cicatrisation dirigée nécessitant des soins attentifs méticuleux quotidiens prolongés. Les greffes cutanées ou les lambeaux de recouvrement sont rarement nécessaires : La rétraction des berges due à la cicatrisation réduit la taille du défect cutané dans des proportions surprenantes. Les délais de récupération semblent plus courts grâce à l’emploi d’un VAC (« vacuum assisted wound dressing »). L’imagerie permet d’envisager ou non une tentative de conservation de la prothèse Dans certains cas la prothèse peut être sauvée par drainage sous TDM, surtout s’il s’agit d’une collection homogène, liquidienne sans fistule digestive, avec une prothèse bien étalée. Quelques succès ont été publiés notamment après cure laparoscopique ventrale. Ce n’est malheureusement pas la règle ; seulement 20 % de succès (Johanet Club cœlio 2011) Le fistulo-scanner peut permettre de repérer la portion de prothèse à exciser.
De même la fistulo « au bleu » permet de repérer la partie de prothèse à exciser. Technique d’excision à la demande des seules zones non intégrées de la prothèse, (marquées par le bleu) décrite par P. Verhaeghe, R. Stoppa, (Amiens) : Exciser tout ce qui n’est pas bien intégré (cornets, replis), permet (dans les cas favorables) de conserver l’essentiel de la prothèse.
En conclusion devant une collection tardive ou un sinus chronique, Que faire ? Discuter le dossier entre chirurgien, radiologue interventionnel, infectiologue : Evaluer si la prothèse apparaît conservable ou non Ce qui suppose technicité, ténacité, patience. Sinon explant et traitement en deux temps, ce qui n’est pas forcément plus facile …

Abdominal Wall Incisional Hernias - Infected Prosthesis: Treatment and Prophylaxis

Regarding the clinical presentation, whether it be a late abscess or simply a chronic sinus, the mesh itself is always infected. How to deal with this challenging complication: Partial or complete removal of the mesh, or an attempt for a conservative treatment?
The reference treatment is the complete removing of the mesh and it’s fixation means. This treatment quickly heals the infectious part of the problem but leads the surgeon to being faced with the challenging parietal repair of a larger defect in contaminated tissues. This parietal repair requires a 2 step-surgery. The first step consists in closing the gap, as well as can be. The technical difficulty increases with the size of the defect. Which may require technical adaptations to avoid a compartment syndrome.
Sometimes the complete removal is mandatory, but easy done, especially when a sequestered mesh is floating in pus. Sometimes it is mandatory but difficult or dangerous to address, especially if some parts of the mesh are strongly integrated and/or real close to the abdominal viscera. Leave in place, some parts of the mesh can be done, provided they are very well integrated.
Moreover superficial prosthesis can be salvaged by detersive and watchful daily dressings. Free grafts or pedicle flaps are rarely required. The retraction of the edges due to the scar formation dramatically reduces the size of the defect. Wound healing is shortened using a negative pressure dressing therapy.
For intra-peritoneal prosthesis, especially after laparoscopic repairs, this kind of treatment cannot be done.
The medical imaging helps to assess whether a conservative treatment can be attempted or not. In some cases the mesh can be salvaged by percutaneous drainage under CT scan vision provided the collection is fluid, homogeneous, without wrinkled mesh and enteric fistula. In a large series of unselected cases the success rate was only 20% but the success rates are higher in the selected cases recently published.
The fistulography combined to CT scan may helps to individualize the part of the mesh to be removed. A similar technic, simpler and helpful in the operative room, has been described by R. Stoppa and P. Verhaeghe: Inspired from the anal fistulectomy it consists in removing in block the fistula tract and the not fully integrated part of the mesh coloured with the methylene blue, thus sparing this way the main part of the mesh.
In conclusion: This kind of challenging problem may lead to a local collegial discussion in the way to consider all the treatment options, including a referral to a specialized team.

La recherche d'indicateurs de qualité est une préoccupation constante de l'activité médicale. En chirurgie, les analyses multivariées de la mortalité, qui est un indicateur de qualité simple, sortent en plus du débit du centre, deux autres facteurs indépendants : l’âge des malades et la comorbidité. Or les centres à haut débit ont significativement les malades les plus jeunes avec une comorbidité moindre responsable d’un biais de recrutement.
Pour illustrer ces propos nous avons pris la mortalité chirurgicale chez des patients opérés pour recto-colite-ulcéro-hémorragique au CHU d’Alger comparant deux périodes : A (2001-2006) et B (2007-2012). Le « bon sens sanitaire » permet de conclure que la mortalité opératoire durant la période B est significativement inférieure à la période A. En réalité, les malades du groupe B sont significativement plus jeunes, moins graves et moins tarés que dans la période A et le « bon sens scientifique » ne permet pas de conclure à la supériorité de la performance de la période B par rapport à la période A. Nous retrouvons les mêmes constatations après chirurgie du rectum et du pancréas. C’est la raison pour laquelle il est indispensable de comparer les résultats en utilisant un score prédictif chiffré et validé. Le score POSSUM, validé depuis 1991, est utilisé dans notre étude, à l’instar d'une étude menée en France par l'association de recherche FRENCH.
Dans la conjoncture actuelle en Algérie, cette option est obligatoire pour évaluer la qualité des soins et la sélection des centres experts.

The Interest of Validation of the Predictive Mortality Score in Heavy Digestive Surgery in Algeria

The search for quality indictors is a constant concern of medical activity.
In surgery, multi-variate analyses of mortality which is a simple indicator of quality, is bringing more to the mainstream two other independent factors; patient age and comorbidity. So centres with high patient turnover have a significant recruitment bias towards young patients with lesser comorbidity. To illustrate this concept we have taken surgical mortality rates of patients operated for ulcerative-hemmorragic-recto-colitis in the CHU of Algiers over two time frames ; A (2001-2006) and B (2007-2012). "Good health sense" permits the conclusion that the operative mortality rates in time frame B is lesser than that of time period A. In fact, the patients in period B are significantly younger, with less serious illness and less affected than those in period A and « good scientific sense » does not permit any conclusion of superior performance in period B over period A. We observed similar findings after surgery of the pancreas and the rectum. This is why it is essential to compare rates using a predictive score which is validated and provides numerical assessment. The POSSUM score, validated since 1991 has been used in our study as has similarly been used in France by the research association FRENCH.
In the current situation in Algeria, the use of this score is obligatory in any evaluation of the quality of care provided and selection of expert centres.

Le premier enfant issu d’une transplantation utérine est né en Suède en septembre 2014. Cet évènement conclut plus de dix ans de recherche méthodique de la part de l’équipe multidisciplinaire dirigée par Mats Brännström à l’Université de Göteborg. De multiples questions se posent désormais face à cette réalité, questions techniques, (donneuse vivante ou prélèvement cadavérique ?), éthiques, (quels garde-fous pour une greffe non vitale ?), voire philosophiques (quel prix à payer pour le désir d’enfant ?). Les réponses seront aussi sociétales.

Uterine Transplantation

The first baby born after uterine transplantation, was delivered in september 2014 in Sweeden. This event is the result of more than ten years of research by the multidisciplinary team of Mats Brännsröm at the University of Götebörg. It raises multiple questions concerning what is now a reality, technical questions (live donnor or post mortem organ donation?), ethical questions (what guide lines for a non vital transplantation?), even philosophical questions (what is the physical and psychological price to pay for bearing its own child?). Answers will also be societal.

Pour permettre la poursuite de la procédure et assurer l’homéostasie du patient, toute intervention chirurgicale nécessite le contrôle des saignements et des complications qui y sont inhérentes. Actuellement, l'usage de la thermo coagulation est devenu quotidien, mais au détriment d’un dommage aux tissus par un échauffement à 300°C entraînant leur carbonisation puis potentiellement la chute secondaire d’une escarre.
La transcollation (consistant en une combinaison de l’énergie de la radiofréquence (ERF) et un flux continu de solution saline) permet d'obtenir l'hémostase des tissus pendant les procédures chirurgicales en limitant leur agression (la température locale ne dépassera pas 100°) et élimine la création de fumées toxiques. La radiofréquence délivre une énergie thermique contrôlée aux tissus qui réorganise les fibres de collagène et de l'élastine, les vaisseaux collent leur paroi et un afflux de plaquettes survient qui va organiser une véritable cicatrisation des parois collabées.
Une première expérience porte sur soixante cas de prothèses de hanche ou de genou, analysée en prospectif sans aucun critère d’exclusion. Les résultats montrent des pertes sanguines minimes limitant le recours aux transfusions, des douleurs postopératoires moindres, une récupération fonctionnelle accélérée. La quasi absence de réaction inflammatoire à l'agression tissulaire se traduit par l'absence d'œdème local et régional, la plaie présente un aspect non infiltré persistant, la cicatrisation semble accélérée.
La transcollation assure une hémostase des vaisseaux étanche, solide, durable, définitive. Son usage a permis un retour anticipé des patients à domicile (matin du troisième jour) dans des conditions physiologiques et fonctionnelles optimales et oriente le schéma thérapeutique vers une sécurisation d'une hospitalisation de courte durée.

The Transcollation: Short Hospitals Stay and Accelerated Recovery in Total Hip and Knee Arthroplasties Using a Radiofrequency Bipolar Sealer - an Innovative Approach in the Conceptualization of the Surgical Gesture

To obtain a safe surgical procedure, hemostasis is a requirement. Nowadays use of electro cautery is commonness, but at the detriment of local tissue damage due to the thermal injury and charring. The transcollation using a bipolar sealer associated with a saline irrigation provide radiofrequency energy to the tissues, it obtains a superior hemostasis through a denaturation of the collagen and elastin contained in the vessel’s wall and sealing them by contraction. The much lower temperature (100°C versus 300°C for the electro cautery) reduce charring, decrease the tissue necrosis, decrease blood loss with no toxic smoke production. A prospective study including 60 cases of minimal invasive total hip and knee arthroplasties. The results show less risk of blood transfusion, an accelerated functional recovery due to the tissue preservation. For the global (age 71, range 53 to 90) population, the length of stay was three days shorter, no complication was noticed, no readmission.

Histoire du CD : Cette innovation française est venue de la rencontre de deux hommes à l’esprit « Ouvert » en Décembre 1982. Yves Cotrel : qui avait une longue expérience (plus de 20 ans) de la Scoliose à Berck Plage voulait pour les arthrodèses une instrumentation et une greffe stable pour se passer du plâtre Post Opératoire ! Yves qui avait cessé toute activité chirurgicale pour des problèmes de santé avait imaginé un système de fixation en cadre de chaque côté de la colonne avec des tiges d’acier inox et de multiples crochets fermés ou ouverts permettant une stabilité excellente pour éviter le plâtre post op. Jean Dubousset : avait une expérience plus récente (10 ans) de la scoliose mais avait remarqué depuis le début le caractère 3D de la déformation scoliotique et se trouvait insatisfait des techniques de correction par Harrington en arrière ou Dwyer en avant. Il voulait approcher une correction 3D. C’est le 21 janvier 1983 que le premier cas était réalisé à St Vincent de Paul après accord des parents et du directeur de l’Hôpital. Le patient était debout le deuxième jour sans plâtre. Pour les six premiers cas les tiges étaient placées de façon rectiligne. Mais pour le septième cas la courbure trop rigide oblige de cintrer la tige pour lui faire pénétrer les crochets En manipulant la tige dans les crochets je m’aperçois que les « épineuses bougent » ! En un instant la manœuvre de rotation sur elle-même de la tige pré-cintrée est imaginée, modifiant simultanément l’alignement de face et de profil des éléments rachidien. Le 3D entrait dans la pratique. Chaque semaine pendant six mois un nouveau cas était opéré et les instruments ancillaires et de nouveaux implants étaient inventés et testés dès la semaine suivante grâce à la petite compagnie Sofamor que génialement Yves Cotrel avait créée. Le CD était six mois plus tard appliqué aux scolioses adultes grâce à Michel Guillaumat. Toujours sans plâtre post op. En 1985 les vis pédiculaires y étaient intégrées avec l’aide de Raymond Roy Camille. Les principes de stratégies et techniques étaient enseignés d’abord en France puis dans le monde entier grâce au Groupe international CD. Le système baptisé un moment instrumentation universelle, allait révolutionner la chirurgie rachidienne dans le monde entier puisque les principes de stratégie et de technique persistent dans quasiment toutes les instrumentations modernes (plus ou moins copies du CD) réalisées partout dans le monde. Sofamor a été ensuite racheté par Danek, puis par Medtronic compagnie américaine.

The History of Cotrel-Dubousset (CD) Instrumentation

The came out because of the meeting of 2 « open minds » Yves Cotrel who had a great experience of scoliosis was looking for an instrumentation able to avoid any post-operative immobilization and Jean Dubousset, with much less experience in scoliosis surgery had remark that the scoliosis deformity was 3 dimensional and that the existing device to correct it, the Harrington instrumentation (from post) or Dwyer instrumentation (from ant) were not working to produce a 3D correction, so was looking to try to obtain a device able to correct 3D.
It was why on 23 January 1983 the first case was operate on by Jean Dubousset thank to the prototype produce by the company developed by Yves Cotrel, according the principle to have instrumentation on both side of the curve with bone fixation (segmental) realized thank to hooks (pedicular and laminar) attached to 2 parallel rods, linked themselves by 2 transverse DTT system (already used and designed by Yves Cotrel to improve Harrington instrumentation stability). The surgery was done with the clever acceptation not only of the family but also from the director of the hospital St Vincent de Paul, Christain Paire.
The result was ok, the patient get up 2 days after surgery without cast and brace. Every week a new case was done with improvement of new instruments, realized promptly thanks to the efficacy of the company (SOFAMOR). Around the 10th case the stiffness of the curve required bending of the rods to enter the hooks doing so, Jean Dubousset who was doing the surgery remark that moving the rods inside the hooks, the spine was moving and in one second the rotation of a present rod as a reduction maneuver was discovered.
After a good experience, 8 month later the instrumentation was experimented and used with and by Michel Guillaunat for adult patients always without postoperative cast or brace.
This instrumentation was a real revolution and was the begining of a wide expansion for the adult patients as well as for short instrumentation or large curves and used for any kind of pathologies, idiopathic, congenital, paralytic, traumatic, etc…
In addition thanks to the genious of Yves Cotrel a large teaching program with interactive exchange between the surgeons was developed all over the world under the name of GICD (Group International CD) with yearly meetings everywhere in the world.
Finally the French company created by Yves Cotrel became associate with then completely absorbed by an american one, Medtronic.
With a large part of the money coming from this decision Yves Cotrel create (under the control of Institut de France) the Yves Cotrel Foundation, completely devolved to the research about the etiology of idiopathic scoliosis with 30 laboratories all around the world sponsored by the foundation with yearly meeting in Paris to control and present all the discoveries leading to better understanding and improved treatment of idiopathic scoliosis and other spinal deformities

La chirurgie bariatrique connaît un véritable essor en France, le nombre d’interventions ayant triplé depuis 2006. Cependant, cette activité demeure dispersée dans un nombre important de centres, qui pratiquent peu d’interventions par an, et dont les données sont parfois peu disponibles.
Nous avons analysé les données du PMSI de 2007 à 2012 et les données fournies par la CNAM en 2013.
Les indications opératoires ont été réactualisées par la Haute Autorité de Santé en 2009. Les patients présentant un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m⊃ ou à 35 kg/m⊃ avec des comorbidités associées, après prise en charge médicale bien conduite, sont éligibles à la chirurgie bariatrique. La répartition des IMC des patients opérés ainsi que de leurs comorbidités varie peu en fonction du temps ; ainsi 70 % des patients pris en charge en 2013 avaient un IMC supérieur à 40 kg/m⊃, 26 % présentaient une hypertension artérielle, 11 % un diabète de type 2 et 10 % une comorbidité respiratoire.
Le nombre d’intervention a triplé en huit ans, avec une augmentation majeure des Sleeve Gastrectomies, celles-ci représentant 56 % des opérations réalisées en 2013.
Cette activité se trouve toutefois dispersée dans un nombre important de centres, 433 établissements pratiquant des interventions de chirurgie bariatrique, parmi lesquels un tiers réalise moins de 30 interventions par an.
La mortalité globale après chirurgie bariatrique a diminué de 2006 à 2013, le nombre de décès étant divisé par trois. Cette baisse a affecté la mortalité précoce à 90 jours avec un taux de 0.19 %, mais aussi la mortalité à trois ans, avec un taux de 0.69 %. Les facteurs de risque de mortalité identifiés ont été l’âge, le sexe, l’existence de comorbidités comme l’hypertension artérielle et le diabète, un IMC supérieur à 50, la réalisation d’un gastric bypass ou d’une sleeve gastrectomy, la voie d’abord (ouverte) et le faible nombre d’interventions réalisées dans le centre (moins de 25 par an).
La chirurgie bariatrique connaît un essor considérable en France, l’activité ayant triplé en sept ans, avec une mortalité faible, en constante diminution. Ces interventions sont toutefois réalisées dans de nombreux centres, un tiers effectuant moins de 30 opérations par an.

Bariatric Surgery in France : Actual State

Bariatric surgery is increasing in France, with a threefold augmentation of interventions since 2006, realized in numerous centers. Majority of them are small and data are often unavailable.
We analyzed PMSI data (from 2007 to 2012) and CNAM data delivered in 2013.
The HAS reviewed indications for bariatric surgery in 2009. Patients presenting with BMI higher than 40 kg/m² or higher than 35 kg/m² with associated comorbidities can be operated after an adequate medical management. Little variations exist in BMI and comorbidities repartition during this period. Thus, in patients who underwent bariatric surgery in 2013, 70% had BMI higher than 40 kg/m², 26% presented with an arterial hypertension, 11% with type 2 diabetes mellitus, and 10% with a respiratory comorbidity.
Total number of interventions increased threefold between 2006 and 2013, specifically Sleeve Gastrectomies, which represented 56% of bariatric surgery activity in 2013. In 2013, 433 centers performed bariatric surgery. Among them, a third realized less than 30 operations per year.
Global mortality after bariatric surgery decreased between 2006 and 2013. Mortality rate was divided by three during this period. Early mortality rate was 0.19%. Three years mortality was 0.69%. Mortality risk factors have been identified: age, sex, associated comorbidities (arterial hypertension, diabetes mellitus), BMI higher than 50 kg/m², performing Gastric ByPass or Sleeve Gastrectomy (compared with adjustable gastric banding), open surgery and performing few interventions (less than 25 per year).
Bariatric surgery is increasing in France, with a threefold augmentation of interventions since 2006 and a decreased mortality. This activity is performed in numerous centers, a third of them performing less than 30 interventions per year.

La microchirurgie est une technique qui s’est appliquée de façon progressive mais naturelle à la chirurgie infantile. La réalisation de micro-anastomoses vasculaires et nerveuses sur des éléments anatomiques aussi réduits a pu effrayer au départ les opérateurs mais a vite été compensée par l’amélioration des matériaux et surtout par la qualité des résultats obtenus chez l’enfant. Sur le plan vasculaire la qualité des vaisseaux et de la masse cardiaque sont des éléments déterminant permettant d’obtenir un excellent taux de réussite (98,4 % dans notre expérience personnelle). De même la supériorité de la régénération nerveuse retrouvée chez l’enfant par rapport à l’adulte ainsi que les possibilités de modification du schéma corporel autorisent à réaliser, en raison de la qualité des résultats fonctionnels obtenus, des prises en charge de lésions post traumatiques qui seraient voués à l’échec chez l’adulte.
Cependant la microchirurgie ne reste qu’une technique qui doit pouvoir s’intégrer dans tous les schémas thérapeutiques et, en s’appuyant sur la promotion de l’ensemble des innovations médicales. Dans le monde chirurgical, le début du XXI° siècle restera marqué par la réalisation d’allo-transplantations actuellement limitées aux adultes. La question de leurs applications au monde de l’enfant commence à se poser en particulier dans le cadre de malformations congénitales sévères. La technique microchirurgicale finalisée est possible mais d’autres problématiques (éthique, résultat fonctionnel…) doivent certainement être évaluées au préalable.

Past and Future of Microsurgery in Pediatric Surgery

Microsurgery is a technic which appear during the 70’s and became year after year a gold standard in the management of loss of substance after trauma or tumor resection. His application in pediatric surgery was less easy due to the fear of failure, technical difficulties (vessel diameter) and the risk of sequeale. On the contrary, due to the quality of the vessels (no atheroma) the rate of success is more important in children. The authors show two cases proving the utility of microsurgery for the management of acute trauma or sequelae. Then, they discuss the place of microsurgery in the decision three for comparison with new technics like negative pressure therapy and substitute skin.
Microsurgery is a technic which have recently proove his role in allotransplantaion. Such type of technic have not yet been realized for children and the authors discuss the possibility, the difficulty and the interest of such realization in pediatric surgery

Les malformations congénitales du poumon exposent l'enfant aux infections, aux pneumothorax et plus tardivement, aux tumeurs malignes. Elles incluent un ensemble hétérogène de malformations dont les plus fréquentes sont les malformations adénomatoïdes kystiques (MAKP), les séquestrations pulmonaires (SP) et les kystes bronchogéniques (KB). Pour cela, la plupart des auteurs recommandent la résection durant la 1ère année de vie, le poumon pédiatrique ayant encore un potentiel de croissance à cet âge. Le traitement conventionnel consistait en des lobectomies autrefois effectuées par thoracotomie, puis plus récemment par thoracoscopie. Ces lésions étant le plus souvent uni- ou bisegmentaires, des segmentectomies permettent d'épargner le tissu pulmonaire sain adjacent. Depuis 2007, nous les faisons par des techniques mini-invasives chez des petits enfants de moins de un an, avec des suites opératoires simples.
Nous présentons notre expérience de 18 enfants de quatre à 12 mois (moyenne sept mois) entre 2007 et 2014, ce qui constitue déjà une importante série par cette approche pour ces pathologies rares. Ils ont bénéficié de segmentectomies (simples ou bi-segmentectomies) par thoracoscopie avec cinq mini-thoracotomies d'extraction réalisées pour des malformations adénomatoïdes kystiques, des séquestrations intralobaires (extralobaires exclues) et des kystes bronchogéniques. Aucune conversion n'a été faite pour saignement. La durée moyenne de drainage thoracique est de 2,1 jours. Les complications étaient un emphysème sous-cutané sans conséquence et un pneumothorax asymptomatique après retrait du drain, qui s’est spontanément résolu.
Dans tous les cas, la malformation pulmonaire a été confirmée par la pathologie, mais dans quatre cas sa nature était différente de celle suspectée radiologiquement. Le suivi moyen est de 35 mois. Tous les patients restent asymptomatiques, avec un aspect symétrique des deux poumons.
Les malformations congénitales du poumon sont de plus en plus fréquemment détectées avant la naissance en raison des améliorations de l’imagerie prénatale. Nous sommes donc confrontés à plus de cas asymptomatiques. Une segmentectomie mini-invasive réalisée au cours de la 1ère année est une solution réaliste et sécuritaire pour ôter le risque de complication inhérente à la malformation et d'éviter les irradiations récurrentes liées à la surveillance radiologique.

Minimal Invasive Lung Sparing Resections in Children below One Year of Age

Congenital Lung Malformations (CLM) antenatally detected bear a risk of developing infections or pneumothorax during infancy and possible late malignancies. For these reasons most authors recommend resection during the 1st year of life. Lung-sparing segmentectomies have raised interest to avoid resecting normal pulmonary tissue when performing lobectomies. We review our experience with Minimal Invasive Lung-Sparing Resection (MILSR) below one year of age.
All patients <1y with antenatally diagnosed CLM, confirmed postnatally by 1 or 2 CT-scans, who underwent MILSR from 2007 to 2014 were reviewed. 18 patients ranging 4 to 12 mo (mean 7 mo) including 15 segmentectomies and 3 bisegmentectomies for 12 cystic congenital adenomatoid malformations (CCAM) or 4 intralobar sequestrations (ILSP) and 2 bronchial atresia.
8 segmentectomies were completed strictly thoracoscopically, 7 were done by thoracoscopy with a mini thoracotomy to end the dissection and extract large specimens. No conversion was done for bleeding. Chest drain was left in place for a mean duration of 2.1 d. Complications were one subcutaneous emphysema without consequence and one persistent asymptomatic pneumothorax after drain removal that resolved spontaneously. In 12/18 cases the malformation was confirmed at pathology, but its nature or grade was different of what was suspected in 6 cases: all 4 ILSP were correctly diagnosed; in 3 cases of CCAM the grade was different; 2 cases preoperatively described as bronchial atresia were CCAM, one of them including a bronchogenist cyst; one presumed CCAM was a bronchogenist cyst. Mean follow-up was 39 mo (9 to 72 mo). All patients remain asymptomatic, with symmetrical appearance of the 2 lungs. None of the imaging performed at a mean delay of 11 mo has shown a remaining lesion.
As CLM are more frequently detected due to antenatal imaging improvements, we are facing more asymptomatic cases. MILSR performed during the 1st year of life is a good and safe option to relieve the risk they bear and avoid recurrent irradiations related to radiologic observation.

Objectifs. La transplantation trachéale soulève deux problèmes : l’absence de pédicule vasculaire individualisé, qui autoriserait une revascularisation immédiate du greffon et le rejet immunologique rendant nécessaire une immunosuppression, contre-indiquée en cancérologie. Pour résoudre ces problèmes, et compte tenu du rôle essentiel joué par l’épithélium respiratoire dans le rejet, nous avons expérimenté l’allogreffe trachéale dénudée d’épithélium et cryopréservée.
Méthodes. Onze lapins New Zealand femelles furent donneurs de trachée laquelle fut dénudée de son épithélium et cryopréservée. Lors de la première phase (transplantation hétérotopique), 13 lapins mâles ont reçu des segments longs de trachée (10/12 anneaux), avec ou sans tuteur interne, enveloppés dans un lambeau de fascia latéro-thoracique. Puis, 14 transplantations orthotopiques ont été effectuées : 3 avec des segments longs, après revascularisation fasciale hétérotopique et 11 en un temps, de segments moyens (6/8 anneaux) ou courts (4/5 anneaux), revascularisés in situ par les muscles sous hyoïdiens. Un suivi bronchoscopique a été effectué. Aucun traitement immunosuppresseur n’a été administré.
Résultats. Après transplantation hétérotopique, les greffons avec tuteur ont gardé une morphologie satisfaisante, jusqu’à J91. Après transplantation orthotopique, quatre animaux ont été sacrifiés de J33 à J220. La survie des autres a varié de zéro à 47 jours (moyenne 19,6 ± 16,7). En dehors des trois animaux décédés de complications lors de la deuxième phase, les greffons avaient une rigidité satisfaisante et étaient revascularisés. Microscopiquement, la néo angiogenèse était présente et l’inflammation variable, mais dépourvue de lymphocytes. Les événements apoptotiques évoquaient un rejet a minima. Les anneaux cartilagineux se calcifiaient progressivement, assurant la rigidité des greffons. Après transplantation orthotopique, des degrés variables de prolifération endoluminale fibroblastique provenant de la lamina propria étaient observés, s’organisant en fibrose collagène après 45 jours. La régénération épithéliale était constante. Finalement, la fibrose de la lamina propria a entraîné une sténose critique, essentiellement chez les animaux ayant reçus des greffons longs et moyens.
Conclusion. Nous avons démontré la revascularisation, la tolérance immunitaire et la conservation des qualités biomécaniques de l’allogreffe trachéale dénudée d’épithélium et cryopréservée en hétérotopie, ainsi que la faisabilité de la transplantation trachéale orthotopique sans immunosuppression avec ce greffon. Des investigations dans une espèce de grande taille sont nécessaires avant d’envisager des applications cliniques.

Tracheal transplantation without immunosuppressive therapy in a rabbit model

Objectives: Tracheal transplantation raises 2 major issues: the lack of an individualized vascular pedicle, which impedes immediate revascularization of the graft, as in solid organ transplantation, and immune rejection with the need for immunosuppressive therapy, strictly contraindicated in malignancies. Given that respiratory epithelium plays an essential role in the immune response of tracheal allografts, we have investigated the epithelium-denuded-cryopreserved tracheal allograft in a rabbit model.
Methods: Eleven adult female New Zealand rabbits served as donors of tracheas that were denuded of their epithelium and then cryopreserved. During the first phase of the study, 13 males were used as recipients. Following graft wrap using a lateral thoracic fascial flap, long allograft segments (10/12 tracheal rings) were implanted under the skin. During the second phase of the study, tracheal transplantation was performed in 14 male recipients receiving: (i) long allograft segment with prior heterotopic revascularization; (ii) average allograft segment (6-8 tracheal rings) or (iii) short allograft segment (4-5 tracheal rings), with single-stage orthotopic revascularization by graft wrap with the strap muscles. Bronchoscopic follow-up was performed. No immunosuppressive therapy was administered.
Results: After heterotopic transplantation allografts displayed satisfactory tubular morphology up to Day 91 provided that an endoluminal tube was inserted. After orthotopic transplantation, four animals were sacrificed from Day 33 to Day 220. The survival time of other recipients was 0 to 47 days (mean 19.6±16.7.3 days). Aside from 3 animals that died from complications, all allograft segments had satisfactory stiffness, were well vascularized, showed varying levels of neoangiogenesis and inflammatory infiltration devoid of lymphocytes, and showed evidence of only low levels of apoptosis suggestive of minimal rejection. Cartilage rings exhibited calcification deposits increasing over time, ensuring graft stiffness. After orthotopic transplantation, varying degrees of fibroblastic proliferation originating from the lamina propria was observed in the lumen of allografs and evolved over time into collagenized fibrosis in animals surviving over 45 days. Epithelial regeneration was constantly observed. Intense fibroblastic proliferation led to stenosis mainly in animals receiving long and average allograft segments.
Conclusion: We have demonstrated satisfactory neoangiogenesis, immune tolerance and strain abilities of the epithelium-denuded-cryopreserved tracheal allograft in heterotopy despite the absence of immunosuppressive drugs, and then the feasibility of orthotopic transplantation with such allografts. Similar studies need, however, to be conducted in bigger mammals before considering clinical applications.