e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)
Sommaire du numéro 2016, vol. 15 (4)
Le registre « StuDoQ|Pancreas » de l'Association Allemande de Chirurgie Générale et Viscérale (DGAV) - un outil multi-institutionnel de mesure de la qualité et d'investigation des résultats en chirurgie pancréatique. Application à l'exemple des tumeurs neuroendocriniennes non fonctionnelles du pancréas (NF-pNET)
The StuDoQ|Pancreas Registry of the German Association for General and Visceral Surgery - a Multi-Institutional Tool for Quality Assessment and Outcomes Research in Pancreas Surgery. The Example of the Non-Functional Neuroendocrine Pancreatic Tumors (NF-pNET)
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Le nombre des résections pancréatiques, réalisées dans le cadre du traitement des tumeurs neuroendocriniennes (pNETs) du pancréas, a augmenté au cours des dernières décennies. La morbidité reste haute, et de nouvelles indications opératoires comme la chirurgie palliative des pNETs vont de pair avec un risque périopératoire accru. De plus, l'application de techniques mini-invasives est en plein essor dans le cadre de la chirurgie pancréatique. L'évaluation des résultats de cette chirurgie, en dehors des centres spécialisés et en particulier en ce qui concerne les techniques mini-invasives, reste limitée. Dans le but d'établir un instrument national de mesure de la qualité et d'évaluation des résultats en chirurgie pancréatique, l'Association Allemande de Chirurgie Générale et Viscérale (DGAV) a développé le registre « StuDoQ|Pancreas ». Un ensemble de données de base et de facteurs de risque ont été sélectionnés à partir d'une revue de la littérature actuelle. Le détail des procédures chirurgicales, couvrant tout le spectre de la chirurgie pancréatique et des procédures palliatives, a été pris en compte et collecté. Durant les deux premières années de mise en place, plus de quarante départements allemands de chirurgie ont rejoint le registre. Les analyses initiales ont démontré la validité du registre et la possibilité d'études randomisées fondées sur ce dernier. Nous avons centré notre présentation sur l'utilisation de cet instrument pour l'étude des tumeurs neuroendocriniennes du pancréas. Son potentiel au niveau international semble évident; nous invitons, par conséquent, nos partenaires internationaux à participer à ce registre.
The StuDoQ|Pancreas Registry of the German Association for General and Visceral Surgery - a Multi-Institutional Tool for Quality Assessment and Outcomes Research in Pancreas Surgery. The Example of the Non-Functional Neuroendocrine Pancreatic Tumors (NF-pNET)
The number of pancreatic resections performed for various pathologies, and especially neuroendocrine tumors (pNET), has been increasing over the last decades. Morbidity remains high, and emerging indications like palliative surgery of neuroendocrine pancreas tumors carry an increased operative and perioperative risk. Furthermore, minimal-invasive approaches are increasingly applied in pancreatic surgery. Several analyses have demonstrated a significant volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Data regarding pancreatic surgery outside of the specialized center setting and regarding minimal invasive techniques remains limited. With the aim to establish a tool for national quality assessment and outcomes research, the German Association for General and Visceral Surgery (DGAV) established the StuDoQ|Pancreas registry. An array of baseline and risk factors was selected from review of the current literature. Details of the surgical procedure were included, covering the whole spectrum of pancreatic resection and palliative procedures. During the first 2 years after implementation, more than 40 German surgery departments have joined the registry. Initial analyses demonstrate validity of risk factors and feasibility of outcomes research including minimal invasive procedures, as well as the potential for randomized registry trials. Our aim was to demonstrate the registry as a potent aid to investigate neuroendocrine tumors of the pancreas. It is devoted to become a powerful international tool for quality control and the implementation of large studies; thus, participation of international members is welcomed.
La mécanique du transport de gaz et de fluides dans l’arbre trachéobronchique
Mechanics of Gas and Fluid Transport in the Tracheobronchial Tree
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Chez l’homme, le système de distribution chargé de transporter l’air frais depuis les voies aériennes supérieures jusqu’à la zone d’échange air-sang (les régions acinaires) est une structure branchée hautement ramifiée, l’arbre trachéobronchique. De façon étonnante, on peut montrer par des arguments physiques que cette structure complexe correspond à une optimisation simultanée de l’espace occupé, de la résistance aérodynamique et du temps de transit du mélange gazeux respiré. En revanche, ce caractère optimal disparaît dès lors que l’on s’intéresse au transfert de fluides, comme dans le cas de la thérapie par substitution de surfactant. Cette thérapie, qui vise à remplacer le surfactant absent dans les régions acinaires du poumon, opère en propageant tout au long des bronches un bouchon liquide initialement instillé par voie intra-trachéale. Or, deux mécanismes essentiels interviennent au cours de cette propagation : (i) le dépôt de fluide sur les parois des bronches lors de la progression du bouchon liquide, (ii) la division du bouchon à chaque bifurcation de l’arbre. Ces deux mécanismes conditionnent respectivement l’efficacité et l’homogénéité de la distribution finale de surfactant. Malheureusement, homogénéité et efficacité dépendent de manière contradictoire des conditions d’administration, en particulier du débit. Nos calculs montrent ainsi que, si la double contrainte d’efficacité et d’homogénéité peut être satisfaite assez aisément chez le nouveau-né, elle conduit en revanche chez l’adulte à une réduction considérable de la fenêtre des paramètres d’administration acceptables, et ainsi expliquer en partie certains échecs cliniques antérieurs de la thérapie par substitution de surfactant. La non-linéarité des phénomènes et la sensibilité de la thérapie aux conditions d’administration requièrent donc une véritable « ingénierie » de l’administration et, par conséquent, un dialogue très étroit entre la médecine et la physique ou la mécanique des fluides.
Mechanics of Gas and Fluid Transport in the Tracheobronchial Tree
In the human respiratory system, the distribution system in charge of bringing fresh air from the upper airways to the air-blood exchange region (the acinar regions) is a highly branched structure called the tracheobronchial tree. Interestingly, it is possible to show through physical arguments that this complex structure corresponds to a simultaneous optimization of its occupied space, of the hydrodynamic resistance, and of the transit time across the structure of the inhaled gas mixture. However, this optimization disappears when dealing with fluid transport, as it is the case for instance in surfactant replacement therapy. This therapy, which aims at replacing the surfactant missing in the acinar regions of the lung, operates by propagating through the bronchial system a liquid plug initially instilled into the trachea. Two main mechanisms govern this propagation: (i) coating of the liquid on the airway wall when the liquid plug moves along an individual airway, (ii) splitting of the plug at each bifurcation of the tree. They hence determine the homogeneity and the efficiency of the final surfactant distribution. Unfortunately, homogeneity and efficiency depend in contradictory ways on the delivery conditions, especially on the instilled flow rate. Our computations show that, even if this double constraint can be easily fulfilled in the premature neonate, it leads in the adult lung to a considerable narrowing of the window of admissible delivery parameters and can explain several unsuccessful clinical trials in surfactant replacement therapy. The non linearity of the physical phenomena and the sensitivity of the therapy toe the delivery conditions require here a real “engineering” of the delivery and subsequently, a very close dialog between medicine, physics, and fluid mechanics.
Mesure du taux d'usure du polyéthylène selon le type de polyéthylène et le matériau de la tête fémorale après prothèse totale de hanche
Wear of polyethylene according to polyethylene type and femoral head material in hip arthroplasty
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Objectif : L'arthroplastie totale de hanche est une intervention fiable. La complication majeure à longs termes est le descellement des implants lié à l'usure du composant cotyloïdien en polyéthylène (PE) à l'origine d'une ostéolyse péri-prothétique. A l'hôpital Cochin, nous sommes restés fidèles aux principes initiaux de l'arthroplastie totale de hanche utilisant du polyéthylène et la fixation cimentée. Depuis 15 ans, nous avons mené trois études prospectives randomisées successives pour lesquelles la seule variable était le type de polyéthylène et/ou le matériau de la tête fémorale. Méthodes : L'étude (1), réalisée entre 2000 et 2002, incluait 100 patients âgés en moyenne de 66 ans, randomisés de façon à recevoir un couple métal-PE conventionnel versus métal-PE hautement réticulé (HXLPE). L'étude (2) réalisée en 2006 incluait 100 patients âgés en moyenne de 65 ans randomisés selon 4 groupes : métal-PE, oxinium (oxide de zirconium)-PE, métal-XLPE et oxinium-XLPE. L'étude (3) réalisée entre 2007 et 2008 incluait 110 patients âgés en moyenne de 60 ans, randomisés de façon à recevoir un couple métal-PE versus céramique Delta (oxyde mixte alumine-zircone)-PE. Pour chacune des études, le critère principal de jugement était le taux de pénétration de la tête fémorale dans le PE. Résultats : Pour l'étude (1), 30 patients ont pu être analysés après un recul médian de 8.7 ans dans le groupe PE conventionnel et 38 patients après 9.11 ans dans le groupe HXLPE. Le taux d'usure à régime constant était de 0.14 mm/an dans le groupe PE conventionnel versus 0.0002 mm/an dans le groupe XLPE (p < 0.0001). Pour l'étude (2), 86 patients ont pu être analysés après un recul médian de 6.5 ans. Le taux d'usure à régime constant était de 0.11 mm/an dans le groupe métal-PE, 0.03 mm/an dans le groupe oxinium-PE, 0.05 mm/an dans le groupe métal-HXLPE, 0.02 mm/an le groupe oxinium-HXLPPE (p < 0.001). Pour l'étude (3), 38 patients ont pu être analysés après un recul médian de 4.4 ans dans le groupe tête métal et 42 patients après un recul médian de 4.0 ans dans le groupe tête céramique Delta. Le taux d'usure à régime constant était de 0.07 mm/an dans le groupe tête métal versus 0.06 mm/an dans le groupe tête céramique Delta (p = 0.48). Conclusion : Nos résultats indiquent clairement que l'utilisation de HXLPE est à l'origine d'une réduction majeure de l'usure. Il est probable que cette réduction de l'usure sera à l'origine d'une réduction du risque d'ostéolyse et de descellement des implants.
Wear of polyethylene according to polyethylene type and femoral head material in hip arthroplasty
Objective: Total hip arthroplasty is a highly efficient surgical. The major long term complication is aseptic loosening related to wear of the polyethylene (PE) socket leading to wear debris induced osteolysis. At Cochin hospital, we have been using for more than 40 years, the metal on polyethylene combination and cement fixation. Since 2000, we have performed three prospective randomized studies for which the only variable was polyethylene type and/or material of the femoral head. Methods: Study (1) conducted between 2000 and 2002 included 100 patients with a mean age of 66 years randomized to receive metal on conventional PE versus metal on highly cross-linked PE (HXLPE). Study (2) conducted in 2006 included 100 patients with a mean age of 65 years randomized into 4 groups: metal-PE, oxinium (oxidized zirconium)-PE, metal-XLPE, oxinium-XLPE. Study (3) conducted between 2007 and 2008 included 110 patients with a mean age of 60 years randomized to receive metal-PE versus Delta ceramic-PE. In each of these studies, the main criterion for evaluation was linear femoral head penetration. Results: In study (1), 30 patients could be analyzed after a median follow-up of 8.7 years in the conventional PE group and 38 patients in the HXLPE group after 9.1 years. The mean steady state wear was 0.14 mm/year in the conventional PE group versus 0.0002 mm/year in the HXLPE group (p < 0.0001). In study (2), 86 patients could be analyzed after a median follow-up of 6.5 years. The steady state wear was 0.11 mm/year in the metal-PE group, 0.03 mm/year in the oxinium-PE group, 0.05 mm/year in the metal-XLPE group, 0.02 mm/year in the oxinium-HXLPE group (p< 0.01). In study (3), 38 patients could be analyzed after a median follow-up of 4.4 years in the metal group and 42 patients after a median follow-up of 4.0 years in the Delta group. The mean steady state wear was 0.07 mm/year in the metal group versus 0.06 mm/year in the Delta group (p = 0.48). Conclusion: Our results demonstrated that use of HXLPE could significantly decrease polyethylene wear. This reduction will probably decrease the risk for osteolysis and implant loosening. Oxinium on HXLPE was associated with the lowest steady state penetration rate.
Vertébroplastie, cyphoplastie et cimentoplastie dans les fractures ostéoporotiques
Vertebroplasty, Kyphoplasty and Cementoplasty in Osteoporotic Fractures
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La cimentoplastie consiste à injecter un ciment à travers un trocart dans une fracture ou une zone ostéolytique ou tumorale. Elle se pratique au rachis (vertébroplastie), mais aussi sur les autres os (cimentoplastie). Vertébroplastie : Un trocart est introduit par voie percutanée sous contrôle fluoroscopique et/ou scannographique, par voie postérieure sur un patient en procubitus, et avancé, à travers l’arc postérieur et le pédicule, jusqu’au corps vertébral. Deux à 8 cc de polyméthylmétacrylate (ciment qui sert aussi à sceller les prothèses articulaires) sont injectés dans le corps vertébral sous contrôle fluoroscopique. L’objectif de la vertébroplastie est double : elle permet de consolider la fracture et de diminuer les douleurs et donc de reprendre ou faciliter la déambulation. Son efficacité sur les douleurs vertébrales a été un temps remise en question par le résultat négatif de deux premiers essais randomisés mais d’autres études randomisées sont venues par la suite montrer son efficacité. Une condition absolue à l’indication de la vertébroplastie est le caractère douloureux et récent de la fracture dont témoigne la présence d’un œdème médullaire en IRM ou l’absence de consolidation de la fracture vertébrale (pseudarthrose). Les recommandations américaines (FDA) et anglaise (NICE) sur l’indication de la vertébroplastie dans les fractures ostéoporotiques sont précises : il faut la réserver aux cas où la douleur ne cède pas au traitement médical antalgique. Cependant, outre leur caractère douloureux et handicapant, les fractures vertébrales augmentent la cyphose vertébrale qui est un facteur de morbidité, du fait du déséquilibre sagittal du rachis, de la diminution des capacités fonctionnelles et respiratoires, de la majoration du risque de chute et donc de survenue de nouvelles fractures. Il faut aussi tenir compte du risque que fait courir un décubitus prolongé imposé par une douleur vertébrale invalidante chez le patient âgé. On est donc souvent amené à proposer d’emblée une vertébroplastie dans les fractures vertébrales ostéoporotiques récentes en présence de plusieurs paramètres qui font craindre l’installation d’une cyphose importante : âge élevé, caractère spontané de la fracture, densité minérale osseuse mesurée par ostéodensitométrie basse, antécédents personnels et familiaux de fracture ostéoporotique combinés dans le score FRAX et surtout siège de la fracture à la charnière thoraco-lombaire et nombre de fractures vertébrales prévalentes, qui permettent de prédire, dans une certaine mesure, la survenue de nouvelles fractures vertébrales. Outre la vertébroplastie, il ne faut pas oublier d’instaurer un traitement anti-ostéoporotique qui doit être systématique dès la première fracture ostéoporotique. Sacroplastie : La fracture par insuffisance osseuse du sacrum touche le sujet de plus de 80 ans dans la majorité des cas. C’est une fracture très douloureuse et invalidante qui cloue le patient au lit. Dans les cas où la douleur résiste aux antalgiques et où l’alitement prolongé fait courir un risque au patient, il est possible de cimenter les traits de fracture verticaux par voie percutanée (Sacroplastie). Ce geste a souvent un effet assez spectaculaire sur la douleur. Autres cimentoplasties : Un point est essentiel à saisir : la cimentoplastie accroit fortement la résistance de l’os à la compression. Elle donc efficace et logique dans les zones osseuses soumises presque exclusivement à des forces en compression comme les vertèbres ou le toit du cotyle. En revanche, la cimentoplastie simple n’est pas mécaniquement efficace dans les segments osseux soumis à des forces de cisaillement comme le col fémoral et les os longs de façon générale. Dans ces cas, il est nécessaire de faire une ostéosynthèse qui peut être complétée d’une cimentoplastie.
Vertebroplasty, Kyphoplasty and Cementoplasty in Osteoporotic Fractures
Vertebroplasty and cementoplasty consist in the percutaneous injection of a bone cement, usually polymethylmetacrylate, into a fractured or weakened bone. In the case of vertebroplasty, a needle is introduced percutaneouly into the vertebral body through the neural arch and vertebral pedicle in a patient in a prone position under fluoroscopic or scannographic guidance. Goals of vertebroplasty in osteoporotic fractures are to decrease the pain related to the fracture and to help the patient to resume walking and normal activities. The efficiency of vertebroplasty in osteoporotic vertebral fractures was once challenged by the publication in 2009 of two randomized multicentric trials, which both found no statistical difference on vertebral pain between vertebroplasty and a shame intervention. However, more recent randomized studies comparing vertebroplasty to conservative treatment found a significant difference in vertebral pain in favor of vertebrolasty. Vertebroplasty is indicated in osteoporotic fractures only in the case of recent and painful fractures with presence of bone marrow edema at spine MRI or in the case of unhealed vertebral fractures with the persistence of an intravertebral cleft filled with vacuum or water. According to the FDA and Nice recommendations, the use of vertebroplasty in osteoporotic vertebral fractures should be restricted to painful fractures resisting to conservative treatment. However, vertebral height loss and vertebral kyphosis may increase during this step of conservative treatment and have adverse effects on patient general status. In addition, the risk of complications of prolonged bed rest due to vertebral pain in elderly patients should also be taken into account. Therefore, vertebroplasty may be indicated earlier in elderly patients or when some criteria suggest an increased risk of additional vertebral fractures and increased kyphosis. Sacroplasty, which consists in the percutaneous injection of polymethylmetacrylate in the sacral wings, may be indicated in patients with intractable pain due to insufficiency fractures of the sacrum. Overall, indications of cementoplasty should be restricted to bone areas submitted to compressive forces. Conversely, cementoplasty should not be used in bone areas where shearing forces are exerted.
Devenir orthopédiste pédiatre en Europe
How to Become a Pediatric Orthopedist in Europe?
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L’orthopédie pédiatrique est une discipline chirurgicale dont l’exercice nécessite des acquisitions et des compétences en orthopédie-traumatologie et en chirurgie infantile. En France, il est possible de devenir orthopédiste pédiatre en passant par un DESC soit de chirurgie orthopédique et traumatologie, soit de chirurgie infantile. Cette double voie est une singularité française, car ailleurs en Europe, les orthopédistes pédiatres sont avant tout formés en orthopédie-traumatologie. L’analyse des modalités de formation dans les différents pays européens et en Suisse montre une disparité dès l’accès à la filière par un concours type ECN ou par un simple entretien : Pour la validation d’une spécialité, les examens varient d’une simple évaluation à des épreuves complètes écrites et orales ainsi que des demandes de communication lors de congrès et/ou de publications scientifiques. Pourtant, l’équivalence des diplômes est reconnue au sein de l’espace européen. C’est une des raisons pour laquelle l’union européenne des médecins spécialistes (UEMS) réfléchit à améliorer la formation européenne pour qu’elle atteigne un haut niveau dans tous les pays et à proposer des examens acceptés par tous. Les sociétés savantes de chaque nation peuvent travailler ensemble au sein de la société européenne d’orthopédie pédiatrique (EPOS). L’objectif de ce travail est de susciter des voies de réflexion quant à l’avenir de l’orthopédie pédiatrique qui n’est pas une spécialité ordinale. Sa spécificité provient d’une part de son activité métier qui est manifestement de nature orthopédie-traumatologie avec un apprentissage en chirurgie de l’appareil locomoteur, et d’autre part, des conditions d’accueil et de travail qui doivent exister au sein d’un environnement pédiatrique. Ces deux conditions sont indispensables à une excellente qualité de prise en charge des enfants traités.
How to Become a Pediatric Orthopedist in Europe?
Pediatric orthopedics is a surgical activity which needs knowledge, an education, and skills in both orthopedics-traumatology and pediatric surgery. In France, the residents may become pediatric orthopedist through a DESC (diplôme d’étude spécialisée complémentaire) either in orthopedic surgery and traumatology, or pediatric surgery. This double track is a French peculiarity, as elsewhere in Europe, pediatric orthopedists are trained primarily in orthopedics and traumatology. Analysis of training methods in various European countries and Switzerland shows a disparity starting at the access of the residency: some organize a national classification of the students as other prefer an introduction of the candidates to a local committee. At the end, being graduated may also differ from a simple local simple evaluation to complete written and oral tests combined with podium presentations during scientific conferences and / or publications. So far, the equivalence of diplomas is recognized within the European area. For that reason, some goals of the European Union of Medical Specialists (UEMS) are the improvement of the training reaching a high level in all countries, and the proposal of accepted exams by all. The national societies are working together within the European pediatric orthopedics society (EPOS). The main goal of the current work is creating a pediatric orthopedics in the future brainstorming, as this activity is not supported by any recognition as a speciality. Its uniqueness comes on one hand from its job which is obviously orthopedic and traumatology and on the other hand from the pediatric word. The two conditions should be joined for a high quality of care for treated children and adolescents.
La chirurgie des paragangliomes tympano-jugulaire : un défi raisonné
The Surgery of Glomus Jugulare Tumors: a Reasoned Challenge
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But : Préciser la philosophie de notre École en matière de prise en charge des paragangliomes tympano-jugulaires (PTJ) à partir d’une expérience de 25 ans sur 88 cas traités par le même chirurgien. Résultats : Sept prérequis sont nécessaires avant toute prise en charge : 1/une seméiologie précise des nerfs crâniens 6 à 12 ; 2/une évaluation collaborative de l’état général du patient ; 3/ Une imagerie complète associant IRM, angio-IRM 4D et scanner ; 4/ la disponibilité d’un plateau technique et d’une équipe multidisciplinaire adaptés : neuroradiologue, neurochirurgien, phoniatre et orthophoniste, radiothérapeute, généticien et endocrinologue ont une place essentielle ; 5/ un information éclairée du patient orientée sur les risques chirurgicaux et ceux propres à l’embolisation ; 6/ un décision prise en réunion de concertation pluridisciplinaire ; 7/ un bilan génétique clinique et biologique. La chirurgie sera privilégiée dans les contextes suivants : patients de moins de 50 ans, formes génétiquement déterminées, formes évolutives sous surveillance IRM, formes déjà responsables d'une paralysie faciale, d’une atteinte des derniers nerfs crâniens et les échecs d’irradiation Conclusion : La chirurgie des PTJ reste un défi. Mais il doit être raisonné, après un cheminement clinique et paraclinique et une décision collégiale. L’exérèse de ces tumeurs est plus qu’exigeante pour l’otologiste, heureux néanmoins de n’être jamais seul dans ce combat qui le conduit au sommet de son art. Les paragangliomes sont, de façon générale, de maniement difficile de par leur caractère hémorragique et souvent sécrétant. Mais les formes tympano-jugulaires, en cumulant contraintes et obstacles, sont, par expérience, les plus difficiles à appréhender : absence de limite nette, infiltration diffluente d’un os pneumatisé et spongieux, envahissement vasculaire à haut risque, infiltration de la dure-mère et de l’endocrâne, du nerf facial et des nerfs mixtes, inaccessibilité d’une dévascularisation complète préalable au geste chirurgical en cas de sollicitation des pédicules vasculaires intracrâniens en sont les principaux. Ces dernières années ont vu pour toutes ces raisons la radiothérapie exclusive par modulation d’intensité prendre une place croissante dans le traitement de ces tumeurs, car elle sait se montrer plus épargnante sur le plan fonctionnel.
The Surgery of Glomus Jugulare Tumors: a Reasoned Challenge
Aim: To delineate the philosophy of our School in the management of jugular paraganglioma (JP), based on the experience of 88 cases treated over 25 years by the same surgeon Results: Seven prerequisites have been identified before any decision is taken: 1/a complete analysis of cranial nerves (CN) functions (CN6-12); 2/a thorough multidisciplinary evaluation of the patient’s general condition; 3/a complete imaging work-up (MRI, 4D angio-MR, CT scan); 4/ the availability of a high-level technical and medical support. Neurosurgeon, speech therapist, neuroradiologist, geneticist, endocrinologist are necessary to the patient’s evaluation and pre and postoperative management; 5/ a dedicated inform consent including information about surgery and embolization; 6/ a multidisciplinary meeting to decide which management is to be used: wait and scan, surgery or radiotherapy; 7/a genetic work-up including clinical evaluation of the family and blood samples for mutation research. Surgery is preferred in case of patients <50 yrs, in genetically induced lesions, in rapidly growing monitored tumors, in case of cranial nerve palsy (7, 9-12) and when radiation therapy was unsuccessful. Conclusion: Surgery of JP remains a challenge. But it must be reasoned, as the result of a planned multidisciplinary clinical and instrumental path. The tumor removal is highly demanding for the otologist. Paragangliomas are generally difficult to manage but JP are the most complex because of: a/the lack of clear tumor limits in the petrous bone; b/ the vital arterial and venous structures involvement; c/the intracranial penetration through the jugular foramen; d/the risk of life-threatening CN6-12 compromises; e/ the difficulty for the radiologist to penetrate in all the feeding vessels. For all these reasons, exclusive radiotherapy is taking an increasing role in the management of some JPs since it may spare cranial nerves functions.
Quelles innovations en santé dans une enveloppe financière globale ?
Which Innovations in Healthcare in a Global Financial Budget?
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La capacité d’innover a été depuis des millénaires l’élément de différenciation majeur entre les pays avancés et les autres. Il en est de même pour la qualité des systèmes de santé. Les progrès de la science économique au XXème siècle ont permis de modéliser cet apport de l’innovation sur le développement économique (le modèle schumpétérien). L’application des principes de ce modèle de croissance est indispensable pour permettre une diffusion massive des innovations santé. Face à la transformation radicale de notre environnement, c’est une nouvelle politique de santé qui est nécessaire. Elle doit être déclinée sur l’ensemble des composantes du système. Elle ne sera possible que si on met en place une vague d’innovations sociales et politiques dans les prochaines années.
Which Innovations in Healthcare in a Global Financial Budget?
The capacity for innovation has been the key differentiation factor for ages between the advanced countries and others. It is also the case for the quality of the health systems. Progresses of the economic science during the twentieth century allowed to conceptualize this role of innovation on the economic development (Schumpeterian model). The application of principles of this model is indispensable for enabling a large diffusion of health innovations. In front of a radical change of our environment, a new health Policy is necessary. It has to be declined on all components of our health system. It will be possible only if social and political innovation is applied in our society in the near future.
Les transplants diaphyso-épiphysaires de fibula vascularisée pour la reconstruction des os longs chez l’enfant, après résection tumorale
Free Vascularized Fibula Graft after in Bloc Resection of the Long Bones in the Children
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But : Préciser l’intérêt des transplants diaphyso-épiphysaires de fibula vascularisée pour la reconstruction des os longs des membres chez l’enfant après résection tumorale. Anatomie : La fibula a une double vascularisation : le pédicule tibial antérieur pour l’épiphyse (cartilage de croissance et surface articulaire) et le pédicule fibulaire pour la diaphyse. C’est ce long transplant vascularisé que nous avons utilisé avec ses deux pédicules. Ceux-ci nécessiteront une double revascularisation. L’artère tibiale antérieure doit être obligatoirement reconstruite par un pontage veineux saphène. Patients : Entre 1985 et 2009, chez l’enfant (4 à 17 ans), après resection tumorale, 82 membres ont été reconstruits par transplants de fibula vascularisée, associée à une ostéosynthèse interne. (Ostéosarcome n=54, sarcome d’Ewing n=27, pseudarthrose congénitale : n=1). Les os concernés : Humerus : 16, Radius : 9, Fémur : 44, Tibia : 13. Chez ces enfants, la diaphyse de fibula, l’épiphyse avec cartilage de croissance, le cartilage articulaire, ont été utilisés. La diaphyse de fibula a été associée à une allogreffe osseuse dans n=6 cas (la fibula vascularisée était placée à l’intérieur de l’allogreffe osseuse). Chez l’enfant, il est indispensable, après prélèvement, de reconstruire la fibula avec une broche et une baguette de tibia homolatérale pour éviter le valgus de la cheville. La revascularisation s’est effectuée sur deux pédicules vasculaires du membre reconstruit. Résultats : Aucun décès post-opératoire. La reconstruction des membres supérieurs et du tibia a été suivie par une seule fracture. La croissance de l’épiphyse transplantée est réelle et visualisée sur radiographies comparatives. Les reconstructions du fémur ont été suivies de nombreuses complications (fracture de la fibula qui consolide spontanément car vascularisée, retard de consolidation, pseudarthrose, déviation axiale, raccourcissement). Les résultats fonctionnels ont été évalués selon la classification d’Enneking et nos résultats sont compris entre 21 et 30 points, sur un maximum de 30. Pour cette raison, depuis 12 ans, pour la reconstruction du fémur, nous associons la fibula vascularisée à une allogreffe osseuse ; celle-ci a un rôle mécanique, puis se résorbe partiellement et la fibula s’épaissit et consolide. Des complications bénignes au site donneur ont été observées : valgus, parésie du nerf sciatique poplité externe transitoire, griffe de l’hallux, nécessitant souvent une correction. Un cas de récidive a nécessité une désarticulation du membre. En cas de sarcome osseux, la survie des enfants à 5 ans est de 70 % en raison de la survenue de métastases pulmonaires. Conclusion : Nos résultats confirment les avantages du transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os longs chez l’enfant : il s’agit d’un matériel biologique, et le résultat est définitif. Pour la reconstruction du fémur, l’adjonction d’une allogreffe permet de limiter les complications mécaniques. L’intérêt de ce transplant est majeur : il permet de reconstruire de longues pertes de substance (supérieures à 8 cm) en apportant un os long, un cartilage de croissance et un cartilage articulaire permettant aux enfants de reprendre une bonne qualité de vie. Dans l’avenir, l’association de la fibula vascularisée aux cellules souches ostéoformatrices et à une matrice semble être intéressante, puis peut-être l’imprimante 3D.
Free Vascularized Fibula Graft after in Bloc Resection of the Long Bones in the Children
Patients: Limb salvage surgery is the standard care for most malignant tumors affecting the extremities in the child. Vascularized fibula transfer is the most microsurgical option to reconstruct long-bone defects. Between 1985 and 2009, eighty two children with intractable diseases of the limbs were treated using free vascularized fibula grafts. There were boys (n=54) and girls (n=28). Age: 4 to 17 years (mean=11). The reconstructed sites were the humerus (=16), the radius (n=9) femur (n=44) tibia (n=13). After the resection of the sarcoma, the length of the bone defect ranged from 12 to 35 cm (mean: 22 cm). Etiology was: osteo sarcoma n=54, sarcoma of Ewing n=27. One girl 4, 5 years old with congenital pseudo arthrosis of radius and cubitus had a resection and reconstruction with a U shaped vascularized fibular transplant. Results: No post-operative death. One local recurrence necessitated amputation of the limb. Complications were numerous especially for the femur: fracture of the grafted fibula, necessity of additional bone grafts, malunion (delayed consolidation) needed reoperation, pseudo arthrosis, ankle valgus, radial inclination necessitated reoperation. The mean period required to obtain radiographic bone union was 5 months. The functional results of the patients were evaluated according to the scale of Enneking. The results in our série ranged from 21 to 30 points. These results are regard to pain, emotional acceptance, manual dexterity. The vascularized fibula grafts are indicated specially in children with long bone defects more than 8 cm. The future will be probably vascularized fibular graft associated with stem cells and matrix.
Symétrisation immédiate au cours de la reconstruction mammaire unilatérale différée par DIEP
Simultaneous Contralateral Breast Symmetry Procedure with Unilateral Breast Reconstruction using DIEP Flaps
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Introduction : Au décours d’une reconstruction mammaire unilatérale, un geste de symétrisation est souvent proposé au niveau du sein controlatéral. Nous présentons l’intérêt de la réalisation de la symétrisation immédiate au décours d’une reconstruction unilatérale différé par DIEP. Méthode : 33 patientes consécutives, d’âge moyen 52,1 ans, ont bénéficié d’une reconstruction mammaire différée unilatérale par DIEP avec symétrisation immédiate et 2 patientes d’une symétrisation différée. Une reconstruction mammaire en un temps correspond à une reconstruction mammaire avec une seule anesthésie générale sans exclure les possibilités de retouche sous anesthésie locale. Résultats : 24 patients (73 %) ont eu une reconstruction mammaire en un temps et 7 patients (24 %) ont dû avoir recours à une anesthésie générale supplémentaire et 1 patient à deux anesthésies générales supplémentaires. Dans 4 cas, une anesthésie générale était liée à une complication. La durée opératoire moyenne était de 485 minutes. Conclusion : Lorsque la symétrisation est envisagée au décours d’une reconstruction mammaire unilatérale par DIEP, la symétrisation immédiate permet d’éviter une seconde anesthésie générale dans plus de 70 % des cas.
Simultaneous Contralateral Breast Symmetry Procedure with Unilateral Breast Reconstruction using DIEP Flaps
Background: After unilateral breast reconstruction, a procedure on the contralateral breast is often needed to achieve symmetry. We present a single surgeon's experience with performing contralateral symmetry procedures simultaneously with DIEP flap. Methods: We evaluated 33 consecutive patients (mean age, 52.1 years) who underwent DIEP flap unilateral breast reconstruction and a simultaneous contralateral breast procedure performed and 2 patients with delayed contralateral symmetry procedures. A single-stage breast cancer reconstruction is successful if after the original reconstruction, no correction for revision of breast mound, or contralateral breast procedures are performed, under general anesthetic, to complete the reconstruction. Results: In 24 patients (73%), breast reconstruction was completed after a single stage with one general anesthetic, and in 8 patients (24 %), revisions were performed with two general anesthetic (7 patients) and three general anesthetic in one case. Reconstructions requiring more than one general anesthetic were due to 4 of 39 (10%) postoperative complications. Mean operating time was 485 minutes. Conclusions: For patients who need contralateral reduction mammoplasty or mastopexy for symmetry, performing these procedures and breast reconstruction simultaneously facilitates single-stage breast reconstruction in most patients.
Chirurgie maxillo-faciale et Grande Armée
Maxillofacial Surgery and Napoleonic Great Army
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Si l'on s'attarde un instant sur le tableau du Baron général Louis François Lejeune intitulé la Bataille de la Moskova peint en 1822, on remarque dans un angle un homme debout, les cheveux bruns, en uniforme en train de panser le visage d'un blessé. Si l'on regarde plus attentivement, on identifie sans peine le chirurgien en train d'officier qui n'est autre que Dominique Larrey, chirurgien en chef de la Grande Armée en 1812. Hasard ou coïncidence ? Hasard : Le 7 septembre 1812, au petit matin, le général Morand, qui commande la 1ère division d'infanterie du corps de Davout, a sa mâchoire fracassée par un éclat d'obus. C'est effectivement Larrey qui le soigne, mais le général poursuivra son commandement tout au long de la retraite de Russie exclusivement par gestes. Coïncidence : Ce sont les préceptes préconisés par Dominique Larrey qui seront, autant que faire se peut, appliqués aux « Gueules cassées » de la Grande Armée. Quels sont-ils ?
Maxillofacial Surgery and Napoleonic Great Army
For a minute if you dwell upon Baron General Louis François Lejeune’s painting titled the Battle of Moskova painted in 1822, we can notice a man standing in the corner of the canvas. The man in uniform has brown hair and is dressing an injured man’s face. If we look carefully, we can easily identify that this man who is practicing surgery is none other than Dominique Larrey, the chief surgeon of Napoleon's Grande Armée in 1812. Luck or coincidence? Luck: On September 7th 1812, in the morning, General Morand, who commanded the 1st Infantry Division of Davout’s corps, had his jaw crushed by shrapnel. Larrey treated him but the general continued to command with gestures throughout the retreat from Russia. Coincidence: Dominique Larrey’s recommended guidelines would be applied to the Grande Armée’s "broken faces" as much as possible. What were they?
Place de la fertiloscopie dans la prise en charge de l’infertilité : à partir d’une série continue de 4000 cas
Place of Fertiloscopy in Infertile Work-up: A 4000 Cases Continuous Series
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À la suite des travaux de Gordts, nous avons décrit la technique d’hydropelviscopie transvaginale à laquelle nous avons donné le nom de Fertiloscopie en 1997. Près de 20 ans après, il semble intéressant de faire le bilan de cette technique à la lumière, entre autres, d’une série importante. Conçue au départ comme une alternative mini-invasive à la coelioscopie d’exploration de l’infertilité féminine, la fertiloscopie a rapidement montré sa supériorité dans le domaine du diagnostic et en particulier dans l’évaluation de la trompe de Fallope. Cela fut démontré par une étude prospective randomise multicentrique dès 2003 (FLY study, Human. Reprod. 2003). Ensuite de purement diagnostique, la fertiloscopie a vu ses possibilités thérapeutiques apparaître. Il est en effet aujourd’hui possible de réaliser certaines adhésiolyses, des prises en charge des endométrioses au stade minime et de réaliser le drilling ovarien pour les patientes présentant des ovaires micro-polykystiques. 380 drilling ont été pratiqué avec un taux de grossesse à 6 mois de 57,8 %.(n=220) Notre série démontre la fiabilité de cette technique, permettant dans 34,5 % des cas de découvrir des anomalies passées inaperçues avec les moyens non invasifs classiques de diagnostic. La fertiloscopie est très sûre avec un taux de complication de 0,4 %(n=16) (complication lors de l’abord fait d’une blessure rectale sous péritonéale, de petite taille -5mm- et toujours traitée de façon non chirurgicale) En revanche, et comme toute technique, la fertiloscopie nécessite un apprentissage, certes bref mais bien réel. Les complications survenant très majoritairement dans les 50 premiers cas. Cette nécessité d’apprentissage explique probablement que la diffusion de la technique est lente à travers le monde et même en France, même si elle est au programme de plusieurs DU (Clermont Ferrand, Strasbourg) De même, cette technique devrait être proposé avant le recours à la FIV, et, malheureusement, la majorité des médecins pratiquant la FIV n’ont aucune pratique chirurgicale et se contente de tests tubaires non invasifs. De ce fait dans plus d’un cas sur trois la FIV est pratiquée sans qu’aucun bilan pelvien correct n’ai été pratiqué. Pour tenter de remédier à cet état de fait nous avons récemment réalisé un simulateur chirurgical pour enseigner plus aisément la fertiloscopie, et nous militons pour que, dans chaque centre de FIV un des médecins au moins soit un chirurgien de la reproduction.
Place of Fertiloscopy in Infertile Work-up: A 4000 Cases Continuous Series
Following the work of Gordts, we have described the technique of transvaginal hydrolaparoscopy and we gave it the name of fertiloscopy in 1997. Almost twenty years after it seems interesting to review this technique trhough an extensive series. Designed at the beginning as an alternative to laparoscopy, fertiloscopy has rapidly demonstrated its superiority in term of diagnostic in pelvic evaluation. This superiority was established through a prospective randomized study in 2003 (the FLY study) Being purely diagnostic at the beginning, fertiloscopy became then a therapeutic tool. It is possible to perform limited adhesiolysis, to treat minimal endometriosis and to do ovarian drilling in PCOS patients. 380 ovarian drilling has been practiced with a pregnancy rate of 57,8% in the 6 following months (n=220). Our serie demonstrates the fiability of the technique allowing in 34,5% of cases to detect abnormalities non seen with the classical noninvasive methods. Fertiloscopy is very safe with a complication rate of 0,4% (n=16) the main complication being the rectal injury always treated conservatively since the injury is small and under the peritoneum. However as every new technique there is a learning curve which is rather short but mandatory. This need of training is probably the main reason why this technique experiment some difficulty to be widely spread throughout the world, despite the fact that fertiloscopy is in the program of some university diploma such as Strasbourg or Clermont-Ferrand. Fertiloscopy should be proposed systematically before IVF. However in more than 1 case out of 3 IVF is practiced without any endoscopic pelvic evaluation. For all these reasons we have contributed to develop a fertiloscopy simulator to facilitate the training. Lastly we do believe that a reproductive surgeon should be present in every reproductive center, which is not the case today.
Rapport bénéfice/risque du remplacement circonférentiel étendu de la trachée
Extended Circumferential Tracheal Replacement: Balance the Risks with the Benefits
WURTZ A, DE WOLF J, FAYOUX P, KIPNIS E, COPIN MC Clinique de chirurgie cardiaque et thoracique - CHU de Lille (1, 2)
Université de Lille Nord de France - UDSL, IFR 114 - EA 2693 - Faculté de Médecine, Lille (1, 2, 3)
Pôle enfant - Service de chirurgie ORL - CHU de Lille (3)
Service de réanimation chirurgicale - CHU de Lille (4)
Institut de pathologie - CHU de Lille (5) Séance du mercredi 29 juin 2016
(COMMUNICATIONS LIBRES)
Publié dans le numéro 2016, vol. 15 (4), 063-068
| DOI:10.14607/emem.2016.4.063 |Résumé/Abstract
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Objectifs : Le remplacement trachéal circonférentiel étendu (RTC) est une intervention majeure. Le but de notre étude est d’en apprécier le rapport bénéfice/risque. Méthode : Recherches à partir d’une base de données bibliographiques électroniques. Sélection des cas de RTC, incluant éventuellement la carène. Estimation, selon Kaplan-Meier, de la survie des patients opérés de carcinomes. Résultats : Nous avons colligé 74 cas, dont 35 documentés : 15 cas cliniques et 4 séries représentant 20 patients. Les indications étaient : carcinomes adénoïdes kystiques (n=18) ; autres carcinomes (n=4) ; sténoses bénignes (n=9) ; déhiscences anastomotiques après résection trachéale (n =3) ; lymphome trachéal (n=1). Les RTC étaient cervicaux (n=10) ; médiastinaux (n= 17) ; et/ou incluant la carène (n=8). Les substituts trachéaux étaient : tissus autologues (n=12) ; segment aortique (n=9) ; prothèse en Marlex mesh (n=6) ; matrice trachéale ou nano composite, ensemencées de cellules souches (n=5) ; allogreffe trachéale (n=3). La mortalité hospitalière globale était de 8/35 (23 %). Elle était de 1/10 (10 %) après RTC cervical ; de 4/17 (24 %) après RTC médiastinal ; et de 3/8 (37, 5 %) après RTC avec reconstruction de carène. Chez les opérés pour carcinome, elle était de 6/22 (27 %) ; et la survie estimée de 48 % à 5 ans et de 39 % à 10 ans. En terme de qualité de survie à long terme, moins d’un patient sur deux avait une voie aérienne perméable sans stent ni trachéotomie. Conclusion : Les RTC cervicaux semblent légitimes. Compte tenu du risque, les indications à l’étage médiastinal devraient être discutées au cas par cas. L’atteinte carinaire devrait contre indiquer l’intervention. En présence d’un carcinome adénoïde kystique, il faudrait privilégier la chimio-radiothérapie, qui assure un contrôle local dans la majorité des cas. Nous poursuivons des expérimentations animales pour mettre au point un substitut fiable, susceptible de réduire la morbi-mortalité du RTC.
Extended Circumferential Tracheal Replacement: Balance the Risks with the Benefits
Objective: Extended circumferential tracheal replacement (CTR) is a major challenge. Our study aims at balancing the risks against benefits of the procedure. Methods: Publication searches through electronic bibliographic database. Case reports and case series were collected. The Kaplan-Meier analysis assessed probability of survival in cancer patients. Results: Of 74 collected cases 35 well-documented were selected: 15 case reports and four case series including a total of 20 patients. Procedures were carried out for large carcinomas (n=22), mainly of adenoid cystic feature (n=18); benign stenosis (n=9); dehiscence after tracheal resection and reconstruction (n=3); non-Hodgkin lymphoma (n=1). CTR involved the cervical (n=10) or mediastinal (n=17) trachea. In eight cases, an additional carinal resection and reconstruction was performed. Tracheas were reconstructed by means of autologous tissues (n=12), mainly the radial forearm free flap, aortic segment (n=9), Marlex mesh prosthesis (n=6); stem-cell-seeded tracheal matrix or bioartificial nanocomposite (n=5). Finally, three tracheal transplantations were performed. Overall, the in hospital mortality rate was 23% (8/35 patients). In the case of cervical or mediastinal CTR, it was 10% and 27%, respectively, with mortality increase in the case of carinal reconstruction (3/8 patients, 37.5%). The mortality rate in cancer patients was 27% (6/22 patients), and the 5-year and 10-year estimate survival was 48% and 39%, respectively. In the long term, less than one in two alive patients present with a patent airway with no stent or tracheostomy. Conclusion: Cervical CTR are valuable indications and mediastinal CTR might be discussed on a case-by-case basis. In contrast, CRT associated with carinal reconstruction should be discarded. In the case of adenoid cystic carcinoma, risks of the surgery balanced with benefits advocate for definitive chemoradiotherapy which has been demonstrated effective in tracheal/carinal tumour location. Investigations are ongoing in our lab to develop a reliable tracheal substitute capable of decreasing the morbimortality of CRT.
Accueil massif de victimes à l’HIA Bégin : Retour d'expérience des attentats à Paris du vendredi 13 novembre 2015
Massive Casualties at Bégin Military Teaching Hospital: Feedback from the Terrorist Attacks in Paris on Friday, November 13, 2015
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Les guerres récentes ont permis au Service de Santé des Armées d’améliorer la qualité de la prise en charge des blessés de guerre en opération extérieure. Le 13 novembre 2015, c’est à Paris que la France fut directement frappée et l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, comme plusieurs hôpitaux parisiens, ont dû faire face à un afflux massif d'un grand nombre de victimes par balles. Grâce à notre expérience opérationnelle, les blessés hospitalisés dans les hôpitaux militaires ont bénéficié d’une prise en charge basée sur les principes du triage et le damage control (DC). Quarante-cinq patients ont été pris en charge dans notre hôpital, d’âge moyen 32 ans. Lors du triage, huit patients étaient catégorisés T1 (dont 4 extrêmes urgences) et 37 étaient classées T2 (10 patients) ou T3 (27 patients). Vingt-deux blessés ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale en urgence pour des plaies isolées des parties molles des membres dans 15 cas, des fractures balistiques dans 8 cas (dont une avec une plaie cervicale) et cinq plaies abdominales. Deux patients classés T1 EU sont décédés précocement. Au total, plus de 50 interventions ont été réalisées dont des parages itératifs, des modifications d’ostéosynthèse, trois amputations et deux lambeaux. A 9 mois, tous les patients sont sortis, sont cicatrisés et ont consolidés. Seule une patiente présente une raideur ayant nécessité une arthrolyse. Cet évènement a montré que des blessures de guerres comparables à celle des militaires blessés au combat sont dorénavant visibles sur notre territoire. L’expérience acquise en matière de blessure de guerre par le Service de Santé des Armées est précieuse Les principes de triage et de damage control doivent être connus de tous. Chaque hôpital doit est prêt à faire face à ce type d’afflux massif de blessés (plan blanc) sur le territoire.
Massive Casualties at Bégin Military Teaching Hospital: Feedback from the Terrorist Attacks in Paris on Friday, November 13, 2015
Recent wars have enabled the French Army Health Service improve the quality of care for soldiers wounded in action. On 13 November 2015, it was in Paris that France was attacked and Begin Military Teaching Hospital, as several hospitals in Paris, has faced lot of victims wounded by bullets. With our operational experience, the victims have received cares based on the principles of triage and Damage Control (DC). Forty-five patients were taken in care in our hospital, with an average age of 32 years old. Initially, eight patients were categorized T1 (with 4 extreme emergencies) and 37 were classified T2 (10 patients) or T3 (27 patients). Twenty-two victims have undergone surgical treatment in emergency for soft tissue lesions of members in 15 cases, ballistic fractures in 8 cases (one with a neck wound) and five for penetrating abdominal lesions. Two patients classified T1 EU died early. In total, more than fifty surgeries were performed including iterative debridement’s, modifications of fixation, three amputations and two flaps. With a follow up of 9 months, all patients were discharged, are healed and strengthened. Only one patient has a stiffness that required another surgery. This event has shown that war injuries like that of the wounded soldiers in battle are now possible in France. The experience of the French Army Health Service about war traumatology is precious and all should know principles of damage control. Each hospital must to be ready to face this type of mass casualties in France.
Traitement des hernies de l’aine - Apport de la cœlio-chirurgie
Treatment of Inguinal Hernias - Important Place of Cœliosurgery
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Jusqu’à la fin du XIX° siècle, La H.I. devient mortelle en s’étranglant. (Amenophis I 1500 A.C.) Malgré Celse, Héliodose, Chauliac ou Ambroise Paré, Le traitement par fer et cautère inefficace, castrateur, souvent mortel est le fait de charlatans et de barbiers. C’est l’ère des taxis et des bandages. L’anesthésie (Wells, Morton, Warren1846), et l’antisepsie de Lister introduite en France par Lucas Championière, ouvrent L’ère moderne : Bassini (Padoue 1884) codifie le traitement par dissection, résection du sac et réparation par suture. Ses principes vont dominer le XX° siècle ; de nombreux procédés Halsedt, Mac Vay, Fruchaud… visent à améliorer les résultats, jusqu’à la technique médiatisée mais inégalée de Ryan au Shoudice Hospital. La fin du XX° siècle va voir, d’une part le développement des plasties prothètiques… surtout textiles avec Nylon, Polypropylene et Polyester et d’autre part la révolution cœlioscopique. Rives et Stoppa avec le polyester annoncent la voie cœlioscopique. Dans les années 90, Ph Mouret soutenu par F Dubois et J. Perissat entraîne une génération de généralistes pionniers libéraux qui tous vont après Leroy et Fromont pratiquer la Cœlio hernioplastie (C.H.). Begin et Duluc… principal concurrent la technique conventionnelle avec prothèse, surtout le « Lichtenstein » qui progressivement va détrôner le Shouldice ; la prothèse abaisse le taux de récidive autour de 2 %. Mais critiqué vivement aux U.S. par les tenants du Shouldice (R.Bendavid), de 2 à 20 % de douleurs chroniques (D.C.) dont certaines invalidantes au travail, et jusqu’à 10 % de dis éjaculation vont lentement ternir son étoile ; lentement mais surement se manifeste la supériorité des voies postérieures et le double avantage de la C.H. en matière de solidité et d’indolence. Solidité… la supériorité de la C.H. n’est pas discutée face aux cisaillements des procédés par suture sous tension ; face au Lichtenstein la prothèse de 15/10cm a l’avantage de couvrir tous les orifices Oblique Externe, Direct, Crural et obturateur. En matière de douleurs la C.H. évite la voie inguinale antérieure handicap du Lichtenstein, très sensible, avec les terminaisons nerveuses sensitives superficielles et génitales du grand et du petit nerf abdomino-génital ainsi que la branche génitale du nerf génito-crural. Les C.H., avec une dissection sous péritonéale minime ont des taux de D.C. très bas (0,05 % sur 12687 TAPP de R. Bitner, 0,12 % sur 800 TAPP pour ma série ; R. Bittner observe dans le Lichtenstein des taux de D.C. allant de 12 à 30% avec 2 à 3% d’arrêt de la profession et une reprise totale des activités de 1 à 14 jours par TAPP, pour 23 JOURS par Lichtenstein. La sclérose cicatricielle rétractile, engainante, le « shrinkage » décrite initialement avec le polypropylène hydrophobe traduit le mariage difficile de la prothèse et des nerfs sensitifs antérieurs. Liée à la réaction inflammatoire de cicatrisation sur prothèse, elle dépend de la qualité du geste opératoire, peut réduire de 30 % la surface prothétique, source de récidive, entraîner au minimum l’impression dysesthésique de corps étranger jusqu’à une D.C. qui perdurera. Par ailleurs si le taux d’atrophies testiculaires en rapport avec la dissection du cordon extra abdominal est de l’ordre de 1 et 2 % en chirurgie conventionnelle, Il n’est que de 0,05 % en C.H. dans la grosse série d’école de Bittner et pratiquement nul dans le traitement cœlioscopique de la hernie du petit enfant (versus 5 % en chirurgie conventionnelle). Enfin certaines séries signalent dans le Lichtenstein jusqu’à 12% de dis éjaculation et oligospermie. En contrepartie de ces avantages la C.H. requiert l’apprentissage des techniques cœlio-chirurgicales de base et de celles particulières à la TAPP et à la TEP.
Treatment of Inguinal Hernias - Important Place of Cœliosurgery
Up until the end of the XIX° century, strangulated inguinal hernia was mortal. In spite of Celse, Heliodore, Chauliac, Ambroise Paré, even inguinal surgery was perilous, emasculating and often fatal. It is the era of taxis and truss. The modern era, with anaesthesia, asepsis, begins in Padoue when Edoardo Bassini (1884) settles the technic of treatment by suture.The Bassini procedure dominates the XX° century with many improvements, (Haalstedt, Mac vay, Fruchaud and so on), until the Ryan technic at the Shouldice Hospital. At the end of the XX° and the beginning of the XX1° century 2 new facts: generalisation of treatment with prosthesis and cœlioscopic approach. In the nineties, after Mouret and the french cœlioscopic revolution, the Cœliohernioplasty condemned in U.S. begins slowly in France with J.Leroy and G. Fromont with the TAPP procedure and then G.Begin and JL Duluq for the TEP, but the most frequent procedure remains the « open », with strengthening by prosthesis as the « Lichtenstein », which dethrones the Shouldice. In spite of only 2% of recurrence, 2 to 20% chronic pain, 10% of disejaculation and oligospermia slowly tarnish its golden star: the superiority of the posterior cœlioscopic approach appears progressively compared to the anterior conventional one; the open technics go across the sensitive inguinal plexus, great and small abdomino-genital and genito crural nerves, prime cause of pain. More serious, the « shrinkage » or cicatricial retractile sclerosis with prosthesis in contact with the nerves increases the risk of chronic pain. So with a rate of recurrence of 0,3 to O,7% and of chronic pain only 0,12 to O,05%, a return to work in 1 to 14 days versus 23 for the Lichtenstein, the Cœliohernioplasty show clearly the superiority of the posterior approach. Important and interesting too is the rate of genital incidence, testicular atrophy, dysejaculation, oligospermia, practically null in the laparoscopic approach. On the other hand, Cœliohernioplasty TAPP and TEP have a learning curve which requires a longer apprenticeship than the conventional technic.
Approche cœlioscopique des hernies inguino-scrotales volumineuses et géantes
Laparoscopic Repair of Giant Inguinoscrotal Hernia
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Introduction : La hernie inguino-scrotale (HISc) géante est assez rare. Elle serait la conséquence de la négligence et la peur de la chirurgie. En raison du glissement des viscères (le grêle, le colon sigmoïde, l’épiploon, la vessie, l’ovaire et rarement l’estomac ou le rein), avec les années, la capacité abdominale diminue. Cette baisse de volume rend difficile la réintégration des éléments glissés, voire impossible. Ce qui oblige, parfois, des résections de nécessité. Pour surmonter cet inconvénient, en 1947 Moreno a proposé avant l’opération, l’instauration d’un pneumopéritoine progressive sur deux semaines. Partant de l’idée que l’insufflation du CO2 et la pression intra-abdominale induite ouvrirait suffisamment l’abdomen pour recevoir les viscères déplacés vers la hernie géante, nous avons tenté l’approche coelioscopique dans le traitement de ces hernies de l’aine. Matériels et méthodes : Depuis 2002, 18 hommes de 54 à 82 ans souffrant de HISc unilatérales (4 géantes dont 1 récidive, 5 volumineuses dont 2 récidives et 9 moyennes) ont été opérés par laparoscopie TAPP. Exclusions : contre-indications à laparoscopie, hernies incarcérées avec occlusion, antécédent de laparotomie, obésité. Anesthésie : générale. Position : dorsale, déclive prononcée. Pression intra-abdominale : 14-15mmHg. Plicature du fascia transversalis en cas de HI directe, rétrécissement de l’orifice interne en cas de HI indirecte par du fil mono-filament non-résorbable. Filet large et fendu, fixé en deux points médians. Drain aspiratif. Résultats : Durées de l’opération : 60 mn (50 -120), de séjour 7j (5-12). Mortalité : 0. Morbidité : infection : 0, sérome :15, hématome : 5, récidive : 3 (1 sur hernie Iaire après 10 mois, 2 sur hernies récidivées après 4 & 24 mois. Ils ont été réopérés par voie antérieure). Conclusions : L’approche cœlioscopique TAPP des hernies inguino-scrotales géantes et volumineuses est réalisable et sûre. Les suites opératoires sont plus confortables que la voie ouverte avec un taux de la comorbidité faible. Pour connaître le risque exact de récidive, une plus large expérience est nécessaire.
Laparoscopic Repair of Giant Inguinoscrotal Hernia
Introduction: The huge inguino-scrotal hernia (HISc) is rather rare. It would be the consequence of negligence and fear of the surgery. The sliding of viscera (intestine, colon, omentum, bladder, etc) decreases the abdominal capacity. This phenomenon makes difficult, even impossible the replacement of the slid elements. What obliges, sometimes, visceral resection? To overcome this inconvenience, Moreno proposed before the operation a progressive pneumoperitoneum over two weeks. Postulant the idea that the CO2’s insufflation and high abdominal pressure induced could open enough the abdomen to receive the viscera moved towards the huge hernia, we tried the laparoscopic approach in the treatment of this hernia. Materials and methods: Since 2002, 18 men, 54 to 82 years old with unilateral HISc: 4 giants (3 primary, 1 recurrence), 5 voluminous (3 primary, 2 recurrences) and 9 averages. Were operated by laparoscopic TAPP (trans abdomino preperitoneal). We excluded the patients who presented one or more of these situations: contraindication of laparoscopy, incarcerated hernia with occlusion, history of laparotomy and obesity. Procedure: general anaesthesia, dorsal position with pronounced declive, 14-15mmHg’s intra-abdominal pressure, Plicature of the fascia transversalis on case of direct hernia and shrinkage of th internal orifice in indirect’s case with non-absorbable suture. Mesh: large and split fixed in two median points. Redon’s drain. Results: Operative time: 60mn (50-120). Hospital stay: 7 days (5-12). Mortality 0, Morbidity: infection 0, seroma 15, hematoma 5, recurrence 3 (1 primary hernia after 10 months, 2 recurrent hernia after 4 & 24 months). They were operated by anterior approach. Conclusions: The laparoscopic approach, TAPP, for the huge and voluminous inguinoscrotal hernia is feasible and safe. The postoperative suites are more comfortable than the open surgery, with a rate of the low co-morbidity. To know the exact risk of recurrence, is needed a larger experience.