Séance du mercredi 15 janvier 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Traitement chirurgical du cancer de l'estomac. Un audit de 1134 patients opérés.

VEILHAN LA, LAUNOIS B, STANESCU M, HERENGT G, LECHAUX D, CHAPERON J, MEUNIER B (Rennes)

Résumé
Entre janvier 1973 et janvier 1998, 1134 patients ont été opérés d'un cancer de l'estomac dans notre service. Ont été retenues pour cette étude toutes les interventions pour tumeur maligne située entre cardia et pylore, à l'exception du cancer du cardia de type I (selon la classification de Siewert). Les gastrectomies pour lymphomes ont été exclues. Il s'agissait de 760 hommes (67 %) et 374 femmes (33 %,) d'âge moyen 66 ans (extrêmes : 22-93 ans). La répartition entre les différents types d'interventions était la suivante : gastrectomie partielle inférieure : 34.4 %, gastrectomie partielle supérieure : 5.3 %, gastrectomie totale 36.4 %, simple tumorectomie : 0.4 %, laparotomie exploratrice 23.4 %. La résécabilité pour l'ensemble de la série était de 76.6 %. Elle était de 74.6 % avant 1985 et de 78.4 % après 1985. La mortalité opératoire (dans les 30 premiers jours) était de 11.8 % avant 1985 et de 8.4 % après 1985. La survie à 5 ans était de 15.5 % avant 1985 et de 27.2 % après 1985, toutes opérations confondues. Après résection, elle était de 22.5 % avant 1985 et de 32.2 % après 1985. L'étude de la survie en fonction du stade TNM montre que l'envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique essentiel. Pour la période 1985-1997, la survie à 5 ans était de 57.8 % pour les stades T, T2 T3 N0 M0, de 15.4 % pour les stades T1 T2 T3 N1 M0, de 12.7 % pour les stades T1 T2 T3 N2 M0 et de 7.9 % pour les stades M1. Pour la période 1985-1997, nous avons comparé les curages D1 et les curages D2 dans les gestes de résection à visée curative. Dans cette série, nous avons observé une mortalité opératoire plus élevée avec le curage D2. La survie à 3 et 5 ans était inférieure avec le curage D2 (différence non significative). L'exérèse du pancréas a été réalisée en cas de nécessité. En revanche la splénectomie a été réalisée de principe dans la plupart des cas. Nous avons comparé la mortalité opératoire et la survie suivant que la gastrectomie était élargie à la rate ou non. Il existait une différence significative en terme de survie en faveur des gastrectomies sans splénectomie. En conclusion, le pronostic dépend en majeure partie de l'envahissement ganglionnaire. La gastrectomie totale est l'intervention de référence pour les cancers de la partie supérieure de l'estomac et les cancers du corps. La gastrectomie partielle inférieure est l'intervention de choix pour les cancers de la région antro-pylorique. L'anastomose gastro-jéjunale de type Finsterer peut être recommandée pour le rétablissement de continuité après gastrectomie partielle inférieure. Dans notre expérience, les curages extensifs de type D2 n'ont pas montré de bénéfice en terme de survie par rapport aux curages de type D1. La splénectomie de principe ne peut pas être recommandée.

 

Le cancer colorectal en occlusion : le stent ouvre une nouvelle ère dans la prise en charge

VERHAEGHE P, JEAN F, YZET T, DELCENSERIE R, REGIMBEAU JM (Amiens)

Résumé
Le cancer colorectal est la principale cause d'occlusion par obstacle. Quinze à vingt pour cent des cancers coliques sont diagnostiqués au stade d'occlusion. Les possibilités thérapeutiques pour lever l'occlusion, le plus souvent chirurgicales, sont grevées d'une morbidité et d'une mortalité élevées comprises respectivement entre 10 et 40 %, et 5 et 30%. Ces taux sont significativement diminués en cas de chirurgie programmée. Parallèlement, la colostomie de dérivation est associée à un taux de morbidité supérieur à 35%. Afin d'éviter une intervention chirurgicale sous anesthésie générale et une colostomie, certains auteurs ont proposé la mise en place d'endoprothèses coliques métalliques expansives (stent). Le but de notre étude était d'évaluer, chez huit patients consécutifs, les résultats du traitement de l'occlusion par endoprothèse colique en vue d'une intervention chirurgicale en un temps. Entre mai 2001 et septembre 2002, 8 patients consécutifs (3 femmes, 5 hommes), d'âge médian 77 ans, en occlusion colique, étaient traités par mise en place d'une endoprothèse en première intention. L'endoprothèse était placée sous endoscopie et radioscopie combinées. Les patients étaient opérés dans un second temps, après réalisation du bilan d'extension, dans les dix à douze jours suivant la pose du stent. Parmi les huit patients, quatre étaient classés ASA 4 et quatre ASA 3. La longueur moyenne de la sténose était de 4,5 cm (extrêmes : 2,5cm-6cm), et se situait sur la charnière recto-sigmoïdienne dans 1 cas, le côlon sigmoïde dans 3 cas, le côlon gauche dans 2 cas, et le côlon transverse dans 2 cas. La sténose était infranchissable en endoscopie chez tous les patients. Une sédation a été nécessaire pour la pose du stent dans six cas (75%), et aucun échec de pose n'a été constaté. Une levée d'obstacle a pu être obtenue dans les 48 heures chez six patients (75%). Une migration de prothèse à 5 jours a nécessité une colectomie type Hartmann en urgence. Après réalisation du bilan d'extension, six patients étaient opérables. L'intervention était réalisée en moyenne dans les dix jours suivant la pose du stent : une hémicolectomie gauche, 4 colectomies segmentaires dont une par laparoscopie, et une résection colo-rectale ont été réalisées. Des complications chirurgicales sont survenues chez deux patients (33,3%) : une désunion anastomotique et une fistule colo-cutanée. Une obstruction de la prothèse par envahissement tumoral est survenue à 2 mois chez une patiente non opérée, nécessitant de réaliser une colostomie. Une intervention chirurgicale en un temps, évitant le préjudice d'une colostomie a été possible chez cinq des huit patients (66,6%). L'endoprothèse colique a permis une levée efficace de l'occlusion puis un traitement chirurgical en un temps, diminuant les taux de morbidité et de mortalité. Une étude prospective contrôlée avec un effectif de patients plus important est nécessaire afin d'évaluer la place de l'endoprothèse colique dans le traitement de l'occlusion colique.

 

Histoire naturelle des mutations transchirurgico-polygraphiques

SCHLOGEL G (Président du Groupement des écrivains médecins), présenté par J BARBIER