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La formation actuelle des chirurgiens et ses conséquences sur la chirurgie humanitaire. L’évolution de la formation des chirurgiens en France, mais plus globalement dans tous les pays développés pour des raisons à la fois techniques mais aussi juridiques, a conduit à une hyperspécialisation incompatible avec la chirurgie de terrain des humanitaires. Comme le montre une étude sur les 7 dernières années, avec plus de 150 000 interventions chirurgicales réalisées par les équipes MSF-France et au vu de la variété de ces interventions, seules aujourd’hui les « anciennes générations » de chirurgiens ont les connaissances de base pour traiter aussi bien la fracture ouverte, les brûlures sévères ou effectuer une laparotomie d’urgence pour péritonite ou césarienne. En l’absence de création d’une formation généraliste universitaire, les ONG n’auront plus à court/moyen terme en Europe les ressources humaines chirurgicales indispensables. Des formations chirurgicales complémentaires existent à différents niveaux : CICR, MSF, Armée Française, Royal College of Surgeons…. Ces formations sont soit trop théoriques soit minimalistes pour faire face aux carences en traumatologie des chirurgiens viscéraux et réciproquement. La dernière catastrophe à Haïti a été à cet égard particulièrement démonstrative. Le besoin de la création d’une formation de chirurgie générale, au sens large du terme, cautionnée par une institution Académique est une vraie nécessité dont l’Académie de Chirurgie pourrait être l’instigateur. Les accords que nous avons avec des CHU en Afrique, la télémédecine sont des exemples d’outils qui après une formation théorique en France permettraient à travers une forme de tutorat à de jeunes Chefs de Clinique qui le souhaitent d’obtenir ce type de qualification.
Commentateur: Pascal Gleyze (Colmar)
La chirurgie humanitaire à l’aube du 21ème siècle : constats, enjeux et perspectives. Éditorial
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Quels enjeux ? Dans un monde multipolaire et hyper-médiatisé les enjeux de l’action humanitaire dans les pays en développement (PED) ont été bouleversés depuis ces dernières années. Les enjeux sécuritaires sont passés au premier plan avec une prévalence des incidents qui a doublé depuis 10 ans, rétrécissant beaucoup l’espace humanitaire. L’image renvoyée par les organismes d’assistance humanitaire vers les pays du Sud conditionne pour beaucoup la sécurité des équipes et doit conduire à nous distancier des amalgames humanitaro-militaires et à réaffirmer sans cesse notre indépendance vis à vis des états, des grandes institutions internationales, des médias : nous coordonner sans nous subordonner. Les enjeux opérationnels : mettre en place un programme chirurgical en milieu précaire représente un challenge, notamment dans les urgences. Les enjeux financiers : les programmes chirurgicaux sont chers mais sont sources de financements privés et publiques. Les enjeux éthiques : trouver un équilibre entre la qualité des soins et un standard minimum pour diminuer la mortalité dans les PED. Les enjeux RH : une vraie difficulté à recruter des chirurgiens généralistes. Quelles perspectives ? Assumer des risques sécuritaires. Cibler les programmes dans l’action et la durée. Encadrer des chirurgiens juniors par des seniors. Pérenniser des programmes en faisant de la formation nord-sud qui deviendra sud-sud. Développer des partenariats avec d’autres ONG du Nord, avec les autorités locales, les sociétés civiles et les Universités pour unir nos forces, faire du chirurgico-social et témoigner.
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Une formation aux objectifs nationaux pour certifier un chirugien "made in France" ==> rendre les sociétés savantes et les Collèges nationaux garant de la formation des jeunes chirurgiens. Une évaluation réciproque pour une saine émulation : log book, suivi de la formation, évaluation des terrains de stages ==> redonner ses lettres de noblesse à l'enseignement De vraies Ecole de Chirurgie aux compétences mutualisées (en particulier pour les infrastructures onéreuses : simulation) favorisant les échanges intra et interrégionaux et nationaux. Redonner et faciliter l'accès aux laboratoires d'Anatomie sans recherche de profit. Des échanges intra-inter régionaux favorisés Les jeunes chirurgiens et l'Europe
Evolution et perspectives pour les dix ans à venir en gynécologie-obstétrique
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La gynécologie-Obstétrique, spécialité aux multiples facettes, doit faire face à l’évolution de la société, doit intégrer les changements induits par la démographie médicale et la recomposition des compétences des professionnels de la périnatalité, et doit également s’approprier les techniques émergentes aussi bien dans le champ de la thérapeutique que dans celui de l’enseignement. Face à ces mutations aussi bien sociétales que médico-techniques, il nous faut réfléchir et anticiper sur ce que pourrait être notre spécialité dans les 10 ans à venir. Nous livrons quelques réflexions destinées à nourrir le débat sur l’évolution de notre spécialité et qui ont été développées en réponse à une sollicitation de l’Académie de Chirurgie, présentées et discutées au Conseil d’Administration du CNGOF, mais il ne s’agit pas d’un document officiel et définitif du CNGOF.
Evolution prévisible de notre spécialité :
- Sur le plan des pathologies Le recul de l’âge des femmes à la première grossesse (au-delà de 30 ans) devrait amener à une augmentation des pathologies associées à la grossesse telles que l’HTA, la pré-éclampsie, etc... De même, l’augmentation de l’incidence de l’obésité devrait également aboutir à l‘accroissement des pathologies, notamment endocrinienne et métabolique, et conduire à une augmentation des morbidités de la césarienne (plus fréquente dans cette catégorie de patientes). Les grossesses très tardives jusqu’à 45 ans, voire au-delà, devraient également augmenter la fréquence de ces pathologies. Il est aussi possible que l’évolution de la législation puisse aboutir à étendre les indications ainsi que l’âge du don d’ovocyte ou d’embryons et autoriser l’autoconservation sociétale de « convenance » des ovocytes ou de tissu ovarien par cryopréservation. Sur le plan de l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), il est probable qu’il y ait également une augmentation des demandes de prises en charge de préservation de la fertilité chez les patientes jeunes atteintes de cancers (oncofertilité), préoccupation légitime des gynécologues et cancérologues eu égard à l’amélioration des techniques d’AMP. En cancérologie pelvienne, l’augmentation de l’incidence de certains cancers pelviens (endomètre en particulier) associée à une volonté de créer des centres de références (centres experts) en cancérologie doit conduire à une nouvelle répartition géographique mais également en moyens techniques et humains sur l’ensemble du territoire français. En chirurgie gynécologique bénigne, certaines indications devraient logiquement diminuer tel que le recours à la myomectomie au bénéfice de traitements médicaux ou de radiologie interventionnelle (embolisation des artères utérines). Par contre, le vieillissement de la population se verra immanquablement associé à une augmentation de la chirurgie fonctionnelle de l’incontinence urinaire, du prolapsus etc…
- Sur le plan des technologies Sur le plan technologique, le coût élevé de la chirurgie robotisée devrait diminuer dans les années à venir et permettre une généralisation de la procédure, elle-même contrôlée par des ordinateurs sur le mode des procédures connues pour les pilotes d’avion. L’accent sera également mis sur la réduction des risques opératoires, et des techniques chirurgicales assistées par ordinateur devraient entraîner une réduction de la morbidité (hystéroscopie opératoire avec détection peropératoire de l’épaisseur du myomètre résiduel, adaptation des moyens de résection aux densités des tissus opérés…). Les techniques de simulation vont également se développer et se généraliser au-delà des centres experts actuels, permettant ainsi la formation des jeunes praticiens aux techniques chirurgicales (cœlioscopie) ou interventionnelles (échographie, réanimation maternelle ou néo-natale ….) avec des outils adaptés (souvent coûteux) avant réalisation des actes in vivo. Il est probable que des procédures d’accréditation ou de validation de ces formations soient mises en place.
- Sur le plan de l’organisation de notre spécialité Sur le plan de l’organisation de notre spécialité, plusieurs problèmes se poseront dont le nombre élevé de femmes (féminisation) intégrant notre spécialité de gynécologie-obstétrique. En effet, on estime que 80 % des gynécologues obstétriciens seront des femmes dans les années à venir et l’on sait que plus de 50 % d’entre elles auront une activité à temps partiel ou ne feront plus d’obstétrique pour avoir une activité soit de gynécologie médicale soit de chirurgie programmée. De ce fait, se pose le problème du nombre d’internes à former et la nécessité de prévoir une revalorisation des actes d’obstétrique qui ne sont pas attractifs compte tenu des contraintes personnelles et des enjeux médico-légaux. Cela nécessite également d’engager une réflexion sur les moyens supplémentaires d’encadrement des internes que supposerait une éventuelle augmentation du nombre d’internes à former. Face à ces enjeux, il convient également de réfléchir à la formation des internes entrant dans les filières de gynécologie médicale et de gynécologie-obstétrique. Des contraintes d’installation territoriales des futurs professionnels devront être discutées. Sur le plan de la formation continue, un processus de requalification ou recertification tous les 5 ou 10 ans pourrait être envisagé comme cela est déjà proposé dans certains pays européens. Enfin, le processus de sur-spécialisation au travers des DESC actuels (cancérologie, AMP) et éventuellement futurs (chirurgie pelvienne avancée) devrait faire l’objet d’une réflexion nationale afin de garantir une bonne adéquation entre l’offre et les besoins.
- Le développement de l’ambulatoire La chirurgie ambulatoire (CA) ne peut qu’augmenter. Les tutelles ont déjà souligné leur volonté d’accroître la part de la chirurgie ambulatoire à plus de 50 % de l’ensemble des actes (objectif 2017). Dans le secteur public, cet objectif semble difficilement réalisable du fait des contraintes des UCA multidisciplinaires insuffisamment ouvertes (jours d’ouverture et horaires restreints). Notre spécialité étant une spécialité caractérisée par une chirurgie avec de nombreux actes de courte durée, il serait légitime de prévoir des unités de CA mono-spécialité.
- Le développement de l’interventionnel Le développement de l’interventionnel est plus difficile à déterminer car il dépend avant tout de l’évolution technologique. Seule, l’embolisation des artères utérines dans le cadre du post-partum et des fibromes chez les patientes non désireuses de grossesse a trouvé une véritable place pour l’instant.
Les projections démographiques. À l’heure actuelle, dans de nombreuses régions, le taux de renouvellement des gynéco-obstétriciens est bien inférieur à 100 %. Les projections démographiques sont difficiles à établir mais l’augmentation d’un tiers du nombre d’internes semble raisonnable. Ce chiffre tient compte de la féminisation importante du métier mais également du désir certainement légitime des nouvelles générations de ne pas sacrifier leur qualité de vie. Cependant, cela ne peut pas se faire sans augmenter aussi dans les hôpitaux universitaires, centres formateurs, le nombre des séniors pour assurer un encadrement de qualité en vue d’une formation optimisée pour répondre aux besoins de cette démographie médicale. Dans ce contexte, on peut également s’interroger sur la place des sages-femmes qui, compte tenu de leur statut médical à responsabilités identifiées, pourraient profiter d’une délégation de soins pour les grossesses physiologiques, voire pour une partie de l’activité de gynécologie médicale dans le registre de la prévention et du dépistage.
Plaque verrouillée en chirurgie mini-invasive des fractures : l’évolution de l’ostéosynthèse par plaque
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L’ostéosynthèse par plaque a vécu une véritable révolution avec l’avènement, il y a un peu plus de 10 ans, des plaques à vis verrouillées. Quel que soit le moyen de verrouillage des vis dans la plaque et donc quel que soit le fabricant d’implants, le principe et les objectifs sont identiques. Le principe mécanique de ces plaques est d’avoir une tenue primaire de la vis dans la plaque, réalisant un montage monobloc, ce qui augure d’une meilleure tenue du montage, notamment dans un os fragile. Cette tenue primaire des implants, différentes des plaques standards, a valu à ce système d’ostéosynthèse monobloc, le qualificatif de « fixateur interne ». En effet la fixation est indépendante de l’effet friction, autrement dit, indépendante du contact intime entre la plaque et la corticale osseuse. Les avantages mécaniques des systèmes verrouillés sont nombreux : meilleure tenue osseuse, meilleure tenue initiale et secondaire des réductions, résistances aux forces tangentielles et axiales, stabilité angulaire et axiale des vis, respect de la vascularisation périostée. Ces propriétés mécaniques ont permis de développer une chirurgie mini-invasive dite « chirurgie biologique » dont le fondement est la conservation du périoste et de l’hématome fracturaire, éléments favorables à la consolidation osseuse. Cette chirurgie est délicate et exigeante, nécessitant rigueur et technicité. Il existe une courbe d’apprentissage inhérente à chaque nouvelle technique. Ces avantages sont multiples et sont confirmés par la littérature internationale : meilleur résultat fonctionnel, meilleur taux de consolidation, délai plus court, meilleure stabilité mécanique, moins de complications notamment infectieuses ou de décubitus et remise en charge immédiate possible. Tout n’est cependant pas parfait et des limites existent. La technique est rigoureuse, la mécanique des implants et des montages doit être connue, les indications et les règles de pose respectées au risque de s’exposer à une faillite et une sanction sans appel. Il s’agit d’un concept encore en évolution avec de constantes améliorations et de fréquentes remises à jour apportées sur la mécanique de ces montages, comme en témoignent les nombreuses publications sur le sujet. Plus que d’une nouvelle technique il s’agit d’une nouvelle philosophie de l’ostéosynthèse par plaque qui se rapproche de l’ostéosynthèse par enclouage centromédullaire.
Commentateur Thierry BÉGUÉ (Paris)
Génitoplastie féminisante pour les enfants porteurs d’ambiguïtés sexuelles
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La naissance d’un enfant porteur d’ambigüité sexuelle constitue un drame pour les parents, et une réparation chirurgicale de cette malformation s’impose après la naissance. Celle-ci dépendra du sexe choisi pour l’enfant : - Si le sexe masculin est choisi : l’enfant bénéficiera d’une génitoplastie masculinisante, qui consiste en une urétroplastie, correction d’une éventuelle courbure de la verge et ainsi qu’une transposition péno-scrotale - Si le sexe féminin est choisi : l’enfant bénéficiera alors d’une génitoplastie féminisante. Celle-ci comporte 3 temps Clitoroplatsie : Transformation d’un pénis en clitoris Vaginoplastie : Création d’une cavité vaginale Et création de petites lèvres Je m’occupe de cette malformation urogénitale, depuis plus de 18 ans. Ceci m’a permis d’améliorer considérablement son traitement chirurgical. Pour la clitoroplastie, nous utilisons depuis une dizaine d’année notre propre technique (1) et qui consiste en un décollement complet du gland avec son pédicule vasculo-nerveux, ceci nous permet de réaliser une réduction symétrique et importante de la longueur, mais aussi du diamètre des corps caverneux, puisque ces corps son très fins chez la femme. Nous avons aussi développé une technique de vaginoplastie inédite (2) et qui consiste à utiliser dans la création du néovagin un lambeau pédiculé prélevé de la muqueuse du prépuce, un tissu identique à celui d’une vraie paroi vaginale (épithélium pavimenteux stratifie non kératinisé).
Navigation des prothèses uni-compartimentaires du genou - De l'implantation primaire à la reprise par prothèse totale
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La navigation informatisée des prothèses unicompartimentaires du genou est une technique peu répandue. La durée de vie d’une prothèse partielle du genou dépend de la qualité d’implantation. Nous savons qu’une hypercorrection conduit à une dégradation rapide du côté opposé du genou et qu’une hypocorrection trop importante à une usure précoce ou un descellement de la prothèse. Conscient de ces difficultés et après une longue expérience de la navigation des prothèses totales du genou (PTG) et des ostéotomies, nous avons débuté la navigation des prothèses partielles et leurs révisions en 2008. L’objectif de ce travail est, d’une part de présenter les résultats en terme de correction axiale de 79 prothèses unicompartimentaires médiales et 19 prothèses latérales, et d’autre part les résultats de 24 prothèses partielles reprises par PTG avec assistance par ordinateur. La navigation a été assurée par l’Orthopilot® (BBraun-Aesculap, Tuttlingen Allemagne) dans tous les cas. Pour les prothèses médiales l’objectif principal était d’avoir en post-opératoire un angle HKA à 177°+/-2° soit une hypocorrection de 1 à 5°. Cet objectif a été atteint dans 88,5% des cas. Pour les prothèses latérales l’objectif principal était d’avoir en post-opératoire un angle HKA à 183°+/-2° soit également une hypocorrection de 1 à 5°. Cet objectif a été atteint dans 84% des cas (3 cas à 186° et aucune hypercorrection). Pour les reprises de prothèse partielle par PTG, l’objectif principal était d’avoir un angle HKA à 180°+/-3°. Celui-ci a été atteint dans 92% des cas. Comme pour les PTG et les ostéotomies, la navigation informatisée des prothèses unicompartimentaires du genou, de l’implantation primaire à la révision par PTG, permet d’atteindre facilement l’objectif pré-opératoire.
La vessie dans tous ses états : le remplacement de vessie à long terme
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Le remplacement chirurgical du réservoir vésical répond à des objectifs de contenance (400 à 500 cc d’urine en réplétion), de compliance (remplissage à basse pression), de continence et d’indifférence vis à vis des urines (absence de réabsorption). L’emploi de différents segments digestifs pour le remplacement vésical détermine une physiopathologie spécifique qui a conduit à préférer l’usage de l’iléon. Les modifications histologiques et les capacités de réabsorption de l’iléon au contact de l’urine, sa distensibilité et son activité motrice exposent, à long terme, à moins de complications que les montages chirurgicaux employant l’estomac, le colon droit ou le sigmoïde. Les entérocystoplasties iléales débutées, et en particulier celle en « Z », permettent un intervalle intermictionnel de 3h à 4h, préservent la morphologie et la fonction du haut appareil urinaire en le protégeant du reflux d’urine, et, chez des patients sélectionnés, permettent une continence diurne et nocturne dans respectivement 93% et 83% des cas. La réabsorption des ions H+ par l’iléon expose à un risque d’acidose métabolique, contraignant le rein à excréter d’avantage d’ions H+ et à accroitre la réabsorption de bicarbonate, mécanismes requérant une bonne fonction des tubules rénaux. Par ailleurs, la malabsorption alimentaire liée à l’exclusion de l’iléon du circuit digestif, expose à long terme au risque de carence en vitamine B12. Le chirurgien pratiquant des remplacements de vessie se doit de maitriser, outre la technique chirurgicale, l’ensemble de ces problématiques pour offrir des soins optimaux a ses patients.
La prothèse totale d'épaule inversée de Paul-Marie Grammont
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Cette véritable Odyssée d’une invention d’un chirurgien universitaire dijonnais, Paul Grammont, démarre d’un constat unanime à la fin des années 1970 : l'impossibilité d'obtenir par arthroplastie prothétique d’épaule un bon résultat fonctionnel dans l'omarthrose associée à une rupture irréparable de la coiffe des rotateurs. Charles Neer lui-même parlait devant cette pathologie de « limited goals surgery ». C’est partant de l’Anatomie Comparée que Paul Grammont expliquait la faillite mécanique de l’épaule de l’homme actuel. Il analysait : l’acquisition de la position érigée chez l’homme libère son l’épaule qui développe de nouvelles compétences fonctionnelles mais celles-ci dépassent ses véritables possibilités organiques avec un changement majeur : une atrophie relative du sus épineux couplée à la latéralisation de l’acromion renforçant le deltoïde moyen aboutissant à un réel déséquilibre mécanique aux dépends de la coiffe avec pour conséquence la faillite mécanique du système. C’est ensuite par une approche théorique purement mathématique que le concept mécanique original nécessaire au rééquilibrage intrinsèque du deltoïde moyen a été démontré et énoncé dans le travail dirigé par P. Grammont dans le rapport de fin d'études des ingénieurs J. Bourgon et P. Pelzer ((Université de Dijon, E.C.M.A de Lyon,Juin 1981) intitulé "Etude d'un modèle mécanique de prothèse totale d'épaule. Réalisation d'un prototype". Je cite « .. il en résulte le principe suivant : médialiser le centre de rotation de l’articulation scapulo-humérale, donc augmenter le bras de levier du deltoïde pallie la suppression d’activité du muscle sus-épineux. Ainsi, nous allons chercher à déplacer l’articulation mobile vers l’omoplate, mais sans déplacer la position de l’humérus par rapport à l’omoplate. En effet, si dans le même temps on intériorisait l’humérus, le bras de levier deltoïdien serait conservé et non pas augmenté………. mais retenant l’idée d’un centre de rotation interne, le passage de l’humérus sous la voûte acromiale sera plus difficile encore. Nous serons amenés dans un premier temps à abaisser le centre de rotation ». Le concept mécanique original de MEDIALISATION du centre de rotation était né, définissant ainsi le cahier des charges d’une prothèse innovante avec inversion des formes. La rupture avec l’anatomie est totale, brutale, c’est une vraie « révolution ». Le premier prototype sera fabriqué en 1985 et baptisé TROMPETTE. Constitué d’une pièce humérale en polyéthylène et d’une pièce glénoïdienne représentant les deux tiers d’une sphère de 44 mm de diamètre, son centre de rotation, médialisé, unique et fixe se projette sur le plan de la glène. Ce prototype sera testé et validé sur un modèle expérimental de type Strasser dans le travail de X. Deries intitulé : « Approche biomécanique du retentissement sur les forces deltoïdiennes de la modification du centre de rotation d'une prothèse d'épaule dans le mouvement d'abduction ( D.E.A. Université Paris XI ,1986). La première implantation dijonnaise se fera début 1986. Par améliorations successives arrivera en 1991 une première génération de prothèse modulaire dite DELTA III constituée de 5 pièces : platine glénoïdienne fixée par 2 vis polaires divergentes et 2 vis équatoriales avec hémi-sphère glénoïdienne vissée, cupule polyéthylène, métaphyse et diaphyse pour le versant huméral). Cette prothèse est la « mère » de toutes les prothèses actuelles. L’accueil sera mitigé mais devant la qualité des résultats fonctionnels obtenus sur la mobilité active en particulier en flexion antérieure la diffusion devient française puis rapidement européenne. Enfin après l’obtention de l’agrément « FDA » aux Etats-Unis en 2004, la diffusion devient planétaire. L’analyse des premières séries montrera l’apparition d’une complication spécifique et fréquente, l’encoche scapulaire pouvant compromettre la fixation glénoidienne à moyen terme. Des solutions seront rapidement proposées pour en diminuer la survenue et l’importance. Actuellement environ 60% des prothèses d’épaules implantées sont de type inversé, et les perspectives d’augmentation de poses sont de 15% par an. Cette invention originale et majeure d’un chirurgien français, développée en partenariat avec le laboratoire français Medinov, donc 100% française, a permis d’introduire une solution efficace pour traiter un problème resté jusque-là sans réponse.
Commentateur: Laurent SEDEL
Le couple Alumine/Alumine en prothèse totale de la hanche
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Le couple de frottement céramique d’alumine a été initié en France par Pierre Boutin un chirurgien de Pau. Marquée au début par les problèmes mécaniques de fracture, son utilisation s’est généralisée. Les améliorations successives du produit ont permis progressivement d’en faire un matériel très performant. Caractérisé par une usure très faible, expliquant l’absence de réactions macrophagiques, il est aussi remarquable par la tolérance surtout chez des patients jeunes ou actifs, ce qui évite les réinterventions précoces. De plus la génération d’un tissu fibreux dense explique la remarquable stabilité des prothèses l’utilisant. Actuellement il est reconnu de par le monde comme le couple idéal dans la population la plus active et ceci repose sur les données des registres australiens ou anglais. En France il représente actuellement 40% des prothèses implantées, c’est aussi le cas en Corée ou en Angleterre, en Allemagne. Aux USA, il a été longtemps supplanté par le couple métal sur métal. A la suite des échecs documentés de ce couple, il reprend actuellement de l’importance et ce malgré les campagnes médiatiques sur la génération de bruits ou le risque de fractures qui sont en fait d’une grande rareté. Les taux de succès sont importants. Nous avons publié des chiffres à 20 ans : 10% de réintervention. L’avantage principal est d’autoriser la pratique de sports à haut niveau de risque sans problèmes majeurs.
Commentateur: Jacques CATON
Adénocarcinome du pancréas : à quand un traitement personnalisé
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Un des obstacles majeurs au traitement des patients atteints d’un adénocarcinome pancréatique (PDAC) est la forte hétérogénéité moléculaire de cette maladie, qui se traduit par une évolution et une réponse extrêmement variable aux thérapies. Nous avons développé une stratégie dans lequel les tumeurs de 17 patients consécutifs ont été recueillies par cytoponction endoscopique écho-guidée (EUS-FNA) ou par chirurgie et conservées comme tumeurs respirantes par xenogreffe chez la souris et comme culture primaire des cellules épithéliales. L’analyse pan-transcriptomique (50.000 transcrits analysés) a été réalisée sur les tumeurs. Comme espéré nous avons observé une forte hétérogénéité dans le profil d’expression des ARNs entre les tumeurs. Cependant, l’analyse bioinformatique de ces données a été capable de distinguer les patients qui ont survécus plus long terme de ceux dont la survie a été plus courte, correspondant respectivement à des patients porteurs de tumeurs modérément ou peu différenciées. La culture primaire de cellules nous a permis d’analyser leur sensibilité relative aux médicaments anticancéreux in vitro par un chimiogramme, par analogie avec l’antibiogramme des micro-organismes, l’établissement d’un profil individuel de sensibilité aux médicaments. Comme prévu, la réponse était variée et dépendante du patient. Un fait marquant est que nous avons également constaté que l’analyse transcriptomique était capable de prédire la sensibilité des cellules aux cinq médicaments anticancéreux que nous avons utilisés. Les marqueurs identifies étaient spécifiques pour chaque drogue. En conclusion, en utilisant cette approche, nous avons constaté que l’analyse transcriptomique pouvait prédire la sensibilité aux médicaments anticancéreux et l’évolution clinique des patients atteints d’un PDAC.
Commentateur : Jean-Pierre ARNAUD
La reconstruction cranio-faciale de l'enfant dans un contexte humanitaire
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Depuis plus de 30 ans, s’est instaurée une collaboration entre le service de chirurgie plastique des Hôpitaux Universitaires de Genève et différentes associations humanitaires. Ces échanges ont permis la prises en charge de près de 600 patients, la majorité d’entre eux, des enfants, atteints de malformations cranio-faciales congénitales ou de déformations du visage acquises suite à une gangrène fulminante de la face caractéristique des pays les plus pauvres et qui s’appelle le noma. Les cas les plus complexes, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire et une structure de réanimation, ont été opérés dans notre hôpital dans le cadre de transferts. Des missions chirurgicales régulières au Niger et au Burkina Faso ont permis la prise en charge sur place de cas moins gravement atteints, et le suivi en contrôle des cas transférés. Si la prise en charge pratiquée dans nos hôpitaux est bien standardisée, il n’en est pas de même dans les pays où sont organisées nos missions et où les infrastructures médicales obligent à faire des choix : opérer, ne pas opérer ou transférer ? C’est la question cruciale qui tourmente tous les chirurgiens. Cette prise de décision est fondamentale, car la marge d’erreur sur place est inexistante et la capacité de transfert limitée. La discussion, la confrontation avec des collègues, l’humilité et, bien sûr, un haut niveau de compétences sont indispensables à la réussite de ces opérations qui conditionneront le futur de ces patients.
Vers un retour à la chirurgie ouverte pour les anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale avant 80 ans ?
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En 1952, Charles Dubost réalise en France la première cure d’anévrysme aortique par homogreffe. C’est le début « des 50 glorieuses » pour la chirurgie : les résultats sont stables sur le long terme. En 1990, Parodi puis Volodos tentent l’impensable : un traitement par voie endovasculaire. Le défi technologique est tel que le matériel au début ne peut satisfaire les exigences de sécurité à court terme : les endoprothèses ne sont pas stables, les complications nombreuses. Alors que la chirurgie ouverte met un point final à la pathologie dans la majorité des cas, la mise en place d’une endoprothèse est le départ d’une nouvelle pathologie. L’AFSSAPS d’abord puis l’HAS ensuite (2001) encadrent sévèrement les indications et imposent un suivi drastique. L’amélioration du matériel et les études DREAM et EVAR montrent leur faisabilité avec une mortalité moindre au départ, mais un bénéfice en matière de survie identique à la chirurgie. L’HAS en 2009, accepte les indications de routine moyennant le respect de critères essentiellement anatomiques. L’enthousiasme est général sous la poussée de l’industrie. La surveillance post opératoire et les reprises fréquentes constituent un marché juteux. Le poids financier qui en découle s’alourdit. De plus, l’étude française ACE relance l’intérêt de la chirurgie par ses meilleurs résultats à moyen terme. Enfin, des études récentes montrent clairement une dégradation des résultats endovasculaires à partir de 5-7ans des prothèses de génération intermédiaire. Après 2009, l’HAS sera-elle amenée à reformuler ses recommandations avec de nouveau un infléchissement vers la chirurgie ?
Commentateur : Jean SABATIER
Cholécystectomie laparoscopique au Mali. État de la pratique à Bamako en 2012 : 340 cas
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But : faire le bilan de la pratique de la cholécystectomie laparoscopique depuis l’introduction de la cœliochirurgie au Mali. Patients et méthodes : il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive sur une période de 11 ans dans le service de chirurgie générale et laparoscopique du CHU du POINT G à Bamako au Mali. Ont été inclus dans l’étude tous les malades diagnostiqués et opérés par laparoscopie pour cholécystite lithiasique dans le service. Les cholécystectomies par voie de laparotomie (à l’exception des conversions) n’ont pas été incluses dans l’étude. Les patients ont été opérés par 4 chirurgiens séniors et 6 juniors formés par compagnonnage par le chef de service. Résultats : trois cent quarante (340) malades ayant bénéficié d’une cholécystectomie par voie laparoscopique ont été recensés sur 1345 interventions de cœliochirurgie, soit une fréquence de 25,28 % de l’ensemble des activités de cœliochirurgie. L’âge moyen des patients était 45 ans. L’indice de masse corporelle (IMC) était supérieur à 25 Kg/m2 pour 47,4 % des patients. Le mode de révélation de la cholécystite lithiasique a été brutal dans 61 % des cas. Le siège le plus fréquent de la douleur était l’hypochondre droit (79,1 % des cas). Une tare drépanocytaire était retrouvée chez 78 patients (22,9 % des cas). La répartition selon la classe ASA montre 253 malades de classe ASA I (74,4 %). La vésicule biliaire était adhérente aux structures de voisinage dans 45,3 % des cas (154 malades. Les adhérences ont été source de difficultés opératoires dans 179 cas (52,6 %). Une conversion en laparotomie a été faite chez 18 patients (5,3 % des cas). Les causes de conversion se résumaient en lithiases de la voie biliaire principale (12 cas), adhérences fortes (5 cas), hémorragie importante du lit vésiculaire (1 cas). 3 cas (0,9 %) de blessure accidentelle d’une artère pariétale par pointe de trocart dans l’hypochondre droit ont été enregistrés. La durée moyenne de l’intervention a été de 66 min. La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire a été de 2 jours. Les suites opératoires ont été simples pour 320 malades (94.11 %). Aucune infection du site opératoire n’a été observée. Les complications post opératoires ont été observées chez 20 patients (5.88 % des cas) : chirurgicales dans 2 cas (0.60 %) de plaies de la voie biliaire traitées par suture et médicales 18 cas (5.29%) : 15 cas (4.4 %) en rapport avec la drépanocytose ,3 cas divers (0.88%) Quatre de ces patients sont décédés (1,2 %) : embolie pulmonaire, hémorragie digestive, insuffisance rénale aigue. Aucun décès n’était imputable à la technique. A un mois aucun malade ne se plaignait d’un symptôme. Sur 157 patients opérés depuis plus de 5 ans seuls 83 ont été retrouvés. Il n’y a pas eu d’éventration sur l’orifice de trocart chez aucun de ces malades.
Commentateur : Jean-Gabriel BALIQUE
Traitements endoscopiques des tumeurs superficielles de l’œsophage
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Le traitement endoscopique des lésions cancéreuses œsophagiennes est indiqué pour les tumeurs superficielles non métastatiques, T1a voir T1b sm1 dans certaines conditions. Les deux modalités de traitement endoscopique sont la résection et la destruction. Afin que l’analyse histologique soit précise, la tumeur doit être réséquée en monobloc. Aussi, le moyen de résection dépend de l’extension en surface de la lésion. Pour les lésions ne dépassant pas 15mm, le moyen utilisé est la mucosectomie standard. Pour les lésions de plus de 15mm, la technique proposée doit être la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD). L’ESD est exigeante, quasi chirurgicale et demande une longue formation en pas-sant par l’animal. De nombreuses équipes européennes ont montrés que, dans des mains entrainées, il s’agit d’une technique efficace et sûre permet-tant de réduire les récidives locales tout en prenant des risques faibles de complications. La technique de destruction privilégiée est la radiofréquence œsophagienne (RF). C’est une nécrose de coagulation du tissu sur 0.5 à 1mm d’épaisseur. Elle est indiquée pour le traitement curatif de l’œsophage de Barrett (OB) diffus ou multifocal, avec une dysplasie de haut grade ou un carcinome in situ sans nodule accessible à une résection endoscopique. Toute lésion nodulaire au sein d’un OB doit être réséquée par mucosectomie ou dissection sous-muqueuse. Si la résection est complète et la lésion intra-muqueuse, l’OB restant devra être détruit par RF dans un deuxième temps (technique combinée). Les résultats dans le carcinome épidermoïde sont médiocres, il faut rester prudent et privilégier, dans cette indication, les techniques de résection.
Impact des soins péri-opératoires sur les suites des résections œsophagiennes
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La chirurgie de l’œsophage est associée à une morbidité post-opératoire élevée avec, principalement, des complications respiratoires. Durant ces dernières années les progrès des techniques chirurgicales ont permis de réduire la morbidité chirurgicale. La prise en charge des facteurs de risque de complications respiratoires favorise une meilleure sélection des patients, avec des critères objectifs pouvant peser sur l’indication chirurgicale. Ces patients bénéficient désormais d’une estimation de l’état nutritionnel avec une immunonutrition débutée dès la période pré-opératoire. Les progrès en matière de ventilation uni-pulmonaire et la ventilation protectrice per-opératoire sont le résultat des avancées de la dernière décade sur la physiologie respiratoire permettant de limiter l’agression de la ventilation mécanique sur l’alvéole pulmonaire. L’optimisation du remplissage vasculaire en cours de chirurgie grâce à un monitorage hémodynamique invasif et adapté contribue à la diminution de la réaction inflammatoire post-opératoire. L’analgésie multimodale avec anesthésie péridurale systématique, et la ventilation non invasive font partie intégrante des techniques de réhabilitation précoce en post-opératoire, autorisant la mobilisation et la mise rapide au fauteuil, éléments majeurs dans la prévention des complications respiratoires. Ceci ne peut se faire sans la forte implication des kinésithérapeutes qui, dans notre service, sont largement sollicités dans les protocoles de prise en charge des résections de l’œsophage.
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Si l’on connaît à travers les publications le nombre de complications graves ou moins sévères qui émaillent la chirurgie des hernies inguinales, il y a peu d’écrits révélant, chiffres à l’appui, le nombre de plaintes déposées et leurs suites. Les critères de succès pour le chirurgien et son patient après cures de hernies sont devenus plus exigeants: certes la non-récidive reste l’enjeu premier, mais il est suivi de près par l’absence de douleurs et la qualité de vie. Nous avons étudié 77 plaintes recensées après cures de hernies inguinales durant onze ans, entre 2003-2014, période se situant après la courbe d’apprentissage de la laparo-chirurgie, les indications et choix en matière de techniques utilisées étant bien établis pour chaque chirurgien. 140.000 hernies sont opérées en moyenne en France chaque année. Ainsi le PMSI nous révèle que 143.000 cures de hernies inguinales ont été répertoriées en 2013, 66,3% l’ont été par voie ouverte, 33,7% par voie laparoscopique. Nous avons récolté et analysé 77 plaintes publiées par le groupe d’assurances MACSF - le SOU Médical, relatives à l’activité de 2411 chirurgiens libéraux représentant environ 2/3 des chirurgiens français. Ces 77 plaintes sont donc à rapprocher d’un chiffre estimé à 60 000 interventions réalisées par eux chaque année. A priori le chiffre de plaintes déposées connues apparaît donc faible et plutôt rassurant : il ne tient pas compte des plaintes traitées directement entre plaignant et chirurgiens. . Nous avons séparé les plaintes en deux groupes : après chirurgie ouverte n=38 et après chirurgie laparoscopique n=36. Dans les deux groupes, les neuralgies viennent en tête des plaintes respectivement 13 et 6, puis viennent les atrophies testiculaires 13/3, les plaintes pour récidives 6/2, les sepsis 4/3, lymphoceles 3/1, les oublis de corps étranger oublié 1/1, Après chirurgie ouverte il faut ajouter :une oligospermie alléguée, un hematome scrotal important, suivi de choc cardiogénique, une plainte pour préjudice sexuel Dans le groupe laparoscopique il y a eu plaintes pour 8 perforations intestinales (grèle 6, colon 2) pour trois infections profondes, (aucune en cas de chirurgie ouverte), pour 5 complications hémorragiques, dont deux intra péritonéales (épiploon et estomac) pour 3 hématomes dont un ayant entraîné une récidive, deux plaintes pour récidive, une pour paraplégie après épidurite. Il y a eu 3 décès dans le groupe chirurgie ouverte et 6 dans le groupe laparoscopique. Ces chiffres doivent impérativement être rapportés au nombre respectifs d’interventions ouvertes : 66% et laparoscopiques: 34%. Il en découle: 1/dans le groupe laparoscopique le nombre de plaintes a été double, 2/le nombre de plaintes pour décès a été quatre fois plus important dans le groupe laparoscopique. 3/ la cause des décès a été très différente : -hernies étranglées (2) et sujet cardiaque âgé (1) en cas de chirurgie ouverte, et -hémorragies sévères (2), sepsis graves (3) et infarctus intestino mesentérique(1) après laparoscopie. Ces chiffres concordent avec ceux publiés dans Hernia (2010) émanant du « England National Health Service Litigation Authority », où, à propos de 398 plaintes déposées en 14 ans, 40% des plaintes proviennent après atrophies testiculaires et douleurs chroniques, et où sont données pour gagnantes au tribunal les plaintes pour accidents vasculaires et viscéraux liés à la laparochirurgie.
Dans notre pays, le nombre de plaintes traitées par la Justice ou le CCI représente 25% des plaintes adressées: la plupart des plaintes adressées aux chirurgiens et transmises aux compagnies d’assurances (75%) sont en effet traitées de façon « amiable », le plus souvent entre les compagnies d’assurances. Parmi les 25% de dossiers judiciaires, les tribunaux civil et pénal traitent 55% des plaintes, 45% le sont au CCI. Au Pénal aboutissent surtout les plaintes pour décès où les chirurgiens sont condamnés dans 45% des cas.(au Civil dans 60%).
En cas de faute reconnue le coût total de la procédure ajouté à celui de l’indemnité accordée est extrêmement variable. L’évaluation des préjudices dépend de beaucoup de facteurs (dont le type de procédure, le type de patient, la gravité du préjudice, (calcul de déficit fonctionnel temporaire total, ou partiel, ou permanent, préjudices doloris, esthétique, sexuel) la pugnacité du juge et celle des avocats : le tout peut varier de 3000€ pour une atrophie testiculaire à 130.000€, par exemple, pour un décès après chirurgie laparoscopique. Pour éviter les plaintes les mesures préventives sont bien connues de tous: la parfaite indication à telle technique et la maîtrise de l’acte, en particulier en laparo-chirurgie, l’exposé d’un consentement éclairé complet indiquant bénéfices, alternatives, complications risquées, anesthésie proposée, techniques :ouverte ou laparoscopie, (le pourquoi, la possible conversion),le type de prothèse ,la chirurgie ambulatoire et ses impératifs.
La grande majorité des plaintes provient de l’insuffisance de renseignements fournis au patient en cas d’accident: entretenir un dialogue explicatif et compassionnel avec lui reste le meilleur moyen d’éviter tout litige.
Commentateur : Philippe BREIL (Paris)
Les douleurs chroniques après cure de hernie : une marge de progression ?
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La douleur chronique est actuellement la principale complication de la cure de hernie de l’aine. Son incidence est de l’ordre de 10% à 12% et la douleur est invalidante dans 0,5% à 6% des cas. La marge de progression en cette matière est importante dans quatre domaines : la meilleure connaissance du syndrome, l’identification des facteurs de risque, le traitement et surtout la prévention, car le traitement est complexe et ne donne pas toujours des résultats satisfaisants. L’examen clinique soigneux a pour but d’en préciser le retentissement sur la qualité de vie et les causes pour adapter le traitement. La meilleure connaissance des facteurs de risque contribue à la prévention. Le traitement est pluridisciplinaire et multimodal. Le traitement non chirurgical en partenariat avec un centre de traitement de la douleur est toujours tenté en première intention et le traitement chirurgical n’intervient qu’en cas d’échec des autres traitements. Il est basé sur la triple neurectomie, éventuellement associée à d’autres gestes comme l’ablation d’un « meshome ». Les résultats n’étant pas toujours satisfaisants, la prévention basée sur le choix de la technique primaire la plus adaptée mérite toute l’attention des chirurgiens.
Mots clés : Hernie de l’aine. Douleur chronique. Traitement. Triple neurectomie. Facteurs de risque. Prévention
Commentateur : Mathieu BECK (Thionville)
Chronic pain presently is the principal complication of groin hernia repair. It occurs in approximately 10% to 12% of the cases and the percentage of disabling pain is around 0.5% to 6%. Possible improvement lies in four domains: better knowledge of the syndrome, identification of risk factors, treatment and overall prevention, since the treatment is complex and it is not always successful. Careful clinical examination aims at determining the cause of pain and its impact on the quality of life. The knowledge of risk factors can help improve prevention. The treatment is based on multidisplinary collaboration and multimodal measures. Non-surgical methods are always initiated first, in collaboration with a pain center. The surgical treatment takes place when other methods remained unsuccessful. It is essentially based on the triple neurectomy, possibly combined with other interventions, such as for instance meshoma removal. Since the proportion of failures is not negligible, stress should be put on the prevention, based on the choice of the best-adapted surgical methods.