Séance du mercredi 25 octobre 2000

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le but de ce travail était de rapporter une série de patients atteints d'une polykystose rénale autosomique dominante, ayant été opérés d’un anévrysme de l’aorte abdominale. De 1986 à 1999, sept patients atteints de cette association pathologique ont été opérés de leur anévrysme par le même opérateur. Tous ces patients étaient de sexe masculin, âgés de 47 à 69 ans (moyenne : 57,7). Tous étaient hypertendus, grands fumeurs, quatre étaient traités par hémodialyse. La découverte de l’anévrysme a été fortuite dans 5 cas et orientée par l’existence de signes d’artériopathie périphérique dans 2 cas. L’échotomographie a été l’examen de dépistage de routine. Elle a été complétée par une aortographie chez les 7 patients et par une tomodensitométrie chez 2. Le traitement chirurgical a comporté la mise à plat de l’anévrysme suivie de reconstruction par prothèse aortique droite (N=5), aorto-bi-iliaque primitive (N=1) et aorto-bifémorale (N=1). La mortalité et la morbidité postopératoires ont été nulles. Deux décès tardifs (5 et 8 ans) sont survenus par infarctus du myocarde. Un seul patient a eu secondairement une transplantation rénale. Les résultats anatomiques contrôlés par angiographie ont été bons dans tous les cas. Neuf observations comparables ont été publiées dans la littérature avec deux décès par rupture anévrysmale. Le diagnostic clinique d’anévrysme aortique est difficile en cas de polykystose rénale à cause du volume des reins. L’échotomographie aortique est recommandée pour le dépistage de cette lésion. Cette série montre que l’ athérome est la cause essentielle de ces anévrysmes et que l’existence d’un lien causal entre polykystose et anévrysme aortique est incertaine. Le traitement chirurgical à froid de l’anévrysme est recommandé pour mettre le patient à l’abri d’un accident de rupture.

Résumé
Entre 1971 et 1999, 37 patients ayant un cancer sur moignon gastrique ont été traités à l’hôpital de Brest. Il s’agissait de 34 hommes et 3 femmes d’un âge moyen de 65 ans. La gastrectomie partielle avait été réalisée en moyenne 31 ans auparavant pour une pathologie bénigne chez tous ces patients. Le traitement a été chirurgical pour tous, à une exception, chez un patient porteur de métastases hépatiques diffuses. Chez 31 patients le geste chirurgical a été une gastrectomie dont 21 avec curage de type D2 avec résection de la rate et de la queue du pancréas. Plus de 50% des cancers sur moignon ont été classés à un stade II en postopératoire. Pour l’ensemble des patients opérés, la mortalité postopératoire a été de 11,4 % et la morbidité de 34 %. La survie actuarielle des 28 patients ayant pu quitter l’hôpital après une résection tumorale, est de 85,9 % à un an, 61,3 % à 3 ans et 41,6 % à 5 ans. En l’absence de résection la survie n’a jamais excédé 6 mois. Cette série rejoint les données actuelles de la littérature en matière de survie à 5 ans. Celle-ci peut atteindre 40% au prix d’exérèses élargies avec lymphadénectomie. Ce gain de survie reste marqué par une morbidité élevée qui concerne presque un tiers de nos malades et une mortalité postopératoire de 11,4 %. C’est pourquoi le bénéfice peut être remis en question dans les tumeurs stade IV dans la mesure où la palliation est la principale préoccupation.

Résumé
Actuellement le curage axillaire fait partie intégrante du traitement standard du cancer du sein précoce. Cependant la morbidité et les séquelles de ce geste ne sont pas négligeables. La technique du ganglion sentinelle apparaît comme une véritable révolution, permettant d’évaluer de manière fiable l’atteinte axillaire sans les séquelles et le coût d’un curage classique. Nous avons étudié cette technique de manière prospective en deux phases : de 1996 à 1998 dans le cadre d’un essai thérapeutique, avec curage axillaire systématique (65 patients), le marquage du GS était réalisé uniquement par un colloïde marqué au Technétium 99. Depuis 1999, la détection est effectuée par l’association d’un colorant vital (bleu patent) et du colloïde, avec un curage uniquement pour les patients GS positif. Le GS a été analysé en histologie classique en coupes sériées et par immunohistochimie. Dans la première série, la taille tumorale moyenne était de 22mm (10-60mm). Le taux de détection était de 66% (43/65) avec un GS positif dans 40 % des cas (17/43) ; et aucun faux-négatif (0/17). Le GS était le seul ganglion envahi dans 13/17 cas. Dans la seconde série, la taille tumorale moyenne était de 13,8mm (6-30mm). Le taux de détection était de 90 % (54/60) avec un GS positif dans 25% des cas (15/60). Le GS était le seul ganglion envahi dans 8/15 cas et micrométastatique 4 fois. Cette étude, en accord avec les autres séries publiées, prouve la fiabilité de cette technique avec un taux de détection de 90 à 98% et un taux de faux-négatifs de 1 à 6%. Cependant un apprentissage pluridisciplinaire rigoureux est nécessaire avant d’obtenir ces taux. Chaque étape méthodologique peut influer sur les taux de détection et de faux-négatifs. Le nombre de patients nécessaires à l’apprentissage de la technique est au minimum de 30, et les standards méthodologiques restent à définir. Pour ces raisons, il est encore trop tôt pour diffuser cette technique en routine. Tout chirurgien souhaitant apprendre cette technique doit continuer à effectuer un curage axillaire durant sa période d’apprentissage.

Résumé
Grâce aux progrès récents de la cœlioscopie, il est désormais possible de traiter les prolapsus génitaux par cœliochirurgie. Le procédé cœlioscopique le plus fréquemment réalisé est la promontofixation utérine à l’aide de bandelette selon une technique très voisine de celle de la laparotomie. Les premiers résultats anatomiques et fonctionnels publiés sont encourageants à court terme. Les suites opératoires sont moins douloureuses, les durées d’hospitalisation et de convalescence sont plus courtes qu’après une laparotomie. Nous nous sommes intéressés à la suspension colpo-utérine transversale cœlioscopique en hamac en nous inspirant de la technique de Kapandji que nous avons modifiée. Lorsque l’hystérectomie n’est pas envisagée, l’utilisation de deux bandelettes transversales antérieure et postérieure est requise. Le hamac transversal antérieur suspend le vagin antérieur, la vessie, l’utérus, et le hamac transversal postérieur, le vagin postérieur et le rectum ainsi que l’utérus. Lorsque l’utérus a été enlevé lors d’une intervention antérieure, une seule bandelette est utilisée. Lorsque l’hystérectomie doit être associée à la cure de prolapsus par cœlioscopie, nous réalisons une voie d’abord mixte laparoscopique et vaginale. L’hystérectomie est réalisée par voie vaginale ainsi que la fixation du milieu de la bandelette aux faces profondes des parois vaginales antérieure et postérieure, puis la fermeture du vagin. La suspension proprement dite est ensuite réalisée par cœlioscopie. Les premiers résultats de ces interventions seront discutés.