e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Introduction : Les résultats des arthroplasties d’épaule, souvent décevants dès que la coiffe des rotateurs est lésée, ont été améliorés par l’utilisation de la prothèse inversée de Grammont. Le but de cette étude a été d’analyser les résultats et la courbe de survie de ces prothèses inversées avec un recul minimum de 10 ans.
Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude multicentrique de 145 prothèses inversées individualisées selon 3 groupes étiologiques : omarthrose excentrée et rupture massives de coiffe (groupe A), reprises de prothèses (Groupe B) et divers (Groupe C). Les courbes de survie ont été établies selon la technique de Kaplan Meier. L’évaluation clinique a été basée sur le score de Constant et les mobilités articulaires actives.
Résultats : le taux global de survie est de 92 % à 10 ans et de 84 % à 15 ans. À 10 ans, le taux de survie est de 97 % pour le groupe A et 88 % pour le groupe B (p= 0,06). Le score de Constant a été significativement amélioré de même que l’élévation active mais pas la rotation externe coude au corps. L’essentiel des complications (infection, luxation et descellement glénoïdien) est survenu pendant les 3 premières années surtout dans le groupe B.
Discussion et conclusion : la survie à long terme est bonne surtout dans le groupe A qui constitue l’indication idéale des prothèses inversées.

Reversed Shoulder Arthroplasty. Survival Rate at 10 Years

Introduction: the outcomes of arthroplasty are generally disappointing when a major compromise exists in the rotator cuff. In these cases, Grammont-type reverse shoulder arthroplasty (RSA) can be used and satisfactory outcomes have been reported. The goal of this study was to evaluate the outcomes of RSA after more than 10 years of follow up and to analyze the effects of preoperative etiology on those outcomes.
Materials and Methods : it was a retrospective multicentric study about 145 RSA divided in 3 etilogies: group A -cuff tear arthropathy (CTA) and massive cuff tear (MCT), group B-revision of hemi or total shoulder arthroplasty, group C : miscellanous. Survival curves were established with the Kaplan-Meier technique. Clinical outcomes were assessed by Constant score and range of motion.
Results: The survival curve to prosthetic removal showed an overall survivorship of 92% at 10 years and 84% at 15 years. At 10 years, segmentation according to etiology showed a 97% survivorship for group A and 88% for group B. Constant score and active anterior elevation have significantly improved. Active external rotation has not improved. The majority of complications take place during the first 3 years.
Discussion and Conclusion: Survival rate at ten years is pretty good mainly for group A for which RSA should be reserved primarily.

Les pancréatites aiguës nécrotiques infectées présentent une mortalité de l’ordre de 25 à 30 % voire davantage dans certaines séries, avec risques de défaillance multiviscérale et malgré une antibiothérapie adaptée. Le traitement de la nécrose infectée est la nécrosectomie réalisée essentiellement par voie chirurgicale
Nous présentons ici la technique endoscopique de nécrosectomie. Le but est d’obtenir la résolution du processus infectieux. Les indications sont les pancréatites aigues graves septiques avec nécrose située dans l’arrière cavité des épiploons et en contact étroit avec l’estomac ou le duodénum.
La technique : elle comprend l’accès à l’arrière cavité des épiploons par une ouverture transgastrique ou transduodénale, la mobilisation, l’extraction de tout le matériel nécrotique et purulent tout en en respectant le pancréas restant ainsi que le traitement des fistules, sténoses ou rupture du canal de Wirsung qui peuvent être associées. Des prélèvements pour étude bactériologique et antibiothérapie adaptée sont réalisés.
Résultats : de 2004 à 2015 ; 27 patients inclus, âge moyen 55 ans tous en réanimation Ranson >3. La nécrosectomie a été possible 26 fois : 12 par voie transgastrique, 14 par voie transduodénale, le nombre moyen de séances a été de 1.5 par patients.
La nécrose a été retirée en totalité autant que possible dès la première intervention dont la durée moyenne est de 2 heures 30.
Des gestes associés ont été réalisés : 17 sphinctérotomies biliaire avec extraction de calculs, 7 sphinctérotomies pancréatiques. Des prothèses pancréatiques pour fistules ou biliaires pour sténoses ont été associées respectivement dans 16 (61%) et 3 (12%) cas. Mortalité : 3 cas (12%). Les complications observées ont été 3 hémorragies contrôlées par clips endoscopiques.
Conclusion : cette nouvelle approche d’accès court et peu délabrante à la nécrose ainsi que le traitement dans le même temps des lésions associées telles que fistules et sténoses est efficace et réduit considérablement la morbidité et la mortalité.

Per Oral Transluminal Route: A New Approach for the Management of Serious Infected Necrotic Pancreatitis

Severe necrotizing pancreatitis remains a difficult condition to manage with infection of pancreatic necrosis being the most serious complication and is the single most important risk factor of a fatal outcome. Severe pancreatic necrosis affects 15% of all cases of pancreatitis, 40-70% of these cases are later infected with a mortality of up to 50%. Current management is mainly surgical debridement and drainage, yet despite the development of numerous surgical techniques and approaches the outcome of this treatment modality remains rather disappointing with a morbidity of up to 92% and a mortality of 20-40% in most case series. Radiological procedures have been described with some success yet their failure to remove extensive necrosis leaves them largely a method to postpone surgery rather than a definite treatment. Recently, the advent of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) has opened a new area for intra-abdominal surgery, endoscopy debridement of necrotic pancreatic tissue has been described with encouraging results. ln this lecture we present our experience with an aggressive endoscopy technique with deep retroperitoneal access as a primary treatment of infected pancreatic necrosis.
The objective has been to assess the results and complications of an endoscopy transgastric/transduodenal approach as a possible alternative to conventional surgery.
Infected organized pancreatic necrosis carries a high mortality despite antibiotic therapy and numerous conventional and laparoscopic surgical techniques of debridement.
2004-2015 patients with infected organized pancreatic necrosis were referred for endoscopy necrosectomy as their initial treatment of choice. Accessibility was confirmed by CT and endoscopic ultrasound. Access to the cavities was transgastric or transduodenal, after passing the endoscope inside the retroperitoneal cavity, all necrotic and purulent material was evacuated under direct endoscopic vision. Among 27 patients, (21 men, mean age: 55 years) endoscopic necrosectomy was possible in 26. 2 patients had extra percutaneous drainage for endoscopically inaccessible cavities. Resolution of infection was the rule in all cases.
Endoscopic treatment was eventually successful in all patients with gradual diminution of the necrotic cavities on CT-images. Average duration of follow up was 30 months (range 2- 60 months) with no recurrence of the infectious process and no surgery was required for any patient. Complications included bleeding n=5 and transient aggravation of sepsis n=5 mortality 1(12%) due to multiple organ failure.
This technique is higly effective and safe in the treatment of infected organized pancreatic necrosis. Results are achievable and sustainable in a few numbers of sessions.
With further larger prospective series confirming our results, this technique could well be an alternative to current surgical approaches. Yet this enthusiasm should be slightly hampered by the complexity of the technique and the need of profound expertise in endoscopic therapy by the operator. This technique should be limited to specialized equipped centers allowing swift and adequate cooperation among a team of endoscopists, surgeons, radiologists and intensive care specialists. As other "Natural Orifice Transluminal Endoscopy Surgery" (NOTES) this technique is still at its infancy and is expected to develop greatly with the advent of more specialized equipment and more importantly practical experience.

Les prothèses trapézo-métacarpiennes (PTM) sont une des options modernes du traitement chirurgical de la rhizarthrose en France. Par rapport aux trapézectomies, leur justification est d’abord biomécanique (maintien des centres de rotation, et d’action des systèmes musculaires), mais également clinique, par la qualité de leurs résultats.
Apparues dans les années 70, et conçues sur le principe de la rotule, le nombre important de leurs complications a diminué leurs indications et imposé aux chirurgiens des modifications portant essentiellement sur leur modularité, le choix des tailles, le mode de fixation, le centre de rotation, et la forme des cupules. Une nouvelle génération de PTM a vu le jour dans les années 90/2000, avec des résultats cliniques comparables ou supérieurs à ceux des trapézectomies, permettant la publication de séries importantes avec des reculs significatifs. Les taux de complications (luxations, descellements) sont similaires à ceux des autres arthroplasties. Plus récemment le principe de double mobilité utilisé pour les prothèses de hanche a été appliqué aux PTM permettant d’espérer une diminution de certaines complications tardives.
La rigueur s’impose au chirurgien qui souhaite réaliser cette intervention, en analysant en premier le patient, notamment son âge et son activité physique. Il doit être informé des avantages de ce type d’intervention, de ce qu’il pourra faire et ne pas faire, des possibilités de reprise, et de la nécessité d’un suivi clinique et radiologique. Le chirurgien doit choisir un type de prothèse référencé, et apprendre la technique de pose auprès de confrères.

Place of Trapezio-Metacarpal Prosthesis in Surgical Treatment of Carpo-Metacarpal Arthritis

Trapezio-metacarpal prosthesis (TMP) is one of the modern options for surgical treatment of carpo-metacarpal arthritis in France. In comparison with trapeziectomies, justification is essentially biomechanical (conservation of centers of rotation, and action of the muscles), and also clinical, with good quality of results.
First cases appeared in the seventies based on principle of « ball and sockets », but high level of failure diminished their indications, leading to important modifications: modularity, number of sizes (stem, neck, cup), type of fixation, center of rotation, shape of the cup. A new generation appeared in the nineties with clinical results similar to trapeziectomies. Series of different types of prosthesis are published with significate number of cases and follow-up, especially in French literature, with a failure rate (instability, loosening) similar to those of other arthroplasties. More recently the principle of double mobility has been applied, for diminishing number of late complications.
For the surgeon it is important to analyze first the patient, especially his age and level of physical activity. He must be informed on advantages of the method, but also the limits and the possibility of surgical revision. Orthopedic or Hand surgeon has to utilize referenced type of prosthesis, and experienced in that technique.

La Société Européenne de Chirurgie Herniaire (European Hernia Society - EHS) a publié en 2009 une série de recommandations concernant le traitement des hernies inguinales de l'adulte. Parmi les recommandations de grade A, on note :
-que les récidives herniaires après chirurgie ouverte devraient bénéficier d'une réparation coelioscopique ;
-que pour les patients en activité professionnelle, un traitement coelioscopique devrait être proposé en particulier pour les hernies bilatérales ;
-que la chirurgie laparoscopique donne de meilleurs résultats que la chirurgie ouverte en termes de douleurs séquellaires chroniques ;
-que dans les situations où une réhabilitation rapide serait particulièrement souhaitable, la cœlioscopie est recommandée.
Il est impossible de ne pas relever tout le côté paradoxal de ces recommandations, en particulier en ce qui concerne les récidives et les hernies bilatérales. En effet, ces hernies sont bien évidemment plus difficiles à traiter que des hernies primitives unilatérales. Or, la TEP est considérée comme une procédure délicate. On voit donc mal comment un opérateur, pas particulièrement rompu à cette technique, pourrait s'attaquer à des situations complexes, alors qu'il n'a pas l'habitude de prendre en charge les cas les plus simples.
Par ailleurs, en réponse à la saisine de février 2011 concernant la durée de l'arrêt de travail après chirurgie herniaire, l'HAS a conclu que globalement, l'arrêt de travail devait varier du simple au double selon qu'il s'agissait d'un traitement à ciel ouvert ou coelioscopique, en faveur de la cœlioscopie bien sûr, cette différence n'étant par la suite pas suivie par la CNAM !
Au total, il apparaît que des analyses faites par des organismes pas particulièrement favorables à la cœlioscopie, avec des argumentaires étoffés, montrent clairement les avantages de cette chirurgie trop souvent injustement critiquée, car effectivement elle est de réalisation plus délicate que la chirurgie ouverte.
On peut donc logiquement se poser la question suivante : puisque la cœlioscopie est recommandée dans des situations difficiles ou exigeantes, pourquoi ne pas en faire bénéficier d'emblée tous les patients ?
Comment peut-on recommander de prendre en charge par coelioscopie des situations difficiles à des opérateurs qui n'auraient pas la maîtrise de la technique sur des cas simples ?
Cela soulève la question de l'intérêt de chirurgiens hyperspécialisés, ou de centres dédiés, mais c'est un autre débat...
Pourquoi parler de situations particulières ? Simplement pour montrer que la coeliohernioplastie en général et la TEP en particulier permettent de prendre en charge quasiment toutes les situations que l'on peut rencontrer lorsque l'on opère une hernie.
-La TEP dans une hernie bilatérale fait gagner du temps dans la mesure où on ne réalise qu'un seul abord, et ce geste devient ainsi réellement une opération de Stoppa coelioscopique.
-Dans les récidives après abord direct, la TEP permet d'éviter une dissection parfois difficile de tissus cicatriciels pouvant compromettre l'intégrité des nerfs inguinaux et du cordon.
-après prostatectomie radicale, la laparoscopie est presque toujours possible, parfois au prix d'une conversion de la TEP vers la TAPP.
-Dans les hernies étranglées, la cœlioscopie facilite la réduction du viscère concerné et son contrôle dans son milieu naturel. Rien dans la littérature ne permet de contre-indiquer l'emploi de matériel prothétique, dans les limites du raisonnable (situations septiques exclues).
Les films montrés au cours de la présentation illustrent bien toutes ces situations. Les chiffres fournis seront facilement vérifiables grâce au registre du Club Hernie.
Pour conclure, un opérateur entraîné peut à juste titre considérer la TEP comme un Gold Standard dans le traitement des hernies.

Special Situations in Operations for Groin Hernias by Total Extraperitoneale coelioscopique Approach (TEP)

The posterior approach to the entire myopectineal orifice of Fruchaud via an abdominal incision with the insertion of a large prosthesis completely overlapping all orifices has been popularised by Stoppa since 1980. Since 1990, the Stoppa technique has been performed endoscopically, by means of both the transperitoneal (TAPP) and preperitoneal (TEP) approaches.
In 2009, the European Hernia Society published evidence-based guidelines for the treatment of inguinal hernias. Grade A recommendations: for the repair of recurrent hernias after conventional open repair, endoscopic inguinal hernia techniques are recommended. When only considering chronic pain, endoscopic surgery is superior to open mesh. It is recommended that an endoscopic technique is considered if a quick postoperative recovery is particularly important. From a socio-economic perspective, an endoscopic procedure is proposed for the active working population, especially for bilateral hernias.
These recommendations may seem paradoxical because it is illogical to recommend the use of this technique to surgeons not particularly pulled in this procedure. Nevertheless, as the advantages of the laparoscopic approach are recognized as being the best, why shouldn’t we recommend it for all patients?
Thus, for an experimented surgeon, TEP could be a Gold Standard for any cases, easy or difficult.

La création d’un réseau de traumatologie offre une possibilité certaine d'améliorer l’efficacité de la prise en charge des patients. La performance d’un réseau se mesure par la mise en place d'un registre. Celui-ci permet aussi d’adapter les moyens et de guider les politiques de santé. Néanmoins, la logistique des registres existants dans d’autres pays est complexe et leur coût est élevé. Il n’existe pas encore en France de réseau structuré de traumatologie ni de registre national des traumatismes. Dans notre pays, les moyens susceptibles d'évaluer l’activité de traumatologie demeurent, à l'heure actuelle, limités : enquêtes épidémiologiques ponctuelles, registre des accidents de la route, registre des traumatisés sévères à l’échelle régionale (ex : TRENAU dans les Alpes du Nord). L’analyse de l’activité médicale grâce au Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) permet une vision globale mais limitée de l’importance de cette activité. Une étude a ainsi été conduite pour illustrer l’enjeu de santé publique lié aux traumatismes du tronc (thorax – abdomen – lombes – pelvis) en France. Les résultats préliminaires sont présentés dans cette communication. Des lésions traumatiques du tronc étaient présentes chez 1 % des patients hospitalisés en médecine et/ou chirurgie sur l’année 2015 (soit chez 121 528 patients). La prise en charge a été réalisée dans 56 % des cas en Centre Hospitalier Général, dans 29 % dans les Centres Hospitaliers Régionaux et/ou Universitaires, et dans 15 % dans le secteur privé ou équivalent. Un passage en réanimation s'est révélé nécessaire pour 17 % des patients et la mortalité a été de 2.25 %. Un transfert vers une autre structure médicale a été effectué dans 29 % des cas. Ces données partielles, de même que les expériences préliminaires (comme la Traumabase) ou régionales devront permettre la mise en place à l’échelle nationale d’un réseau de traumatologie formel avec l’installation d’un registre efficace.

Contribution of Traumatology Registries for the Improvement of Care: Which Way Should France Take?

The establishment of a trauma network improves the efficiency of patient care. Trauma registries can be used to measure the effectiveness of the network, but also to adapt resources and guide health policies. However, the logistics of existing registers in other countries are complex and costly. In France, there is not yet a structured trauma network or a national trauma registry.
The means available to evaluate trauma activity are limited: epidemiological surveys, road traffic accident registers, and severe regional trauma registries (eg TRENAU in the Northern Alps). The analysis of medical activity through the Program of Medicalization of Information Systems (PMSI) allows a global but limited vision of the importance of this activity. Therefore a study was conducted to illustrate the public health issue related to trunk trauma in France. The preliminary results are presented in this paper. Traumatic lesions of the trunk were present in 1% of patients hospitalized in medicine and / or surgery in 2015 (121,528 patients). Patients were treated in 56% of the cases in the General Hospital Center, 29% in the Regional and / or University Hospital Centers, and 15% in the private sector or equivalent. A passage in intensive care was necessary for 17% of the patients and mortality was 2.25%. A transfer to another medical structure was carried out in 29% of the cases. These partial data, as well as preliminary (such as Traumabase) or regional experiments, will allow the establishment of a formal trauma network at the national level with the establishment of an effective registry.

Le concept de « trauma centre » et de réseau en traumatologie dénommé « trauma system » a émergé dans les années soixante aux États-Unis.
Les réseaux de soins sont basés sur le triage des blessés et l’orientation vers des hôpitaux spécialisés dans le domaine de la traumatologie.
Le triage des victimes de traumatisme sur le terrain repose sur l’évaluation de la gravité afin d’orienter les patients dans des trauma centres adaptés.
La désignation et la classification des centres hospitaliers en niveau en fonction de leurs ressources constituent le socle de ces organisations.
La valeur ajoutée d’un trauma system est de permettre l’accès à ressources hautement spécialisées pour les patients les plus graves.
Les réseaux de soins en traumatologie ont fait la preuve de leur efficacité en réduisant la mortalité consécutive aux traumatismes depuis trente ans.

Network for Severe Trauma Patients

The concept of trauma system was born in the sixties in the USA.
These systems are based upon adequate triage and direct admission of severe trauma patients to labeled trauma centers.
Triage depends on initial severity in the field to facilitate direct admission in the correct trauma center.
Classification of trauma center is the cornerstone of a trauma system.
Trauma system allows the most severe patients to be treated appropriately in dedicated trauma center to decrease in-hospital mortality.

Le Diplôme Inter Universitaire (DIU) de Traumatologie Viscérale (TV) est un enseignement universitaire destiné aux chirurgiens en formation ou en activité, venant en complément du cursus de formation chirurgicale. Il a pour but de fournir les éléments pour permettre aux chirurgiens d’affronter l’activité de garde de traumatologie au sein des unités d’urgence, en focalisant notamment sur la prise en charges des polytraumatisés et d’un afflux massif de blessés.

Formation The Diplôme Inter Universitaire de Traumatologie Viscérale : Training Course

The Diplôme Inter Universitaire (DIU) de Traumatologie Viscérale (TV) is a university education program intended for surgeons in training or in activity, complementing the surgical training curriculum. Its aim is to provide the necessary elements to enable surgeons to deal with trauma care activities within emergency units, focusing in particular on the management of polytrauma patients and massive casualties.

Depuis 1995 fonctionne un enregistrement continu des victimes d’accidents corporels de la circulation routière se produisant dans le département du Rhône. Ses objectifs sont la connaissance du traumatisme routier et de ses conséquences, notamment grâce à une description précise des lésions des victimes. L’inclusion de victimes repose sur le lieu de l’accident. L’évènement de santé inventorié est l’atteinte de l’intégrité corporelle (au moins une lésion au sens de l’Abbreviated Injury Scale (AIS)) lors d’un accident de la circulation routière impliquant au moins un véhicule en mouvement (y compris les patins et planches à roulettes). Le recueil repose sur l’ensemble des structures sanitaires publiques et privées, au nombre de 245, qui prennent en charge les blessés de la route du Rhône y compris dans les départements limitrophes du Rhône. Chaque service remplit une fiche pour chaque victime. Les victimes et/ou leur famille sont en outre sollicitées par voie d’affiche ou par courrier pour compléter certaines informations manquantes, en particulier le lieu précis de survenue de l’accident. Les informations recueillies concernent la victime, son accident, son parcours hospitalier et ses lésions. C’est au moment de la saisie informatique que les différentes fiches concernant la même victime sont regroupées sous le même identifiant.
Ce registre est qualifié par le Comité national des Registres.

The Rhône Road Trauma Registry

A road trauma registry has been in use since 1995 in the Rhône County. It covers the Rhône area (1.6 million inhabitants). Its objectives are both knowledge of road trauma and its consequences.
The inclusion criterion is a road traffic accident involving at least one vehicle, motorized or not, occurring in the Rhône county and requiring health care activity. Inclusion of a casualty in the Registry is the result of the cooperation of 245 health care facilities, from emergency departments, intensive care units, surgery…to rehabilitation departments.
Information collected for every casualty consists of crash characteristics (type of road users, location, date, time of day) and of the following characteristics; gender, date of birth, place of residence, hospital stay, hospital transfer and a description of the injuries sustained.
For every subject, injury assessment is based on the whole set of diagnoses provided by the different health services the subject has gone through. Plain text diagnoses are coded by the registry physician according to the Abbreviated Injury Scale (AIS) 1990 revision. The registry has been approved by the French National Registry Committee.

Les infections nosocomiales, appelées aussi infections associées aux soins (IAS), surviennent chez environ un patient sur 20 à l’hôpital. La majorité de ces infections sont dues à des pyogènes dans les voies urinaires (30 %), respiratoires basses (20 %), au niveau systémique/sanguin (10-15 %) ou dans le site opératoire (10-15 %). Elles surviennent plus volontiers dans les secteurs de soins invasifs (chirurgie, réanimation) et préférentiellement chez les sujets ayant des facteurs de risque (sujets âgés, immunodéficients, etc.). Leur mortalité, l’incapacité potentielle qu’elles génèrent et le surcoût économique ont un impact significatif sur le système de soins. Certaines IAS sont dues à des bactéries multirésistantes aux antibiotiques. On assiste aujourd’hui à l’émergence de bactéries hautement ou quasi-totalement résistantes, laissant le patient en impasse thérapeutique (ex : entérobactéries productrices de carbapénémase). Les infections du site opératoire posent des problèmes particuliers de diagnostic et de surveillance post-opératoire, en particulier avec le développement de l’activité ambulatoire. La survenue d’infections tardives est également à prendre en considération pour la chirurgie sur prothèse, en particulier ostéo-articulaire. La lutte contre ces infections est structurée en France depuis environ 25 ans et passe avant tout par l’application stricte des recommandations d’hygiène, un usage raisonné des antibiotiques, et la mise en place d’une surveillance pour fournir des indicateurs épidémiologiques permettant d’en évaluer l’efficacité. Ces mesures s’inscrivent dans une politique globale d’amélioration de la sécurité des patients tout au long de leur parcours de soins, à l’hôpital comme en ville.

Incidence of Nosocomial Infections: Application to Surgical-Site Infections

Nosocomial infections, so called healthcare-associated infections (HAI), occur in about 1 of 20 in-hospital patients. Most of these infections are caused by pyogenic bacteria in urinary tract (30%), lower respiratory tract (20%), blood stream (10-15%) or surgical site (10-15%). They occur mostly in intensive care units and in patients with underlying conditions (elderly, immuno-compromised, etc.). Their associated mortality, potential disability and extra financial cost have a significant impact on the healthcare system. A part of HAI are caused by multidrug-resistant organisms. Nowadays, highly or totally drug-resistant bacteria are emerging, rending the antibiotic treatment ineffective (ex: carbapenemase-producing enterobacteria). Surgical site infections raise particular problems in terms of diagnosis and post-operative follow-up, especially for ambulatory surgery. The occurrence of delayed infections in patients undergoing hip or knee prosthesis surgery should be also considered. Control of HAI is organized for more than 25 years in France, based primarily on the implementation of standard hygiene precautions, rationalized antibiotics usage, and epidemiologic surveillance to provide indicators of effectiveness. These measures are the keys of a global policy for improving patient safety all along the patient cares from the hospital to the community.

Vers la fin des années 1990, la première conférence de consensus sur la prise en charge de la DPO a jeté les bases d’une gestion moderne et ambitieuse de l’analgésie postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Les résultats des audits étaient jusqu’alors préoccupants. Les notions de protocoles, d’analgésie multimodale, d’analgésie autocontrôlée et d’évaluation obligatoire de l’intensité douloureuse sont apparues et des référentiels ont permis d’accompagner les acteurs de soins dans l’amélioration de leur exercice professionnel. En dix ans, la prise en charge de la douleur s’est individualisée avec l’identification préopératoire de facteurs de risques de douleur intense dès la salle de réveil ou de souffrance chronique. La notion de vulnérabilité a permis la mise en œuvre d’une analgésie combinée et adaptée aux besoins du patient y compris à distance de la chirurgie. Les patients aux âges extrêmes ne sont pas oubliés avec par exemple la validation d’échelles d’évaluation de la douleur chez le patient non communiquant. La connaissance de la pharmacogénétique et du parcours personnel du patient constituent désormais des priorités pour la réduction des risques liés par exemple aux opioïdes. La notion de titrage au sens pharmacologique du terme prend tout son sens : s’adapter aux besoins du patient en limitant les doses. Mais, c’est sans doute la collaboration synergique entre les différents acteurs de soins qui va permettre aux patients d’être encore mieux pris en charge.

Current Aspects of Postoperative Pain Care

In the late 1990s the first French consensus conference on postoperative pain care elaborated a modern and ambitious management strategy of postoperative analgesia in adults and children. Prior audits on this subject have been disturbing. The concepts of protocols, multimodal analgesia, self-controlled analgesia, and mandatory assessment of the pain level were first developed. These references helped to guide clinicians in improving the quality of care. In a ten year period the pain management has been individualized. Risk factors of severe pain in the post anesthesia care unit, or chronic pain, are now identified before the surgery. The concept of vulnerability to pain allowed the implementation of combined analgesia individualized for patients’ needs including those at a distance from surgery. Patients of extreme ages were considered as well – a specific pain evaluation scale for non-communicating patients has been validated.
The knowledge of pharmacogenomics and patient's personal history is actually a priority for risk management – especially in case of opioids use. Pharmacological meaning of “titration” defines analgesia which fits patients’ needs while limiting opioid doses.
However, it is a synergistic interprofessional collaboration that allows patients to benefit from better healthcare delivery including pain control.

Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales primitives de l’adulte les plus fréquentes et les plus agressives. Leur pronostic reste sombre avec une survie à cinq ans de 5 %. La qualité de l’exérèse chirurgicale, traitement de référence en première ligne, est un facteur pronostique majeur pour la survie des patients souffrant d’un glioblastome. Le cerveau étant un organe hautement fonctionnel, il faut également respecter le tissu sain pour préserver la balance onco-fonctionnelle. Cependant, les outils actuels de repérage anatomique per-opératoire (IRM, neuronavigation, échographie) ne permettent pas de détecter de façon précise le tissu tumoral. Dans ce contexte, la fluorescence induite per-opératoire s’est développée. L’injection pré-opératoire d’un marqueur fluorescent - l’acide 5-aminolevulinique - aux patients présentant un glioblastome permet de repérer durant l’intervention les cellules tumorales qui ont préférentiellement capté le marqueur et qui émettent une fluorescence après une excitation lumineuse appropriée. La fluorescence induite per-opératoire peut déjà s’utiliser en pratique clinique courante à l’aide d’un microscope opératoire spécialement équipé, ce qui augmente la qualité de l’exérèse ainsi que la survie sans progression. Cette détection macroscopique est cependant de faible résolution. Ainsi différents groupes en neurochirurgie, dont ceux du Barrow Institute (Phoenix, USA) et de l’hôpital Pierre-Wertheimer (Lyon, France), travaillent sur une détection de haute résolution de la fluorescence induite à l’aide de microscopes confocaux. Les premiers résultats de ces travaux montrent la possibilité de détecter le tissu tumoral à l’échelle infra-millimétrique en per-opératoire. L’imagerie optique peut changer la prise en charge des patients souffrant d’un glioblastome grâce au guidage en temps réel du neurochirurgien pour, à terme, augmenter leur survie tout en préservant leur qualité de vie.

Optical Imaging at the Microscopic Scale: 5-ALA-derived Brain Tumor Fluorescence for Fluorescence-Guided Resections

Glioblastoma is the most frequent and the most aggressive primitive brain tumour in adults. Prognosis remains poor with 5-year survival rates of only 5%. Maximal safe surgical resection, which is the gold standard as first-line therapy, is a major prognostic factor. To improve the onco-functional balance, it is mandatory to protect the healthy brain tissue while maximizing the resection of tumor tissue. However, current image-based surgical tools (MRI, neuronavigation, and ultrasonography) do not allow to accurately distinguish tumor tissue from healthy brain tissue. In this context, the intraoperative induced fluorescence has been developed. The preoperative injection of a fluorescent dye - the 5-aminolevulinic acid - to the patients with a glioblastoma allows locating intraoperatively the glioma cells, which preferentially absorb the dye and became fluorescent after an appropriate light excitation. The intraoperative induced fluorescence can already be used in current neurosurgical clinical practice using an operating microscope specially equipped: it increases both the extent of resection and the progression-free survival, as a consequence. However, this macroscopic detection has a limited spatial resolution. So, various neurosurgical groups, particularly those of the Barrow Institute (Phoenix, USA) and of the Pierre-Wertheimer Hospital (Lyon, France), develop high-resolution detection devices of the intraoperative induced fluorescence with confocal microscopy. Their preliminary studies highlight the possibility to detect glioma cells at the cell spatial scale, in real time during surgical resection. The optical imaging can improve the management of patients harboring a glioblastoma, leading to a better and safer surgical resection and improving both the survival and the quality of life of these patients.

Il s’agit d’un article de synthèse sur les explorations nécessaires avant de réaliser une cure chirurgicale d’une incontinence urinaire d’effort (IUE). Ces explorations doivent répondre à trois objectifs :
1. Affirmer le diagnostic d’IUE : Le diagnostic d’IUE peut être facile s’il est pur, mais la moitié des IUE s’accompagnent se signes d’hyperactivité vésicale. Les outils utiles et indispensables pour affirmer ce diagnostic, outre un interrogatoire bien conduit sont :
- les questionnaires symptômes (USP, MHU) et l’appréciation du degré de gêne (question 5 ICIQ) ;
- le catalogue mictionnel à effectuer sur trois jours ;
- un examen clinique effectué dans de bonnes conditions, permettant d’authentifier les fuites aux efforts (toux, poussée abdominale).
2. Vérifier l’absence de troubles urinaires associés qui pourraient modifier l’indication et/ou le pronostic :
La dysurie peut être très sous-estimée par la patiente ;
Un prolapsus associé peut être asymptomatique ;
Les outils indispensables pour évaluer les troubles associés sont :
- une débitmétrie associé à une mesure du résidu post mictionnel ;
- un examen clinique évaluant la statique périnéale ;
- un examen urodynamique en cas de troubles mictionnels associés à l’IUE ou situation complexe.
3. Préciser le mécanisme des fuites :
a. Hypermobilité de l’urètre : bascule de l’urètre à la toux et/ou à la poussée abdominale. Simulation de l’effet d’une bandelette sous urétrale par test de soutènement dite positive si elle fait disparaître les fuites.
b. Insuffisance sphinctérienne : l’absence de mobilité de l’urètre, les fuites à la poussée abdominale ou à la simple introduction d’un spéculum vaginal, un test de soutènement urétral négatif sont des signes d’insuffisance sphinctérienne.
Les outils indispensables pour préciser les mécanismes sont :
- l’examen clinique évaluant la mobilité de l’urètre ;
- un bilan urodynamique avec une sphinctérométrie en cas de doute sur l’existence d’une insuffisance sphinctérienne ou d’une hyperactivité détrusorienne associée.

Exploration Essential before Stress Urinary Incontinence Surgery

This is a review on the necessary explorations before performing a surgical procedure for stress urinary incontinence (SUI). These explorations must meet three objectives:
1. Affirm the diagnosis of SUI
The diagnosis of SUI can be easy if it is pure, but half of them are associated with overactive bladder symptoms. The useful and indispensable tools to affirm this diagnosis, besides a well conducted examination are:
- Symptom questionnaires (USP, MHU) and impact on quality of life (question 5 ICIQ);
- The voiding diary on 3 days;
- A clinical examination performed in good conditions, allowing to visualize the leaks related to stress test (cough, abdominal straining).
2. Checking the absence of others urinary disorders that may alter the indication and/or the prognosis
Low stream often underestimated by the patient. A genital prolapse that may be asymptomatic. The essential tools to evaluate these other disorders are:
- A uroflowmetry with a post-voiding residual measure;
- A clinical examination to check a possible génital prolapse;
- Urodynamic study in case of urinary disorders associated with SUI or complex situation.
3. Specify the mechanism of incontinence:
A. Urethral hypermobility: Urethral mobility to cough and/or abdominal straining. Simulation of the effect of a sub-urethral tape by support test witch is positive if it makes disappear the leaks.
B. Intrinsic sphincter deficiency: The absences of mobility of the urethra, leaks during abdominal staining or with the introduction of a vaginal speculum, a negative urethral support test are signs of intrinsic sphincter deficiency. The tools needed to clarify the mechanisms are:
- Clinical examination evaluating the mobility of the urethra;
- Urodynamic assessment with sphincterometry in case of doubt about the existence of intrinsic sphincter deficency or detrusor overactivity.

A la suite des attentats du 13 novembre 2015, sept services d’orthopédie traumatologie, issus de cinq CHU de l’APHP et de deux Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA), ont réuni leurs données respectives de prise en charge chirurgicale des blessés pour dégager un certain nombre de règles susceptibles de faire consensus et de valoir recommandation.
Trois grands thèmes ont alimenté la réflexion : le caractère spécifique des lésions balistiques, l’organisation logistique intra-hospitalière et les orientations thérapeutiques.
Il ressort de la confrontation des expériences que la formation des équipes hospitalières concernées par le terrorisme urbain doit avant tout insister sur les modalités du triage en cas d’afflux massif et sur la mise en œuvre des techniques chirurgicales de damage control.

Management of Orthopedic Lesions in Casualties of Urban Terrorism in Paris, November 2015

Following the tragic events caused by urban terrorist attacks in Paris, November 2015, seven departments of orthopedic and trauma surgery have compared their management of the casualties. Three notions have been debated: the characteristics of gunshot wounds, the management of flood and the surgical indications on emergency. The conclusion was the need for a specific learning on « triage » and surgical damage control.

En application de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique, et de la jurisprudence du Conseil d’Etat et de la Cour de cassation, la solidarité nationale, par le biais de l’ONIAM, prend en charge l’indemnisation des accidents médicaux ayant entraîné une IPP d’au moins 25 %, survenus sans faute du praticien, à condition que cet accident soit caractérisé par :
- des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ;
- ou des conséquences qui ne sont pas notablement plus graves, mais qui se sont produites dans des conditions où la survenance du dommage présentait une probabilité faible.
Ainsi, les conséquences de l’accident ne peuvent être considérées comme anormales lorsque la gravité de l’état du patient a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés.
L’échec thérapeutique est exclu de l’indemnisation par la solidarité nationale.
Le médecin expert, dont l’appréciation est essentielle pour le juge, devra rechercher :
a) quel aurait été de manière suffisamment probable, à court et moyen terme, l'état du patient en cas d'abstention thérapeutique ;
b) si l'acte médical a entraîné des conséquences « notablement plus graves » que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement ;
c) dans la négative :
- si le risque encouru était faible au regard des conditions où l’acte a été accompli, au regard de l’état de santé du patient et des circonstances (absence d’urgence, risque vital non engagé, douleur tolérable...) ;
- ou si le risque était élevé, mais l’acte justifié en raison de la gravité de l’état du patient (risque fatal, urgence...).

Therapeutic Abnormal Damage: National Solidarity

In application of the article L. 1142-1, II, of the public health code, and the jurisprudence of the Council of State (Conseil d’Etat) and the Court of Cassation, the national solidarity, by means of the ONIAM, takes care of the compensation of the medical accidents having entailed an IPP of at least 25%, arisen without fault of the practitioner, provided that this accident is characterized by:
- Consequences strikingly graver than those to whom the patient was exposed in a likely enough way in the absence of treatment
- Or consequences which are not strikingly graver, but which occurred in conditions where the emergence of the damage presented a low probability.
So, the consequences of the accident cannot be considered as abnormal when the gravity of the state of the patient led to practice an act entailing high risks.
The therapeutic failure is excluded from the compensation by the national solidarity.
The expert doctor, whose appreciation is essential for the judge, will have to look for:
A) Which would have been in a likely enough, short and medium-term way, the state of the patient in case of therapeutic abstention?
B) If the medical act entailed consequences "strikingly graver" that those to whom the patient was displayed in a likely enough way in the absence of processing;
C) In the denial:
- If the incurred risk was weak with regard to the conditions where the act was carried out, with regard to the health of the patient and the circumstances (emergency absence, not committed vital risk, bearable pain);
- Or if the risk was brought up, but the act justified because of the gravity of the state of the patient (fatal risk, urgency).

Introduction : Un donneur vivant offre des avantages au receveur : Un délai plus court entre l'insuffisance rénale et le retour de la fonction rénale immédiate et la nécessité de doses plus faibles de médicaments immunosuppresseurs.
La plus grande prudence doit être exercée pour ne pas nuire ou diminuer la réserve rénale d'un volontaire sain.
Technique de néphrectomie: le patient est roulé en position latérale avec la pointe de la 11e côte directement recouvrant le support rénal sur la table opératoire.
Après que le patient soit fixé fermement, la table est fléchie de sorte qu'il y ait la plus grande séparation possible entre la crête iliaque et la marge costale inférieure.
L'incision est faite (5 ± 1cm le long de la 11e côte). Le rein est exposé de pôle a pôle et de sa plus grande courbure au hile à la fois antérieurement et postérieurement. L'uretère et ses attaches sont également exposés et agrafés avec l'ETS-FLEX. Après avoir nettoyé le hile de manière à ne laisser subsister que la veine rénale et l'artère rénale, ces vaisseaux sont également agrafés avec l'ETS-FLEX.
Résultats : Plus de 850 néphrectomies de donneur entre 2000 et 2014 sans complications significatives
Cette opération est sans danger, applicable à tous les donneurs potentiels indépendamment de l'IMC, donne d'excellentes greffons et a permis l'expansion de notre programme de donneurs vivants a plus de 70 %.

A Fast and Safe Living Donor "Finger-Assisted" Nephrectomy Technique

Introduction: A living-related donor offers advantages to the recipient: Shorter delay between renal failure and rehabilitation and immediate post-transplant renal function and smaller doses of immunosuppressive drugs.
Utmost caution must be exerted not to harm or diminish the renal reserve of a healthy volunteer.
“Finger Assisted” nephrectomy technique: The patient rolled into the lateral position with the tip of the 11th rib directly overlying the kidney-rest on the operating table.
After the patient is secured, the table is flexed so that there is the greatest possible separation between iliac crest and lower costal margin.
The incision is made (5±1cm along the 11th rib). The kidney is exposed from pole to pole and from its greater curvature to the hilum both anteriorly and posteriorly. The ureter and its attachments are also exposed and stapled with the ETS-FLEX (articulating endoscopic Linear vascular cutter). After the hilum has been cleaned so that only the renal vein and renal artery remain, these vessels are also stapled with the ETS-FLEX.
Results: Over 850 Mini-open Donor Nephrectomy 2000 -2014 with no significant complications
This procedure is safe, applicable in all potential donors regardless of the BMI or the size of the hands of the surgeon, gives excellent grafts and allowed the expansion of our living donor program > 70%.