Séance du mercredi 20 juin 2001

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jacques de SAINT-JULIEN

Résumé
L'excision greffe précoce reste la méthode de choix pour le traitement des grands brûlés. La pénurie d'homogreffes combinée à la rareté de la peau utilisable en autogreffe chez le brûlé étendu est actuellement compensée par la mise à disposition récente de derme artificiel. Il se compose d'une matrice que colonisent progressivement les cellules du malade. L'équivalent épidermique est formé d'une pellicule de silastic que l'on remplace à la 3e semaine par de l'épiderme en couche mince. En 4 ans, 40 patients ont été traités ainsi dans notre service, 20 en aigu et 20 pour des cicatrices séquellaires invalidantes. Parmi les 17 patients ayant survécu en aigu, on observe 15 bons résultats fonctionnels articulaires, 13 absences de cicatrice, et aucune cicatrice sévère. Dans le groupe des séquelles rétractiles chroniques, on observe 4 cas de récidive partielle et 2 cas de récidive totale. Les autres patients avaient des plans tégumentaires souples, permettant un libre jeu articulaire et fonctionnel et le retour à une vie normale.

Résumé
Les auteurs rapportent une série de 19 patients porteurs de tumeurs stromales du tractus digestif ou GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumors). Il s'agit de tumeurs digestives rares (0,5 à 2 %) au diagnostic difficile et au potentiel malin parfois incertain. Il s'agissait de 14 hommes et 5 femmes, l'âge moyen était de 56 ans (extrêmes : 34 à 84 ans). La localisation concernait l'estomac dans 9 cas (46 %), le grêle dans 8 cas (43 %) dont 2 sur diverticule de Meckel, le côlon dans 2 cas (11 %) et 2 avaient des lésions multiples. Le diagnostic préopératoire a été évoqué 5 fois grâce aux données de l'imagerie (4 lésions gastriques et 1 lésion du grêle). Pour les 13 autres patients, il s'agissait d'une découverte peropératoire. Trois patients ont été opérés en urgence (2 péritonites par perforation et 1 occlusion). Le traitement des GIST est exclusivement chirurgical par l'exérèse complète de la lésion, l'extension ganglionnaire est exceptionnelle. La chimiothérapie et la radiothérapie n'ont pas fait actuellement la preuve de leur efficacité et sont en cours d'évaluation. Le diagnostic histologique de certitude a reposé sur une étude immunohistochimique comportant l'analyse des marqueurs spécifiques (Vimentine, CD117, CD34). Les arguments histologiques retenus en faveur d'un potentiel malin ont été : la taille supérieure à 5 cm, un index mitotique élevé, la présence de nécrose. Deux tumeurs (11 %) ont été déclarées malignes d'emblée sur l'existence de métastases associées. Six tumeurs (32 %) présentaient des critères de potentialité maligne. Un des patients a eu une seconde localisation considérée comme maligne à 2 ans. Le suivi moyen était de 4 ans (3 mois à 7 ans) avec une survie de 77 %. Tous les patients doivent bénéficier d'un suivi à long terme comportant un examen clinique, une exploration échographique ou tomodensitométrique ainsi qu'un contrôle endoscopique en fonction de la localisation, car le pronostic des tumeurs considérées comme bénignes reste incertain.

Résumé
La traumatologie, en particulier liée aux accidents de la voie publique, continue d'être très importante et l'atteinte osseuse maxillo-faciale uni ou bilatérale constitue une localisation fréquente des dégâts rencontrés. L'abord de l'orbite s'est donc banalisé dans les services de chirurgie maxillo-faciale. Depuis plus de vingt ans, nous utilisons une voie d'abord transconjonctivale de façon systématique contrairement à la voie d'abord cutanée habituelle. Antérieurement, en effet, nous avions effectué une recherche anatomique portant sur une vingtaine de sujets frais afin de mieux définir le drainage lymphatique des paupières. De façon claire, il apparaît que l'abord cutané sectionne les lymphatiques avec la conséquence d'un œdème important sus-cicatriciel dans les suites opératoires. Nous nous proposons d'exposer ces résultats anatomiques, de décrire la technique opératoire de routine avec ses avantages et inconvénients, ceci après utilisation de cette technique dans environ 1200 cas.

Résumé
L'adénocarcinome de l'œsophage est en incidence croissante. L'œsophage de Barrett (OB), conséquence d'un reflux gastro-oesophagien méconnu ou négligé, en est une des causes principales. La séquence : oesophagite, métaplasie, dysplasie, carcinome est désormais admise. La régression de l'OB après correction du reflux est rare. La surveillance rigoureuse de l'OB conduit donc à dépister des foyers de dysplasie sévère ou de carcinome in situ. La résection oesophagienne est dans ces cas, chez des patients opérables, la meilleure démarche à visée curative. L'anse jéjunale interposée ne suffit pas, dans la majorité des cas, à satisfaire à la nécessité d'une résection oesophagienne haute. La gastroplastie tubulée, intervention la plus simple, n'offre pas au patient jeune, à priori guéri par la résection, un confort fonctionnel acceptable au regard d'une espérance de vie ¨standard¨ (réduction de capacité gastrique, troubles de la vidange gastrique, reflux acide ou alcalin massif, récidive à terme de la métaplasie). La coloplastie conserve l'estomac intact et prévient du reflux la muqueuse oesophagienne sus jacente. L'intervention est réalisable par double voie laparotomie-cervicotomie. Depuis 30 mois , nous avons entrepris une étude pilote prospective de cette technique pour en évaluer : -les résultats post-opératoires immédiats ; -la qualité fonctionnelle à long terme. Six patients consécutifs porteurs d'un endobrachyœsophage compliqué soit de dysplasie sévère (n=4), soit de carcinome in situ (n=2) ont été inclus dans cette étude. Les interventions ont été menées par un seul opérateur. Il s'est agi de 4 hommes et 2 femmes âgés de 55,3 +/- 9,2 (41-65) ans. La résection oesophagienne a été pratiquée à thorax fermé depuis le cardia jusqu'au défilé cervico-médiastinal. La coloplastie est faite sur le transverse avec pédicule colique supérieur gauche. Le rétablissement de continuité est fait par anatomose oeso-colique cervicale et colo-gastrique. Une jéjunostomie temporaire d'alimentation est mise en place. La mortalité opératoire a été nulle. En postopératoire précoce nous avons déploré : une nécrose de plastie (diversion duodénale antérieure), un abcès cervical, un pyothorax. L'alimentation per-os a été reprise entre j 10 et j 13 pour 4 patients, à j 60 ; après fermeture de la fistule cervicale chez l patient . Au delà d'un an , le résultat fonctionnel, apprécié par le patient et le chirurgien, est jugé bon ou excellent dans 4 cas, mauvais dans de 2 (1 retrait de plastie, 1 dysphagie totalement inexpliquée). Les six patients sont vivants sans récidive. Cette étude préliminaire montre que la coloplastie, même si elle peut constituer un geste à risque, permet de traiter des dégénérescences précoces dans des conditions carcinologiques satisfaisantes, au prix d'une morbidité et d'une mortalité modérées. Elle confirme la qualité fonctionnelle du résultat à long terme. Cette stratégie est toutefois proposée au débat.