e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Objectifs de l'étude : L’injection de graisse autologue purifiée est proposée de façon systématique dans notre équipe depuis 2001 pour parfaire les résultats de reconstruction mammaire. Cette étude a évalué le suivi carcinologique à trois ans de 110 patientes opérées et suivies par deux chirurgiens.
Patientes et Méthode : De janvier 2001 à décembre 2011, 116 injections de graisse réalisées chez 110 patientes en reconstruction mammaire, ont été inclues dans cette étude avec analyse du suivi carcinologique. La durée moyenne de suivi par rapport au geste carcinologique initial a été de 6,3 ans (9 mois à 17 ans) et par rapport à la dernière injection de graisse de trois ans (6 mois à 9,5 ans).
Résultats : La majorité des patientes (91,8 %) sont indemnes de maladie. 8,2 % des patientes ont développé des métastases à distance, une patiente a développé une récidive locale et systémique, une patiente a développé une récidive locale, régionale et systémique.
Conclusion : Nos premiers résultats suggèrent que l’injection de graisse autologue purifiée n’a pas d’impact délétère sur la probabilité de survenue de récidive locorégionale en pathologie mammaire.

Reconstructive Breast Surgery and Lipofilling: Safe or Risk? Oncologic Outcome of 116 Procedures

Aims of the study: Autologous fat graft injection has been systematically used by our team since 2001 in order to enhance the esthetic outcomes of breast reconstructions. This study evaluated the oncologic follow-up at 3 years of 110 patients operated on and monitored by two surgeons.
Patients and Method: Between January 2001 and December 2011, 116 fat graft injections done in 110 patients requiring reconstructive breast surgery were included in the study with analysis of the oncologic follow-up. The mean follow-up after the initial breast cancer procedure was 6.3 years (9 months to 17 years) and, after the last lipofilling, 3 years (6 months to 9.5 years).
Results: The majority of patients are alive and recurrence-free (91,8%). 8.2% of patients developed remote metastases: 1 patient had local and systemic recurrence, 1 patient had local, regional and systemic recurrence.
Conclusion: 0ur results support the hypothesis that lipofilling has no or only marginal effects on probablility of locoregional recurrence of breast cancer.

Depuis le milieu du XIXème siècle, de multiples techniques de dérivation urinaire non continente (DUNC) ont été proposées. Cependant, la technique la plus utilisée est celle proposée au début des années 50 par Bricker utilisant un segment iléal. L’autre mode de DUNC, utilisé principalement chez des patients fragiles au score ASA élevé, est l’urétérostomie cutanée bilatérale.
L’urétérostomie trans-iléale a évolué dans le temps. Alors qu’initialement l’anse iléale prélevée était longue, fixée au promontoire et extra-péritonisée, elle est aujourd’hui courte (5 à 10 cm), adaptée à l’épaisseur de la paroi abdominale. Ainsi en ne jouant plus que le rôle de conduit au sein de cette dernière pour éviter le risque de sténose des uretères au contact du plan musculo-aponévrotique, les surfaces de contact entre urine et tube digestif sont diminuées, limitant ainsi la réabsorption et donc les risques métaboliques. Parallèlement, la technique d’anastomose urétéro-iléale s’est simplifiée au profit d’implantations directes latérales ou termino-terminales selon la technique de Wallace.
Aujourd’hui, il est possible d’envisager la réalisation de la DUNC totalement en intracorporel que ce soit par laparoscopie simple ou robot assistée. Cependant, les travaux portant sur la laparoscopie simple ont montré que la morbidité péri-opératoire était supérieure en cas d’intervention uniquement intracorporelle incitant à réaliser la dérivation par une courte laparotomie sous ombilicale et les études randomisées comparant la voie ouverte à la voie robot assistée ont montré l’absence de différences en termes de morbidité de la réalisation d’une dérivation urinaire par voie totalement intracorporelle ou au travers d’une courte laparotomie.
Enfin, les techniques de récupération rapide développées en Chirurgie Digestive ont été adaptées à la chirurgie vésicale associée à la réalisation de DUNC permettant une reprise plus rapide du transit et de diminuer la durée d’hospitalisation.

Revisited Non Continent Urinary Diversio

Since the middle of the 19th century, several types of non-continent urinary diversion (NCUD) have been developed. However, the most often performed is the ileal conduit firstly described by Bricker early in the fifties. Another NCUD used especially in unfit patients is bilateral cutaneous ureterostomy.
The ileal conduit changed with time. While it was lengthy, extraperitoneal and stitched to the sacrum, it is nowadays shorter, between 5 and 10 cms long according to the abdominal wall thickness. Therefore, the contact between urine and the bowel is limited decreasing the risks of reabsorption and metabolic acidosis. In parallel, uretero-ileal anastomosis techniques were simplified and are either termino-lateral or termino-terminal as suggested by Wallace.
Nowadays, ileal conduit can be fashioned either completely intracorporeally by pure or robot-assisted laparoscopic techniques or extracorporeally through a minilaparotomy incision. However, higher morbidity has been reported when it was performed completely intracorporeally by pure laparoscopic technique as compared to when the urinary diversion was constructed extracorporeally. On the other hand, randomised trial showed no differences when the cystectomy was performed using the robot.
Finally, fast track rehabilitation methods developed in bowel surgery have been adapted to the bladder surgery allowing a shortened time of postoperative ileus and a shorter hospital stay.

La chirurgie thoracique carcinologique est grevée d’une morbidité et d’une mortalité périopératoire non négligeables. Une procédure de prise en charge pré, per et postopératoire bien codifiée est susceptible de réduire la morbi-mortalité. Les mesures préopératoires incluent l’arrêt du tabac, des suppléments nutritionnels, la kinésithérapie et l’entrainement physique et éventuellement la ventilation non invasive. En peropératoire la réduction du volume courant et des apports hydro-sodés réduit l’incidence des complications postopératoire. En postopératoire, les patients doivent bénéficier d’une prise en charge proche de celle mise en œuvre en chirurgie abdominale incluant une analgésie efficace, une déambulation et une réalimentation orale précoce. L’impact de l’ensemble de ces mesures doit être évalué régulièrement dans chaque équipe.

Commentateur : Arlette COLCHEN-PERSONNE

Rehabilitation After Thoracic Surgery

Thoracic surgery is associated with high morbidity and mortality rates. Postoperative morbidity and mortality are reduced by pre per and postoperative protocols of care. Preoperative habilitation to surgery includes cessation of smoking, nutritional support, physiotherapy and physical training, and occasionally non- invasive ventilation. Peroperatively Protective ventilation and goal-directed fluid management decrease the incidence of postoperative complications. Postoperative rehabilitation includes adequate pain control, deambulation, and early oral feeding. Supportive care protocols need to be evaluated regularly.

La gastrectomie totale est le traitement de référence pour les tumeurs de la région medio-gastrique et cancers à cellules indépendantes. L’abord laparoscopique est progressivement employé pour la résection des tumeurs invasives, chez des patients sélectionnés et offre des résultats encourageants, quand il est réalisé par des mains expertes.
Dans l’optique de réduire la morbidité liée à l’anastomose oeso-jéjunale, des auteurs japonais ont développé le concept de gastrectomie à 95 %, qui prévoit la conservation d’un petit moignon gastrique d’environ 2 cm, avec résection complète du fundus gastrique et un curage complet des relais ganglionnaires péri-cardiaux.
Le concept de la gastrectomie à 95 % repose sur une diminution du risque de fistule anastomotique et de ses conséquences parfois létales, tout en respectant les critères oncologiques, notamment des marges de résection proximales suffisantes.
Nous décrivons notre technique de gastrectomie à 95 % entièrement laparoscopique avec curage ganglionnaire D2 qui, à notre connaissance, n’a jamais été documentée auparavant.

Commentateur : Philippe LASSER

95% (Near Total) Oncolologic Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer: Technique, Advantages and Indications

Total gastrectomy is the standard treatment for tumors arising in the proximal stomach and of diffuse type cancer with "signet-ring cell". The laparoscopic approach is progressively used for the resection of invasive tumors, providing encouraging results when employed in selected patients, by experienced surgeons.
In order to reduce the morbidity associated with the esojejunal anastomosis, some Japanese authors have developed the concept of 95 % gastrectomy in the early eighties, which keeps a small gastric stump of 2 cm with the improvement of the early surgical outcomes. Unlike the 7/8 gastrectomy, the 95 % gastrectomy allows the complete resection of the gastric fundus and a complete dissection of lymph node stations 1 and 2. In selected patients, the 95 % gastrectomy could offer the best short-term results and a better quality of life while respecting the actual oncologic criteria regarding proximal resection margins.
We describe below our technique of full laparoscopic 95 % gastrectomy, with D2 lymphadenectomy, to our knowledge never documented before.

En changeant de siècle, la chirurgie herniaire a changé de gold-standard : sous le contrôle des méta-analyses, le recours à un renfort prothétique s’est imposé de principe chez l’adulte, en démontrant un taux de récidives inférieur de 50 % à celui des raphies, quel que soit la technique de pose ouverte ou laparoscopique. Le marché des prothèses pariétales est devenu florissant, conduisant la Haute Autorité de Santé à une classification de celles-ci en 2008.
Une meilleure connaissance des interactions entre l’organisme et le tissu prothétique implanté a initié le débat actuel sur les propriétés physiques à prendre en considération pour accroitre le confort des réparations herniaires. Le matériau utilisé (polypropylène ou polyester essentiellement) n’est plus la seule caractéristique analysée ; sont également pris en compte désormais la taille des filaments, le type de tissage, l’hydrophilie et la taille des pores prothétiques. Des travaux expérimentaux ont établi des seuils de solidité, d’élasticité, de porosité, de surface et de poids requis ; ils sont à l’origine du concept de prothèse « légère », à large maillage et faible densité, dans une quête d’un meilleur contrôle du processus de fibrose péri-prothétique.
L’optimisation du geste opératoire guide également les évolutions du dessin des prothèses (implants préformés, prédécoupés, fendus, en trois dimensions) ou de leur ergonomie (auto-expansion, mémoire de forme, adhésivité). Agrafes (résorbables ou métalliques), colles (biologiques ou synthétiques), sutures autobloquantes complètent cet arsenal.
Bien que les partisans d’un abord conventionnel ou laparoscopique ne soient toujours pas départagés, les discussions se déportent sur le site d’implantation prothétique (pré-péritonéal ou antérieur), avec l’apparition de techniques transfuges (TIPP, MOPP, Ugahary) ou mixtes (PHS, UHS). Sous l’égide des recommandations de l’European Hernia Society, la maitrise de plusieurs techniques permet de répondre à toutes les situations cliniques. Seuls les milieux contaminés restent encore exclus de cet univers prothétique, dans l’attente de l’avènement des prothèses biologiques.
Fer de lance de la pratique ambulatoire, dotée d’un registre national reconnu, la chirurgie pariétale acquiert ses lettres de noblesse dans notre pays.

Commentateur: Jean-Pierre PALOT (Reims)

Adult Groin Hernia Repair: What’s New ?

The gold standard for groin hernia repair has changed with the new century. Today prosthetic repair is the best choice in adults, in accordance with the results of meta-analyses that demonstrated a 50% reduction of the recurrence rate, whatever the method, laparoscopic or open. As parietal prostheses marketing developed, the French National Health Service published a classification in 2008.
Built on a better knowledge of interactions between the implanted prosthetic tissue and the human body, today the debate focuses on physical properties of the patch, which are mandatory to improve the patient comfort. Nature of the implanted material (mostly polypropylene or polyester) is no longer the main characteristic to notice. Physical properties of the implant, including strand size, weaving type, hydrophilicity and size of the pores should now be taken in consideration. Experimental works have established criteria of required solidity, elasticity, porosity, surface and weight for implants. They introduced the concept of Light Weight Mesh, with large pores and low density, to aim optimal control of the peri-prosthetic fibrotic process.
Evolution of the prosthesis shape tends to facilitate procedures (pre-shaped, tailored, split, three-dimensional) and ergonomics (self-expansion, memory of shape, adhesiveness). New fixation systems, such as staples (absorbable or not), glue (biologic or synthetic) and self-retaining sutures complete this arsenal.
The discussion between open or laparoscopic approach advocates is today modified with the development of new techniques of pre-peritoneal minimal invasive access (T.I.P.P., M.O.P.P). European Hernia Society guidelines recommend surgeons to be skilled in both techniques, so they are able to deal with all situations. Indications for the use of bio-prostheses in non-contaminated fields are not yet determined.

Les études randomisées sont le meilleur outil pour comparer deux traitements, notamment médicamenteux.
Mais elles ont des limites méthodologiques et pratiques notamment dans la comparaison des techniques chirurgicales et des prothèses.
Les registres, surtout s’ils suivent une méthodologie rigoureuse, telle que celle suivie dans le Club Hernie, peuvent occuper une place importante en complément des études randomisées.

Contributions of the Registers in Complement to the RCT About Hernia Club Registries

The Randomized Controlled Trial (RCT) is the best tool in comparing two treatments, especially two drug therapies;
In the other hand, the RCT encompasses some limitations, especially when comparing surgical techniques or prostheses.
The randomization does not preclude some occult bias, related to the learning curve, the unachievable double blind, the heterogeneousness of these diseases, …
The RCT require a lot of time and money. Their results concern only the restricted (inclusion /exclusion) studied population and are not easily transposable in the ‘real world’. Finally the RCT are delimited in time and shape and therefore not able to detect late or rare events.
Conversely, in the registers, the procedure is done by a surgeon used to his favourite technique. A lot of different techniques and meshes can be simultaneously compared, the results can be extracted quickly, in a very reactive way. The unitary cost of a studied case is much less expensive in a registry than in a RCT. The nationwide registries such as the Scandinavian ones, perfectly describe the ‘real world’, much more than ‘artificial’ RCT.
To ensure a sufficient level of evidence, the registries, given the lack or the ‘R’ of randomization, must be given the ‘C’ of controlled. The Hernia Club Registry has been built this way:
1st Input control: Each participant accepts and signs charter of Quality stating that “all input must be registered consecutive, unselected, exhaustive and in real time”
2nd Follow-up (1, 2, 5-year) is obtained by a clinical research assistant, independent and blinded for the surgical procedure.
3rd Control of the outcomes: by the ARC during the patient’s interview.
This way the registries may take an important place next to the RCT.

Les données du PMSI (Programme Médicalisé des Systèmes de Santé) selon les dernières données disponibles de 2013, montrent que si le chiffre global de cures de hernies de l’aine n’augmente pas. En revanche, le taux de recours à la prise en charge en ambulatoire croit rapidement passant de 7,3 % en 2007 à 49,48 % en 2013, atteignant même pour certains établissements 62,1 % pour une cure unilatérale opérée par abord coelioscopique. 89,6 % des cures comportent la mise en place d’une prothèse, tous âges confondus. Deux cures unilatérales sur 3 sont réalisées selon la technique de Lichtenstein ; inversement, 2 cures bilatérales sur 3 sont réalisées par cœlioscopie. Les pratiques sont conformes aux recommandations.

Cures for Groin Hernia in France in 2015: Results of the National Databasis

The data of 2013 French National Databasis, last available data, show that the global number of cure is stable. But, ambulotary surgery is growing fast with 7,3% of cures in 2007 and 49,48% in 2013, reaching in some surgical centers 62,1% for laparoscopic unilateral cure. 89,6% of cures used mesh, whatever age of patients. Two thirds of unilateral cures use Lichtentein technique; conversely, two thirds of bilateral cures use laparoscopic way. The practice is accorded with guidelines.

La transplantation pulmonaire pédiatrique (TPP) est indiquée en ultime recours dans les maladies pulmonaires après échec du traitement conventionnel et quand le risque vital de l’enfant est engagé à court terme. Depuis la première greffe effectuée en 1986, environ 2000 TPPs ont été effectuées à travers le monde avec un nombre stable depuis 10 ans d’environ 100 procédures par an. Exceptionnelle avant l’âge de cinq ans, la majorité des TPP est effectuée durant la deuxième décennie. Les deux principales indications sont la mucoviscidose et les maladies vasculaires pulmonaires. Les difficultés majeures rencontrées dans la TPP sont la pénurie de donneurs de petite taille imposant le recours à la transplantation de lobes pulmonaires et la prise en charge des complications bronchiques du fait du petit calibre des bronches. Contrairement au foie et au rein, la transplantation à partir de donneurs vivants reste limitée du fait du risque anormalement élevé chez le donneur. Les survies à 1 et 5 ans sont respectivement 75 % et 50 %, similaires à celles rapportées chez l’adulte selon le Registre International de Transplantation Cardio-Pulmonaire. A long terme, la principale cause d’échec de cette transplantation est, comme chez l’adulte, la bronchiolite chronique. Cependant, encore plus que chez l’adulte, la survenue de cette complication pose le problème de la retransplantation pulmonaire chez l’enfant.

Pediatric Lung Transplantation: Review of the Literature

Since the first lung transplantation in 1986, about 2000 PLT have been performed world-wide, with an annual number stable around hundred per year. Exceptional before the age of five, most lung transplantations are performed in children over 10 years old. The two most common indications are cystic fibrosis and vascular lung disease. The main difficulties of the procedure are the lack of adequate donors, resulting in lobar transplantations, and the management of bronchial complications secondary to the small caliber of the donor bronchus. Unlike liver or kidney transplantation, living donor lung transplantation is unusual because of an unacceptable risk for the donor. 1- and 5-year survival rates are 75% and 50%, respectively; similar to the survival observed in adult lung transplantation (data from the International Society Heart and Lung Transplantation). Moreover, as in the adult population, bronchiolitis obliterans is the main complication during the long term outcome. Thus, the question of retransplantation is even more important for children than for adults.

La transplantation cardiaque chez l’enfant est une éventualité qui reste rare, puisqu’elle intéresse environ 20 patients par an en France.
Les receveurs sont de deux types très différents. D’un côté, il s’agit de patients en évolution terminale d’une cardiomyopathie dilatée ou restrictive (60-70 % des cas). La transplantation ressemble alors trait pour trait à une transplantation cardiaque adulte miniaturisée. A l’opposé, dans 30-40 % des cas, la transplantation est une solution thérapeutique pour des enfants porteurs de cardiopathies congénitales souvent multi-opérées. Dans ce dernier groupe de patients, il a fallu développer de nombreux artifices techniques pour faire concorder l’anatomie du receveur au cœur du donneur. Il est ainsi possible aujourd’hui de transplanter des patients avec anomalies des retours veineux, avec transposition des gros vaisseaux, voire en situs inversus, ou encore des patients présentant des montages très particuliers suite à des interventions palliatives.
Les résultats de la transplantation cardiaque pédiatrique sont superposables à ceux de la transplantation cardiaque réalisée chez l’adulte avec une médiane de survie autour de 45 % à 15 ans. Les patients porteurs de cardiopathies congénitales (multi)opérées présentent un risque opératoire plus élevé, mais le devenir à long terme est proche.
La transplantation cardiaque pédiatrique n’est pas qu’une mesure compassionnelle pour des patients arrivés au bout des thérapeutiques conventionnelles, elle permet d’offrir une alternative avec d’excellents résultats fonctionnels.

Pediatric Cardiac Transplantation - Surgical Aspects

Pediatric heart transplantation is rarely performed in France where almost 20 patients are reported a year.
Two different types of receivers are distinguished: in 60% of cases, patients are suffering from cardiomyo pathy. The operation is exactly the same as for an adult patient except for the size. On the other hand, in 30 to 40% of cases, heart transplantation is the last issue for children with congenital heart diseases who have supported several prior operations. In this group of patients, malformation can present considerable challenges to the operative team. Several publications have addressed quite extensively various surgical strategies aimed at heart transplantation for complex congenital heart disease. Key consideration includes issues of anomalies of systemic return, anomalies of the great arteries or anomaly of atrial situs.
Results of pediatric heart transplant are close to the results obtained in adults with a survival rate around 45% at 15 years. Patients with congenital heart diseases have higher operative risk but same survival during follow-up.
Pediatric cardiac transplantation for end-stage cardiac failure is a reasonable alternative which offers excellent functional results.

Partie restrictive du duodenal switch, la sleeve gastrectomie (SG) a d’abord été réalisée comme un premier temps, pour diminuer la mortalité chez les IMC supérieurs à 50, avant d’être proposée comme un geste définitif, au vu des bons résultats observés à court terme (1). Ainsi, en France, la SG est devenue l’opération bariatrique la plus réalisée, passant de 0 % en 2003, à 57 % en 2013 (2).
Plus simple techniquement que le Bypass gastro-jéjunal (BPG), la SG diminue la satiété par diminution de la sécrétion de Ghréline, et n’est pas qu’une intervention restrictive. Un bon résultat nécessite de ne pas laisser de poche fundique postérieure, et de calibrer le tube gastrique, une sonde supérieure ou égale à 40 Fr, n’influant pas sur la qualité de la perte de poids, mais diminuant le risque de fistule post-opératoire.
Le taux de fistule est de 4 % dans la série du Club Coelio, favorisée par un anneau premier, avec un traitement par stent dans 75 % des cas (3). Le renforcement de la ligne d’agrafes ne semble pas améliorer les résultats.
Les résultats à moyen et long terme ne sont pas connus, mais en cas de reprise de poids, la transformation en BPG semble la meilleure solution. Cependant, les bons résultats décrits à court terme doivent être tempérés par le fait qu’une perte d’excès de poids de 50 % est considérée comme un succès, alors que chez certains patients l’IMC reste supérieur à 40.
En conclusion, la SG nécessite une équipe entrainée, entourée de possibilités de radiologie ou d’endoscopie interventionnelle, avec une réanimation à proximité immédiate. Une surveillance régulière et prolongée s’impose, pour proposer à temps une transformation en BPG, souvent nécessaire.

Commentateur : Jean CLOSSET (Bruxelles)

Sleeve Gastrectomy: Good Idea or Mistake ?

Restrictive part of the duodenal switch, sleeve gastrectomy (SG) was first performed as a first step, to reduce mortality in BMI higher than 50, before being proposed as a final gesture, given the strong showing short-term. In France, the SG has become the most performed bariatric operation, from 0% in 2003 to 57% in 2013.
Technically simpler than the gastro-jejunal bypass (GBP), the SG decreases satiety by decreasing the secretion of ghrelin, and is not a restrictive procedure. A good result requires to not let posterior fundus pocket and calibrate the gastric tube, a probe greater than or equal to 40 Fr, not affecting the quality of weight loss, but reducing the risk of fistula post procedure.
The fistula rate was 4% in the serie of the Coelio Club, favored by a first ring, with a stent therapy in 75% of cases. Strengthening the staple line does not seem to improve results.
The medium and long-term results are not known, but in case of weight recovery, transformation in GBP seems the best solution. However, the good results described in the short term must be tempered by the fact that excess weight loss of 50% is considered as a success, while some patients BMI remains above 40.
In conclusion, the SG requires a specialized team, surrounded by radiology or interventional endoscopy opportunities, with a close ICU. Prolonged and regular monitoring is required to provide in time a transformation in BPG, often necessary.

But : évaluer selon une classification inspirée de celle de Satava tous les évènements peropératoires survenant au cours d'une chirurgie laparoscopique, et selon la classification de Clavien toutes les complications postopératoires.
Matériel et méthodes : Des chirurgiens seniors, tous membres du Club Cœlio ont enregistré prospectivement et consécutivement toute leur activité laparoscopique à six ans d'intervalle.
Résultats : pour les 5681 patients enregistrés, la création du pneumopéritoine et la mise en place des trocarts ont généré 30 plaies vasculaires (0,53 %) dont deux plaies des gros vaisseaux (2 fois l'aorte) et 16 plaies viscérales (0,28 %). Pour la totalité des temps opératoires, 41 plaies vasculaires (0,72 %), dont trois plaies des gros vaisseaux, et 54 plaies viscérales (0,95 %) ont été rapportées. Pour la seconde étude, 510 interventions (30 %) étaient programmées en ambulatoire, 483 (29 %) l'ont été effectivement. Les difficultés opératoires, incidents et accidents ont concerné 118 patients (7 %), rapportés selon la classification proposée. Les chirurgies colique et rectale sont associées avec le plus fort taux de conversion. S'agissant des 1 498 patients non compliqués à la sortie de l'établissement, 96 d'entre eux (6,41 % des patients non compliqués à la sortie) vont se compliquer secondairement ; majoritairement sur le mode bénin mais 11 patients (0,73 % des non compliqués à la sortie) devront être réopérés.
Conclusion : la prévalence des incidents et complications peropératoires n'est pas bien connue dans la littérature. Une classification inspirée de celle de Satava est applicable à la chirurgie laparoscopique, fournissant plus de précisions sur les évènements peropératoires et les conversions.

Commentateur : Hubert JOHANET (Paris)

Prospective Evaluation of Intraoperative and Postoperative Adverse Events in Laparoscopic Surgery

Aim: To assess the incidence of intraoperative events during laparoscopic surgery according to a new 5-grade classification based on the Satava approach to surgical error evaluation et postoperative complications according to Clavien's classification.
Material and methods: two prospective and multicentre study were performed by seniors surgeons*, members of the Club Cœlio. For the second study, the major analysed outcomes were the intraoperative incidents and accidents.
Results: Creation of pneumoperitoneum and port placement were specifically responsible for 30 vascular injuries (0,53%) including 2 aortic injuries and 16 visceral injuries (0,28%). For thye whole surgical procedure 41 vascular injuries (0,72%) including 3 main vessel injuries and 54 visceral injuries (0,95%) were reported.
For the second study of 1674 consecutive patients, 510 patients (30%) were scheduled in one-day clinic which succeed for 483 patients (29%). An intraoperative adverse event was noted in 118 (7%) according the classification. Uneventful operation was observed in 1556 patients (93%), an incident without intraoperative consequence (Grade I) in 68 (4%) and an incident with consequence treated by laparoscopy (Grade II) in 14 (0,8%). A conversion was required in 35 patients (2,1%). Surgery of the colon and rectum were associated with the highest rate of conversion. Only one patient had an event not recognized during operation with postoperative consequence (Grade III). About the 1498 uncomplicated patients at the discharge, 96 (6,41%) eventualy had a complication with 11 (0,73%) reoperations.
Conclusion: The prevalence of intraoperative events is not well known in the literature. We propose a simple classification of the intraoperative adverse events appropriate for abdominal laparoscopic surgery that appears to be an effective tool for a better assessment of surgical outcomes.

But : La hernie péristomiale (HPS) est une complication très fréquente après création d’une colostomie permanente. Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de la mise en place d’une prothèse en position intra-péritonéale au moment de la création de la colostomie afin de prévenir l’apparition d’une HPS.
Matériel et méthodes : Cette étude multicentrique a concerné 27 patients consécutifs, opérés pour cancer du bas rectum entre 2008 et 2014. Il s’agissait de 12 hommes et 15 femmes avec un âge médian de 69 ans (extrêmes : 39-88) et un IMC de 27 (extrêmes : 21-43). Tous ont bénéficié d’une amputation abdomino-périnéale à visée curative avec renforcement de la paroi par une prothèse circulaire non fendue centrée sur l’orifice de la stomie et couvrant le colon latéralisé sur la paroi abdominale. Les principaux paramètres étudiés furent la durée opératoire, les complications liées à l’usage de la prothèse et l’apparition d’une HPS. Au moins une fois par an, les patients ont été contrôlés par examen clinique et CT-Scan. Pour l’évaluation des HPS, nous avons utilisé la classification de Moreno-Matias.
Résultats : L’intervention fut réalisée par laparoscopie chez 23 patients et par laparotomie chez les 4 autres ; 12 ont bénéficié d’une colostomie sous-péritonéale et 15 d’une colostomie trans-péritonéale. Le diamètre médian de la prothèse était de 15 cm (extrêmes : 12-20), la durée opératoire totale moyenne de 225 min. (extrêmes : 175-311) et le temps spécifique pour la pose de la prothèse de 15 min. (extrêmes : 12-30). Avec un suivi médian de 51 mois (extrêmes : 6-82), nous n’avons observé aucune infection de la prothèse ni de complication nécessitant le retrait de celle-ci. Aucun patient n’a développé de véritable HPS ; deux d’entre eux présentaient une HPS de type Ia (contenant uniquement le colon amené en stomie avec un sac herniaire < 5cm) et étaient complètement asymptomatiques.
Conclusion : Avec 93 % d’excellents résultats, l’utilisation d’une prothèse prophylactique en position intra-péritonéale est une technique très prometteuse permettant d’éviter les problèmes liés à l’apparition d’une HPS.

Commentateur : Jean-Pierre COSSA (Paris)

Mesh Prevention of Parastomal Hernia After Permanent End Colostomy

Aim: Parastomal hernia (PSH) is a very frequent complication after creation of a permanent colostomy. The aim of that study is to assess the efficacy and safety of an Intra Peritoneal Onlay Mesh (IPOM) positioned at the time of primary stoma formation to prevent PSH occurrence.
Material and methods: That multicentre prospective study concerned 27 consecutive patients operated for low rectal carcinoma between 2008 and 2014. There were 12 men and 15 women with a median age of 69 years (range: 39-88) and a BMI of 27 (range: 21-43). All the patients had potentially curative abdominoperineal excision associated with IPOM reinforcement of the abdominal wall with a round non-slit composite mesh centred on the stoma site and covering the lateralised colon. The major outcomes analysed were operative time, complications related to mesh and PSH occurrence. At least every 12 months, patients were controlled by physical examination and CT-scan. For PSH evaluation, we used the classification of Moreno-Matias.
Results: Surgery was performed by laparoscopy in 23 patients and by laparotomy in 4, 15 had a transperitoneal colostomy and 12 an extraperitoneal colostomy. The median size of the mesh was 15 cm (range: 12-30), the operative time 225 min. (range: 175-311) and the specific time for mesh placement 15 min. (range: 12-30). With a median follow-up of 51 months (range: 6-82), no mesh infection or complication requiring mesh removal were recorded. No patient developed a true PSH; two of them had a type Ia PSH (only containing the bowel forming the colostomy with a sac < 5 cm) and were totally asymptomatic.
Conclusion: With 93% of excellent results, IPOM reinforcement at the time of end colostomy formation is a very promising technique that address the issues related to the occurrence of PSH.

But : Évaluer l’intérêt de la cholécystectomie laparoscopique par incision ombilicale unique (CLIOU) par rapport à la cholécystectomie laparoscopique conventionnelle (CLC).
Matériel et méthodes : Nous présentons une revue des études réalisées par les membres du Club Cœlio. Comme il s’agit d’une synthèse de plusieurs études, le nombre de patients inclus dans chaque bras ne peut être précisé car il varie pour chacun des items abordés en fonction des études prises en référence.
Résultats : La CLIOU est habituellement réservée à des patients sélectionnés, présentant des lithiases non compliquées et un IMC < 35. Par rapport à une otique 0°, l’utilisation d’une optique 30° réduit la durée opératoire (56 vs. 76 min) et le taux de conversion (3 vs. 20 %). La durée opératoire de la CLIOU est supérieure à la CLC (55 vs. 40 min). La morbidité, la douleur postopératoire, la durée d’hospitalisation et la qualité de vie sont comparables pour les deux techniques. Le résultat esthétique, évalué par échelle visuelle analogique ou par échelle verbale, est supérieur après CLIOU (73 vs. 28 % de résultat excellent). Ce meilleur résultat cosmétique est corrélé à un indice de satisfaction plus élevé en cas de CLIOU (80 vs. 57 % de satisfaction maximale) et se maintient un an après l’intervention (91 vs. 54 % de résultat excellent). Avec un suivi médian de 40 mois, le taux d’éventration ombilicale est de 8 %, il est accru chez les patients avec un IMC > 28 (25 %) et un âge > 50 ans (15 %).
Conclusion : Chez des patients sélectionnés, La CLIOU est une technique fiable et caractérisée par un meilleur résultat esthétique. Cependant vu le risque probablement accru de hernie, la CLIOU devrait être réservée à des patients jeunes et non-obèses.

Commentateur : Constantin ZARANIS (La Rochelle)

Single Umbilical Incision Laparoscopic Cholecystectomy

Aim: To assess the outcomes of single umbilical incision laparoscopic cholecystectomies (SILC) compared to conventional laparoscopic cholecystectomies (CLC).
Patients and methods: We present a review of studies conducted by members of the Club Cœlio. As it is a review, the number of patients included in each arm cannot be specified for it varies for each considered items regarding the reference study.
Results: SILC is usually proposed to selected patients with uncomplicated cholelithiasis and BMI < 35. Compared to 0° scope, the use of a 30° scope reduced the operative time from 76 to 56 minutes and conversion rate from 20 to 3%. Median operative time was higher for SILC than for CLC (55 vs. 40 min). Morbidity, postoperative pain, hospital stay and quality of life were similar for the two techniques. Aesthetic result, evaluated by visual analogue scale or 5-grade Likert scale, was better after SILC (73 vs. 28% of excellent results). The improved cosmetic result after SILC was correlated to a better overall satisfaction rate (80 vs. 57% of excellent results) and was still present one year after surgery (91 vs. 54% of excellent results). With a median follow-up of 40 months, the rate of umbilical incisional hernia was 8%, increased if BMI was over 28 (25%) and age over 50 (15%).
Conclusion: In selected patients SILC is a safe technique associated with better aesthetic result. However, due to the potential higher risk of incisional hernia, SILC should be limited to young and non-obese patients.

Objectif : Même en absence d’étude comparative randomisée, la ventriculocisternostomie endoscopique (VCE) est considérée comme la technique de choix pour traiter les hydrocéphalies obstructives. Certains facteurs associés à cette technique comme l’âge, les causes de l’hydrocéphalie et les résultats à long terme font encore débat. Les buts de cette étude sont de présenter notre expérience sur une large série de patients et d’en évaluer l’efficacité.
Méthode : Entre 1999 et 2014, 636 VCE ont été réalisées chez 607 patients au CHU de Toulouse. Nous avons défini qu’une VCE était efficace quand après la procédure les symptômes liés à l’hydrocéphalie disparaissaient et le patient n’avait plus besoin d’une valve de dérivation.
Résultats : Les tumeurs (47 %) et les sténoses de l’aqueduc de Sylvius (18 %) ont été les principales causes d’hydrocéphalie retrouvées. L’âge moyen et le suivi moyen étaient respectivement de 35 ans (de 2 jours à 88 ans) et 34 mois (de 6 à 156 mois). La morbidité globale a été dans cette étude de 8.8 % et le succès de la VCE de 73 % (466 sur 636 procédures). Les meilleurs taux de succès de la VCE ont été retrouvés dans les tumeurs de la glande pinéale (93 % des cas), les tumeurs de la fosse postérieure (89 %), les kystes arachnoïdiens suprasellaires (79 %), les sténoses de l’aqueduc (77 %) et les hématomes cérébelleux (73 %). Au contraire, les hydrocéphalies en relation avec une hémorragie néonatale et les hydrocéphalies infectieuses ou chroniques de l’adulte ont un taux de succès significativement inferieur (p<0,001) aux précédents. Une très large majorité de complications a été jugée comme mineure. Les patients de moins de 6 mois ont eu 5 fois plus de risques de dysfonctionnement de la VCE que les patients plus âgés (p<0,001). La plupart des dysfonctionnements de la VCE (85 %) se sont produits dans les 6 mois après l’opération.
Conclusion : La ventriculocisternostomie présente peu de complications et est une technique efficace pour traiter durablement une large majorité d’hydrocéphalies obstructives.

Endoscopic Third Ventriculostomy: Outcome Analysis in 636 Procedures

Objective: Although endoscopic third ventriculostomy (ETV) has been accepted as a procedure of choice for the management of obstructive hydrocephalus, the outcome of this treatment could be controversial with regard to age, cause, and long-term follow-up results. The aim of this study was to present our ETV experience and to assess the risk of failure associated with these factors.
Methods Between: 1999 and 2014, 636 ETVs were performed in 607 patients (279 patients < 18 years of age) with hydrocephalus at the University Hospital of Toulouse. Failure of ETV was defined as cases requiring any subsequent surgical procedure for CSF diversion.
Results: Tumors (47%) and primary aqueductal stenosis (18%) were the most common causes of hydrocephalus. The mean age was 34 yrs (range 2 days – 88 yrs). The mean follow-up period was 35 months (range 6–156 months), and the overall success rate was 73% (466 of the 636 procedures). Patients < 6 months of age had a 5-fold increased risk of ETV failure than older patients. Neonatal hemorrhage, infection-related hydrocephalus, and idiopathic chronic hydrocephalus had a higher risk of failure than other causes. The best success rates were obtained in pineal tumors (93% of cases), posterior fossa tumors (89%), supra sellar arachnoid cysts (79%), aqueductal stenosis (77%) and cerebellar hematomas (73%). Most failures (85%) occurred within 6 months of the initial procedure. The overall morbidity rate was 8.8%, although most complications were minor.
Conclusions: Endoscopic third ventriculostomy is a safe procedure and an effective treatment option for obstructive hydrocephalus. Factors indicating potential poor ETV outcome seem to be very young children, neonatal hemorrhage-related, chronic hydrocephalus in adults, and infection-related hydrocephalus.

Contexte : Durant la guerre contre le terrorisme, un blessé sur 10 présente un traumatisme thoracique.
Méthodes : L’Hôpital Médico chirurgical, déployé sur le tarmac de l’Aéroport international de Kaboul, comparable à un Trauma Center de niveau I, correspond au niveau 3 du soutien sanitaire OTAN. Les données des patients opérés étaient saisies de manière prospective dans le registre OPEX®. Les blessés présentant une lésion thoracique ont été inclus dans cette étude de manière rétrospective.
Résultats : De Janvier 2009 à Avril 2013, 3 181 patients ont été opérés à l’Hôpital Médico Chirurgical, 922 étaient des blessés de guerre et 89 avaient des lésions thoraciques. Quarante-quatre étaient des admissions directes, 26 provenaient d’un poste médical avancé (Rôle 1), 19 d’une antenne chirurgicale (Rôle 2). Les blessés étaient des sujet d’âge moyen 27,9 ans, en majorité civils (60,7 %), de sexe masculin (94 %), victimes de traumatismes multiples (78 %), graves (ISS moyen 39,2), et pénétrants (96 %). Ils présentaient des plaies par explosion (37 %), par arme à feu (53 %) ou par arme blanche (9 %). Une thoracotomie a été réalisée dans 36 % des cas, une laparotomie dans 49 % des cas et une cervicotomie dans 10 % des cas. Les principales lésions retrouvées étaient : un hémothorax (60 %), un pneumothorax (39 %), une plaie diaphragmatique (37 %), une plaie du parenchyme (35 %), et une plaie du cœur ou des gros vaisseaux (20 %). Les principaux actes réalisés ont été des sutures diaphragmatiques (n=25), des résections pulmonaires (n=10), et des gestes d’hémostase (n=13). La mortalité globale était de 11 %.
Conclusion : L’analyse de la base de données OPEX® atteste de l’expérience des chirurgiens généralistes militaires dans la gestion du traumatisme thoracique de guerre.

Commentateur : Alain CHAPELIER (Suresnes)

Thoracic Injuries during the War in Afghanistan: Analysis of the French Registry Reports

Background: During Global War on Terror, 10% of casualties was presenting with chest trauma.
Methods: The Combat Support Hospital of the Kabul International Airport is like a level 1 US trauma center and was used as a Role 3 in NATO medical support. All the operated patients were recorded in the OPEX registry. This study retrospectively included the trauma patient with chest injury.
Results: The OPEX registry prospectively recorded 3181 patients operated in Combat Support Hospital from January 2009 to April 2013, 922 were wounded in action, and 89 had a chest injury. Forty four were admitted directly to the Combat Support Unit, 26 were transferred from the unit medical support, and nineteen from a Forward Surgical Team. The wounded were mainly young (mean: 27.9 years old), men (94%) and civilian (61%). Surgeons have to deal with polytraumatism (78%) with penetrating wound (96%). In most of cases, gunshot wound were noticed (53%) before injuries due to explosive devices (37%) and stab wounds (9%). Surgical approach chosen was laparotomy (49%), thoracotomy (36%) and cervicotomy (10%). Main injuries was hemothorax (60%), pneumothorax (39%), diaphragmatic (37%), lung (35%), and heart or great vessels (20%) injuries. Surgeons performed diaphragmatic repair (n=25), lung resections (n=10), haemostasis (n=13) and overall mortality was near than 11%.
Conclusion: The OPEX registry reports the military general surgeon experience in war chest trauma care.

• La simulation médicale, militaire comme civile, utilise un panel de techniques et d’outils pédagogiques complémentaires les uns des autres (Task Trainer, mannequins basse, moyenne et haute-fidélité, prothèse de grimage, blessés simulés, réacteurs biologiques et pièces anatomiques, Serious Game).
• Dans le domaine de la médecine opérationnelle, la formation et l’entraînement par la simulation se sont considérablement développés en moins de dix ans, touchant tous les maillons de la chaîne de soins en opérations extérieures.
• La formation à la prise en charge des blessés de guerre avant un déploiement opérationnel est organisée par l’Ecole du Val de Grâce (EVDG) en s’appuyant sur le Centre d’enseignement et de simulation de médecine opérationnelle (CESimMO) et ses trois antennes à Paris, Toulon et Lyon-La Valbonne.
• Un programme pédagogique cohérent accompagne les différents acteurs de la prise en charge des blessés de guerre tout au long de leur formation : formation initiale en école ou centre de formation opérationnelle, formation continue pour les médecins et infirmiers des forces mais aussi les praticiens hospitaliers.
• L’avenir de la simulation opérationnelle au sein du SSA passe par une coopération marquée avec les centres de simulation universitaires civils, un partage des savoir-faire et des compétences, en particulier dans le domaine de la recherche en simulation.

Commentateur : François PONS (Paris)

Importance of Predeployment Training in Emergency Medicine and War Surgery Using Simulation Programs in the French Military Health Service

• Civilian as military medical simulation requires a wide range of techniques and educational tools, complementary to each other: Task Trainers, low-mid and high fidelity mannequins, simulated-injured patients, live-tissue training, serious games.
• In the field of operational medicine, education and training through simulation have expanded considerably in less than ten years in most Western armies, covering all links in the care chain in external operations.
• For the French Military Health Service, all those programs are coordinated by the Val de Grace School of Military Medicine and are implemented in its three simulation centers (Paris, Lyon, Toulon).
• Medical and paramedical students, then medical doctors, surgeons and seniors paramedics, must follow dedicated programs during their primary training or their specialized exercise, before every overseas deployment.
• A good cooperation between French Military Simulation Centers and University Centers is mandatory as a cornerstone point, in order to share not only expensive materials but also knowledge and human competencies, especially in Research and Development.

L’innovation en santé revêt de multiples aspects, et si le champ des innovations technologiques et procédurales vient d’emblée à l’esprit, il apparaît que le champ de l’organisation en santé prend une importance croissante.
Les nouvelles coopérations interprofessionnelles en chirurgie ont pour but d’optimiser la prise en charge chirurgicale dans son ensemble. Le temps du séjour hospitalier devenu court et dense doit être préparé à l’avance. Ceci nécessite une organisation en amont et en aval du bloc opératoire par une équipe pluri-professionnelle.
L’acte chirurgical s'est modifié avec l’apparition de nouvelles technologiques de réalisation (laser, assistance robotique), l’implantation de dispositifs nécessitant des réglages d’adaptation (neurostimulateur) ou l’injection de drogues par voie endoscopique avec potentiels effets secondaires (toxine botulique).
Grâce à la réalisation d’actes au sein d’une équipe pluridisciplinaire et à une organisation qui utilise des outils d’aide clinique, des algorithmes de décision, le chirurgien peut être considérablement aidé, il peut ainsi se recentrer sur le socle de son métier dans un contexte de qualité et de sécurité pour le patient.
Il est souhaitable que les nouvelles coopérations interprofessionnelles soient exercées dans le cadre autorisé par la loi HPST selon un modèle national, reproductible, tout en intégrant les particularités locales.
Ce modèle de coopération en amont et en aval du bloc opératoire est largement développé dans les pays anglo-saxons et nordiques alors qu’en France, l'application en est faible. Il ne faut pas sous-estimer les freins locaux, l’absence d’incitation financière directe bien que des perspectives soient envisagées. La démographie médicale restera en déficit pendant les prochaines années, alors que celle des infirmières sera en augmentation et permettra cette pratique.
Au total, l’innovation dans la prise en charge chirurgicale en amont et en aval du bloc opératoire permet une optimisation qualitative organisée, au sein d’une équipe, dans le contexte d'une prise en charge courte ou ambulatoire.

Innovation in Health Care: New Inter-Professional Collaborative Practice Before and After the Surgery

Innovation in health care concerns surgical procedures and devices as well as the field of organization. The aim of interprofessional collaborative practice in surgery is to upgrade efficiency during surgery and for peri-operatice care. The shortening of hospital stay needs to anticipate what has to be done, before and after the procedure, in a pluri-professional practice. Many examples of surgery (laser, robot, neurostimulator, botulininum toxin) lead to complementary care.
Clinical decision making, organizational algorithms, procedures, may be shared by the surgeon and the advanced practice nurses. It affords quality and safety for the patient, it allows the surgeon to get better involved in the core of his expertise. New HPST French law offers a great opportunity for interprofessional collaborative practice. The main input for nurses is today only qualitative. The demography for nurses, more favorable than for surgeon, is a feasibility argument. The inter-professional collaborative practice influences positively the quality of care in perioperative setting.

Le Tchad et à un moindre degré la Mauritanie ont un des plus faibles taux de densité médicale au monde : 0,04 médecins pour 1 000 habitants au Tchad et 0,10 pour la Mauritanie. Pour mémoire la France a un taux de 3,19. Les champions du monde étant Cuba (6,7) et la Grèce (6,10).
An Tchad, pays officiellement laïque, l’espérance de vie est proche de 50 ans. Le rôle des Facultés de Médecine est primordial pour améliorer la densité médicale et réduire l’emprise des tradipraticiens.
Deux Facultés sont actives l’une publique ouverte depuis 1990 et l’autre privée en fonction depuis 2005. Cette dernière comporte un CHU avec une activité médicale, chirurgicale, obstétricale et une école d’infirmière. Cet ensemble est l’œuvre du Père Angelo Gherardi.
Les enseignants francophones sont recrutés par le Doyen Pierre Farah ancien Doyen de la Faculté St Joseph de Beyrouth. Le cursus des étudiants de même que la forme et le contenu des enseignements est calqués sur ceux des facultés francophones européennes.
En Mauritanie, pays de confession musulmane, dont l’espérance de vie est de 60 ans la situation est différente. Le doyen ne fait appel aux enseignants francophones qu’aux cas par cas. Une nouvelle faculté de médecine superbe et surdimensionnée, construite par la Chine, vient d’ouvrir ses portes. Ceci devrait donner une impulsion à sa capacité de formation et ouvrir l’enseignement à plus de professeurs francophones.

Commentateur : Claude DUMURGIER et présentation

Partnership with Medical Universities in Chada and Mauritania

Chada and Mauritania are countries with a very low medical density: 0,04 medical doctors for 1000 inhabitants in Chada and 0,10 in Mauritania.This has to be compared to Cuba and Greece who have a ratio over 6.
Chada is a non- denominational Republic. Life expectancy is under 50 years.
Medical faculties have an important role to reduce the domination of what are called Tradipraticians. Two medical faculties are open in N’DJamena .One is public since 1993 the other one is private open in 2005. Alongside the Chari river they are a Medical faculty an Hospital and a nurses and midwifes schools.
Father Angelo Gherardi has been the founder and Professor Pierre Farah act as a Dean.Teaching programes are similar to those of European French speaking faculties. The majority of teachers are coming from Europe.
Mauritania is a muslin republic. Life expectancy is 60 years. A new and oversized medical Faculty open his door last year. Teaching is given in French. Some courses are given by European teachers.
No doubt that at present time insecurity curb partnership between Europe and Africa.