Séance du mercredi 16 octobre 2002

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Notre expérience à propos de 2560 cas colligés dans le service de chirurgie pédiatrique du CHU de Yopougon (Abidjan-Côte d'Ivoire)
L'objectif de cette étude rétrospective de 2560 observations de patients reçus en urgence pour divers traumatismes liés aux accidents de la voie publique sur une période de 10 ans, entre 1991 et 2001, était d'analyser les facteurs épidémiologiques, d'identifier les principales lésions rencontrées ainsi que leurs conséquences et de dégager des mesures de prévention des accidents de la voie publique. Du 1er janvier 1991 au 1er janvier 2001, nous avons analysé 1456 dossiers de consultation externe et 1104 dossiers d'hospitalisation. Les paramètres étudiés ont été les suivants : le sexe et l'âge des patients, les circonstances de l'accident et la nature des moyens de locomotion en cause ; les lésions observées et leurs séquelles après un suivi variant de 10 jours à 7 ans. Les résultats obtenus ont montré qu'au plan épidémiologique, l'âge moyen des patients était de 9 ans 58 jours avec une prédominance masculine dans 58 % des cas. La grande majorité des victimes (82%) étaient des piétons percutés le plus souvent par un véhicule. Les principales lésions observées ont été les fractures de membres (48 %) suivies des traumatismes crâniens (25.46 %), des contusions diverses et des délabrements. A côté des séquelles fréquentes (inégalités de longueur ou déviation axiale des membres, cicatrices chéloïdes), figurent les handicaps moteurs en rapport avec les amputations qui ont représenté 11 % de l'ensemble des séquelles de ces accidents. Par ailleurs, le nombre peu élevé de décès est certainement sous-estimé du fait de l'acheminement direct des corps à la morgue et de la non prise en compte des décès survenus en réanimation ou en neurochirurgie. En conclusion : étant donné l'importance des accidents de la voie publique, l'ampleur des lésions et leurs conséquences, les auteurs préconisent : - l'intensification des campagnes de sensibilisation ; - l'intégration de notions de sécurité routière dans les programmes d'enseignement scolaire, - l'aménagement de passages piétons en agglomération,- la sensibilisation des parents, - la création d'aires de jeux réservées aux enfants, - des actions de contrôle et de répression efficaces.

Résumé
Le polytraumatisme est une entité bien définie qui associe plusieurs
lésions dont une au moins engage le pronostic vital. Si le nombre de
polytraumatisés a tendance à diminuer grâce aux efforts de prévention,
l’exigence sociale de résultat ne cesse d’augmenter. Les traumatismes
de l’enfant restent la première cause de décès au-delà de
l’âge de 1 an. La prise en charge de l’enfant polytraumatisé a été
bouleversée par la révolution de l’imagerie. La rapidité d’acquisition
ainsi que la qualité de l’image permettent une meilleure visualisation
des lésions. Cette compréhension anatomique a permis de
lever l’hypothèque représentée par la chirurgie exploratrice autrefois
de mise. Le problème actuel n’est plus du domaine de la technique
mais du domaine de la stratégie d’exploration, de sa vitesse
d’exécution. La séquence des examens obéit à la règle de la gravité
décroissante. L’exploration des lésions vitales repose sur l’examen
tomodensitométrique corps entier explorant l’extrémité céphalique,
le thorax et l’abdomen. Le bilan des lésions périphériques vient
dans un deuxième temps. Les indications thérapeutiques sont posées
en temps réel par les différents spécialistes. Les priorités sont
fixées par un coordonnateur. Les lésions cérébrales sont présentes
dans 80% des cas, elles fixent le pronostic neurologique final et
sont dominées par les contusions cérébrales. Le geste chirurgical
initial est exceptionnel en dehors de la pose de cathéters de mesure
de pression intra-crânienne. La sédation de protection cérébrale a
des indications larges chez l’enfant. Les lésions thoraciques sont
exceptionnellement chirurgicales et sont en général traitées initialement
par drainage. L’évolution moderne du traitement des lésions
abdominales est la surveillance et le traitement conservateur. La
ponction lavage du péritoine a disparu, la laparotomie en urgence
est rare. Elles sont actuellement remplacées par la surveillance clinique,
échographique et biologique. Le chirurgien orthopédiste est
le seul à augmenter son activité chirurgicale. Son rôle est de solidariser
le squelette grâce à l’ostéosynthèse interne et externe pour
faciliter la mobilisation et l’accès à tous les moyens d’imagerie et
de réanimation. Les indications sont larges, la technique de choix
est l’embrochage centromédullaire élastique stable.
L’optimisme des années 80 concernant les séquelles est temporisé
par le bilan médiocre de l’évaluation neuro-psychique et neurocomportementale.
La limite neurologique n’est pas encore résolue.
L’amélioration de la prise en charge repose sur le développement
des moyens de réanimation et de transport pédiatriques, sur le développement de services d’accueil spécialisés respectant les principes
d’unité de lieu, de disponibilité et de compétence, sur la poursuite et
le développement des moyens de prévention ainsi que sur l’amélioration
de la rééducation et de la réhabilitation, en particulier neurologique
et neuropsychologique.

Abstract
Polytrauma involves multiple injuries, of which at least one carries
a serious prognosis. While the incidence is decreasing as a result of
preventive measures, the expectations of the public continue to rise.
Polytrauma remains the commonest cause of death in children after
the age of one. Improvements in imaging techniques have improved
diagnosis, and together with rapid transport to hospital have greatly
improved the management of these injured children. More accurate
diagnosis has reduced the need for surgical exploration, although
speed in diagnosis and in any necessary surgery remains very important.
Investigations must start with the most serious injuries,
often with CT scanning of the head and neck, thorax and abdomen,
and this is followed by examination of the limbs. Individual specialists
must then agree on an order of priority for dealing with all the
lesions, but this team must have a leader or coordinator. Brain
trauma, predominantly contusions, affects eighty per cent of these
injured children and this greatly influences the neurological prognosis.
Urgent neuro-surgical operation is rarely indicated, except to
introduce catheters to monitor intra-cranial pressure, but many children
will require sedation to protect their brains. Thoracic injuries
rarely require open surgery and are primarily managed by insertion
of a chest drain. Blunt abdominal trauma is also being treated conservatively,
peritoneal lavage has been abandoned, and urgent laparotomy
is rarely required. They have been replaced by clinical, ult
rasonic and biological surveillance. The incidence of early orthopaedic
surgery seems to be increasing. The use of internal and external
fixation allows better imaging, early resuscitation, and mobilisation.
Intramedullary elastic nailing seems particularly useful.
The optimism of the 80’s with regard to sequelae has been marred
by the neurological results, and this remains a largely unresolved
problem. Overall improvements in the care of the polytraumatised
child depend on improved resuscitation, transport, and establishment
of specialised reception centres, as well as continuing to develop
improved methods of prevention, and of rehabilitation for
those left with brain damage.

Résumé
Notre équipe a fait une synthèse de toutes les approches thérapeutiques, en fonction de nos conditions techniques et sociales. Les premiers résultats, jugés satisfaisants selon des critères quelque peu subjectifs pour une série de 510 pieds-bots, nous ont amenés à faire l'évaluation de 100 nouveaux dossiers selon les grilles à score les plus utilisées. Il s'agit d'une étude rétrospective, sur 20 années, de 33 patients porteurs de 610 pieds- bots varus équins congénitaux. Cinq cent dix de 1980 à 1990, et 100 de 1991 à 2000. Tous les patients ont été pris en charge selon le protocole d'Abidjan et, de 1991 à 2000, par les méthodes de Seringe et de Magone de façon comparative pour les mêmes patients. Le tableau clinique est dominé par les formes fixées ; ce qui donne une orientation de notre attitude qui est volontiers chirurgicale même si elle est encadrée par le traitement orthopédique. Nous avons relevé 72 et 79 % de bons résultats, 9 et 10 % de mauvais résultats selon les grilles de Seringe et Magone à l'analyse des 100 pieds bots pris en charge entre 1991 et 2000. La différence entre les résultats appréciés selon les deux méthodes n'étant pas statistiquement significative (à 5% pour un écart réduit à 1.1 <1.96) nous pouvons conclure que notre protocole est satisfaisant.