Séance du mercredi 9 mai 2001

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANÇAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE
15h00-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Pierre-Louis FAGNIEZ

Résumé
Cette étude prospective et multicentrique a concerné 184 patients consécutifs opérés pour reflux gastro-œsophagien (RGO) entre octobre 1998 et 1999. Il s'agissait de 98 hommes et 86 femmes d'âge moyen 46±14 ans. Avant l'intervention, les patients avaient eu un traitement médical d'une durée de 62±48 mois, 110 ont été opérés pour récidive des symptômes dès l'arrêt du traitement et 74 pour résistance au traitement. Une fundoplicature selon Toupet a été réalisée chez 99 patients, une fundoplicature selon Nissen-Rossetti chez 57 et une fundoplicature selon Nissen chez 28. Un calibrage peropératoire de la valve a été utilisé chez 39 patients. La qualité de vie (QdV) des patients a été évaluée avant et 6 mois après chirurgie anti-reflux au moyen du Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) qui comporte 5 dimensions. La satisfaction générale des patients a été également analysée 6 mois après l'opération par une échelle verbale en 5 points. Le suivi a été de 94 % (174/184). Le score GIQLI était fortement augmenté après chirurgie, passant de 89±22 à 108±21 (p<0,001). En termes de satisfaction, le résultat a été jugé mauvais par 2 patients (1%), médiocre par 13 (7 %), satisfaisant par 22 (13%), bon par 40 (23 %) et excellent par 97 (56%). Par ailleurs, nous avons remarqué que plus le score GIQLI postopératoire était élevé, plus la satisfaction des patients était grande. Ainsi le score GIQLI noté dans les groupes définis en fonction des 5 niveaux de satisfaction était respectivement de 56±9, 72±17, 90±18, 107±12 et 118±14 (p<0,001). Enfin l'analyse statistique par régression multiple a révélé que le score GIQLI postopératoire (y) n'était pas influencé par le sexe, l'âge, la durée du traitement médical, l'indication opératoire ou la technique chirurgicale mais uniquement par le score GIQLI préopératoire (p) (p<0,001) selon la formule : y =70 + (0,42 x p) (R = 0,43). L'analyse multivariable a également révélé que parmi les dimensions du score préopératoire, seul le score des émotions (e) était statistiquement corrélé au score GIQLI postopératoire (y) (p<0,001) selon la formule y = 83+ (2,6 x e) (R = 0,46). D'après notre expérience, seule une meilleure sélection des patients peut permettre une amélioration des résultats après chirurgie anti-reflux. En pratique, il faut être prudent face à un patient anormalement anxieux ou incapable de gérer son "stress" quotidien.

Résumé
Le but de ce travail a été de rapporter les résultats immédiats et à long terme d'une série collective de pancréatectomies médianes (PM), préconisées dans les lésions médiopancréatiques bénignes ou de malignité réduite. De 1990 à 1998, 53 patients (âge moyen=49±15 ans) ont eu une PM pour tumeur neuro-endocrine (n=17), cystadénome (n=19), tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse (n=6), sténose fibreuse du Wirsung (n=4), ou une autre lésion bénigne (n=4) ou maligne (n=3). Le pancréas droit était suturé (n=53) et le pancréas gauche était anastomosé à une anse jéjunale (n=26), à l'estomac (n=25), ou fermé (n=2). La PM était décidée 3 fois (6%) après échec d'énucléation, 3 fois (6%) pour éviter d'induire (une pancréatite chronique) ou d'aggraver un diabète, sinon de principe. La longueur de la PM était de 5,0±2,2 cm (extrêmes : 2-15). Une malade (2%) est décédée de fistule pancréatique et de thrombose portale. Trois malades (6%) ont été réopérés pour une complication affectant le pancréas gauche qui a été réséqué partiellement ou totalement. Seize malades (30%) ont développé une fistule pancréatique qui était plus fréquente en cas d'exérèse large et de pancréas gauche non fibreux. Le délai de réalimentation orale était de 11± 13 j (extrêmes :4-70, 7± 2 en l'absence de fistule et 21±20 en cas de fistule). A distance (recul moyen=40±36 mois, minimum=12 mois), 2 (4%) récidives tumorales pancréatiques (une tumeur canalaire et une métastase d'origine rénale) et 3 diabètes de novo (dont un associé à une récidive de tumeur canalaire et un après PM de 15 cm de longueur) étaient apparus. La PM a pour avantages une préservation efficace de la fonction endocrine à long terme et, avec les indications retenues dans cette série, un faible risque de récidive tumorale pancréatique. En revanche, la PM est associée à un risque élevé de fistule pancréatique.

Résumé
Le but de cette étude a été d'étudier la récidive de la maladie et le devenir du rectum après colectomie totale pour maladie de Crohn et d'en définir les critères prédictifs. Entre 1980 et 1997, 144 malades (66 hommes, 18 femmes, âge médian : 33 ans) ont eu une colectomie totale pour maladie de Crohn. Une anastomose iléorectale (AIR) a été réalisée chez 118 malades alors que 26 malades n'ont pas eu d'AIR. La récidive a été définie comme la réapparition de signes cliniques et endoscopiques de MC et l'échec de la conservation rectale (ECR) a été défini comme la nécessité d'une proctectomie secondaire. Les facteurs associés à la récidive et à l'ECR ont été analysés. La durée médiane de suivi a été de 5 ans (0,6-17 ans). A 5 et 10 ans, les taux cumulés d'ECR ont été de 30 et 37 % après la colectomie et de 14 et 14 % après l'AIR, respectivement. A 5 et 10 ans après l'AIR, les taux cumulés de récidive ont été de 58 et 85 % respectivement. Les malades qui avaient des manifestations extradigestives avaient un risque plus élevé de récidive (p=0,004) et d'ECR (p=0,008). L'iléite était associée à un risque plus élevé de récidive iléale (p= 0,0008) et à un risque moins élevé de récidive rectale (p=0,02) après l'AIR. La récidive et l'ECR n'étaient pas déterminés par l'importance des lésions rectales au moment de la colectomie et de l'AIR. Un traitement prophylactique par 5-ASA reçu après l'AIR était associé à un risque plus faible de récidive (p=0,04) et d'ECR (p=0,01). Une AIR n'a pas pu être réalisée après la colectomie chez 18 % des malades. Dix ans après l'AIR, 86 % des malades conservaient une AIR fonctionnelle. La localisation de la récidive était déterminée par la localisation initiale des lésions. L'absence de manifestations extradigestives et un traitement prophylactique par 5-ASA après l'AIR étaient associés à un risque plus faible de récidive et d'ECR.

Résumé
La thrombose portale (TP) est une complication non rare des cirrhoses. Le but de ce travail a été de décrire les problèmes techniques posés par l'existence d'une TP chez les malades au cours de la transplantation hépatique (TH) et de comparer la survie à un an après TH des malades présentant une TP par rapport au reste des malades transplantés. D'octobre 1990 à août 2000, 468 TH ont été réalisées dans notre unité. Dans 38 cas (8,1 %), il existait une TP, mais le diagnostic n'a été fait avant la TH que dans 17 cas seulement (44,7 %). Les 38 patients, d'âge médian 50 ans (35-62), 31 hommes et 7 femmes étaient porteurs de cirrhoses Child C (n=17), Child B (n=8) et Child A (n=13). L'indication de la TH était une cirrhose alcoolique (n=16), post-hépatitique (n=16) ou autres (n=6). Quatre fois, la TP était complète, dont une fois en Y, s'étendant dans la veine splénique et dans la veine mésentérique supérieure. Trente quatre fois, le thrombus était partiel, allant de 20 à 90 % de la lumière porte. Dans tous les cas, il a été réalisé une thrombectomie porte, permettant l'anastomose directe avec la VP du greffon ; aucune technique de pontage n'a été utilisée. Au cours de l'intervention, la thrombectomie a pu être complète dans tous les cas où le thrombus était restreint au tronc porte (n=24) et étendu au confluent spléno-mésaraïque (n=11). Dans 3 cas, la thrombectomie a été incomplète car une thrombose de la veine splénique (n=1), une thrombose de la veine mésentérique supérieure (n=1) et une thrombose des 2 veines splénique et mésentérique supérieure ont été laissées en place. Le rétablissement d'un bon flux porte a été récupéré dans tous les cas sauf chez ce dernier patient, qui a présenté la seule récidive de la série 6 heures après la TH, entraînant son décès. La survie actuarielle à 1 an de ces patients (83,7 %) a été comparable à celle de l'ensemble des patients sans thrombose portale (86,7 %), un seul cas de décès étant directement lié à la récidive de la thrombose. L'existence d'une thrombose portale ne représente plus une contre-indication à la TH. Une thrombectomie peropératoire est toujours réalisable et permet dans l'immense majorité des cas le rétablissement d'un flux veineux sub-optimal avec anastomose directe entre les VP du receveur et du greffon, sans nécessiter un recours à un pontage, source de complications. La survie des malades n'est pas influencée par l'existence d'une thrombose portale.

Résumé
L'hépatite induite par l'injection intraveineuse (IV) d'anticorps anti-Fas (AC anti-Fas) mime une hépatite fulminante d'origine virale. Elle est liée à une apoptose hépatocytaire massive induite par l'activation des récepteurs de mort cellulaire (interaction Fas-FasLigand). Le MnTBAP est un puissant mimétique chimique de la superoxyde dismutase qui métabolise les dérivés activés de l'oxygène (ROS) en dérivés non toxiques. Le but de ce travail a été d'étudier la production de ROS au cours de ce modèle expérimental d'hépatite fulminante et de tester l'efficacité d'un traitement préventif et curatif par le MnTBAP. L'hépatite fulminante a été induite chez des souris BALB/c femelles de 5 à 6 semaines par l'administration IV d'Ac anti-Fas (0,25µg). 200µg de MnTBAP (n=16) ou 200µl de sérum physiologique (placebo)(n=16) ont été administrés respectivement 120 min avant ou après l'injection d'Ac anti-Fas en cas de traitement préventif (n=15) ou curatif (n=12). L'efficacité du MnTBAP a été évaluée par l'analyse des - taux de survie, - taux sériques des transaminases (à 24 h ou au décès) et - histologies hépatiques (à 24 h ou au décès). Afin de comprendre le mécanisme d'action du MnTBAP dans le traitement de l'hépatite, - la neutralisation des ROS, - la prévention des lésions mitochondriales ont été étudiées par cytométrie en flux à partir d'hépatocytes isolés et - l'inhibition de l'activation des caspases a été étudiée par Western Blot sur extraits hépatiques. L'administration IV d'Ac anti-Fas entraînait la mort de tous les animaux en 7 heures (p<0,001 vs contrôles). Après traitement préventif ou curatif par MnTBAP, les taux de survie à 7 h étaient de 80% (p<0,001 vs placebo) et de 40% (p<0,01). A 24 heures, les taux de survie étaient de 55 % (p<0,001) et de 25 % (p<0,001). Le traitement préventif par MnTBAP diminuait le taux sérique des transaminases à 24 heures (30N vs 100N, p<0,02). La destruction massive du parenchyme hépatique induite par l'Ac anti-Fas était limitée à certaines zones non confluentes après MnTBAP. La production de ROS, les lésions mitochondriales et l'apoptose hépatocytaire étaient significativement inhibées par le MnTBAP. Le MnTBAP inhibe la production de ROS et l'apoptose hépatocytaire au cours de l'hépatite fulminante expérimentale induite par l'interaction Fas-FasLigand. Cet effet thérapeutique justifie l'essai du MnTBAP dans les autres hépatopathies faisant intervenir les ROS : ischémie-reperfusion ou hépatopathies chroniques fibrosantes.