Académie Nationale de Chirurgie

Séance du mercredi 9 janvier 2002

15h00-17h00 - Les Cordeliers

	Résultats à long terme des plasties intestinales dans le traitement des sténoses de l'intestin grêle au cours de la maladie de Crohn
	QUANDALLE P, GÉDÉON A, SAUDEMONT A, KARAOUI M, BRAMI F, PRUVOT FR

Résumé
But de l'étude : Les plasties intestinales sont une alternative à des résections étendues et/ou multiples de l'intestin grêle pour sténoses au cours de la maladie de Crohn. Elles permettent une épargne du grêle. Le but de cette étude a été d'apprécier les résultats à long terme des plasties effectuées chez 48 patients.
Patients et méthode : Cette technique a été systématiquement utilisée dès que les conditions anatomiques le permettaient. Ces plasties étaient au nombre de 188 (courtes : n=145, longues : n=43). Une résection a été nécessaire dans 37 cas (77%). Dans 28 cas (58%) les lésions étaient diffuses jéjunoiléales. Dans 6 cas, le grêle restant après des interventions antérieures était compris entre 1 et 2 m.
Résultats : Après un suivi moyen de 7,8 ans, 26 patients ont été réopérés (54%), l'incidence a été de 44% à 5 ans et de 64% à 9 ans. Dans 8 cas une nouvelle opération a été nécessaire. Le motif des réinterventions a été une sténose et dans deux cas une hémorragie intestinale dont l'origine était une plastie longue. Les récidives siégeaient en proportion égale sur les plasties et en dehors. À la fin de l'étude, dans 7 cas la longueur du grêle était comprise entre 1 et 2 m et inférieure à 1 m dans deux autres. Une incidence plus élevée de récidives a été constatée dans le groupe des opérés par plasties seules : 81 vs 45% (p = 0,03 s) et dans le groupe des jéjuno iléites 64% vs 40 (p = 0,09 ns). Ni l'âge ni le type de plastie, ni le traitement postopératoire n'ont eu d'influence sur l'évolution.
Conclusion : Cette incidence élevée des récidives montre qu'en l'absence de risque de grêle court, les plasties n'apportent pas de bénéfice sur les résections. Dans les sténoses étagées des jéjunoiléites, elles permettent malgré la nécessité de réinterventions, une épargne précieuse du grêle.

	Traitement chirurgical de l'adénocarcinome de l'œsophage et du cardia.
	SEGOL P, GIRARD N, MAUREL J, LEBRETON G, SALAME E, CHICHE L, GIGNOUX M (Caen) présenté par F FEKETE

Résumé
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But de l’étude : Les interventions proposées pour les
cancers du cardia sont nombreuses. Selon les résultats de deux séries
successives (1973 à 2000), nous avons tenté de dégager les meilleurs choix
thérapeutiques.

Patients et méthode : Avant 1990, nous avons réséqué
112 cancers du cardia et 18 endo-brachy-œsophages dégénérés (Série I).
Après 1990, 91 patients répartis selon la classification de Munich (23 type I,
54 type II et 23 type III) ont été réséqués (série II). Durant ces deux
périodes, nous avons observé une diminution des oeso-gastrectmies totales (53
% v 37 %) au profit des oeso-gastrectomies polaires supérieures (29 % v 43 %)
ainsi qu’une diminution des voies thoraciques gauches (42 % v 18 %) au profit
des voies droites (38 % v 60 %). Les exérèses élargies à la rate (33 % v 15
%) et au pancréas (15 % v 3 %) ont considérablement diminué. Les exérèses
curatives (72 % v 60 %) étaient histologiquement prouvées dans la deuxième
série.

Résultats : La mortalité opératoire est demeurée
semblable (7 v 7,7 %), due aux complications des exérèses élargies avant 1990
et aux fistules anastomotiques après. La survie globale s’est améliorée (18
% pour les cardias, 21 % pour les EBO dégénérés versus 28,6 %). La meilleure
survie a été pour le type I (46 %) (courbe n° 1). Les exérèses curatives ne
montraient pas de différence selon l’étendue de la résection gastrique pour
les tumeurs type II (courbe n° 2), par contre chez les patients No, les
résultats paraissaient meilleurs après gastrectomie polaire supérieure
(Tableau I). La survie est essentiellement corrélée à la profondeur de la
lésion et à son envahissement ganglionnaire (Tableau II).

Conclusion : Les résultats se sont améliorés grâce à
une sélection de cas plus précoces (endo-brachy-œsophages suivis), une
chirurgie moins large et l’utilisation du critère de résection
histologiquement complète (Ro). La classification de Munich permet de clarifier
les indications en répartissant les patients de manière homogène.
SURVIE APRES EXERESE CURATIVE Ro CHEZ LES PATIENTS SANS
ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE SELON L’EXERESE (n = 45)
(Tableau I)
<table border="1">
<tr>
<td align="center">
 
</td>

<td align="center">
OGT
</td>
<td align="center">
OGPS
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center">
Série 1973-1990 (n = 27)
</td>
<td align="center">
57%
</td>
<td align="center">
73%
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center">
Série 1990-2000 (n=18)
</td>
<td align="center">
35%
</td>
<td align="center">
80%
</td>
</tr>
</table>
SURVIE EN FONCTION DE L’EXTENSION PARIETALE ET DE L’ENVAHISSEMENT
GANGLIONNAIRE DANS LES ADENOCARCINOMES DU CARDIA (TYPE II et III)
(Tableau II)
<table border="1">
<tr>
<td align="center">
 
</td>
<td align="center">
T1
</td>
<td align="center">
T2
</td>
<td align="center">
T3
</td>
<td align="center">
T4
</td>
<td align="center">
No
</td>
<td align="center">
N1
</td>
<td align="center">
N2
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center">
Série 1973-1990 (n = 112)
</td>
<td align="center">
78%
</td>
<td align="center">
23%
</td>
<td align="center">
18%
</td>
<td align="center">
0%
</td>
<td align="center">
57%
</td>
<td align="center">
3%
</td>
<td align="center">
0%
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center">
Série 1990-2000 (n=72)
</td>
<td align="center">
80%
</td>
<td align="center">
29%
</td>
<td align="center">
7%
</td>
<td align="center">
16%
</td>
<td align="center">
53%
</td>
<td align="center">
33%
</td>
<td align="center">
5%
</td>
</tr>
</table>

	Description et résultats du traitement de 138 patientes atteintes d'incontinence urinaire d'effort par bandelette sous-urétrale sans tension ( "Tension free vaginal tape" - TVT)
	VILLET R, ATALLAH D, SALET LIZEE D, GADONNEIX P, VAN DEN AKKER M (Service de chirurgie viscérale et gynécologique, Hôpital des Diaconesses, Paris 12e)

Résumé
BUT DE L'ETUDE
En 1996 une nouvelle technique de traitement de l'incontinence urinaire d'effort (IUE), mise au point en Suède, a été introduite en France. Ce travail présente cette technique et en analyse les résultats à moyen terme (recul moyen 35.2 mois).

MATERIEL ET METHODE
D'octobre 1996 à juin 1999, 138 patientes souffrant d'IUE retrouvée à l'examen clinique ont été opérées, dont 19 avec un geste complémentaire pour un trouble de la statique pelvienne associé. Toutes les patientes ont eu un bilan urodynamique : 20 avaient une pression de clôture inférieure à 30.
L'intervention comprend : une anesthésie locale de la région rétro-symphysaire para-urétrale, une incision sous-urétrale, deux incisions sus-pubiennes, le passage de la bandelette de bas en haut de part et d'autre de l'urètre à l'aide d'une poignée réutilisable, une cystoscopie vérifiant l'intégrité de la vessie, le réglage de la bandelette après remplissage de la vessie, en faisant tousser la patiente. Toutes les patientes ont reçu une céphalosporine de deuxième génération peropératoire et, pendant 5 jours, 800 mg de Norfloxacine.

RESULTATS
Il y a eu treize perforations vésicales lors de la pose de la bandelette et trois hématomes n'ayant pas nécessité de réintervention. 122 patientes (88.4 %) ont été totalement sèches, 12 (8.6 %) ont été améliorées et 4 étaient des échecs. Les 19 patientes avec un trouble de la statique pelvienne associée étaient sèches et guéries. La pression de clôture n'influence pas le résultat. Il y a eu une seule rétention de 5 jours postopératoires et 76 patientes avaient un premier résidu post-mictionnel inférieur à 100 ml. Trois érosions vaginales ont été notées à 1, 1.5 et 3.5 ans mais aucune infection n'a été observée et aucun rejet de la prothèse n'a eu lieu.

CONCLUSION
L'intervention TVT est une nouvelle technique mini invasive de traitement de l'incontinence urinaire d'effort de la femme donnant un taux de succès satisfaisant. Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale avec une morbidité faible et être associée à la cure d'un autre trouble de la statique pelvienne dans le même temps opératoire.

En 1996 une nouvelle technique de traitement de l'incontinence urinaire d'effort, mise au point en Suède, a été introduite en France. Elle a révolutionné la conception physiopathologique de l'incontinence urinaire d'effort et de sa prise en charge. Cette intervention (TVT), parfaitement standardisée, se déroule sous anesthésie locale avec participation de la patiente. Un film de cette technique sera présenté. 138 patientes souffrant d'incontinence urinaire d'effort, dont 19 avec un trouble de la statique pelvienne associé, ont été opérées d'octobre 1996 à juin 1999. Avec 35.2 mois de recul moyen, 122 (88.4 %) étaient totalement sèches, 12 améliorées (8.6 %). La morbidité de l'intervention est faible et celle-ci peut être sans inconvénient associée à une cure de trouble de la statique pelvienne.

	Chirurgie de rattrapage des adénomes pléomorphes de la parotide. Risques et prévention.
	TROTOUX J, LECANU JB , CLAVIER A (Paris) présenté par J MOREAUX

Résumé
But de l'étude: Etudier les conséquences de la chirurgie secondaire d'exérèse de l'adénome pléomorphe ou tumeur mixte, tumeur bénigne à potentiel évolutif vers la malignité et déterminer les facteurs de prévention de la récidive et de diminution des séquelles fonctionnelles.
Patients et méthode : Cinquante reprises chirurgicales pour adénome pléomorphe parotidien ont été réalisées dans le service entre 1978 et 2000, sur un total de 702 parotidectomies. Les patients ont été classés en 2 groupes: 12 reprises chirurgicales systématiques après chirurgie insuffisante ( énucléation) et dont le traitement a consisté en une parotidectomie totale, 38 reprises de nécessité pour récidive tumorale clinique, divisées en 30 premières récidives et 8 récidives multiples. Les interventions réalisées chez ces patients étaient soit des parotidectomies totales (n=21) soit des parotidectomies partielles à la demande en fonction du plan supposé du nerf (n=17). Une IRM préopératoire a été réalisée chez 11 patients.
Résultats : Dans le groupe de patient traités par reprise systématique, aucune récidive à distance n'a été observée, aucun patient n'avait de paralysie faciale définitive et le recul moyen de surveillance était de 2,7 ans. Dans le groupe de patients opérés d'une première récidive (n=30), 2 patients avaient une paralysie faciale définitive, 5 patients une parésie et 23 aucune séquelle. Le recul moyen était de 4,3 ans, 3 patients ont eu une récurrence tumorale clinique. Dans le groupe de patient opérés après récidives multiples (n=8), 1 patient avait une paralysie faciale définitive, 3 une parésie faciale et 4 aucune séquelle. Le recul moyen était de 8,1 ans, 4 patients ont eu une nouvelle récurrence tumorale clinique.
Conclusion : La parotidectomie totale large initiale, le respect de la pseudo-capsule pour éviter tout éclatement, et la reprise systématique après énucléation sur erreur diagnostique apparaissent comme les meilleurs facteurs de préservation fonctionnelle et de prévention des récidives. L'IRM est l'examen de loin le plus performant pour appréhender l'importance et la localisation de la récidive.