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Muriel MATHONNET (Limoges) : Tumeur endocrines de l’appendice : trop de colectomies droites ! Les tumeurs neuroendocrines (TNE) de l’appendice représentent 30 à 80% des tumeurs appendiculaires. Elles sont découvertes de manière fortuite dans 0,1 à 2,3% des pièces opératoires. Soixante à 80% sont infracentimétriques et situées à la pointe appendiculaire. La survie globale à 5 ans est excellente, proche de 95%. L’ENETS a édité en 2012 des recommandations1 de prise en charge préconisant une colectomie droite avec curage ganglionnaire pour les tumeurs dépassant 2 cm, et les tumeurs dont la taille est comprise entre 1 et 2 cm, si existaient des critères péjoratifs (tumeur localisée à la base appendiculaire, présence de métastase ganglionnaire, envahissement du méso-appendiculaire, présence d’embols veineux ou lymphatiques, ou TNE G2). Ces recommandations ont été mises à jour en 20162, en précisant la notion d’envahissement du méso-appendiculaire. En analysant de manière rétrospective le Cancer Data Base, Nussbaum3 a retrouvé qu’en moyenne, 40% des patients ayant une TNE infra-centimétrique avait eu une colectomie droite, que ce chiffre s’élevait à 60% si la taille des TNE était comprise entre 1 et 2 cm, et atteignait 80% au-delà. Compte tenu, d’une part du pronostic à long terme des TNE appendiculaires, et de leurs caractéristiques, et d’autre part de la morbidité induite par une appendicectomie comparée à celle attendue après colectomie droite, l’indication d’un geste complémentaire après découverte fortuite d’une TNE sur pièce d’appendicectomie doit reposer sur des critères précis et être discuter en comité pluridisciplinaire.
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Le remplacement prothétique des surfaces articulaires du genou, première articulation touchée par l’arthrose, représente une transformation de vie des patients.Les résultats à 20 ans de même que les études cinématiques ont montré que la chirurgie unicompartimentale pouvait représenter une alternative conservatrice lors d’atteinte d’un seul compartiment. Les techniques mini-invasives appliquée à la mise en place des prothèses totales du genou à l’aide d’une instrumentation adaptée permettent une récupération plus rapide grâce à une diminution du traumatisme musculaire et une prise en charge multimodale de l’analgésie péri-opératoire. L’obtention rapide des amplitudes articulaires, un verrouillage quadricipital autorisant une déambulation le lendemain, et les techniques d’épargne sanguine contribuent à une hospitalisation courte voire ambulatoire. Les résultats à 20 ans des prothèses totales du genou reposent sur un alignement satisfaisant du membre inférieur, un équilibre ligamentaire gage d’un genou stable, et une bonne mobilité articulaire. Ces principes guident également la chirurgie assistée par ordinateur, la robotique, ou l’instrumentation personnalisée à partir d’une imagerie par résonance magnétique. La prothèse totale du genou a bénéficié de progrès des matériaux avec l’apport du polyéthylène hautement réticulé et de la Vitamine E permettant d’améliorer la résistance à l’usure, principale complication à long terme. Les nouvelles formes de dessin du composant fémoral permettent d’obtenir également une réduction de l’usure en particulier lors des activités en flexion. Les améliorations du dessin du plateau tibial prothétique permettent d’obtenir une meilleure couverture de la surface osseuse malgré d’importantes variations anatomiques individuelles.
Commentateur : Yves CATONNÉ (Paris)
Résultats de la réparation des ruptures de la coiffe des rotateurs revues après 10 ans : Place de l'arthroscopie - Jean-François KEMPF (Strasbourg), Philippe COLLIN (Saint Grégoire) et la SOFCOT - Commentateur : Luc FAVARD (Tours)
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La chirurgie arthroscopique de la coiffe des rotateurs a été une révolution dans la réparation des ruptures de la coiffe des rotateurs et de nombreuses publications attestent de son efficacité. Il manquait néanmoins une étude des résultats à long terme pour répondre à une question essentielle: les résultats sont-ils au moins comparables à la chirurgie conventionnelle en termes de résultats cliniques, de taux de cicatrisation des tendons réparés ou encore en terme de complications? Nous avons revu 1029 coiffes des rotateurs opérées il y a plus de 10 ans, durant l'année 2003 dans 15 centres spécialisés. Nous avons pu analyser 428 épaules avec des résultats cliniques et IRM exploitables. Le groupe des 289 ruptures isolés du supra épineux (SSP) a été le plus fréquent: le score de Constant (CS) était passé de 52 en préopératoire à 78, soit 104% en score pondéré. Nous avons obtenu 80 % de cicatrisations qui influaient favorablement le résultat. Le groupe des ruptures isolées du Subscapulaire (SSC) (35) avait un taux de cicatrisation de 90% et un CS de 75 points. La réparation des ruptures antéro-supérieures (92) donnait des résultats satisfaisants à 10 ans: 77 pts, à la condition que la lésion du SSC ne soit que partielle. Les ruptures postéro-supérieures et les lésions sévères, 3 tendons avaient un CS de 78 pts. Le risque arthrosique était lié à l'âge, la raideur préop, au type de rupture : il augmente avec le nombre de tendons touchés et atteignait 22% dans le groupe SSP+SSC complet ! Les complications ont été de 13,6% avec 9 % de reprises chirurgicales. Au total: quel que soit le groupe étudié, le CS 10 ans après était comparable, aux alentours de 78 pts mais les lésions du SSP reste le groupe le plus fiable. Dès qu’une extension se produit vers l’avant ou vers l’arrière, tous les taux (Re-rupture, Arthrose, DG 3&4) seront significativement augmentés. La comparaison entre une technique ouverte et arthroscopique (279 versus 265) n'a pas montré de différence significative en terme de cicatrisation, de résultats cliniques, de complications (11% versus 8%), mais un peu plus d'arthroses pour l'"ouvert" (24% versus14%). En conclusion, la réparation arthroscopique des ruptures de la coiffe des rotateurs, devenue pratique courante, est légitime mais notre étude confirme aussi que la chirurgie conventionnelle, ouverte, n'a pas déméritée.
Commentateur : Luc FAVARD (Tours)
Voir à l’échelle microscopique en neurochirurgie grâce à l’imagerie optique : la fluorescence induite peropératoire
Optical Imaging at the Microscopic Scale: 5-ALA-derived Brain Tumor Fluorescence for Fluorescence-Guided Resections
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Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales primitives de l’adulte les plus fréquentes et les plus agressives. Leur pronostic reste sombre avec une survie à cinq ans de 5 %. La qualité de l’exérèse chirurgicale, traitement de référence en première ligne, est un facteur pronostique majeur pour la survie des patients souffrant d’un glioblastome. Le cerveau étant un organe hautement fonctionnel, il faut également respecter le tissu sain pour préserver la balance onco-fonctionnelle. Cependant, les outils actuels de repérage anatomique per-opératoire (IRM, neuronavigation, échographie) ne permettent pas de détecter de façon précise le tissu tumoral. Dans ce contexte, la fluorescence induite per-opératoire s’est développée. L’injection pré-opératoire d’un marqueur fluorescent - l’acide 5-aminolevulinique - aux patients présentant un glioblastome permet de repérer durant l’intervention les cellules tumorales qui ont préférentiellement capté le marqueur et qui émettent une fluorescence après une excitation lumineuse appropriée. La fluorescence induite per-opératoire peut déjà s’utiliser en pratique clinique courante à l’aide d’un microscope opératoire spécialement équipé, ce qui augmente la qualité de l’exérèse ainsi que la survie sans progression. Cette détection macroscopique est cependant de faible résolution. Ainsi différents groupes en neurochirurgie, dont ceux du Barrow Institute (Phoenix, USA) et de l’hôpital Pierre-Wertheimer (Lyon, France), travaillent sur une détection de haute résolution de la fluorescence induite à l’aide de microscopes confocaux. Les premiers résultats de ces travaux montrent la possibilité de détecter le tissu tumoral à l’échelle infra-millimétrique en per-opératoire. L’imagerie optique peut changer la prise en charge des patients souffrant d’un glioblastome grâce au guidage en temps réel du neurochirurgien pour, à terme, augmenter leur survie tout en préservant leur qualité de vie.
Optical Imaging at the Microscopic Scale: 5-ALA-derived Brain Tumor Fluorescence for Fluorescence-Guided Resections
Glioblastoma is the most frequent and the most aggressive primitive brain tumour in adults. Prognosis remains poor with 5-year survival rates of only 5%. Maximal safe surgical resection, which is the gold standard as first-line therapy, is a major prognostic factor. To improve the onco-functional balance, it is mandatory to protect the healthy brain tissue while maximizing the resection of tumor tissue. However, current image-based surgical tools (MRI, neuronavigation, and ultrasonography) do not allow to accurately distinguish tumor tissue from healthy brain tissue. In this context, the intraoperative induced fluorescence has been developed. The preoperative injection of a fluorescent dye - the 5-aminolevulinic acid - to the patients with a glioblastoma allows locating intraoperatively the glioma cells, which preferentially absorb the dye and became fluorescent after an appropriate light excitation. The intraoperative induced fluorescence can already be used in current neurosurgical clinical practice using an operating microscope specially equipped: it increases both the extent of resection and the progression-free survival, as a consequence. However, this macroscopic detection has a limited spatial resolution. So, various neurosurgical groups, particularly those of the Barrow Institute (Phoenix, USA) and of the Pierre-Wertheimer Hospital (Lyon, France), develop high-resolution detection devices of the intraoperative induced fluorescence with confocal microscopy. Their preliminary studies highlight the possibility to detect glioma cells at the cell spatial scale, in real time during surgical resection. The optical imaging can improve the management of patients harboring a glioblastoma, leading to a better and safer surgical resection and improving both the survival and the quality of life of these patients.
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Les faits litigieux se sont produits au mois d’août 1994 ; la victime alors âgée de 12 ans est éjectée d’un manège et présente un polytraumatisme avec en particulier arrachement des artères rénales qui nécessitent, après une tentative de réparation vasculaire, des dialyses puis une greffe rénale. La première expertise est réalisée en 2004 après un jugement correctionnel confirmé par une cour d’Appel. Un pourvoi en cassation (2009) renvoie devant une autre cour d’Appel au motif que l’expert restait imprécis vis à vis des réponses apportées à la mission confiée ; la cour de Cassation demande en outre dans la mission l’application de la nomenclature Dintilhac. Un collège de 3 experts réalise une nouvelle expertise à la demande de la cour d’Appel ( 2011) en appliquant la nomenclature Dintilhac ; après plusieurs réunions , la réalisation de deux pré rapports le rapport définitif est déposé en 2015.La complexité des traitements institués n’ expliquent pas à elle seule la longueur de cette procédure : lors de la première expertise l’ application des règles en matière de réparation juridique du dommage corporel aurait certainement permis à la victime d’obtenir une juste « réparation » dans des délais plus courts
(Chirurgien orthopédiste, Expert à la Cour d’Appel de Nancy et près la Cour de Cassation)
Prévention de l’obésité et DBM2 INTERET DE LA BASE DE DONNÉES NutriNet Santé Mexique – France
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Ce travail résulte de plus de 14 ans de travail pour identifier les programmes pilotes ayant réussi, dans des questions de santé publique, principalement en France et aux Etats-Unis, à propos de sujets d'actualité tels que la nutrition, l'obésité, le Diabète de type II (DBM2) et les maladies non transmissibles, la génomique, la vaccination, etc. Le remarquable programme français appelé "NutriNet Santé", est une réussite en matière de "système d’information en santé " (SIS), pour l'enregistrement des habitudes et des risques, dans les grandes populations, fonctionnant depuis 2008 en France, à l'échelle nationale, qui a généré 51 publications de moyen et haut impacts. "NutriNet Santé", est le thermomètre du PNNS, le Programme National de Nutrition et Santé (2000-2020), coordonné par l’Université Paris 13, et actuellement, en cours de mise en œuvre en Belgique et en Suisse. Ce SIS couvre les trois domaines prioritaires de la coopération France-Mexique : 1. Nutrition - Obésité. 2. Genomics. 3. Vaccins, identifiés conjointement par le Secrétaire NARRO et la ministre TOURRAINE, le 1er Juillet 2016, lors de la visite de la ministre au Mexique. Nous présentons le programme "NutriNet Santé Mexique 2016-2026” en Système d’Information et Formation en Santé", créé avec l’appui des créateurs français HERCBERG et GALAN, entre 2014-2016, quoi sera implanté à partir du mois d´Octobre 2016, à partir du modèle français, pour la première fois au Mexique et en Amérique. Il consiste en une plateforme digitale, pour l’information et la formation, eHealth, nominale, longitudinale, à long terme 2016-2026, qui utilise une base de données dynamiques pour enregistrer et découvrir les habitudes saines et les risque dans la population mexicaine (nutrition et activité physique, comportement alimentaire, consommation d'eau, vaccins) ; Avec la participation au Mexique de 6 Instituts nationaux de la santé, 3 universités, et un État et 2 ONG.
Partenariat stratégique franco-mexicain pour la transplantation hépatique
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Le Mexique est un pays situé en Amérique du Nord, qui partage ses frontières avec les États Unis d´Amérique au Nord, le Guatemala et le Belize au Sud. Sa surface continentale est de 1’951,227 km2. Il a une population de plus de 118 millions d’habitants, d’après le dernier recensement de 2015, et il est divisé en 32 états. Actuellement tous les mexicains ont droit à la santé. Ceci a été établi constitutionnellement depuis 1984, et le service est offert de façon gratuite ou à travers les cotisations des ouvriers ou des patrons, par l’Institut Mexicain de Sécurité Sociale (pour les travailleurs des entreprises privées). L’Institut de Sécurité Sociale et des travailleurs de l’état (pour les travailleurs du gouvernement et les enseignants) ainsi comme pour les Services de Santé des États (pour la population inscrite à l’assurance populaire). En plus il existe une Médecine Privée pour les travailleurs qui possèdent des assurances privées ou qui la choisissent préférentiellement, bien qu’ayant droit aux soins dans les hôpitaux publics. La chirurgie au Mexique a une histoire très forte depuis les cultures anciennes où elle a été marquée par les remarquables avances des périodes mayas et aztèques. La chirurgie mexicaine a été influencée par la chirurgie européenne (surtout française) depuis le XVIème siècle jusqu´au début du XXème, elle s´est rapprochée par la suite de la chirurgie des États Unis d’ Amérique. Dès le début du XX siècle, la chirurgie s’est développée dans des hôpitaux publics, comme l’Hôpital Juarez et l’Hôpital Général de Mexico, où a débuté l’internat en chirurgie dans l’année 1942. Actuellement concernant la chirurgie générale, nous avons 26 cours, avec un total de 650 Internes qui démarrent la spécialité chaque année dans tout le Mexique. En 1991, s’est créé, le Système Unique de Spécialités Médicales, pour garantir la qualité de la formation médicale. En 1964, a été établi le premier Conseil de certification des spécialités au Mexique, avec le Conseil pour la Chirurgie Générale en 1974. Ces Conseils sont dirigés par les membres des Académies Nationales de Médecine et Chirurgie. Actuellement il existe 17,134 Chirurgiens Généralistes. En Octobre 1963, a été réalisée la première transplantation rénale avec succès au Mexique, et actuellement son réalisées de façon courante des transplantations des autres organes, comme le foie, le cœur, avec des bons résultats. Avec le début de la chirurgie coelioscopique, vers la fin des années quatre-vingt, la chirurgie générale s’est transformée et actuellement dans la plupart des Institutions est utilisée cette voie d’abord pour la chirurgie abdominale, bariatrique, endocrinienne, et même la robotique est utilisée depuis quelques années. En ce qui concerne la chirurgie plastique, celle-ci a fait partie du premier programme de l’internat ; la neurochirurgie aussi a connu de grands progrès, tels que la thérapie endo-vasculaire neurologique, la chirurgie mini-invasive de la base du crâne, de la colonne, de quelques articulations. Il en est de même pour l’otorhinolaryngologie, avec des résultats comparables à ceux obtenus dans de pays développés.
Participation de l’Académie Mexicaine de Chirurgie à la collaboration entre la France et le Mexique, en santé
The role of the Academia Mexicana de Cirugía in the ongoing collaboration in health between France and Mexico
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Depuis sa fondation en 1933, l’Académie mexicaine de chirurgie (AMC) a été engagée dans le progrès et le développement du Mexique, pour renforcer la qualité concurrentielle de la chirurgie et de la médecine scientifique et canaliser la contribution des professionnels de santé pour le bien-être social du pays. L’Académie comprend actuellement 406 membres provenant de 64 spécialités médico-chirurgicales, provenant de l’ensemble du territoire et des zones annexes. La santé mondiale est au seuil d’une nouvelle ère et rarement dans l’histoire, on a fait face à des défis aussi complexes que ceux que pose actuellement la santé. C’est pourquoi l’AMC a invité les institutions nationales et internationales de premier plan en matière de santé, afin d’analyser les problèmes de santé publique mondiale, générer des propositions aux autorités sanitaires mexicaines, et contribuer à l’acquisition d’une amélioration de la qualité et de vie des citoyens de notre pays. C’est ainsi qu’au cours des années 2013-2015, ont été signées des propositions de collaboration et des accords entre les académies nationales de chirurgie et de médecine françaises et mexicaines à travers lequel ont déjà été réalisés et continueront à se faire, des progrès sans précédent, à court et à long terme, au bénéfice de la santé des citoyens des deux pays. Cette coopération entre la France et le Mexique a commencé en Février 2013 lors de l’ouverture des activités annuelles de l’AMC. Dans le discours d’ouverture, Madame le Dr Mercedes Juan Lopez, Secrétaire de la Santé du Mexique, a déclaré que depuis 80 ans, date de sa création, l’AMC a toujours été un acteur essentiel dans la construction du système national de santé actuel, en tant que consultant de l’administration du Gouvernement mexicain. Elle joue un rôle important dans la conception, la mise en œuvre et l’évaluation des politiques de santé publique. Ensuite, ont été signées des « lettres d’intention de collaboration » entre l’AMC et l’Académie française de médecine, représentée par M. André Laurent Parodi, et l’Académie Nationale française de Chirurgie, représentée par M Jacques Baulieux. En Juin 2013, l’AMC a reçu comme Membre d’honneur le Prof. André Laurent Parodi et un « accord de coopération en matière de santé publique » a été signé avec l’Académie nationale française de médecine. En 2013, l’AMC a célébré ses 80 ans de vie universitaire et l’Institut mexicain de sécurité sociale (IMSS) a eu 70 ans. L’IMSS gère plus de 70 millions de Mexicains. Pour célébrer ces deux événements, ces institutions ont uni leurs forces pour organiser un événement de portée internationale, un Congrès concernant « La médecine d’excellence » en association avec la 55e semaine nationale de chirurgie. Le forum académique de l’AMC, avait pour but de diffuser les connaissances médicales et faire progresser les compétences professionnelles des médecins et des chirurgiens. Au cours de cet événement ont été analysés différents thèmes médicaux transversaux utiles pour le Mexique. On a noté la participation d’enseignants venus d’Australie, des États-Unis, de l’Europe, d’Amérique latine et du Mexique. Deux d’entre eux avaient reçu le prix Nobel de médecine 2008, le Professeur Luc Montagnier et le Professeur Harald Zur Hausen. Il y avait aussi parmi les conférenciers, le Professeur Jacques Baulieux, le Professeur Thierry Piechaud, spécialiste en urologie laparoscopique, de Bordeaux et le Professeur Jacques Marescaux, président fondateur de l’IRCAD à Strasbourg. Ont été nommés académiciens d’honneur, les professeurs Luc Montagnier, Harald zur Hausen et Jacques Baulieux. Ces échanges se sont poursuivis en 2014 lors de l’inauguration de la 81e année académique de l’AMC. Une conférence « Présent et Futur de la transplantation hépatique » a été présentée par le Professeur Jacques Baulieux. La Secrétaire à la Santé, Madame Mercedes Juan a assisté à la signature d’un projet d’accord de Coopération entre l’Académie mexicaine de chirurgie, l’Académie Nationale française de Chirurgie, l’Institut mexicain de sécurité sociale, l’Université Claude Bernard Lyon-1, et les Hôpitaux Civils de Lyon, dans le domaine de la transplantation du foie. Ces actions ont conduit d’une part, à la réception médecins mexicains à Lyon, pour la formation en transplantation hépatique et d’autre part au premier Forum Franco-Mexicain sur la santé, qui s’est tenu à Paris, en Septembre 2015. Deux publications dans la Revue «Cirugia y Cirugianos», organe officiel de l’AMC, ont été écrites sous la forme d’Editoriaux par le Professeur Jacques Baulieux (1) et le Professeur André Laurent Parodi (2), pour la diffusion nationale et internationale.
The role of the Academia Mexicana de Cirugía in the ongoing collaboration in health between France and Mexico
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La technique du ganglion sentinelle est primordiale dans la prise en charge du cancer du sein. Il existe différentes techniques : la méthode isotopique, la méthode colorimétrique (bleu de patenté) et la méthode dite combinée : isotopique + colorimétrique. Beaucoup d'équipes utilisent aujourd'hui la méthode isotopique de façon isolée, ou pour les centres ne disposant pas de service de médecine nucléaire, la méthode colorimétrique, de façon isolée. Cependant avec un seul moyen de détection, les risques de faux négatifs et les taux d'échecs d'identification augmentent ; et le nombre de ganglions sentinelles détectés n'est pas satisfaisant. De plus, les traceurs actuellement utilisés présentent des inconvénients. Dans ce contexte, le développement de nouvelle technique est nécessaire. Le but de ce travail est de présenter une nouvelle méthode de détection, la méthode par vert d'indocyanine couplée à l'imagerie par fluorescence, de montrer qu'elle pourrait être sa place parmi les méthodes déjà existantes et quels en sont les avantages et inconvénients. Nous avons réalisé une étude randomisée détection isotopique versus isotopique + fluorescence : étude FLUOTECH. Les résultats sur 100 patientes randomisées montrent que la méthode combinée par fluorescence et isotopique est fiable, sure, d'apprentissage rapide et pourrait constituer une bonne stratégie de détection. Elle permet de détecter les ganglions sentinelles avec une excellente sensibilité. L'intérêt majeur est d'obtenir un nombre satisfaisant de ganglions sentinelles permettant d’atteindre le nombre de ganglions recommandés plus facilement. Le bénéfice pourrait être encore plus important chez les patientes en surpoids. La Double détection est recommandée pour diminuer le nombre de faux négatifs. La fluorescence pourrait constituer la méthode de choix couplée à la méthode isotopique. En revanche, l’utilisation seule pourrait être envisageable par des équipes entrainées mais elle ne parait pas recommandable encore actuellement. Céline Chauleur 1,2 , Charlotte Vermersch 1, Tiphaine Raia Barjat 1,2, Marianne Perrot 1, Suzanne Lima 1. 1CHU de Saint-Étienne, hôpital Nord, département d'obstétrique et gynécologie, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France 2. Université Jean-Monnet, groupe de recherche sur la thrombose, EA 3065, 42000 Saint-Étienne, France
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Faut-il s’étonner qu’en plus de dix années il y ait eu officiellement réalisées moins d’une quarantaine d’allotransplantations de tissu composite au niveau du visage ? Et quelles leçons peut-on tirer de cette décennie d’apprentissage ? Le débat d’ordre éthique, celui suscité en 2004 par l’avis 82 du Comité Consultatif National d’Ethique s’est déplacé : l’allotransplantation de tissu composite met a priori en jeu le pronostic vital du sujet qui la reçoit. On comptabilise 5 décès dans cette série de patients. Cette dimension, non seulement liée aux conséquences des traitements immunosuppresseurs doit être prise en compte. Ceci explique peut-être cela. La quatrième dimension, celle du temps, intervient à deux niveaux : - Le comportement dans leur vieillissement des tissus transplantatés par rapport aux tissus environnants ; - Le risque de rejet chronique, a priori et à tort initialement écarté. La durée de vie moyenne d’un organe transplanté étant de 15 années, doit donc être évoquée la question de la retransplantation. Sans renier l’heureuse rupture que fut la première greffe de visage, autant par l’espérance qu’elle portait en elle que par sa portée herméneutique, nos efforts doivent désormais tendre à aller au-delà, et sauf à s’affranchir de notre identité immunitaire, à s’investir dans ce qu’il est convenu d’appeler la chirurgie régénératrice.
Place de la neuronavigation, de la chirurgie endoscopique et du robot Da-Vinci dans la reconstruction ORL
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La chirurgie des cancers de la tête et du cou implique l’ouverture et la résection de zones larges des carrefours aérodigestifs, du massif facial ou de la base du crâne. Cette chirurgie pose de lourds problèmes de toxicité aiguë et chronique du traitement : morbidités et séquelles fonctionnelles, infectieuses, esthétiques et sociales. La chirurgie minimal-invasive et la chirurgie reconstructrice ont le même objectif : la réduction de la morbidité et des séquelles. Mais leurs actions doivent être bien comprises comme distinctes et indépendantes : réduction de la morbidité et des séquelles de la voie d’abord, réduction de la morbidité et des séquelles de la résection tumorale. Ces modes d’action sont parfois convergents dans un nombre très limité d’indications et de patients, chirurgie endoscopique de la base du crâne et chirurgie transorale assistée par robot du pharynx, par des équipes expérimentées dans des centres experts.
Éventrations périnéales : diagnostic, prise en charge, prévention
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L’éventration périnéale (EP) se définit par l’issue au périnée à travers une brèche du plancher pelvien, du contenu intra-péritonéal. Cette complication survient généralement à la suite d’une amputation abdomino-périnéale du rectum (AAP) ou d’une exentération pelvienne. C’est une complication rare, survenant dans 1% et de 3 à 10 % de ces interventions avec une majorité de femmes atteintes. Le plus souvent, l’EP apparaît dans l’année suivant la proctectomie. Un défaut de cicatrisation périnéale causé par différents facteurs identifiés est souvent retrouvé à l’origine de cette complication. Sur le plan clinique, l’EP peut être asymptomatique mais elle s’exprime souvent par une sensation de pesanteur et s’associe à une tuméfaction périnéale plus ou moins douloureuse. Des signes urinaires peuvent être associés. Un TDM abdomino-pelvien est utile pour éliminer une récidive tumorale. Il détermine la nature du contenu herniaire. L’IRM donne un meilleur contraste musculo-graisseux pour déterminer ce qui reste du diaphragme pelvien et prévoir le type de réparation. Le traitement des EP symptomatiques est chirurgical. Différents techniques de réparation ont été décrites soit par voie périnéale, soit par voie abdominale éventuellement combinée à un apport périnéal. Seuls, les patients symptomatiques de leur EP, sans récidive néoplasique diagnostiquée en préopératoire, sont candidats à une réparation chirurgicale. La voie abdominale est la meilleure option. En présence d’un large défect du plancher pelvien, le traitement chirurgical par prothèse est le plus adapté. Les plasties musculo-cutanées sont à réserver aux surinfections périnéales.