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L'avènement des techniques laparoscopiques associé à l'épidémie de l'obésité et à l'inefficacité du traitement médicamenteux a été à l'origine d'une forte augmentation du nombre de procédure de chirurgie bariatrique réalisées depuis 20 ans. Tour à tour l'anneau gastrique, puis la gastroplastie verticale calibrée puis le Gastric Bypass ont été décrites comme les techniques consensuelles pour traiter nos patients. Cependant, les données de la littérature ont montré que plus une technique est efficace plus elle présente un taux de complication et de mortalité élevé. La gastrectomie longitudinale correspond à une gastrectomie partielle longitudinale des 2/3 de l’estomac. Cette technique présente à la fois une action restrictive et une action hormonale (diminution du taux sanguin de Ghrelin et augmentation du taux de GLP1 et de PYY). Elle a été récemment validée en France comme procédure à part entière bariatrique (HAS 2008) La résection gastrique est réalisée à l’aide d’agrafages successifs qui permettent de retirer la majeure partie du Fundus et du corps gastrique. Les avantage principaux de la gastrectomie longitudinale sont représentés par : - une efficacité intéressante sur la perte pondérale à long terme (46 à 70 % de perte d'excès de poids) ; - une action métabolique majeure (46 à 65 % de rémission du diabète de type 2 à long terme) ; - une qualité de vie améliorée de façon significative ; - un taux faible de complication grave à long terme représenté par de très rares cas de fistule gastrique tardive et de RGO (reflux gastro œsophagien) sévère nécessitant une conversion en Gastric Bypass ; - une complexité technique moins importante que le Gastric Bypass ; - l'absence de corps étranger sur l'estomac ; - l'absence de dérivation gastro-intestinale interne et donc un accès potentiel endoscopique au duodénum ; - l'absence de contrôles itératifs pour calibrer l'estomac. Les désavantages de cette opération sont moins nombreux. La morbidité post-opératoire précoce est surtout constituée par l’apparition de fistule sur la ligne d’agrafage gastrique (0 à 5 % des cas), dont la cicatrisation peut être longue. Les rares cas de sténoses gastriques ainsi que les problèmes hémorragiques peuvent être prévenus par une technique opératoire rigoureuse et l’utilisation de renforcements des chargeurs d’agrafages. Le taux de mortalité varie de 0,1 à 0,3 % dans les séries les plus récentes. Le RGO est la principale complication à long terme (15 à 35 %), pouvant nécessiter un traitement par IPP quotidien ainsi qu’un contrôle endoscopique régulier. Tous ces éléments sont à l'origine d'une croissance importante de cette opération dans le monde. Plus de 24500 procédures ont été réalisées en 2013 en France (440 000 opérations bariatriques) (données PMSI) En conclusion, la gastrectomie longitudinale est à l’heure actuelle la technique de chirurgie bariatrique la plus pratiquée en France et dans de nombreux pays, notamment aux USA, en raison d’un rapport bénéfice/risque très intéressant.
Sleeve Gastrectomy: Indications and Results
Laparoscopic technics development and obesity incidence joined to drugs inefficiency explains a huge augmentation of surgical procedures performed the last twenty years. Banding, then Masson, then by pass round turns developed. The literature review learns that more efficient a technique is, more morbidity and mortality grow. The sleeve gastrectomy is vertical two third part gastrectomy. This technique adds restrictive and hormonal action (lowering Ghrelin blood concentration and elevation of GLP1 and PYY). HAS (Haute Autorité de Santé) validated this technique as a standalone technique in 2008. Gastric resection is performed with staplers which resect major part of fundus and antrum. The essential advantages of sleeve gastrectomy are numerous: Weight loss long term efficiency (46 to 70 % of excess weight loss), huge metabolic act (45 to 65 % DT2 long term remission), quality of life augmented, low incidence of severe complications represented by very rare late gastric fistulas and gastro esophageal reflux needing by-pass conversion, less technical complexity than by-pass. No foreign body in contact with gastric pouch, no internal gastro-intestinal derivation, so no difficulty to access to duodenum, no need to repeated gastric control for gastric calibration are pointed. Disadvantages of this intervention are less numerous. Post-operative morbidity is constituted by fistula occurrence on staple line (0 to 5 %), which healing can be long. Gastric stenosis and gastric blooding are rare and can be prevented by rigorous surgical technique and staple line reinforcement. Mortality rate is between 0.1 % and 0.3% in more recent data. Gastro esophageal reflux is the more frequent long time complication (15 to 35 %) and can need a PPI daily treatment and regular endoscopic control. All these factors explain the quick expansion of this intervention across the world. More than 24 500 procedures were performed in France during 2013. (440 000 bariatric procedures) (PMSI’s data). In conclusion, the very interesting risk/benefit balance explains that nowadays sleeve gastrectomy is the more frequently performed procedure in France and in numerous countries, including USA.
Troubles fonctionnels sévères après oesophagoplastie colique pour sténose caustique : traitement et prévention
Severe Functional Disorders after Colic Oesophagoplasty for Caustic Stenosis: Treatment and Prevention
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Le but de ce travail est de rapporter les troubles fonctionnels sévères après oesophagoplastie colique gauche, évaluer les modalités thérapeutiques et proposer des mesures préventives. Matériel et méthodes : De janvier 2000 à janvier 2014, 112 patients ont eu oesophagoplastie colique gauche pour sténose caustique de l’œsophage. Cent deux patients sont restés dans l’étude finale en raison des perdus de vue (n=07) et des décédés (n=03). Quatorze patients (13 %) ont eu des troubles fonctionnels sévères ayant nécessité un traitement endoscopique ou chirurgical complémentaire. Résultats : Les troubles fonctionnels étaient à type de dysphagie (n=08), reflux gastro colique (n=4) et pneumopathies d’inhalation (n=2). La dysphagie était liée à une sténose anastomotique oeso colique (n=6), pharyngo colique (n=1) et totale de l’oesophagoplastie colique gauche (n=1). Le reflux gastro colique sévère (n=4) était observé après oesophagoplastie aniso péristaltique (n=1), anastomose colo jéjunale sur la première anse jéjunale (n=1) et trouble de la vidange gastrique (n=2). Le pseudo diverticule cervical est survenu chez les patients qui avaient une anastomose oeso colique termino latérale (n=2). Le traitement des sténoses anastomotiques était endoscopique par des dilatations (n=03) et forage au laser co2 (n=1). Le traitement chirurgical de ces sténoses (n=04) était à type de résection anastomose oeso colique (n=2), stricturoplastie (n=1) et iléo coloplastie (n=1). Après echec du traitement médical, le reflux gastro colique a été traité par une diversion duodénale totale (n=1), résection de la sténose colo gastrique associée à une pyloroplastie (n=1), simple pyloroplastie (n=1) et anastomose colo jéjunale sur une anse en y (n=1). Le pseudo diverticule a été réséqué avec anastomose termino terminale (n=2). Conclusion : La technique d’oesophagoplastie colique exige une attention aux détails. La surveillance des patients doit se faire à long terme et la possibilité d’une réintervention n’est pas à exclure.
Severe Functional Disorders after Colic Oesophagoplasty for Caustic Stenosis: Treatment and Prevention
The aim of this study was to report the severe functional disturbances following left colic oesophagoplasty, evaluate therapeutic modalities and propose preventive measures. Methods: From January 2000 to January 2014, 112 patients had left colic oesophagoplasty for caustic esophageal stricture. One hundred and two patients remained in the final study due to lost to (n = 07) and died (n = 03). Fourteen patients (13%) had severe functional impairment that required additional endoscopic or surgical treatment. Results: Functional disorders were kind of dysphagia (n = 08), gastro-colicl reflux (n = 4) and pneumonia (n = 2). Dysphagia was associated with oeso-colic (n = 6), pharyngo colic (n = 1) and the total left colic (n = 1) anastomotic stenosis. The gastro-colic severe reflux (n = 4) was observed after aniso peristaltic oesophagoplasty (n = 1), colo-jejunal anastomosis on the first jejunal loop (n = 1) and gastric emptying disorder (n = 2). The nickname cervical diverticulum occurred in patients who had oeso-colonic termino lateral anastomosis (n = 2). Treatment of anastomotic stenosis was endoscopic by dilations (n = 03) and CO2 laser drilling (n = 1). Surgical treatment of these strictures (n = 04) was resection of oeso colic anastomosis (n = 2), stricturoplasty (n = 1) and ileo-coloplasty (n = 1). After failure of medical treatment, the gastro colic was treated with a total duodenal diversion (n = 1), resection of colo-gastric stenosis associated with pyloroplasty (n = 1), Single pyloroplasty (n = 1) and colo-jejunal anastomosis on a y loop (n = 1). The nickname diverticulum was resected with end-to end anastomosis (n = 2). Conclusion: The colic oesophagoplasty technique requires attention to detail. The long-term monitoring of patients is necessary because the possibility of reoperation is not excluded.
L'hyper-réduction à la carte pour étendre les limites de la transplantation hépatique chez l'enfant
The Hyper-Reduction Technique to Extend the Limits of Liver Transplantation in Children
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Le taux de décès des malades sur la liste d’attente est encore l’un des principaux problèmes de la transplantation hépatique pédiatrique. La pénurie d’organes est fondamentalement liée au manque de donneurs de dimensions adéquates. Diverses techniques ont été développées en vue de diminuer les dimensions du greffon. Les progrès des techniques de résection hépatique favorisent l’application de techniques de réduction hépatique (telles que l’utilisation du segment latéral gauche, le Split et le donneur vivant familial). Ces techniques atteignent leur plus haute expression dans l’hyper-réduction, qui permet de réduire les dimensions du lobe gauche par l’implantation d’un greffon composé par une partie des segments II et III, adapté aux dimensions du foie et aux besoins volumétriques du receveur « à la carte », ce qui permet de résoudre le problème chez des malades de moins de 10 kg. Nous avons décrit pour la première fois l’hyper-réduction hépatique in situ, lors d’une transplantation sur un donneur vivant familial. Dans la communication présente nous présentons en détail, pas-à-pas, les différents aspects techniques de notre tactique opératoire d’hyper-réduction hépatique, en ajoutant quelques conseils techniques pour faciliter cette intervention et réduire le risque de complications. L’application systématique de cette technique (ultérieurement élargie aux donneurs cadavériques) chez des enfants de bas poids a permis d’élargir l´indication de la transplantation à des malades de moins de 10 kg.
The Hyper-Reduction Technique to Extend the Limits of Liver Transplantation in Children
The death rate of patients on the waiting list is still one of the main problems of pediatric liver transplantation. Organ shortage is mainly linked to the lack of adequate donors with size-matched organs. Various techniques have been developed to reduce the size of the graft. Recent progress in liver resection techniques allowed the application of these reduction techniques, such as the use of the left lateral segment, split liver transplantation and living related donor technique. These techniques reach their highest expression in the hyper-reduction technique, through which the left lateral segment is reduced to a graft composed of part of segments II and III. This technique allows performing a tailored-made reduction of graft prior to procurement from the donor, according to the volumetric needs of the recipient, thus solving the problem in patients with less than 10 kg. We first described the in-situ hyper-reduction technique during a transplant from a living related donor. In the present report we present in detail, step-by-step, the various technical aspects of our surgical strategy of hepatic hyper-reduction, adding some technical tips and tricks to facilitate this procedure and reduce the risk of complications. The systematic application of this technique (later extended to cadaveric donors) in children with low weight has expanded the indication for transplantation to patients less than 10 kg.
Place de la chirurgie dans la prise en charge de la première récidive de cancer de l’ovaire
Role of Surgery for the Treatment of Ovarian Cancer First Relapse
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Les deux tiers des patientes traitées pour un cancer avancé de l’ovaire vont présenter une récidive. Cette évolution est le plus souvent confinée dans la cavité péritonéale. De nombreuses publications de cohortes de patientes ainsi qu’une méta analyse, ont montré l’impact positif de la chirurgie de la première récidive en termes d’amélioration de la survie globale. L’essai DESKTOP III du groupe allemand AGO a pour objectif de démontrer ce bénéfice de la chirurgie de la récidive dans un contexte prospectif randomisé. La chimiothérapie hyperthermique intra péritonéale (CHIP) est un traitement innovant combinant la chimiothérapie intra péritonéale à la chirurgie complète. Les séries de patientes publiées montrent la faisabilité de la CHIP en termes de morbidité avec des résultats encourageants en termes de survie. Mais en l’absence de groupe contrôle dans ces études, la CHIP reste un traitement qui doit être proposé dans le cadre d’un essai clinique. Au moins deux essais prospectifs randomisés sont en cours en Europe pour démontrer le bénéfice en survie, l’essai Français CHIPOR et l’essai italien HORSE.
Role of Surgery for the Treatment of Ovarian Cancer First Relapse
Two third of patients treated for an Advanced ovarian cancer experience a relapse during the first two years after the end of initial treatment. This relapse appears as a peritoneal carcinomatosis. Severel published series and a Meta-analysis have shown survival encouraging results in terms of survival. The German Desktop III trial is a prospective randomized trial aimed to demonstrate survival improvement. Hyperthermic Intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) is an innovative combined treatment with complete surgery and heated intraperitoneal chemotherapy. Several series have demonstrate feasibility, an acceptable rate of complication and encouraging survival results when HIPEC is performed for selected patients, by an experienced team. Only Small clinical series have a control group. Two prospective randomized trials are ongoing in Europe to demonstrate survival improvement: HORSE trial in Italy and CHIPOR trial in France.
Risque péri-opératoire et relation anesthésiste-réanimateur-chirurgien : Rôle de l’anesthésiste-réanimateur en période post-opératoire
Perioperative Risk and Anesthesiologist-Surgeon Relationship: Role of the Anesthesiologist in Postoperative Period
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- Le principal défi médical des chirurgiens et des anesthésistes-réanimateurs est celui de réduire la morbidité-mortalité post-opératoire. - Les actes de chirurgie et d’anesthésie sont indissociables, et s’étendent au-delà du séjour en SSPI. - Devant la complexité croissante des soins médicaux, il faut prendre le temps d’écrire des chartes de fonctionnement décrivant les rôles de chacun dans la période post-opératoire.
Perioperative Risk and Anesthesiologist-Surgeon Relationship: Role of the Anesthesiologist in Postoperative Period
- The main medical challenge of surgeons and anesthesiologists is to reduce morbidity and postoperative mortality. - Procedures of surgery and anesthesia are link, and extend beyond the stay in the PACU. - With the increasing complexity of medical care, take time to write the operating charters describing the roles of each in the postoperative period.
Approche totalement laparoscopique de la duodeno-pancréatectomie céphalique (DPC). Description de la technique
Full Lapaproscopic Pancreaticoduodenectomy. Description of the Technique
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La faisabilité d’une manière sûre de la DPC entièrement sous cœlioscopie a été démontrée par plusieurs auteurs. Pour sa réalisation, nous proposons un abord par 5 trocarts. La manœuvre de Kocher permet d’aborder la veine cave inférieure, l’aorte sous-rénale, la plaque postérieure du processus unciforme et l’artère mésentérique supérieure. La lymphadénectomie de la région peut être faite d’une manière complète ; interaortico-cave, autour du ligament hépatico-duodénal et du tronc cœliaque et ses branches. Après la dissection de la veine Porte (VP), le pancréas peut être sectionné à distance de la tumeur, et sa partie droite séparée de la VP. Le bulbe duodénal et la première anse jéjunale sont sectionnés à l’aide d’agrafeuse linéaire. Après la cholécystectomie, le canal hépatique est coupé en amont du cystique. La reconstruction comprendra trois anastomoses : pancréatico-gastrique termino-latérale postérieure par « télescopage », duodéno-jénunale termino-latérale et hépatico-jéjunale termino-latérale.
Full Lapaproscopic Pancreaticoduodenectomy. Description of the Technique
The feasibility of safely fully laparoscopic CDP has been demonstrated by several authors. For its realization, we propose a 5 trocars approach. Kocher maneuver is performed to reach the inferior vena cava, the infrarenal aorta, the rear plate of the uncinate process and the superior mesenteric artery. Lymphadenectomy in the region can be done in a comprehensive way; interaortico cave, around the hepatico-duodenal ligament and the celiac trunk and its branches. After dissection of the portal vein (PV), the pancreas can be cut away from the tumor, and its right part separated from the PV. The duodenal bulb and the first jejunal loop are cut using a linear stapler. After cholecystectomy, the bile duct is cut upstream of the cystic. The reconstruction will include three anastomoses: termino-lateral posterior pancreatogastric by "telescoping", end-to-side duodeno-jejunal and end-to-side hepatico-jejunal.
Indications actuelles du traitement chirurgical des perforations œsophagiennes
Current Indications of Surgical Treatment of Esophageal Perforations
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Le développement des techniques mini-invasives, qu’elles soient chirurgicales, endoscopiques ou radiologiques, peut légitimement remettre en question le bien-fondé d’une approche chirurgicale ouverte systématique dans le traitement des perforations œsophagiennes non contenues. Ce changement de paradigme est conforté par les résultats similaires à ceux de la chirurgie ouverte, en termes de survie, du taux de préservation œsophagienne et de durée d’hospitalisation, rapportés par des équipes pionnières en matière de traitement non chirurgical des perforations œsophagiennes. La chirurgie ouverte garde une place de choix en cas d’indication primaire d’œsophagectomie ou après échec de traitement conservateur. À moyen terme, elle pourra s’intégrer activement dans cette stratégie mini-invasive, comme vecteur de nouvelles thérapies telles que l’ingénierie tissulaire.
Current Indications of Surgical Treatment of Esophageal Perforations
At present, the development of minimally invasive techniques, whether surgical, endoscopic or radiological, can legitimately question the merits of systematic open surgical approach in the treatment of esophageal perforations. This paradigm shift is supported by similar results to those of open surgery in terms of survival, esophageal preservation rate and duration of hospitalization, reported by pioneer teams in the non-surgical treatment of esophageal perforations. Open surgery keeps a place of choice for primary indication of esophagectomy or after conservative treatment failure. In the medium term, it can take an active role in this minimally invasive strategy as a vehicle for new therapies such as tissue engineering.
Reconstruction osseuse : Comment en est-on arrivé là ?
Bone Reconstruction: How is it come to this ?
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Au fil du temps et à travers les expériences de chacun, la compréhension des mécanismes de consolidation osseuse a permis de s’approcher d’une vérité. La fixation osseuse stable et le comblement d’un éventuel défect sont devenus des évidences en cas de non consolidation osseuse. Cependant c’est au prix de nombreux « conflits philosophiques » et controverses qui ont jalonnés l’histoire de l’os à reconstruire. Ces oppositions d’humains sont un reflet des outils de chaque époque mais aussi des capacités de chaque individu à observer ou à anticiper. Ces guerres d’écoles « d’avant » peuvent sans doute permettre d’en éviter de nouvelles mais surtout de ne pas répéter des erreurs techniques ou même d’entrevoir du progrès. On peut décrire 2 types d’oppositions : les conflits sur la physiologie de l’ostéogénèse ou de la consolidation et les conflits sur les techniques de réparation. C’est à la lumière des documents du passé ou d’aujourd’hui que l’on trouve les questions et parfois des réponses autour de la thématique de la reconstruction osseuse.
Bone Reconstruction: How is it come to this ?
Over time, our accumulated knowledge of the mechanisms of bone healing has allowed us to define proven principles. Stable bone fixation and filling of any defects are obvious requirements in cases of non-union. However, many philosophical conflicts and controversies have punctuated the history of bone reconstruction. These disagreements reflect the tools of each era, but also the ability of individuals to observe and anticipate. The early wars between schools of thought should certainly help us avoid new ones, but also make sure that we avoid the same technical errors, or even help us catch a glimpse of the future. There are two broad controversial topics: the physiology of osteogenesis/bone healing and the techniques used for bone repair. The light of past and recent events allows us to define questions and in some cases find answers related to various bone reconstruction themes.
Traitement percutané des lomboradiculalgies d’origine discale
Percutaneous Treatment of Radicular Pain Due to Lumbar Disc Disease
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JA Sicard à Paris en 1901 en infiltrant de la cocaïne par la voie du hiatus pour traiter les sciatalgies ouvrit la voie au traitement local non chirurgical des lomboradiculalgies d’origine discale. En plus d’un siècle, de multiples découvertes : la cortisone, la hernie discale, la TDM et l’IRM, la chimionucléolyse à la chymopapaïne, la chirurgie endoscopique… ont considérablement fait évoluer de nombreux aspects de la question, tandis que d’autres continuaient à rester mystérieux. Le but de cette revue est de faire le point : où en sommes-nous en 2016 ? Quels sont les traitements percutanés qui ont acquis droit de cité ? Pour quelle indication ? Avec quels résultats ?
Percutaneous Treatment of Radicular Pain Due to Lumbar Disc Disease
In 1901, at the Society of Biology of Paris, JA Sicard opened up new horizons for a non-surgical treatment of sciatica by reporting the result of injection of cocain in the human epidural space by the road of the sacrococcygeal hiatus. During more than a century, many major discoveries: cortisone, discal herniation, CT scan and MRI, enzyme chimionucleolysis, endoscopic spinal surgery…. solved a part of the problem, while others remained somewhat mysterious. The aim of this review is to take stock: where do we stand in 2016? What are the more effective percutaneous treatments? For what indication? With what results ?
Rationnel des gestes de reconstruction vertébrale dans les fractures de Type A
Reasons for Vertebral Reconstruction in Type A Fractures
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La fracture de type A est la plus fréquente des fractures du rachis thoraco-lombaire, mais aucun consensus n’existe à ce jour pour sa prise en charge. Il persiste un débat sur la présence ou non de lésion du disque sus-jacent au plateau vertébral fracturé. Nous pensons que le disque est sain et qu’il s’agit d’une fracture purement osseuse. Il y a donc une vraie justification à réaliser une reconstruction par voie mini-invasive du corps vertébral en respectant les espaces discaux. Les systèmes de reconstruction endocorporéale sont multiples, plus ou moins efficaces dans leur faculté à relever le plateau vertébral supérieur, et l’injection de ciment pour la stabilisation immédiate reste à évaluer à long terme. Enfin l’analyse de la qualité de la réduction au bloc opératoire repose de manière courante sur la radiographie seulement. Les progrès en matière de développement de techniques de reconstruction vertébrale et d’imagerie avec reconstruction tridimensionnel embarquée au bloc opératoire vont largement bénéficier à ce type de fracture.
Reasons for Vertebral Reconstruction in Type A Fractures
Type A fracture is the most common fractures of the thoracolumbar spine, but there is no consensus this day for its management. There is still a debate on the presence or not of a disc lesion above the fractured endplate. We think that the intervertebral disc is healthy and that it is a purely bony lesion. So there is a real justification to perform with minimally invasive approach a reconstruction of the vertebral body respecting disc spaces. Vertebral reconstruction systems are multiple, more or less effective in their ability to raise the superior vertebral endplate, and cement injection for immediate stabilization needs to be evaluate in the long term. Finally, the analysis of the quality of the reduction in the operating room is based routinely on plain radiographs only. The progress regarding development of techniques of vertebral reconstruction and imaging with three-dimensional reconstruction embarked in the operating room will greatly benefit this type of fracture.
Cancer de l’endomètre de stade précoce : implication clinique des modèles prédictifs
Endometrial Cancer: Predictive Models and Clinical Impact
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En 2012, dans le monde, près de 320 000 nouveaux cas de cancers de l’endomètre ont été recensés ce qui représente environ 5 % des nouveaux cas de cancer chez la femme. Les traitements (chirurgie, radiothérapie externe, curiethérapie et chimiothérapie) sont actuellement délivrés selon un risque théorique de récidive, de métastase ganglionnaire ou sur la base d’un pronostic (probabilité de survie). Ce risque est déterminé à partir de facteurs pronostiques ou prédictifs (cliniques, histologiques, imageries, biologiques) qui isolés ou regroupés sous la forme de système de classification ou de stratification sont à l’origine des recommandations de pratiques cliniques. Cependant, mêmes combinés, ces facteurs, ou ces classifications sont actuellement limitées et insuffisantes pour rendre compte de l’hétérogénéité évolutive et pronostique du cancer de l’endomètre. Pour le cancer de l’endomètre, des méthodes de modélisation, de prédiction et de stratification du risque basées sur des modèles mathématiques se sont développées ces dernières années. Ces outils biomathématiques ont entrouvert une nouvelle ère de prise en charge orientée vers la promotion de thérapies ciblées et de traitements personnalisés. Le principal défi est l’intégration de ces diverses méthodes pour optimiser nos stratégies de prévention, d’information et de traitement. De nombreux modèles prédictifs ont été publié pour estimer le risque de récidive et de métastase ganglionnaire, cependant une infime part d’entre eux est suffisamment pertinente et d’utilité clinique. Les pistes d’optimisation sont multiples et variées laissant entrevoir la possibilité dans un avenir proche une place à ces modèles mathématiques. L’essor de la génomique à haut débit est susceptible d’offrir une caractérisation moléculaire plus détaillée de la maladie et de son hétérogénéité.
Endometrial Cancer: Predictive Models and Clinical Impact
In 2012, worldwide, nearly 320,000 new cases of endometrial cancer were identified which represent approximately 5% of new cancer cases in women. The treatments (surgery, external beam radiotherapy, brachytherapy and chemotherapy) are currently issued by a theoretical risk of recurrence or lymph node metastasis on the basis of a prognosis. The risk is obtained from prognostic or predictive factors (clinical, histological, imaging, biological). However, even combined, these factors or these classifications are currently limited and insufficient to account for the endometrial cancer heterogeneity. For endometrial cancer, modeling methods, prediction and risk stratification based on mathematical models have been developed in recent years. These tools aim to promote personalized treatments. The main challenge is the integration of these various methods to optimize our preventive strategies, information and treatment. Many predictive models have been published to estimate the risk of recurrence and lymph node metastasis, however, a small part of them is sufficiently relevant and clinical utility. The optimization runs are multiple and varied raising the possibility in the near future a place for these mathematical models. The rise of genomics is likely to provide a more detailed molecular characterization of the disease and its heterogeneity.
Modifications de la stratégie thérapeutique du cancer de l’ovaire en fonction du profil moléculaire
Therapeutic Change According to Molecular Subtype in Ovarian Cancer
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Le cancer épithélial de l’ovaire (CEO) touche 4500 femmes par an en France, avec une survie de 30 % à cinq ans. Son traitement repose sur une chirurgie lourde et de la chimiothérapie. Environ 15 % des CEO sont d’origine génétique principalement par mutation des gènes BRCA 1 et 2. Quatre sous-types histologiques sont décrits (séreux, endométrioïde, à cellules claires et mucineux), correspondant à des voies de carcinogénèses et des mutations moléculaires distinctes. Les CEO séreux de haut grade présentent une mutation des gènes BRCA dans 20 à 30 % des cas. Cette mutation entraîne un déficit de la réparation par recombinaison homologue de l’ADN en cas de cassure double brins, autorisant une meilleure sensibilité aux sels de platine et l’utilisation des inhibiteurs des PARP, protéine impliquée dans la réparation des cassures simple brin de l’ADN. Les inhibiteurs de PARP ont montré leur efficacité chez les patientes mutées BRCA mais cette efficacité reste à démontrer chez les patientes sans mutation congénitale, atteintes d’un CEO répondant au profil BRCAness. Le profil BRCAness est défini par une tumeur ayant un défaut de la réparation de l’ADN homologue (liée ou non à une mutation de BRCA). Sa définition moléculaire reste non consensuelle mais est nécessaire pour une approche théranostique des inhibiteurs de PARP. Des analyses d’expression génique ont permis de définir quatre sous-groupes de CEO séreux de haut grade : mésenchymateux, prolifératif, différencié et immuno-réactif. Ces quatre sous-types, non mutuellement exclusifs, bien que corrélés au pronostic, ne sont pas encore utilisés en routine clinique.
Therapeutic Change According to Molecular Subtype in Ovarian Cancer
Epithelial ovarian cancer (EOC) affects 4,500 women a year in France, with a survival of 30% at 5 years. Treatment is based on extensive surgery and chemotherapy. About 15% of CEOs are due to genetic mutations, such as mutation in BRCA 1 and 2. Four histological subtypes are described (serous, endometrioid, mucinous, clear cells), corresponding to different ways of carcinogenesis and distinct molecular mutations. High-grade serous EOC has mutation of the BRCA genes in 20-30% of cases (inherited or somatic). This mutation cause a deficit in homologous recombination DNA repair in case of double strand break, allowing greater sensitivity to platinum salts and the use of inhibitors of PARP, a protein involved in the repair of single strand breaks of DNA. PARP inhibitors showed efficacy in patients mutated BRCA but this effectiveness remains to be demonstrated in patients without congenital mutation, i.e. BRCAness profile. The BRCAness profile is defined by a tumor having a defect in homologous recombination DNA repair (not limited to BRCA mutation). Its molecular definition is still not consensual but is necessary for a theranostic approach with PARP inhibitors. Gene expression analyses have identified four subgroups of high-grade serous EOC: mesenchymal, proliferative, differentiated and immunoreactive. These four subtypes, not mutually exclusive, are not yet used in clinical routine.
Chirurgie ambulatoire en cancérologie gynécologique : mythe ou réalité ?
Ambulatory Surgery in Gynecology Oncology: Myth or Reality ?
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La chirurgie ambulatoire est devenue un enjeu majeur dans la prise en charge des patientes notamment en cancérologie. Elle impose des contraintes pour les équipes qui doivent aboutir à des bénéfices pour les patientes avec une standardisation des circuits. La France a pris du retard dans ce domaine. La chirurgie gynécologique, qui est de plus en plus mini-invasive, est une cible importante. Il est nécessaire comme pour les autres spécialités de mettre en place une organisation dédiée pour élargir les indications. Pour la chirurgie du cancer du sein, les circuits sont bien définis et l’objectif est d’augmenter rapidement les pourcentages de prise en charge en ambulatoire. Au travers de l’exemple d’une étude qui va débuter sur le cancer de l’endomètre (PRME Ambu-Endo, financement INCA 2016), nous montrerons que le développement de la chirurgie ambulatoire en cancérologie gynécologique est envisageable, même chez des patientes avec des comorbidités.
Ambulatory Surgery in Gynecology Oncology: Myth or Reality ?
Ambulatory surgery has become a major issue in the management of patients including oncology. It imposes constraints for teams that should result in benefits for patients with a standardization of circuits. France has fallen behind in this area. Gynecological surgery, which is more and more minimally invasive, is an important target. It is necessary as for other specialties to set up an organization dedicated to expanding the indications. For breast cancer surgery, the circuits are well defined and the goal is to quickly increase share of ambulatory management. Through the example of a study that will begin in endometrial cancer (PRME Ambu-Endo, funding INCA 2016), we show that the development of ambulatory surgery in gynecologic oncology is possible, even in patients with co-morbidities.
Doit-on continuer à imposer une stomie d'amont systématique après une anastomose colorectale ?
Should we continue Imposing an Ahead Systematic Stomia after a Colorectal Anastomosis ?
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Le taux de survenue d'une fistule anastomotique dans la chirurgie colorectale est de l'ordre de 6 à 10 % dans la plupart des statistiques. Faut-il imposer à 9 patients sur 10 qui ne feront pas de fistule anastomotique une stomie d'amont dont on connaît les aléas ? Ce problème pose débat depuis de nombreuses années et il est malheureusement occulté pour des raisons de responsabilités juridiques, certains Experts n'hésitant pas à condamner le chirurgien qui n'a pas réalisé de stomie d'amont systématique lorsque surviennent des complications post-opératoires, mais également parce que certaines écoles chirurgicales, et non des moindres, ont érigé cette stomie d'amont en dogme. Formé à l'école de la conservation sphinctérienne sans protection d'amont dans la chirurgie du cancer du rectum à la clinique chirurgicale A. de NANCY, nous avons étendu ce principe à toutes les anastomoses colorectales même après radio-chimiothérapie préopératoire. Une statistique personnelle de 86 cancers du rectum opérés de 1983 à 1988 comportait 28 amputations, 31 anastomoses colorectales pour des tumeurs de la partie haute du rectum sans radiothérapie préopératoire avec trois fistules et 27 tumeurs du bas rectum avec radiothérapie préopératoire n'ayant entraîné que deux fistules avec des suites favorables. Même après radiothérapie préopératoire, la réalisation d'une anastomose colorectale, sans stomie d'amont, ne nous paraissait pas une aberration et ceci était d'autant plus important que tous les cancers du rectum allaient bénéficier par la suite d'une radiothérapie préopératoire. L'équipe de LOUVAIN a démontré qu'une simple stomie d'amont ne diminuait pas le nombre de fistules mais rendait les complications moins graves par rapport à celles survenant en l'absence de stomie. Pour éviter toute perte de chance dans ce dernier cas, il convient d'être très vigilant dans les deux premiers jours post-opératoires et, en se fondant essentiellement sur des données cliniques qui évoquent un état pré-fistuleux de l'anastomose, réaliser un anus transverse droit avant la reprise du transit. Reste le problème épineux de savoir pourquoi chez des patients identiques, opérés avec la même technique opératoire, ayant bénéficié d'une anastomose colorectale bien vascularisée, sans tension, certains feront une fistule et d'autres n'en feront pas. Une réponse viendra peut-être de la poursuite des études sur le microbiote intestinal qui, pour le Professeur CHANGEUX, neurobiologiste bien connu de l'INSTITUT PASTEUR et du COLLÈGE DE FRANCE, constitue l'avancés principale de la médecine en 2015. La muqueuse intestinale dont les cellules ont une durée de vie de seulement trois jours est en effet en contact permanent avec ce microbiote dont la complexité est progressivement mise en lumière avec des bactéries qui ont un effet eutrophique sur la cicatrisation et d'autres un effet délétère. Au vu de ces éléments on peut envisager en rêve que les chirurgiens, premiers intéressés par les fistules intestinales anastomotiques, se détourneront de la stomie d'amont pour descendre jusqu'au problème intime de la cicatrisation intestinale en favorisant l'analyse du microbiote en préopératoire pour le corriger éventuellement. L'éradication d'Helicobacter pylori a bien permis la cicatrisation définitive des ulcères duodénaux ! À l'heure de la chirurgie mini-invasive, de la réhabilitation précoce et de la chirurgie ambulatoire, il est aberrant, au nom de dogmes complètement dépassés et de crainte d'un procès, que l'on continue d'imposer des gestes inutiles et non dénués de complications à la totalité des patients pour le bénéfice de quelques-uns, qui font une fistule mais qui n'auraient de toute façon pas subi de perte de chance si on avait appliqué cette nouvelle stratégie. La condition incontournable est de suivre ses patients de façon rigoureuse et d'intervenir précocement en cas de complications. Il est urgent qu'une étude prospective, menée par des chirurgiens hospitaliers et libéraux, valide définitivement cette stratégie pour ensuite la diffuser.
Should we continue Imposing an Ahead Systematic Stomia after a Colorectal Anastomosis ?
The rate of unexpected arrival of an anastomotic fistula in colorectal surgery is about 6-10% in most statistics. It is necessary to force 9 to 10 patients, who will not make an anastomotic fistula, to an ahead stomia which we know the vagaries. This problem put down discussion since numerous years and it is badly occulted for legal responsibility reasons, some experts not hesitate to sentence the surgeon who have not made a systematic ahead stomia when postoperatives complications occur but also some surgical school, and not the less, have erect ahead stomia as a dogma. Formed at the school of sphincter preserving without any protection in the surgery of rectal cancer in the surgical “Clinic A” of Nancy, we have spreed this principle to all colorectal anastomosis even after preoperative radio chimio therapy. A personal statistics of 86 rectal cancers operated from 1983 to 1988 with 28 amputations, 31 colorectal anastomosis for tumors of the initial part of the rectum without preoperative radio therapy with 3 fistula and 27 tumors of the low rectum with preoperative radio therapy which entail only 2 fistulas with favorable results. Even after preoperative radio therapy the achievement of colorectal anastomosis, without an ahead stomia, did not appear for us an aberration and this was even more important because all rectal cancers are going to benefit after with a postoperative radio therapy. The team from Louvain has proved that simple ahead stomia did not reduce the number of fistulas but made the complication less serious with respect to those arising without stomia. To avoid all loss of chance in this late case, it is advisable to be very careful during the first two postoperative days and, based on the clinical data which recall a pre fistulous state of the anastomosis, execute a right transversal anus before the transit revival. Remain the thorny problem to know why identical patients, operated with the same operative technic, who have benefit from a well vascularized colorectal anastomosis, without any tension, some will have a fistula, others will not. A reply will come perhaps from the pursuit of studies of the intestinal microbiome. The intestinal mucous membrane whose cells have a life of only three days is in fact in permanent contact with this microbiome whose complexity is gradually put in light with bacteria’s which have a eutrophic effect on the healing and others an harmful effect. In the light of these elements, we can envisage, in a dream, that surgeons will turn away from the ahead stomia to go down until the close problem of intestinal healing in favor to the analysis of preoperative microbiome and eventually to correct it. Helicobacter pylori eradication has well enable the final healing of duodenal ulcers. At the time of minimally invasive surgery, of premature rehabilitation and of ambulatory surgery, it is aberrant on behalf of completely overwhelmed dogmas and of preceding’s fear to continue to force useless gestures not without complications to all the patients for the benefit of few patients who make a fistula even if they anyways suffer a loss of chance if a new strategy was applied. The inescapable condition is to follow the patients rigorously and to intervene precociously in case of complication. A prospective study is urgently needed, led by hospital and liberal surgeon, to validate definitively this strategy and after to spread it.
La recherche en chirurgie pédiatrique
Research in Pediatric Surgery
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Ce travail montre à quel point la Chirurgie Pédiatrique a besoin de fonder ses attitudes thérapeutiques et ses opérations sur une recherche solide. Celle-ci est difficile, sur le plan clinique à cause de la baisse prévalence de la plupart des maladies qu’elle traite et du fait que ses malades soient mineurs et donc, incapables de donner un consentement informé pour des études aléatoires. Sur le plan de la recherche fondamentale, cette spécialité intéresse peu les chercheurs de base. Cette situation ne peut être améliorée que par la collaboration entre plusieurs hôpitaux et pays pour réunir des séries prospectives, ainsi que par la recherche fondamentale menée par ou avec la collaboration des chirurgiens pédiatres eux-mêmes. Pour illustrer cette démarche l’auteur décrit l’expérience de son groupe sur la recherche des mécanismes de l’atrésie de l’œsophage.
Research in Pediatric Surgery
The present study shows to which extent Pediatric Surgery needs to base its therapeutic attitudes and operations on a solid research background. This is particularly difficult on the field of clinical research because of the low prevalence of many of the conditions involved and also because of the fact that patients are minors that are not entitled to give informed consent by themselves for randomized studies. As regards laboratory research, this specialty is scarcely interesting for basic scientists. This situation can only be improved by prospective randomized studies performed in network collaboration with other hospitals/countries and by basic research conducted by pediatric surgeons or in association with other scientists. In order to illustrate this, the author summarizes the experience of his group on basic research on esophageal atresia/tracheoesophageal fistula.