e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Comme dans de nombreux autres cancers, la progression de l'adénocarcinome canalaire du pancréas (PDAC) est associée à une série de changements dans les cellules cancéreuses afin de sécuriser leur propre croissance. Pourtant, ces mêmes changements rendent les cellules cancéreuses hautement sensibles à l'infection virale. Une stratégie prometteuse fondée sur la réplication virale à visée antitumorale a ses fondements dans l'infection de cellules tumorales par un virus à réplication conditionnelle conduisant à la destruction des cellules et la libération simultanée de particules qui peuvent se propager et infecter les cellules tumorales adjacentes, tout en épargnant les tissus sains. Dans la présente étude, nous avons utilisé Myb34.5, une deuxième génération de virus HSV-1 mutants à replication conditionnelle dans lequel l'expression du gène ICP6 est défectueuse et l'expression du gène γ134.5 HSV-1 est régulée par le promoteur cellulaire B-myb. Nous avons constaté que B-myb est présent dans des modèles expérimentaux de PDAC et dans les tumeurs des patients, en comparaison avec des pancréas adjacents normaux. Myb34.5 réplique à haut niveau dans des lignées cellulaires humaines dérivées de PDAC et est associé à une mort cellulaire par apoptose. Dans des modèles expérimentaux de PDAC, les souris recevant des injections intratumorales de Myb34.5 demeurent en bonne santé et la progression tumorale est inhibée, avec des preuves de nécrose tumorale, d’hémorragie, de réplication virale et de mort des cellules cancéreuses par apoptose. La combinaison de la chimiothérapie de référence et du virus ciblé Myb34.5 conduit à un effet antitumoral très impressionnant qui est rarement atteint dans ce modèle expérimental, provoquant une plus grande réduction de la croissance tumorale que la chimiothérapie seule. Ces résultats prometteurs justifient une évaluation plus approfondie en essai clinique chez les patients atteints de cancer du pancréas pour lesquels aucun traitement efficace n’est disponible.

Oncolytic Virus for the Therapy of Pancreatic Adenocarcinoma

As many other cancers, pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) progression is associated with a series of hallmark changes for cancer cells to secure their own growth success. Yet, these very changes render cancer cells highly sensitive to viral infection. A promising strategy may rely on and exploit viral replication for tumour destruction, whereby infection of tumour cells by a replication-conditional virus may lead to cell destruction and simultaneous release of progeny particles that can spread and infect adjacent tumour cells, while sparing healthy tissues. In the present study, we used Myb34.5, a second-generation replication-conditional HSV-1 mutant in which ICP6 gene expression is defective and expression of the HSV-1 γ134.5 gene is regulated by the cellular B-myb promoter. We found that B-myb is present in experimental PDAC and tumours, and is over expressed in patients’ tumours, as compared to normal adjacent pancreas. Myb34.5 replicates to high level in human PDAC cell lines and is associated with cell death by apoptosis. In experimental models of PDAC, mice receiving intratumoral Myb34.5 injections appeared healthy and tumour progression was inhibited, with evidences of tumour necrosis, haemorrhage, viral replication and cancer cell death by apoptosis. Combining standard-of-care chemotherapy with Myb34.5 successfully led to a very impressive antitumoral effect that is rarely achieved in this experimental model, and resulted in a greater reduction in tumour growth than chemotherapy alone. These promising results warrant further evaluation in early phase clinical trial for patients diagnosed with PDAC for whom no effective treatment is available.

Depuis 1962, date de la première prothèse de hanche, après les premiers essais des frères JUDET en 1946-1948, la luxation est devenue un risque majeur dans cette chirurgie. En effet, outre les luxations post opératoires, J. CATON et D. BERRY ont montré en 2004 que ce risque était cumulatif tout au long de la vie de l'implant sur plus de 25 ans. Par ailleurs, les registres nationaux de suivi des PTH ont confirmé ces données et démontré qu'il s'agit actuellement de la cause la plus fréquente de reprises.
Sur le plan biomécanique, l'augmentation du diamètre de la tête prothétique permet de diminuer ce risque en augmentant la distance de luxation appelé "Jump distance" par G. MASSE et H. WAGNER. Néanmoins, cette augmentation du diamètre a une limite à 36 mm. Au-delà de celle-ci, un certain nombre de problèmes apparaissent sur le col prothétique ("fretting-corrosion"), débris métalliques dans les couples métal/métal, excentration du centre de rotation, bruits et grincements dans le couple céramique/céramique.
De 1974 à 1977, Gilles BOUSQUET de St Etienne et son ingénieur André RAMBERT ont mis au point un nouveau concept appelé cupule à double mobilité (DM) présentant les avantages d'une grosse tête supérieure à 36 mm de diamètre, sans en avoir les inconvénients. Le principe en est simple en apparence : il s'agit de deux cupules se mobilisant l'une dans l'autre, d'abord la tête métallique prothétique rétentive dans une cupule polyéthylène (PE) (petite articulation), puis par un phénomène de recrutement, la cupule PE se mobilise dans une cupule métallique fixée dans l'acétabulum (grande articulation ) : ceci permet d'augmenter la mobilité de la hanche en diminuant, voire supprimant les possibilités de luxation. Par ailleurs, en 2003, D. NOYER a mis en évidence, dans ce système, une pseudo articulation entre le col prothétique métallique et les bords de la cupule PE qu'il a appelé à juste titre « troisième articulation ».
De nombreuses modifications ont été apportées par différents concepteurs à partir de cette prothèse initiale baptisée par G. BOUSQUET en 1977, cupule NOVAE. Ces modifications ont porté sur la fixation de la cupule métallique, son matériau, la géométrie de la cupule PE et son anneau de rétention, et enfin sur la troisième articulation afin d'optimiser les contacts et d'éviter le maximum de conflits, générateurs d'usure et donc de débris. Ceci a abouti à classer en fonction du temps ces cupules DM en première, deuxième et troisième génération.
La cupule métallique actuelle que nous utilisons bénéficie d'un dessein mixte à la fois hémisphérique et géométrique. Elle est en chrome-cobalt avec une surface externe sans ciment ré habitable avec des éléments de fixation, une surface interne lisse ultrapolie, une cupule PE de volume plus large avec un anneau de rétention inférieur de 2 mm au diamètre de la tête prothétique et un bord largement chanfreiné pour optimiser le contact avec le col prothétique ultra brillant, rond, et de petit diamètre si possible.
Les résultats sur la luxation sont excellents de 0 à 1% sur les PTH pour lésions dégénératives et inférieurs à 1.5% dans les fractures du col fémoral. Leur taux de reprise est de moins de 2% à 10 ans de recul.
Cette cupule à DM, spécificité française, peut être considérée comme une deuxième révolution dans le domaine des PTH faisant quasiment disparaitre une complication invalidante qui était la luxation.

Commentateur: Jean DUBOUSSET

Dual Mobility Cup: A New THA Revolution

Introduction: In 1946-1948, JUDET brothers performed the first series of THA. Only 16 years later in 1962, date of the first moderne THA by Sir John CHARNLEY long-term FU demonstrates very good functional results, with an 85% survivorship at 25y and 65% at 40y FU. But dislocation still remains an unsolved and major risk.
Dislocation may occur throughout patients' and implants' lives and was termed «cumulative risk» by J CATON and D BERRY in 2004. The risk of CHARNLEY's THA increases by 1% every 5y according to D BERRY and by 1.39% every 5y according to J CATON. According to national implant registries in SWEDEN, AUSTRALIA, ENGLAND and WALES, dislocations also become the prime reason for revisions in the first 2y after THA.
Biomechanics show that a wider diameter of the head prosthesis increases the «jump distance» (the head displacement required to escape the socket) and hence reduces the dislocation risk. Large femoral heads are being increasingly used in routine THA; however there are limitations associated with a larger femoral head component, such as the risk of increased wear, and with a head diameter superior to 36mm, an increased risk of head/ neck taper fretting and corrosion (with the risk of an adverse reaction to metal debris) and also for ceramic on ceramic bearings, an increased risk of noises and squeaking.
Dual mobility liners represent an alternative to large femoral heads and were developed in FRANCE in the early seventies (1974-1977) by Gilles BOUSQUET from SAINT ETIENNE and his engineer Andre RAMBERT.
Biomechanical principles: The concept is a large head free of the adverse effects of the over-36mm diameter head.
The biomechanical principles are very simple: a small (22.2 or 28mm) metallic or ceramic head, which is snap-fit within a large PE cup or «head» (smaller joint), and which nowadays hinges on a metal chrome-cobalt cup with a highly polished inner surface (larger joint).
This DMC improves the movement capacity range of motion by a two-step recruitment mobility phenomenon: first with the inner (smaller) articulation and then the outer (larger) one, thus increasing the jump distance and enhancing the stability of the hip.
In 2003 Daniel NOYER (France) described a «third articulation» in this system, between the stem neck and the chamfer of the PE cup, true metal/ PE bearing. In 1977 the first DM cup, named NOVAETM, was manufactured by SERF.
Since 1977 many modifications have taken place, though based on the same principle: a metallic shell (stainless steel, or in our case, chrome cobalt in QUATTROTM from the LEPINE group), either cemented or cementless (with a double-layer titanium plasma spray and HA), on the PE insert (standard or HXLPE, lower or high inducing more resistance to plastic deformation), a true chamfer to optimize the neck contact (by making it thinner, and a real retentive rim to avoid the dislocation of the metallic head).
Today the DMC are used routinely in FRANCE, in some European countries, but also in the USA, particularly for high-risk patients.
The technique for performing a THA using a DMC is similar to a standard THA (approach, cup positioning...)

Background: Glioblastoma is a high-grade cerebral tumor with local recurrence and poor outcome. Photodynamic therapy (PDT) is a local treatment based on the light activation of a photosensitizer (PS) in the presence of oxygen to form cytotoxic species. Fractionation of light delivery may enhance treatment efficiency by restoring tissue oxygenation.
Objectives: To evaluate the efficiency of two light fractionation schemes, using immunohistological data.
Materials and Methods: Thirty-nine “Nude” rats were grafted with human U87 cells into the right putamen. After PS precursor intake (5-ALA), an optic fiber was introduced into the tumor. The rats were randomized in three groups: without light, with 2 fractions and 5 fractions. Treatment effects were assessed from brain immunohistology.
Results: Histology confirmed more extensive necrosis and apoptosis associated with a rarified angiogenic network in the treatment area, after multifractionated PDT. However, we observed more surrounding edema and neovascularization in the peripheral ring after 5-fractionned PDT.
Conclusion: Interstitial PDT with fractionated scheme induced specific tumoral lesions. The 5 fractions scheme was more efficient, inducing greater tumoral necrosis and apoptosis, but also significant peripheral edema and neovascularization.

Thérapie photodynamique interstitielle et glioblastome : étude préclinique du fractionnement

Introduction : Le glioblastome est une tumeur cérébrale de haut grade, récidivant localement. La thérapie photodynamique (PDT) est un traitement local reposant sur l’activation par la lumière d’un photosensibilisant en présence d’oxygène, formant des réactifs cytotoxiques. Le fractionnement de l’illumination peut améliorer son efficacité en permettant une réoxygénation tissulaire.
Objectifs : Évaluer l’efficacité du fractionnement de l’illumination et rechercher une corrélation radio-histologique en utilisant les séquences IRM de diffusion / perfusion.
Matériels et méthodes : Nous avons greffé des cellules U87 dans le putamen droit de 39 rats immunodéprimés. Après absorption du précurseur photosensibilisant (5-ALA), une fibre optique était introduite dans la tumeur. Les rats ont été randomisés dans 3 groupes : sans illumination, illumination « 2 fractions » et illumination « 5 fractions ». Les effets du traitement ont été évalués par IRM postopératoire à 72h. Les spécimens furent finalement sacrifiés pour étude immunohistologique du cerveau.
Résultats : Nous avons observé une augmentation de la diffusion au niveau du centre tumoral parmi les rats traités, particulièrement dans le groupe « 5 fractions ». La perfusion était diminuée au sein de la zone traitée, d’autant plus dans le groupe « 5 fractions ». L’histologie a confirmé les données de l’IRM, avec une nécrose et une apoptose plus importantes associées à une raréfaction angiogénique dans l’aire de traitement après multifractionnement « 5 fractions ». Cependant, nous avons observé un œdème périlésionnel majoré et des signes de néoangiogénèse périphérique après PDT « 5 fractions ».
Conclusion : Le traitement interstitiel multifractionné « 5 fractions » induit une nécrose et une apoptose plus importantes au sein du tissu tumoral mais est également à l’origine d’un œdème majoré et d’une néoangiogénèse périphérique. La diffusion et perfusion en IRM ont permis de prédire les lésions histologiques.

Objectif : La présence d’une mutation de NOD2 est associée à un recours plus fréquent au traitement chirurgical et à la diminution de l’intervalle sans récidive dans la maladie de Crohn, suggérant un lien fort entre NOD2 et le développement d’une inflammation intestinale. L’objectif était de déterminer si une mutation de NOD2 pourrait entrainer l’aggravation de phénomènes inflammatoires en développant deux protocoles d’induction d’inflammation iléale sur un modèle murin porteur de la mutation 1007fs de NOD2 : un protocole chirurgical et une inflammation radio-induite.
Méthode : Dans le modèle chirurgical, un groupe de souris 1007fs et un groupe contrôle Wild Type (WT) ont subi une résection iléo-caecale. La zone d’anastomose iléo-colique était prélevée à 4 ou 6 semaines pour analyse histologique et analyse de l’expression des cytokines pro inflammatoires. Dans le modèle radique, une anse iléale a été irradiée dans deux groupes de souris : 1007fs et WT, à deux doses : 13Gy et 16Gy. Ces segments étaient prélevés à 7 et 21 jours pour analyse histologique.
Résultats : Dans le modèle chirurgical l’inflammation iléale apparaissaient plus importante chez les 1007fs mais aucune différence significative de l’expression des cytokines pro-inflammatoires n’était observée. Dans le modèle d’irradiation l’analyse histologique a révélé une inflammation significativement plus importante à 7 jours chez les 1007fs à 13Gy mais pas à 16Gy (respectivement p=0.01 et p=0.68). Cette différence n’était plus significative à 21 jours.
Conclusion : Nos résultats tendent à démontrer qu’une mutation invalidant la fonction de NOD2 augmente la sensibilité iléale à l’inflammation induite dans deux modèles expérimentaux complémentaires.

NOD2 Role in Post-Operative Ileal Recurrence during the Crohn's Disease: Study on Genetically Engineered Mice Model

The presence of NOD2 mutation is associated with an increased use of surgery and decreased recurrence-free interval in Crohn's disease, suggesting a strong link between NOD2 and development of intestinal inflammation. The aim of the study was to determine whether a NOD2 mutation could lead worsening inflammatory phenomena by developing two protocols inducing ileal inflammation on a mouse model with 1007fs NOD2 mutation: a surgical protocol and inflammation radio induced.
In the surgical model, a mouse 1007fs group and a control group Wild Type (WT) underwent ileocecal resection. The ileocolic anastomosis area was removed at 4 or 6 weeks for histologic analysis and analysis of the expression of proinflammatory cytokines. In the radiation model, an ileal loop was irradiated in two groups of mice: WT and 1007fs, with two doses: 13Gy and 16Gy. These segments were taken at 7 and 21 days for histological analysis.
In the surgical model, ileal inflammation appeared greater among 1007fs but no significant difference in the expression of pro-inflammatory cytokines was observed. In the radiation model, histological analysis revealed significantly greater inflammation at 7 days in 1007fs with 13Gy but not with 16 Gy (p = 0.01 and p = 0.68 respectively). This difference was no longer significant at 21 days.
Our results suggest that a mutation disabling the function of NOD2 increases the ileal sensitivity in two complementary experimental models of inflammation induced.

Objectif : Le but de cette étude multicentrique est d’évaluer la faisabilité, la morbidité et l’efficacité de l’exérèse transanale par microchirurgie endoscopique avec le trocart SILS® pour le traitement des tumeurs du rectum.
Méthode : Entre 2010 et 2013, 94 patients consécutifs ont bénéficié d’une exérèse transanale d’une tumeur bénigne (n=72) ou maligne (n=22) du rectum.
Le diamètre moyen des lésions était de 2,9 ± 1,2 cm et la distance moyenne par rapport à la marge anale était de 7,5 ± 3,5 cm.
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 52,3 ± 28,6 min.
Il y a eu 2 conversions (2,1 %) pour perforation intrapéritonéale ayant nécessité une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (TME).
La mortalité était nulle, la morbidité globale était de 14,7 % avec 22 patients Clavien 1-2 et 4 patients Clavien 3.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 3 ± 3 jours.
L’exérèse était complète sur le plan histologique dans 84 cas (89 %).
Avec un suivi moyen de 39 ± 15 mois, le taux de récidive locale en cas de lésion bénigne était de 7 % (n=5). Un patient a été repris pour réaliser une proctectomie (TME), quatre autres pour une exérèse par voie transanale.
En cas de lésion maligne, le taux de récidive était de 6,2 % (n=1). Il s’agissait d’une lésion T1sm1 qui a été reprise par voie transanale.
Conclusion : L’exérèse transanale endoscopique des lésions rectales avec le trocart SILS® est réalisable et reproductible avec une mortalité nulle, un faible taux de morbidité, et une exérèse macroscopique de qualité.

Transanal excision of rectal tumors by endoscopic microsurgery using SILS® equipment

Objectives: The aim of the study is to evaluate the feasibility, the morbidity and the efficacy of transanal excision by endoscopic microinvasive surgery using the SILS® port for the treatment of rectal tumors.
Methods: From January 2010 to December 2013, 94 patients had a transanal excision of a benign rectal lesion (n=72) or malignant tumor (n=22).
The mean diameter of the lesions was 2,9 mm ± 1,2 (1-7) and the mean height compared to the anal margin was 7,5 cm ± 3,5 (4-10).
Results: The mean operating time was 52,3 min ± 28,6.
There were 2 conversions (2,1 %) for intraperitoneal perforation, one needing proctectomy with total mesorectal excision (TME).
Mortality was nil and morbidity was 14,7 %, with 22 patients Clavien 1-2 and 4 patients Clavien 3.
Mean hospital stay was 3 days ± 3.
Excision was complete by histological confirmation in 84 cases (89,4 %).
With an average follow-up of 39,2 months ± 15, the rate of local recurrence in case of benign lesion was 7 % (n=5). One patient was reoperated to have a proctectomy with TME, the 4 others had another transanal excision.
In case of malignant tumor, recurrence rate was 6,2 % (1 patient). It was a lesion T1sm1 that was reoperated by transanal endoscopy.
Conclusion: Transanal endoscopic excision of rectal tumors with the SILS® port is workable and reproducible, with no mortality, little morbidity, and macroscopic quality excision.

La préservation du capital méniscal est un enjeu de santé publique. Ce concept s’applique typiquement à la lésion méniscale d’origine traumatique, survenant sur genou stable ou dans le cadre d’une rupture du ligament croisé antérieur. Mais il peut également s’appliquer à d’autres lésions plus rares mais au potentiel arthrogène tout aussi important. Préserver les ménisques, autant que raisonnablement possible, c’est essayer de préserver le genou d’une dégradation arthrosique. Au travers de cette revue, nous détaillerons les principaux aspects anatomiques, diagnostiques, techniques de ces lésions méniscales inhabituelles, mais réparables.
Les lésions des racines méniscales concernent les lésions détachant le ménisque de son insertion tibiale à moins d’un centimètre de l’attache tibiale. D’origine traumatique, elles peuvent être réparées par une réinsertion transosseuse.
Les lésions radiaires (souvent au ménisque latéral) cassent le ménisque en deux au hiatus. Une suture bord à bord est conseillée.
Les lésions capsuloméniscale postérieures médiales sont fréquemment diagnostiquées lors de l’exploration postéromédiale pendant une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur. Une suture arthroscopique au crochet permet une meilleure restauration de la biomécanique du genou et contribue à le stabiliser.
Les lésions horizontales du sujet jeune ne sont pas considérées comme dégénératives. Elles peuvent être conservées par un avivement arthroscopique associé à une réparation méniscale à ciel ouvert, refermant les deux feuillets du clivage.

New Repairable Meniscal Lesions

Preserve the meniscus is crucial. This concept of meniscal preservation is typically applicable in case of a traumatic meniscal lesion (occurring in a stable knee or concomitant ACl injury). But a meniscus can be saved in case of more rare lesions. Preserve menisci tends to preserve the knee from early cartilage degereration (osteoarthritis). In this review, we will present the main anatomy of the meniscus, diagnostic tools and some meniscal repair techniques of unusual lesions.
Meniscal root tears are close to the tibial attachment of the meniscus onto the tibia. If traumatic and repairable, it can be fixed by transtibial poolout sutures. Radial tears of the meniscus (mainly the lateral meniscus) can be repaired arthroscopically by side-to-side sutures. Posterior capsulomeniscal lesions (mainly medial meniscus) can be found by systematic posteromedial exploration during arthroscopic ACL reconstruction. Arthroscopic suture using a hook can restore a better anterior stabilization of the knee. Horizontal meniscal lesions occuring in a young athlete are not strictly degenerative. It can be repaired by a surgical technique combining arthroscopic debridement and open repair.

Les femmes porteuses d’une mutation sur les gènes BRCA 1 ou BRCA 2 ont un risque très élevé de développer un cancer du sein durant leur vie. La surveillance intensive n’empêche pas l’apparition du cancer, elle permet seulement une détection plus précoce du phénomène pathologique. C’est pourquoi, l’ablation préventive des deux seins, encore appelée mastectomie prophylactique est un choix radical consenti puisque c’est à ce jour, le seul moyen de prévention réellement efficace contre la maladie. Cette option génère cependant un certain nombre de paradoxes pour la sénologie moderne.
- Le choix préventif de la patiente est généralement validé par une réunion de concertation pluridisciplinaire où les préférences personnelles sont relativement peu prises en compte.
- Pour éviter l’apparition de la maladie carcinologique, la chirurgie de prévention peut engendrer, à des degrés divers, une autre forme de maladie : les séquelles esthétiques.
- Le traitement chirurgical préventif d’un cancer du sein invasif est généralement moins lourd qu’une double mastectomie préventive associée à une double reconstruction mammaire, surtout si la technique de reconstruction utilise les lambeaux libres microchirurgicaux.
- Au décours de la chirurgie prophylactique, une surveillance clinique et radiologique sera maintenue pour détecter les risques carcinologiques résiduels et pour surveiller les éventuelles complications des implants mammaires.
Aujourd’hui, la chirurgie prophylactique du sein est une option préventive extrême qui peut se justifier pour un certain nombre de patientes génétiquement prédisposées. Grâce au progrès médicaux, cette pratique devra un jour céder sa place à des moyens de prévention moins invasifs et plus adaptés.

Commentateur : Emmanuel DELAY (Lyon)

The Paradoxes of Prophylactic Mastectomy

Women with BRCA1 and BRCA2 mutation have a very high risk to develop breast cancer during their life. Intensive clinical surveillance does not prevent the cancer development. It only allows an earlier detection of the disease. Therefore, preventive bilateral breast removal, named prophylactic mastectomy, is an accepted radical choice since it is the only effective way against cancer development. However this procedure generates some paradoxes of the modern senology.
The woman‘s choice is usually validated by a tumor board meeting where personal preferences are hardly taken into account. To avoid the emergence of the cancer disease, the preventive surgery may create a new form of disease to a variable extent: aesthetic sequelae. The curative surgical procedure for invasive breast cancer is often less physically demanding for patients than a bilateral mastectomy associated with a double breast reconstruction, especially if the reconstruction is performed using free flaps. After the prophylactic surgery, a clinical and radiological follow-up has to be established to detect residual cancer risk and to prevent potential breast implant complications.
Breast prophylactic mastectomy is today an extreme but justified preventive option for some genetically predisposed patients. Thanks to medical advances, this practice might be replaced one day by more appropriate and less aggressive means.

La correction des séquelles d’amaigrissement fait l’objet d’une demande croissante du fait de l’augmentation du nombre de cas d’obésité et du développement de la chirurgie bariatrique.
La perte de poids brusque et massive, loin de régler tous les problèmes, laisse une enveloppe cutanée démesurée aussi mal supportée que les anciennes rondeurs.
Des chirurgies itératives de redrapage cutané sont proposées, abdominoplasties ou bodyliftings, brachioplasties ou plasties des cuisses. Toutes sont soumises à une entente préalable avant prise en charge sécurité sociale.
Les seins sont souvent très abîmés, vidés et affaissés, mais ils seront les seuls dans ce paysage de grand amaigrissement, à être considérés comme de la chirurgie esthétique pure aux frais du patient.
Cette chirurgie qui associe cure de ptose et augmentation de volume chez la femme, est techniquement difficile. La prothèse est de loin la technique la plus utilisée. L’alternative est l’augmentation autologue par lambeau et/ou greffes graisseuses.
Retouches et réinterventions sont souvent nécessaires. Les résultats morphologiques demeurent modestes et instables dans un contexte initial de troubles du comportement alimentaire et de l’image corporelle où les problèmes psychologiques, financiers et sociaux sont loin d’être résolus.

Could Breast Remodeling after Bariatric Surgery be Reasonably Qualified as Aesthetic Surgery?

Due to the increase of obesity and bariatric surgery, the demand for plastic surgery after massive weight loss became actually major.
Rapid and massive weight loss, far from solving all the problems, leads to postoperative excess skin. Thus patients often became as disturbed by surplus skin as by their previous roundness’s.
Body contouring iterative surgeries could be a solution, such as abdominoplasty, body lifting, thigh or arm lift procedures. In France, all these procedures should be subject to pre-approval to be covered by social welfare.
Breast is also impaired, empty and floppy, but it represents the only region to be considered as aesthetic surgery on patient’s burden while these men or women ask for repair.
This surgery, involving correction of ptosis and breast augmentation on the female patients, is technically demanding. Breast implant is by far the leading technique. Breast augmentation using flaps or lipofilling provides an alternative solution.
Secondary corrections and re-interventions are often necessary. Morphological results remain modest and unstable over time, moreover in an initial context of eating and body image disorders, where psychological, financial and social issues, are far from being solved.

Objectif : La maladie de Behçet (MB) est une vascularite inflammatoire, non autoimmune, multisystémique, d’étiologie inconnue. Les atteintes vasculaires y sont relativement fréquentes mais celles de localisations médiastinales sont rares. Le but de ce chapitre est de souligner la particulière gravité des atteintes vasculaires médiastinales de la MB.
Matériel : Nous avons étudié de manière rétrospective une série de 15 cas de lésions vasculaires médiastinales .Une patiente a présenté un important thrombus au niveau du ventricule droit, 8 patients ont eu une thrombose veineuse cave supérieure, 2 patients ont présenté une thrombose du tronc veineux innominé, 1 patient a eu un faux anévrisme du tronc artériel brachio-céphalique (TABC) qui était associé à un syndrome cave supérieur, 2 patients ont eu un faux anévrisme de la paroi postérieure de la crosse aortique et un patient a eu un faux anévrisme de l’aorte thoracique distale. L’âge de cette série est compris entre 25 et 53 ans avec une moyenne de 36 ans. Tous les patients avaient des signes cliniques évocateurs de la MB notamment une aphtose bipolaire bucco-génitale. Les lésions veineuses et la thrombose du ventricule droit ont été traitées médicalement (anticoagulant, corticoïde, immunosuppresseur). Les faux anévrismes de la crosse aortique ont été traités par voie endovasculaire par la mise en place d’une endoprothèse couverte et celui de l’aorte thoracique distale par la mise en place d’un stent multicouches. Le faux anévrisme du TABC a été traité par une chirurgie ouverte : interposition d’une prothèse et réimplantation de l’artère sous-clavière droite.
Résultats : Il y a eu 4 décès au cours d’un suivi moyen de 6 ans .4 récidives sont survenues au cours ce suivi, exclusivement veineuses.
Conclusion : Les complications vasculaires médiastinales de la maladie de Behçet sont graves et posent de sérieux problèmes thérapeutiques. Le pronostic vital dans ces cas n’est amélioré que par la poursuite au long cours de la bithérapie (corticoide, immunosuppresseur) et un suivi rigoureux

Cardiac and Vascular Complications of Mediastinal Behçet's Disease

Objective: Behçet's disease (BD) is an inflammatory vasculitis, multisystem, of unknown etiology. It is common in Japan and in the Mediterranean basin, particularly in North Africa. It begins in young adults, mostly male sex .Its most common manifestations are mucocutaneous and ocular. But BD also reached the arteries and veins of any caliber. Venous thrombosis is the most common vascular involvement. Arterial lesions are rare but they are much more serious when they declare as false complex aortic aneurisms. Thoracic aneurisms are infrequent attacks. Among them, the mediastinal lesions commit life-threatening whether they are pulmonary aneurisms and false aneurisms of the aortic arch or descending thoracic aorta .They are disturbing in cases of thrombosis extent of the superior vena cava (SVC) .The intracavitary cardiac thrombosis and coronary lesions may occur during evolution of BD .They pose therapeutic problems. The purpose of this chapter, through a study of 15 cases of cardiac and vascular lesions (SVC and thoracic aorta), is to highlight the mediastinal involvement in BD which is particularly serious and difficult to treat because forcing him to choose between medication with deleterious side effects sometimes prescribed for life and to close monitoring associated with limited therapeutic in time but with a high risk of serious recurrences.
Methods: We studied retrospectively a series of 15 cases of mediastinal vascular lesions .A patient presented a large thrombus in the right ventricle, 8 patients had SVC thrombosis,2 patients developed venous thrombosis trunk innominate, 1 patient had a false aneurysm of the innominate artery that is associated with SVC syndrome, 2 patients had a false aneurism of the posterior wall of the aortic arch and one patient had a false aneurism of the distal thoracic aorta .The age of this series is between 25 and 53 years (mean 36 years). All patients had signs suggestive of BD including oral and genital bipolar aphtosis. The venous lesions and ventricular thrombosis law were treated medically (anticoagulant, corticosteroid, immunosuppressive). The false aneurysms of the aortic arch were treated by a covered stent and the distal thoracic aorta false aneurysm by a multilayer stent and that of the innominate artery was treated by open surgery: insertion of a prosthesis and reimplantation of the right subclavian artery.
Results: There were 4 deaths during a mean follow-up of 6 years .4 recurrences occurred during this monitoring, exclusively venous.
Conclusion: Cardiac and vascular complications of mediastinal BD are serious and present large therapeutic problems. The prognosis in these cases is enhanced by continuing the long course of dual therapy (corticosteroid, immunosuppressant) and rigorous monitoring

Introduction : Le pied diabétique est une complication grave et très invalidante du diabète. Sa prise en charge est complexe avec un risque d'amputation majeure et de mortalité considérable chez des patients qui sont le plus souvent fragiles et présente des lésions artérielles multiples et étagées. Une revascularisation pour sauvetage de membre et en particulier de l’appui talonnier est impérative.
Le traitement hybride (association chirurgie conventionnelle et endovasculaire) peut-il être une solution efficace pour ces types de patients ?
Matériels et méthodes : De janvier 2009 à janvier 2014, nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique, portant sur une série de 125 patients diabétiques en ischémie permanente des membres inférieurs traités par technique hybride. Nos patients cumulaient plusieurs facteurs de risque et 16/125 patients (13 %) avaient subi une amputation majeure sur le membre controlatéral.
Résultats : Le succès technique a été de 97 % (121 patients) avec un taux de morbidité post opératoire majeure de 4,8 % (6/125). Sur un suivi moyen de 18,41 mois et qui a concerné 119 patients, le taux moyen de la perméabilité primaire était de 80,7 % et de la perméabilité secondaire de 95,7 %. Le sauvetage de membre à 30 jours a été de 96,4 % (115/119 patients), à moyen terme de 83 % (99 /119 patients) et tardivement de 63 %.
Conclusion : Le traitement hybride dans la prise en charge des lésions artérielles multiples et multifocales représente une option moins invasive, efficace et durable.

Hybrid Salvage Treatment in Diabetic Foot

Introduction: The diabetic foot is a serious and incapacitating complication of diabetes. Its management is complicated with a risk of major amputation and considerable mortality especially what occurs in patients who are often fragile and with multilevel arterial disease. Revascularization for limb salvage and particularly the heel strike is imperative.
The hybrid treatment (combination conventional and endovascular surgery) can be an effective solution for these types of patients?
Materials and methods: From January 2009 to January 2014, we performed a prospective, single-center study, based on analysis of a consecutive series of 125 patients with diabetes in chronic ischemia of the lower limbs treated with hybrid technique. Our patients have several risk factors and 16/125 patients (13%) underwent major amputation of the contra lateral limb.
Results: Technical success was 97% (121 patients) with a major post-operative morbidity rate of 4,8% (6/125). On a mean follow up of 18.41 months and which involved 119 patients, the average rate of primary patency was 80.7% and secondary patency of 95.7%. Limb salvage at 30 days was 96.4% (115/119 patients), medium 83% (99/119 patients) and 63% late.
Conclusion: The hybrid treatment in the management of multiple and multifocal arterial lesions represents a less invasive option effective and durable.

De 1975 à fin 2014 ont été opérés à l'Université de Turin, III° Chirurgie Générale 1706 patients avec HPT1 (1 290 femmes et 416 hommes) et 921 patients avec HPT2 ou HPT3 (437 femmes et 484 hommes). Les recommandations de cet article sont tirées de cette expérience et de la littérature. Les symptômes des patients atteints d’HPT1 sont clairement décrits, l’atteinte osseuse étant prépondérante, suivie des atteintes rénales et neuropsychiques. Les patients complètement asymptomatiques ont été, dans notre expérience, seulement au nombre de 4. En cas d’HPT1, si un seul adénome a été localisé, une approche miniinvasive est indiquée avec ou sans dosage peropératoire de la parathormone (PTH) sérique (IOPTH). L'exploration bilatérale est réservée aux cas suspects de maladie multiglandulaire (MGD), notamment dans notre expérience chez la femme âgée de plus de 60 ans chez qui la MGD est fréquente, chez les patients avec une imagerie négative ou discordante, dans les maladies héréditaires, et en cas de pathologie thyroïdienne nécessitant une thyroïdectomie associée (cancer, goitre). En ce qui concerne les patients opérés avec succès pour d’une HPT2 ou d’une HPT3, le succès est acquis en cas de calcémie diminuant rapidement (dans les 24 heures), avec une PTH « normalisée » dans des valeurs hautes, de 100 à 150 pg/ml, appropriées pour les patients en dialyse ; par ailleurs, les calcifications ectopiques disparaissent en six à douze mois, les calcifications vasculaires restent inchangées, les douleurs osseuses et articulaires disparaissent rapidement, et l’ostéodystrophie régresse dans les six à douze mois également

My Journey in Search of Parathyroid

The history of parathyroid glands — the small glands of 40 to 50 mg, — began in 1849 when Sir Richard Owen, Professor and Conservator of the Museum at the Royal College of Surgeons of England, discovered, while doing an autopsy on an Indian rhinoceros which had died after a scuffle with an elephant, “a small, compact, yellow glandular body attached to the thyroid at the point where the veins emerge”.
From 1975 to the end of 2014 were operated on at the University of Turin, Third General Surgery, 1706 patients with HPT1, 1290 women and 416 males and 921 HPT2 and HPT3 patients, 437 women and 484 males. If a single gland disease was suspected and a focused approach is scheduled, preoperative imaging should be planned to help the surgeon to decide on which side the operation should begin. It is very important to remember that preoperative imaging should not be utilized to make the diagnosis or to decide if PTX has to be performed. Bilateral parathyroid exploration is important to exclude or identify MGD with high surgical cure rates (95–99%). The main indications are: patients with negative (nonlocalizing) preoperative imaging or when bilateral foci are detected, hereditary HPT, in females older than 60, because the percentage of hyperplasia is elevated, and concomitant thyroid disease requiring surgical resection, such as papillary thyroid cancer or goiter. In HPT2 and HPT3PTx effectively treats hyperparathyroidism-related hypercalcemia, hyperphosphatemia, bone pain, pruritus, and myopathy, but it does not seem to have a beneficial effect on calciphylaxis. There is also an improved long-term survival with surgery due to a reduction in cardiovascular disease, better blood pressure control, and decreased use of medications for hyperparathyroidism and hyperphosphatemia, an improved bone density and a lower risk of fractures PTx may improve nutritional status and humoral and cellular immunity. Additional studies need to be performed to see whether these patients would benefit more from PTx or from treatment with calcimimetic agents

L’acquisition d’un savoir-faire est indispensable pour devenir chirurgien, de la même façon que l’on doit devenir compétent pour être pilote d’avion. Le modèle du compagnonnage selon Halsted « je vois, je fais, j’enseigne » n’est pas actuellement acceptable en raison de la demande et de la sécurité du patient, des contraintes socio-économiques, de la diminution du temps de travail des internes et de la réduction du temps dévolu à l’apprentissage des internes et des jeunes chirurgiens. Dans tous les pays, cela conduit à recourir à la pédagogie par simulation pour la formation des internes en chirurgie. De nombreux modèles sont disponibles : simulateur informatique, animal ou cadavre humain… La dissection cadavérique humaine est depuis longtemps utilisée pour enseigner l’anatomie chirurgicale. La chirurgie sur modèle cadavérique humain apporte le plus de fidélité pour le caractère haptique des procédures chirurgicales. L’apprentissage dans un contexte approprié et réaliste de simulation augmente le niveau d’acquisition des compétences de l’interne et diminue son stress et son anxiété. Nous présentons une technique de perfusion et de ventilation d’un cadavre humain frais qui restore la circulation pulsatile et les mouvements respiratoires du modèle.

Adaptive Dynamic Perfused and Ventilated Fresh Human Cadaver Model for Surgical Simulation

The acquisition of skill is necessary to become a surgeon, in the same manner that one acquires the skill to become a pilot. The model of Halsted “see one, do one, teach one” is not actually acceptable because of patient security and preference, increased financial pressure, limitation of resident work hours and time restraints of training young surgeons and residents. In all the country, these findings result in the need for supplemental education with surgical simulation. Many models may be used: computed-based simulators, animals and human cadaver… Human cadaveric dissection is used as a major tool in learning surgical anatomy. Human cadaveric surgery offers the highest fidelity in haptic experience for surgical procedure. Learning experience within the appropriate and realistic simulated context improves the skill and decrease resident stress and anxiety. We present a perfusion and ventilation technique that restores pulsatile blood flow and pressure, respiratory movements in a fresh human cadaveric model.

Le « No Go » est une expression employée habituellement en aéronautique pour indiquer que l’on stoppe le décollage d'un avion en bout de piste car tous les éléments clef de la procédure ne sont pas validés. Par assimilation en chirurgie le No Go est l'arrêt immédiat d'une procédure chirurgicale liée au fait que tous les éléments indispensables à son bon déroulement ne sont pas réunis. Le principe du No-go est donc appliqué dès l'entrée du patient dans le bloc opératoire jusqu'au moment (non compris) de l'incision.
Nous avons étudié le phénomène No Go par le biais des EPR (évènements porteurs de risques) déclarés par les adhérents d’Orthorisq qui ont été analysés selon la Grille Alarm habituellement utilisée en gestion des risques. Nous avons complété cette analyse par une enquête plus large sous la forme d’un questionnaire internet qui a été adressé aux 1828 adhérents d’Orthorisq, pour mieux connaître la fréquence, les causes et les conséquences du No-go et pour en réduire le nombre

The «No Go» in Orthopedic Surgery

«No Go» is a term usually employed in the aeronautic field to indicate that a take-off was aborted from an aircraft that has reached the end of the runway because all the key elements of the procedures were not validated. In surgery, it is an immediate stop of the surgical procedure because all of the necessary elements were not validated. The No-go principle is applied from the moment a patient goes into the operating room up until the incision. Beyond that point, it is no longer considered a No-go but a surgical incident.
We have studied the No Go phenomenon through Carrying Risk Events (CRE) declared by the members of the Orthorisq (the accreditation organization of orthopaedic surgeons in France) which have been analyzed through an Alarm matrix that is commonly used in risk management.
We have completed an analysis with the help of an extensive internet survey which has been sent to the 1828 Orthorisq members. The goals are to obtain a better understanding of the frequency, causes and consequences of the No Go in order to reduce the number of such incidents

La procédure « No Go » peut entrainer un mise en jeu de la responsabilité médicale quelque soit le mode d’exercice du chirurgien. Il appert que l’analyse des textes juridiques démontre que la responsabilité pénale peut théoriquement être engagée mais n’a guère de chance de prospérer .Les procédures civiles (exercice libéral) ou administrative (exercice public) sont pour l’instant peu fréquentes dans le No Go orthopédique.

Commentateur : Jean-Pierre COURPIED (Paris)

Dans le cadre de la traumatologie « différée » les patients disposent d'une information restreinte pour apporter leur consentement à une prise en charge chirurgicale. La traumatologie isolée d'un membre relève souvent d'une urgence « différée ». Est-ce que cette période préopératoire doit faire l'objet d'une information et d'un délai de réflexion au même titre que la chirurgie orthopédique « réglée » ?
Nous avons voulu évaluer si les informations apportées par le chirurgien à son patient avaient une influence sur le choix de la prise en charge afin d'aider le chirurgien à cibler son information dans le cadre de l'urgence.
L'objectif principal était d'évaluer l'impact sur le processus décisionnel du patient, de l'information reçue en préopératoire.
Les objectifs secondaires étaient l'évaluation du taux de satisfaction des patients quant à l'information reçue, l’évaluation du taux d'information complémentaire nécessaire, l’évaluation de la demande d'un délai de réflexion et l’analyse reproductibilité des réponses apportées en post opératoire.
Cette étude prospective observationnelle réalisée du 01/12/13 au 01/09/14, a inclus tous les patients acceptant de répondre à cette étude et relevant d'un traitement chirurgical pour une urgence traumatologique différée (au moins 24 heures). Les patients répondaient à deux questionnaires.
Sur les 115 patients inclus, 107 ont acceptés de répondre aux questionnaires. Pour 92 % des patients, l'information reçue en préopératoire ne modifie pas leur choix de prise en charge. 95 % des patients étaient satisfaits de l'information reçue à la phase pré opératoire. Cependant, au questionnaire de contrôle 21 % nécessitaient un complément d'information sur la prise en charge et ses suites. Le taux de reproductibilité de l'information en post opératoire était de 67 %. Un seul patient a demandé un délai de réflexion spécifique et prolongé. Le délai moyen « d'attente » avant l'intervention était de 2,8 jours.
La chirurgie traumatologique "différée" doit relever d'une prise en charge spécifique en ce qui concerne l'information médicale.

Information of the Patient and Reflection Period in Traumatology Emergency

Delayed trauma patients have limited information to give their consent for surgical management. Isolated member trauma without complications could be considered as delayed emergency. Does this short preoperative period should be an information and a reflection period as well as orthopedic surgery?
We wanted to assess whether the information provided by the surgeon to his patient had an influence on the choice of treatment to help the surgeon to target its information as part of the emergency. The primary objective was to study the impact of a preoperative information on the patient's decision-making process. Secondary objectives were the evaluation of the rate of patient satisfaction with the information received, the additional information rate required, the request delay for consideration and the reproducibility of responses postoperatively.
This prospective observational study conducted from 01/12/13 to 01/09/14, included all patients agreeing to participate with indication of surgical treatment for delayed emergency trauma (at least 24 hours). Patients responded to two questionnaires.
Of the 115 patients enrolled, 107 were accepted to answer the questionnaires. For 92% of patients, the information received before surgery does not change their choice of care. 95% of patients were satisfied with the information received in the preoperative phase. However, the control questionnaire 21% required further information on the treatment and its aftermath. The reproducibility of the rate of post-operative information was 67%. Only one patient required a request delay.
The average “waiting-time” before surgery was 2.8 days. Trauma surgery “deferred” faces a specific management regarding medical information.