Séance du mercredi 17 avril 2002

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Entre le 1er janvier 1995 et le 5 février 2002, dans Le Service de Chirurgie Générale et Transplantation Hépatique -Institut Clinique Fundeni (Bucarest), ont été pratiquées 66 résections hépatiques pour métastases hépatiques d'origine colo-rectale chez 61 patients: 29 hépatectomies atypiques, 37 hépatectomies réglées (5 hépatectomies gauches, 18 hépatectomies droites, 3 hépatectomies gauches élargies, 5 hépatectomies droites élargies, 1 hépatectomie centrale et 5 sectorectomies latérales gauches) et 5 hépatectomies itératives. Cinquante quatre patients avaient des métastases hépatiques synchrones ; la résection hépatique a été associée à la résection de la tumeur primitive chez 24 patients et réalisée secondairement chez 30 patients. Des métastases métachrones sont survenues chez 7 patients. Une hépatectomie droite en deux temps a été effectuée 3 mois après la ligature de la branche portale droite. Les résections hépatiques ont été associées à d'autres interventions dans 7 cas: néphrectomies (2), surrénalectomies droites (2), lobectomie inférieure pulmonaire droite (1), hystérectomies (2). Dans 3 cas, les métastases étaient accompagnées de récidives loco-régionales, qui ont été réséquées en même temps que l'hépatectomie. La mortalité postopératoire a été de 7,5 % (5/66). Actuellement 30 patients sont encore en vie, 23 sont décédés et 3 ont été perdus de vue. La survie moyenne a été de 16,19 mois.
Between January 1, 1995 and February 5, 2002, in the Department of General Surgery and Liver Transplantation - Fundeni Clinical Institute (Bucharest), 66 hepatic resections were performed in 61 patients with liver metastases from colorectal cancer: 29 nonanatomical hepatectomies, 37 anatomical hepatectomies (5 left hepatectomies, 18 right hepatectomies, 3 left extended hepatectomies, 5 right extended hepatectomies, 1 mesohepatectomy and 5 left lateral sectorectomies) and 5 repeated liver resections. 54 patients had synchronous liver metastases, which were resected simultaneously in 24 cases and subsequently in 30 cases. Seven patients had metachronous liver metastases. A patient underwent a two-stage hepatectomy 3 months after the ligature of the right portal branch. In 7 cases hepatic resections were associated with resections of other organs: right nefrectomy (2), right adrenalectomy (2), right inferior lung lobectomy (1), hysterectomy (2). In 3 cases local recurrences were removed simultaneously with the hepatectomy. Postoperative mortality was 7.57 % (5/66). 30 patients are still alive, 23 died and 3 were lost from follow-up. The mean survival was 16.19 months.

Résumé
But de l'étude : L'échinococcose alvéolaire hépatique (EAH) peut aboutir à des complications sévères non contrôlées par les traitements classiques et menaçant la vie des patients. Chez ces patients jugés incurables, la transplantation hépatique (TH) peut apparaître comme la seule chance de survie et de guérison. Le but de cette étude rétrospective était de déterminer le nombre de cas de TH pour EAH en Europe, d'analyser les résultats en termes de survie et de persistance de maladie parasitaire et de préciser la place réelle de la TH dans cette indication inhabituelle. Les Centres européens ont été interrogés à partir du Registre Européen de TH. Le taux de réponse a été de 78 %.
Patients et méthode : D'avril 1986 à décembre 1998, 45 TH ont été réalisées en Europe (36 en France dont 22 à Besançon). L'âge moyen des patients était de 41 ans au moment du diagnostic et de 46 ans au moment de la TH. L'indication de transplantation hépatique était : une angiocholite à répétition menaçant la vie du patient (56 % des cas), une cirrhose biliaire secondaire (29 %), une masse parasitaire bifocale avec envahissement hilaire (11%) et un syndrome de Budd-Chiari chronique (7 %). Vingt six patients avaient reçu un traitement parasitostatique avant l'intervention (3 ans en moyenne). Trente cinq patients avaient été opérés pour leur maladie avant la TH (2,3 interventions par patient). La TH était élective dans 43 cas et réalisée selon la technique de Starzl. L'exérèse était élargie à d'autres organes dans 26 cas, du fait de l'extension parasitaire. La moyenne des concentrés globulaires transfusés était de 22,5.
Résultats : Quinze patients ont eu des complications nécessitant une réintervention précoce. Une sténose de l'anastomose biliaire a été observée dans 5 cas et 4 patients ont été retransplantés (2 non fonctionnements primaires du greffon, 2 rejets chroniques). La durée moyenne du suivi pour toute la série a été de 6 ans. Au moment de l'intervention, la TH était considérée comme palliative dans 15 cas, du fait de la persistance de tissu parasitaire ou de métastase. Dans le suivi, 7 patients considérés comme guéris ont eu des lésions métastatiques. Six autres ont eu une récidive dans le greffon, symptomatique dans 2 cas. Un traitement parasitostatique était donné chez 19 patients ayant un reliquat parasitaire. Au total 19 patients sont décédés : trois dans la phase périopératoire du fait d'hémorragie incontrôlable, 9 dans les suites proches du fait d'infections. Cinq des huit décès tardifs étaient liés à l'évolution de l'EAH. La survie actuarielle était de 71 % à cinq ans et de 58 % sans récidive.
Conclusion : Cette étude a montré la faisabilité de la transplantation hépatique pour EAH incurable avec des résultats plutôt bons, compte-tenu de l'état des patients. Il est néanmoins recommandé d'éviter la transplantation hépatique en cas de métastases non résécables. Un traitement parasitostatique doit être prescrit en cas de transplantation hépatique palliative.

Résumé
La chirurgie demeure le traitement nécessaire des cancers du côlon et du rectum. Cependant, la chimiothérapie reposant sur les fluoropyrimidines et notamment le 5-fluorouracile (5-FU) a une place importante dans le traitement adjuvant ou palliatif de ces tumeurs. La thymidylate synthase (TS), est la cible principale des fluoropyrimidines : le 5-FdUMP, métabolite actif du 5-FU, forme un complexe stable avec la TS empêchant ainsi la synthèse de l'ADN. Le promoteur du gène de la TS est polymorphique et possède, selon les individus, 2 ou 3 répétitions (2R ou 3R) d'une séquence régulatrice. Ce polymorphisme modifie l'expression de la TS. Le but de notre étude était d'établir une relation entre ce polymorphisme et la réponse et la toxicité à la chimiothérapie sur une série rétrospective de 36 malades traités par 5-FU pour des lésions métastatiques d'un cancer colorectal. Nous avons mis en évidence une association entre le polymorphisme 2R/2R dans le tissu non tumoral et la survenue de toxicités sévères de grade 3 ou 4 puisque des toxicités sévères survenaient chez 43% des malades homozygotes 2R/2R versus 7% pour les malades hétérozygotes 2R/3R et homozygotes 3R/3R (p=0,044). En ce qui concerne l'association entre la réponse à la chimiothérapie et le polymorphisme de la TS dans le tissu tumoral, nous avons observé une tendance à une meilleure réponse pour les malades homozygotes 2R/2R que pour les malades hétérozygotes 2R/3R et homozygotes 3R/3R (86% de contrôle tumoral versus 54% respectivement). Toutefois, cela n'était pas statistiquement significatif (p=0,2).

Résumé
But de l'étude : Rapporter notre expérience des fistules aorto-oesophagiennes (FAO) observées dans un service de chirurgie vasculaire et insister sur l'intérêt des allogreffes aortiques in situ pour leur traitement.
Patients et méthode : De Mai 1988 à Février 2001, nous avons observé 7 malades porteurs de FAO. Il s'agissait de 4 hommes et de 3 femmes, d'un âge moyen de 55 ans (extrêmes 32 et 77 ans). Les étiologies étaient dominées par les FAO post-opératoires (3 cas) ou après endoprothèse thoracique (2 cas). Un malade avait une FAO spontanée, par rupture dans l'œsophage d'un anévrysme athéromateux. Une autre avait une FAO par arête de poisson. Cinq malades avaient une FAO directe, responsable d'une hématémèse massive, souvent précédée d'hématémèses "sentinelles". Deux malades avaient une fistule œsophago-paraprothétique, responsable d'un tableau septique grave, mais sans hémorragie.
Résultats : Un malade est décédé d'hémorragie massive avant qu'un bilan et un traitement chirurgical aient pu être entrepris. Une malade, âgée de 77 ans, porteuse d'une FAO paraprothétique diagnostiquée par transit œsophagien et tomodensitométrie, a refusé l'intervention. Elle est décédée d'infection peu après. Les 5 autres malades ont été opérés. Trois malades ont été opérés d'extrême urgence sans examen complémentaire. Les 2 autres ont eu une tomodensitométrie qui a permis le diagnostic devant respectivement un épanchement gazeux péri-prothétique et un faux-anévrysme de la crosse aortique dans le cas de la FAO par arête de poisson. Un malade est décédé d'hémorragie au cours de la thoracotomie. Une malade, porteuse d'une FAO paraprothétique, a été traitée par exclusion-pontage aorte ascendante-aorte abdominale, ablation de la prothèse et fistule œsophagienne dirigée. Elle est décédée d'infection. Les 3 autres malades ont été traités par allogreffe in situ. L'intervention a été faite sous shunt pulsé atrio-fémoral dans un cas et à l'aide d'une circulation extra-corporelle complète avec arrêt circulatoire en hypothermie profonde dans 2 cas. La lésion œsophagienne a été traitée par suture simple dans un cas et par œsophagectomie subtotale avec œsophagostomie cutanée, gastrostomie et jéjunostomie d'alimentation dans 2 cas. Ces 3 malades ont survécu sans signe de réinfection avec un recul moyen de 58 mois (extrêmes 12 et 95 mois). Au total, 4 malades (dont 2 non opérés) sont décédés et 3 ont survécu.
Conclusion : Les FAO sont des lésions rares mais qui restent d'une extrême gravité. L'allogreffe in situ, le plus souvent associée à une œsophagectomie subtotale, paraît une excellente solution technique chaque fois que les circonstances cliniques autorisent une intervention en urgence.