Séance du mercredi 17 janvier 2001

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le but de ce travail est de rapporter l’attitude chirurgicale dans les sténoses gastriques corrosives. Il faut distinguer les sténoses gastriques pures des sténoses gastriques associées avec des lésions de l’œsophage ou sténoses œsogastriques. On peut même y ajouter une troisième catégorie de lésions qui intéressent aussi le pharynx ou sténoses pharyngo-œsogastriques. La lésion caractéristique est de siège pré-pylorique et l’auteur propose le nom de "sténoses pré-pyloryques postcaustiques". Les sténoses gastriques sont constituées déjà après 3 semaines alors que les sténoses œsophagiennes apparaissent seulement après 6 mois. Leur traitement chirurgical est discuté et deux procédés originaux sont présentés : "l’antrectomie segmentaire intravasculaire en Y-V" et "la jéjunostomie transgastrique". Le premier est indiqué dans les sténoses gastriques pures et le second dans les sténoses œsogastriques. Ce travail repose sur une statistique personnelle de 191 cas qui est analysée.

Résumé
La face qui assure une fonction de relation, de mastication et de phonation paie un lourd tribut en traumatologie. Les traumatismes faciaux sont rarement isolés, mais le plus souvent s’intègrent dans un contexte de polytraumatisme. Le traumatisme facial est le plus souvent craniofacial auquel s’ajoutent des lésions des viscères et des membres. La prise en en charge de ces traumatisés a évolué du fait : - de l’amélioration des techniques d’anesthésie-réanimation, - des progrès de l’imagerie qui ont permis des bilans plus précis, -du développement du matériel d’ostéosynthèse miniaturisé. Au-delà des lésions des membres, des lésions viscérales et des lésions crânienne pures, le traumatisme facial apparaît comme polymorphe avec : - des lésions osseuses , - des lésions d’organes nobles faciaux, - des lésions vasculaires ainsi que des lésions cutanées avec délabrements et séquelles cicatricielles. Le polymorphisme traumatique nous a amenés depuis de nombreuses années à envisager la réparation primaire globale de toutes les lésions en un temps. L’analyse de cette activité a permis de tirer les conclusions suivantes : -la réparation primaire globale permet d’éviter des séquelles majeures ; -elle réduit le nombre d’interventions ainsi que la durée d’hospitalisation et par conséquent réduit les coûts; -elle permet une réinsertion sociale beaucoup plus rapide. Ce résultat est obtenu grâce à une meilleure organisation des urgences et surtout à la présence permanente d’équipes multidisciplinaires bien formées à ce type de chirurgie.

Résumé
Les auteurs rapportent leur expérience de 5 prostatectomies radicales réalisées par laparoscopie à l’aide du robot Intuitive. Cinq patients (moyenne d’âge : 58 ans), atteints d’un cancer de prostate localisé (4 T1c, 1T2a avec un PSA moyen de 13) ont subi une prostatectomie radicale laparoscopique entièrement réalisée grâce à un télémanipulateur. L’instrument est composé d’un pied articulé comprenant trois bras dont l’un maintient l’optique et les deux autres permettent la télémanipulation avec différents instruments (ciseaux, pinces, coagulateurs). La console de travail est située à distance et permet au chirurgien un contrôle visuel 3D du champ opératoire et une télémanipulation à l’aide de manettes lui permettant de déplacer directement l’optique et les instruments. La durée opératoire moyenne a été de 3h 38, la dissection a été faite par voie transpéritonéale, puis la prostate a été disséquée de façon antégrade en préservant les bandelettes neuro-vasculaires. La suture urétro-vésicale a été faite avec le télémanipulateur en utilisant en moyenne 9 sutures de Polysorb 3/0. Les suites opératoires ont été simples ; le patient est sorti en moyenne à j5,5 et la durée de sonde vésicale a été de 6,5 jours. Aucune complication n’a été notée. Si le bénéfice pour le malade d’une telle télémanipulation ne nous est pas apparu évident, pour le chirurgien en revanche, la moindre fatigue a été très nettement ressentie ainsi que la facilité avec laquelle l’anastomose urétro-vésicale a pu être réalisée. Un tel concept de télémanipulation laisse entrevoir à l’avenir la possibilité pour un chirurgien senior de contrôler plusieurs salles d’opération à partir d’un poste central équipé d’une console qui pourrait reprendre la manipulation dans chaque salle à tout instant.

Résumé
Depuis sa création, il y a plus d’un siècle, l’inversion circulatoire obtenue par fistule artério-veineuse entre vaisseaux adjacents, donc loin des zones en ischémie, est une méthode controversée. Depuis 25 ans, afin d’éviter des amputations chez les patients ne pouvant pas être traités par des méthodes conventionnelles, nous avons changé la conception dans l’emploi de la circulation inversée, en amenant le sang directement aux zones en vraie ischémie, ce qui a donné des résultats encourageants. Entre janvier 1974 et juillet 2000, nous avons réalisé 60 artérialisations veineuses périphériques (AVP) chez 59 artéritiques ; 41 hommes et 18 femmes, d’âge moyen 72 ans (extrêmes : 49 à 95 ans), dont 25 diabétiques. Cinquante patients étaient au stade IV et 9 au stade III-B. L’AVP a été réalisée par l’entremise d’un pontage veineux inversé, réunissant vers l’amont une artère donneuse (fémorale ou poplitée) et vers l’aval une veine du pied, de préférence la veine marginale interne. L’anastomose distale périphérique doit être impérativement faite en termino-latérale, d’une part pour assurer la nutrition tissulaire par la circulation inversée (flux centrifuge), et d’autre part pour évacuer l’excès de sang (flux centripète), après avoir détruit les valvules des axes veineux à l’avant-pied. Des 60 membres ainsi artérialisés, 36 ont été des succès (60 %), dont 7 à court terme ( entre 1 mois et 1 an), 15 à moyen terme (entre 1 an et 5 ans) et 14 à long terme (5 ans et plus). Sur les 15 succès à moyen terme, la durée moyenne de perméabilité du pontage a été de 1 an. Trois patients sont décédés, six ont été perdus de vue et 6 sont encore en vie ; quatre d’entre eux ont un pontage perméable. Sur les 14 succès à long terme, l’occlusion spontanée du pontage est survenue 2 ans et 2 mois en moyenne après l’artérialisation. Malgré cette occlusion, le résultat favorable s’est maintenu jusqu’au décès survenu, en moyenne, 9 ans après l’artérialisation (extrêmes : 5 et 15 ans). Les 24 autres cas ont été des échecs suivis d’une amputation majeure. Il n’y a eu aucun décès directement attribuable à l’inversion circulatoire. Aucune surcharge cardiaque ne s’est manifestée. Certains points restent encore à étudier, notamment au niveau de la microcirculation. D’après nos résultats, l’AVP peut être considérée comme une méthode de revascularisation à part entière.

Résumé
L’exploration de la microcirculation dans le domaine de la chirurgie reconstructrice se heurte au manque d’adéquation entre les connaissances physiologiques fondamentales, leur théorisation et leur application au milieu biologique. De manière à analyser les modifications du flux microcirculatoire lors des transplantations tissulaires microchirurgicales, un prototype de vélocimètre Doppler laser spécifique à l’utilisation au bloc opératoire, a été élaboré par le laboratoire de Biorhéologie et d’hydrodynamique physico-chimique URA 343-CRS. Un protocole clinique a alors pu être mis en place, s’attachant à objectiver la microcirculation distale lors de la revascularisation des lambeaux, étendu à une étude de 50 transplantations tissulaires. Les résultats obtenus confirment les situations expérimentales, ainsi que leur analyse théorique et leur simulation numérique. L’analyse des spectres per et postopératoires en temps réel permet une évaluation qualitative du flux.La valeur des paramètres apporte en valeur relative une estimation quantitative du flux. Les résultats mettent en évidence les modifications de spectres caractéristiques des vascularisations de type unidirectionnel, tels les lambeaux digestifs, ou de type poreux, tels les lambeaux osseux. La sensibilité de la méthode permet, d’une part, un étalonnage pour chaque patient du zéro biologique et, d’autre part, une observation des latences physiologiques de revascularisation des tissus distaux en cas de lambeau à méso-vasculaire axial, par exemple, latence réduite sur les réseaux de type terminal. L’implication des phénomènes rhéologiques et hydrodynamiques est fondamentale dans l’évaluation du flux microcirculatoire. Leur évaluation est difficile de manière non invasive, mais leur maîtrise confirmerait la validité de la méthode. Les perspectives d’utilisation de l’infra-rouge, d’analyseurs surfaciques et de leur couplage à l’image augmentent considérablement le champ d’application de la méthode tant en matière de recherche physiologique que de monitorage clinique.